重症肌无力与妊娠

更新:2021年4月16日
  • 作者:Idan Sharon医学博士;主编:卡尔V史密斯医学博士更多…
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概述

概述

的过程中myasthenia gravis.怀孕期间很难预测。重症肌无力是一种自身免疫性神经肌肉疾病,其特征是面部和四肢的骨骼肌无力和疲劳。它影响男女老少,但女性患者是男性患者的两倍。重症肌无力通常发生在30岁左右的女性,但老年患者也越来越多。 [1]尽管病程是可变的,但怀孕患者面临恶化、呼吸衰竭、药物不良反应、危机和死亡的风险。 [23.]

由于症状的严重程度以及孕产妇死亡率,在肌无力后的前2年中最高,因此建议妇女在诊断后至少2年延迟怀孕。 [4.]发病7年后,症状的严重程度和孕产妇死亡风险最低。 [5.]

重症肌无力可影响受影响妇女的计划生育。对1637名被诊断为重症肌无力的德国妇女进行的横断面匿名调查数据(其中801份问卷有资格进行分析)显示,高龄和该疾病的重症监护治疗经验与不生孩子的决定独立相关。较低的知识水平与鼓励其他患有重症肌无力的女性放弃生育的可能性独立相关。 [6.]

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病因学

基因研究揭示了早发性重症肌无力(影响育龄妇女)与HLA-DR3和B8等位基因之间的相关性。 [7.]此外,研究表明,某些非HLA基因对整体的自身免疫疾病影响易感性,从而增加了肌无力的风险。 [8.]

其潜在病理是针对神经肌肉连接(NMJs)突触后膜受体的免疫球蛋白G (IgG)抗体自身免疫生产。

大约85%的全身性重症肌无力患者可检测到乙酰胆碱受体(AChR)抗体,这些患者被归类为血清阳性。 [9.10.]抗ACHR抗体减少可用ACHR位点的数量,其中乙酰胆碱可以相互作用以诱导局部去极化和随后的肌肉纤维收缩。肌肉弱点,患者患者的主要症状,肌炎肌醇,结果。

患有血清肌肌肌瘤患者的抗ACHR抗体;然而,神经肌肉交叉点的后腹膜膜的其他组分可能是这类患者的自身免疫攻击的目标。 [1]膜蛋白肌肉特异性酪氨酸激酶(MuSK)已被确定为大约40%血清阴性重症肌无力患者的抗体攻击目标。 [17.]通过将ACHR簇锚固到突触后神经肌肉结膜,麝香蛋白在端板的细胞骨骼水平上起作用;因此,通过抗麝香抗体的自身免疫攻击是另一种机制,减少了与突触后表面上的乙酰胆碱相互作用。 [11.]

抑制神经肌肉交叉点(NMJS)在突触膜上抑制乙酰胆碱相互作用的自身免疫反应,导致肌纤维无法收缩,通常由胸腺引发和维持。在近85%的肌肌肌无力患者中观察到胸腺异常;然而,胸膜切除术导致近85%的患者患者患者的症状减少,没有可识别的胸腺异常。 [12.]因此,证据支持胸腺活性与肌肌肌无力的发病率之间的相关性。

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对怀孕的影响

重症肌无力通常发生在女性的育龄期。孕妇的特殊困难值得关注,而且妊娠期间重症肌无力的病程很难预测。患者可能出现病情恶化、危象或(有趣的是)病情缓解。尽管病程是可变的,但怀孕患者面临恶化、呼吸衰竭、药物不良反应、危机和死亡的风险。 [13.]

在大型研究中,Plauche发现,怀孕期间的约41%的患者和29.8%的患者患者发生恶化。大约4%的患者因疾病恶化或因治疗并发症而死亡。 [14.]

Batocchi等人的一项研究报道,54例患者中有10例(19%)病情恶化。约60%的病情加重发生在妊娠前三个月,约28%的患者在分娩后立即病情恶化。54例患者中有4例(7.4%)发生早产。剖宫产16例(30%)。该研究的结论是,重症肌无力在怀孕前和怀孕期间的严重程度之间不存在相关性。 [15.]

并发症

怀孕期间可能会出现一些罕见的问题。2000年,埃里森和同事报告了一例罕见的骨髓抑制病例,患者在三次怀孕期间都经历了白细胞减少和血小板减少。 [16.]患者的第三个怀孕是最严重的。她的血小板计数为48 x 109./L,白细胞计数降至1.5 × 109./ l 35周的妊娠。

给予人免疫球蛋白65 mg (1 mg/kg,连续2 d)后病情好转,引产分娩1名男婴。有趣的是,每次分娩后1天,她的血小板和白细胞(WBC)计数增加。出生后第3天,患者血小板计数增加到128 × 109./L从82 X 109./L,白细胞计数增加至2.5 × 109./ l来自2.2 x 109./ L。 [16.]

在其他妊娠重症肌无力患者中也观察到骨髓抑制。1992年,Igarashi等人报道,这种抑制可能是由于自身免疫机制产生的巨核细胞集落形成单位抑制因子。 [17.]

一些恶化可能与怀孕的焦虑和生理压力有关。由于重症肌无力会削弱呼吸肌肉,因此在怀孕期间存在呼吸不足的风险。此外,由于横膈膜在怀孕期间升高,肺部不会完全膨胀。约20%的患者出现呼吸危象,需要机械通气。这是最严重的并发症之一。

妊娠期间因免疫力下降引起的感染在重症肌无力的加重中起着重要作用。

分娩可能很复杂。虽然平滑肌不受自身抗体的影响,子宫也没有受损,但第二阶段的分娩涉及横纹肌。病人在分娩过程中可能会感到筋疲力尽,可能需要帮助。建议采用手术式阴道分娩。

Preclampsia.

1979年,Duff描述了肌肌世肌肌瘤和普雷斯坦普斯的关联。 [18.]他观察了3例子痫前期患者,并推断免疫状态改变可能是子痫前期的病因。从药理学的角度来看,子痫前期也可能有问题,因为硫酸镁在肌无力患者中是禁忌症。如果妊娠重症肌无力患者出现子痫,苯妥IN.是目前接受的治疗方法。 [19.]

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新生儿的影响

不仅母亲面临风险,她的婴儿也面临重大风险,包括新生儿重症肌无力、早产、严重畸形和死亡。

新生儿Myasthenia Gravis的速率高达10-20%。受影响的婴儿显示呼吸窘迫和糟透了。婴儿受到短暂的肌炎的影响,这是自我限制的,持续约3周。这是由于抗体的转骨转移。这是令人费解的,因为母体疾病严重程度和新生儿肌肌腱之间没有密切相关性,并且在新生儿肌肌肌瘤和母体抗ACHR抗体滴度的发生之间不存在相关性。这些不可预测的结果可能是由于α-胎蛋白在新生儿肌肌肌肌瘤中的保护作用。已显示α-胎儿蛋白抑制肌肌炎重子抗体与其受体的结合。

报告了更严重的新生儿问题,包括由重症肌无力引起的畸形造成的死亡。Carr和他的同事报道最常见的胎儿异常是肺发育不全和关节挛缩。 [20.21.]早产是一个问题。1991年,Plauche编制了各种研究的结果,发现早产发生在约36.5%的情况下。 [14.]

重症肌无力母亲的母乳喂养是安全的,如果她遵循使用吡斯的明或糖皮质激素;然而,患有重症肌无力的母亲正在接受治疗AzathioLine.甲氨蝶呤霉酚酸酯, 要么环磷酰胺,以及患有重症肌无力新生儿的母亲,都不应该母乳喂养。 [4.]

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流行病学

最近的估计建议美国10万人在美国普遍推广20例。 [11.]由于区域差异,肌炎肌无力的全球患病率的估算变化大大。全球发病率录制为20-100百万的范围,在这些国家观察到更高的普遍性,并更加接近现代化的诊断资源和治疗,这与增加寿命也相关。

怀孕中肌无力的患病率为20,000次估计。 [4.]短暂的新生儿Myasthenia Gravis发生在大约10-15%的母亲与Myasthenia Gravis的出生。 [22.]

种族、性别和年龄相关的人口统计资料

2003年至2008年间诊断肌肌炎肌无力的220名患者进行了一项研究表明,美国和非洲裔美国人的高加索人中的抗ACHR抗体发生了类似的发病率,但非洲裔美国人的抗麝香抗体发生了更多的发病率. [23.]

男性和女性都有重症肌无力的症状,女性和男性的比例是2:1。早发性重症肌无力(< 40岁)女性的患病率比男性高近3倍,而晚发性重症肌无力(>50岁)男性的患病率比女性高。 [24.]在青春期和五十年的生命期间,发病率似乎在雄性和女性中类似。任何年龄的人都受到影响,但Myasthenia Gravis通常会影响妇女在他们的第三十年生命中。

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患者历史和体检

历史

重症肌无力患者表现为上睑下垂、复视、呼吸和吞咽困难、四肢无力等症状。间歇性上睑下垂和复视通常是最初报道的症状,约85%的重症肌无力患者出现。 [11.]症状在严重程度中波动;它们随着劳累而恶化,并休息了。努力疲劳对于进行诊断至关重要。

症状往往被情绪压力,感染,妊娠,甲状腺障碍和其他条件的症状加剧,并且通常在2年内最严重。尽管这些常见的呈现症状,有些患者有非典型的演示。

体格检查

在体检时,应通过将患者重复挤压检查者的手或患者弯曲她的手臂来评估肌肉力量。面部弱点可以通过要求患者微笑来评估。当患者试图微笑时,咆哮的表达可能很明显。虽然肌肉很弱,但深度肌腱反射被保存。还应解决复视和皮肤病。

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鉴别诊断

重症肌无力的鉴别诊断包括与肌肉无力有关的情况,如:

  • Lambert-Eaton肌无力的症状

  • 肉毒中毒

  • 甲状腺功能亢进

  • neurasthenia.

  • 颅内肿块

  • 进步的外部眼肌麻痹

  • 药物诱导的肌炎肌无力

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诊断测试

抗体滴定

抗achr和抗麝香抗体滴定通常采用放射免疫法。这是对重症肌无力最具体的测试。

目前的文献表明,抗achr滴度与重症肌无力患者的虚弱程度不可靠相关。此外,在疾病的早期,以及在免疫抑制期间,抗achr抗体可能在血清学阳性的重症肌无力患者的血清中未被检测到,导致错误的血清阴性诊断。 [25.]

神经测试

低速率重复的神经刺激被用来演示神经肌肉传输的问题。通常的发现是递减模式(>在第1次和第4次或第5次刺激之间的复合肌肉动作电位振幅相差10%)。单纤维肌电图可以提供最敏感的数据来支持诊断。90%以上的患者的检查结果不正常。这个测试显示神经肌肉传输异常,如增加抖动和阻塞。

腾喜龙注射

静脉注射的edrophonium.当症状和体征提示重症肌无力时(Tensilon)是一项常规检查。这种胆碱酯酶抑制剂增加了乙酰胆碱的可用量,从而增加了乙酰胆碱与受体结合的可能性。它是对选择的检验,因为它既快捷又便宜。首先,给患者注射1-2毫克乙酞。如果该剂量没有产生预期的结果,且没有观察到不良反应,则再给药4-5毫克。临床改善发生在10-60秒内,持续约10分钟。不需要病人配合的肌肉应该进行测试,这样结果才更可靠。约90%的肌无力患者Edrophonium检测结果呈阳性。

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相关障碍

重症肌无力与许多其他自身免疫性疾病有关。必须对患者进行以下检查:

  • 类风湿性关节炎

  • 系统性红斑狼疮

  • 天疱疮

  • 桥本甲状腺炎

  • 硬皮病

  • 疱疹样皮炎

  • 自身免疫性溶血性贫血

  • 多肌炎

  • 结节病

胸腺异常也与重症肌无力有关。多达50-60%的患者有淋巴滤泡性增生,10-20%的患者有胸腺瘤。

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额外的诊断注意事项

获得计算的断层扫描(CT)扫描以研究胸腺,或获得磁共振成像(MRI)扫描以评估含有亚体胰岛素。怀孕患者肌炎肌无力术应经常进行常规超声检查以评估羊水指数;新生儿Myasthenia Gravis的迹象屏幕。 [4.]诊断是基于临床史和迹象,改善抗胆碱酯酶注射,血清抗ACHR抗体滴度,血清抗麝香抗体滴度,和肌肉肌肉变速量受损的肌电迹象。测试结果的组合有助于医生确认诊断。

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血浆丸剂和静脉内免疫球蛋白疗法

血浆置换

血浆粉性是岩土性危机患者中使用的昂贵程序。与类固醇一起,血浆丸剂是一种非常有效的治疗方法。它组成了3-6次超过1-2周的2-3升。怀孕期间是安全的,并且在暴发危机期间甚至均挽救了患者。由于早产输送的病因是未知的,因此血浆粉碎是(或可以是)与早产递送相关。缓解反应或过敏症可能发生其他并发症。大激素换档可能导致早产。应监测接受血浆的患者。

静脉注射免疫球蛋白

静脉注射免疫球蛋白在岩霉素危机中也可用于患者。它被认为干扰抗ACHR抗体。它连续5天为0.4g / kg / d。在3-21天内,改善是明显的,持续3个月。

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胸腺切除术

大多数年轻患者建议接受胸腺切除术。它能改善病程,改善病情缓解。胸腺切除术被认为是去除抗原来源和减少抗achr抗体来源。胸腺瘤是一种必须切除的潜在侵袭性肿瘤,在少数病例中被发现。1999年,Batocchi等人报道44名患者中有4人患有胸腺瘤。 [15.]

为了避免任何术后问题,胸腺切除术是在疾病得到控制时进行的。血浆置换法可用于疾病控制。1986年,Ip等人使用胸腺切除术治疗妊娠期间的肌无力危象。 [26.]患者改善了,虽然她不得不接受大剂量的吡哆耳,但她在39周的妊娠上送给她的宝宝。

然而,米切尔和Bebbington研究的研究结果与结论认为胸膜切除导致更加加剧的研究相矛盾。调查人员在温哥华救世军格雷克医院怀孕期间审查了肌鼻炎的患者患者。9例患者中有四个经历了患有肌肉弱点对呼吸衰竭的胃肠衰竭。4名患者中的三种经历了先前的胸膜切除术,包括患者患有最严重的症状(呼吸衰竭)。 [27.]

Hoff等人回顾了挪威在1967年至2004年间135名重症肌无力母亲的妊娠、分娩和新生儿记录,统计分析显示切除胸腺和未切除胸腺的孕妇妊娠期间重症肌无力的进展无显著性差异。41位母亲切除了胸腺,其中72位分娩时切除了胸腺。在41位切除了胸腺的母亲中,25位在第一次分娩前接受了胸腺切除术,2位在怀孕期间接受了胸腺切除术。

有趣的是,本研究评估的135例新生儿的医疗记录显示,未切除胸腺的母亲所生的新生儿重症肌无力患病率高于切除胸腺的母亲所生的新生儿。 [28.]

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其他治疗注意事项

监测患者的感染是重要的,特别是那些对类固醇的患者。串行超声检查,非士药和生物物理曲线应根据通常的产科管理议定书使用风险的怀孕。

许多患者发育抑郁症或合并抑郁发作。安非他酮(安非他酮XL)已经被广泛研究,可能对这些患者是一个很好的补充。

Brenner等人阐明了甲胎蛋白对妊娠期间重症肌无力的缓解以及妊娠期间其他自身免疫性疾病的缓解的影响。该研究表明甲胎蛋白对妊娠期间诱导显著临床缓解有潜在的积极影响。 [29.]

饮食和活动

怀孕患者肌炎肌无力患者应保持均衡,富含钾的富含饮食。 [4.]休息是恢复肌肉力量,特别是在怀孕期间非常重要。怀孕患者肌炎肌无力应谨慎不妥协睡眠。

后勤护理

随访包括评估药物的不良反应和预防感染的患者。观察患者是否需要呼吸劣化的迹象。后期间隔期非常重要,因为产后恶化是常见的。应经常检查动脉血液;因此,手术密集型护理单位(ICU)是术后术术患者肌肌无力的最佳地点。

邮政邮政护理

产后几个月应该强调休息时间。照顾新生儿是困难的,母亲可能会精疲力竭。在怀孕期间和分娩后的病程是可变的和不可预测的。一次怀孕没有恶化并不一定意味着以后的怀孕没有风险。

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药物和治疗预防措施

因为许多药物可能对肌肌肌无力的患者产生不利影响,因此应避免以下药物:

  • 毒品

  • 镇静剂

  • 巴比妥酸盐

  • 吸入麻醉剂(如氟烷、三氯乙烯、乙醚)

  • 镁锂盐

  • 青霉胺

  • 该项代理

  • 奎尼丁

  • 氨基糖苷类抗生素

  • 凉鞋

  • 新霉素

  • 四环素药物

  • Lincomcin.

  • 多肾上腺素

  • 阿的平

  • 氯喹

由于可能致畸,霉酚酸酯、甲氨蝶呤和环磷酰胺不应给孕妇或任何可能怀孕的女性患者服用。利妥昔单抗应该在怀孕前几个月停用。 [3.]

治疗应该是个性化的,并且每只患者必须在怀孕期间由神经病学家和产科医生/妇科医生密切监测。虽然医疗治疗是有效的,但患者的病症可能会恶化。由于疾病过程恶化,抗胆碱酯酶药物或过量的抗胆碱酯酶药物,可能发生危机。迈阿西氏危机的管理需要仔细监测。在患者增加弱点时必须监测动脉血值。

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剖宫产的预防措施

手术非常紧张;因此,仅在必要的情况下保留CESAREAN交付。此外,必须牢记麻醉的危害,因为患者对镇静剂和麻醉剂敏感。不令人沮丧的呼吸很重要。

1978年,罗尔宾和他的同事报告了他们对重症肌无力患者麻醉安全性的评估。 [30.]他们得出结论,区域麻醉对腹部交付有益。他们表示,硬膜外麻醉可用于降低系统性药物的要求,并为出口钳提供麻醉。当需要大剂量的药物时,酰胺型局部麻醉剂被认为是安全的。该集团推荐用于呼吸问题患者剖宫产的一般子片麻醉。必须始终避免去极化麻醉剂。 [31]

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的指导方针

重症肌无力管理的国际共识指南包括以下对妊娠重症肌无力的建议。 [3233]

  • 应该提前制定怀孕计划,以便有时间优化肌无力的临床状态,并最大限度地减少对胎儿的风险。

  • 相关专家之间的多学科沟通应在整个怀孕期间,在送货期间以及产后期间发生。

  • 只要她们的肌无力在怀孕前得到很好的控制,大多数妇女可以放心,她们在整个怀孕期间会保持稳定。如果病情恶化,更有可能发生在分娩后的头几个月。

  • 口服吡斯的明是怀孕期间的一线治疗方法。IV型胆碱酯酶抑制剂可能产生子宫收缩,不应在怀孕期间使用。

  • 胸腺切除术应推迟到怀孕后,因为在怀孕期间不太可能发生益处。

  • 尽管需要仔细考虑辐射对胎儿的风险,但无造影的胸部CT可以在怀孕期间安全地进行。除非有一个令人信服的指征,推迟诊断CT直到分娩后是更好的。

  • 泼尼松是怀孕期间选择的代理。

  • 目前的资料表明,硫唑嘌呤和环孢素对不能满意控制或不能耐受皮质类固醇的孕妇是相对安全的。目前的证据表明霉酚酸酯和甲氨蝶呤增加致畸的风险,在怀孕期间禁忌。尽管这一声明取得了共识,但反对在妊娠期使用硫唑嘌呤的意见占少数。硫唑嘌呤是欧洲妊娠期MG的非甾体is,但在美国被认为是高风险的。这种差异是基于少量的动物研究和病例报告。

  • 当在怀孕期间需要暂时响应时,Plex或IVIG是有用的。需要仔细考虑母亲和胎儿问题,称重对怀孕期间使用的要求及其潜在利益来称重这些治疗的风险。

  • 自然阴道分娩应该是目标,并积极鼓励。

  • 硫酸镁不推荐用于子痫的治疗,因为它有神经肌肉阻断作用;巴比妥酸盐或苯妥英钠通常提供足够的治疗。

  • 所有出生于肌炎母亲的婴儿都应该被检查用于瞬间肌无于弱弱弱点的证据,即使母亲的肌神尼亚是良好的控制,也应该迅速进入新生儿的关键护理支持。

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