辅助生殖技术

不孕症会影响大约13-14％的生殖老化伴侣。它被定义为在适当定时，无保护性交之后无法怀孕。该定义是基于怀孕的累积概率。

表1。生育能力正常夫妇的累积怀孕概率(所有育龄妇女)（在新窗口中打开表）

循环速度是单一月经周期将导致怀孕的概率（见上表1）。循环繁殖力是单个周期将导致生存的概率。假设持续月度概率（嗜好性）为20％，12个月后理论累积妊娠率为93％。然而，研究表明这个数字实际上是较低的。在20世纪50年代进行了一项着名的研究表明，在3个月内30％在6个月内进行了50％，12个月内的85％。 ^[1]其他队列研究也得出了类似的结果。

生殖力和繁殖力取决于以下所述的多种因素，但其中最重要的是女性伴侣的年龄。随着卵母细胞数量的减少，细胞周期的繁殖力降低。周期生育能力也会下降，很大程度上是由于流产的增加。请看下面的图片。

女人的卵母细胞的数量和质量随着年龄的增长而下降。当雌性胎儿有大约6-700万卵黄素（最大的寿命捐赠）时，卵母细胞数量的下降开始于20周的妊娠。在出生时，卵母细胞的数量降至约2-300万，并且在青春期时再次减少到300,000。有趣的是，在她能够复制之前，人类女性已经失去了大部分鸡蛋。目前，蛋池被认为是不可允许的。

在青春期和月经开始后，女性人类卵巢在每个月经周期至少招募30-50个卵母细胞。卵母细胞相互竞争，成为占主导地位的卵泡，最终排卵，作为一个能够受精的卵子释放出来。在绝经期开始前(10-15年)，月经周期缩短，由于更多的卵母细胞被招募，出现快速的卵泡丧失。

美国妇女的生育率从1950年的106.2/1000/年下降到2014年的62.9/1000/年 ^[2]．这恰逢若干社会趋势，包括后来的婚姻，离婚率增加，避孕和获取计划生育的进一步，妇女之间取得的教育水平，以及劳动力的更多妇女。有趣的是，年龄的出生率大幅转移，出生率在1990 - 2014年期间增加了30-24岁的妇女15-29岁以下的妇女增加率和出生率。

虽然不像女性的更年期那样突然或明显，但随着年龄的增长，男性的生育能力和性功能确实会发生变化。一篇文献综述显示，目前没有足够的数据表明，父亲年龄的增加对抗逆转录病毒治疗结果有明确的影响。 ^[3.]最近一项对2,627个胞浆内精子注射(ICSI)周期的回顾性分析表明，父亲年龄对妊娠结局和胚胎质量参数没有影响。这两项研究都指出，在这一主题上需要进行更多的长期跟踪研究 ^[4]．

有关信息，请参阅Medscape的文章不孕不育．

在一些夫妇中，不孕的原因很容易查明。在其他夫妇中，原因就不那么清楚了，可能有多种因素。公认的不孕的主要原因列于表2。

表2。导致不孕的原因（在新窗口中打开表）

获得彻底的历史和体面检验对于评估不孕夫妇至关重要。

评估过程中提出的问题应包括以下主题:

• 每次怀孕的先前怀孕和结果的历史

• 无避孕的性行为时间的长短

• 经常和过去的医疗/手术问题以及近期健康变化

• 就业和潜在的化学/环境暴露

• 家族流产史

• 出生缺陷或可遗传性疾病的个人和家族史

• 更新的药物清单（包括任何反击药物或草药）

• 吸烟、酗酒和吸毒

• 性交频率和性功能障碍

• 完整的妇科病史，包括盆腔疼痛，性交不适，经期痉挛，周期长短，月经持续时间

• 之前的骨盆感染

• 使用先前避孕

• 先前的不孕症锻炼或治疗

当评估不孕夫妇时，应根据需要选择诊断性研究。如果病史不明确，则应进行上述主要类别的不孕不育检查。

男性因素测试

在病史和体格检查后，精液分析是评估男性因素不育症的唯一最佳测试。

为了获得最佳和一致的结果，在精液收集前3-5天禁欲。世界卫生组织(世卫组织)已经建立了精液分析方法，但方法可能因设施而异。此外，世界卫生组织还确定了正常参考值。

另一种常用的评价形态学的方法是严格克鲁格法。虽然没有特别的测量方法可以用来区分育龄和不育症男性，但男性不育症的几率随着精液参数异常数量的增加而增加。

• 体积 - 至少2毫升或更高

• 精子浓度- 2000万/毫升或更多

• 动力 - 至少50％以上，前进进展

• 形态学-至少30%或更多的标准型(14%严格的克鲁格标准)

• 白细胞-少于100万/毫升

• 圆形细胞 - 少于500万/ ml

最近，还设计了其他测试来评估精子。卤代精子检测和精子染色质结构分析(SCSA)被设计来评估精子的DNA碎片。一些研究表明，超过30%的DNA片段与较低的男性伴侣能够开始怀孕并分娩的可能性有关。

排卵功能测试

持续21-35天的经常月经周期的生殖年龄的妇女可能是排卵。然而，对于患者更习惯于预测排卵，使它们可以适当地性交，他们可能希望启动基础体温监测或使用培黄激素（LH）检测试剂盒。

基底体温（BBT）监测在很大程度上是确定正确时序的历史方法。在叶黄素激素（LH）峰后2天内注意到温度0.5-1.0ºF的温度升高，在排卵日之后发生。这是来自猪肉黄体的孕酮产生。这应该在床上升起之前用特殊的水银温度计进行。由于大多数研究表明将精子引入女性生殖道的最佳日子是排卵日或排卵前的一天，BBT监测 - 对于当前循环中的基奇时机，但最好用作确认的方法排卵时间并帮助患者根据她收集在前期周期的数据来预测未来的周期。这种方法廉价但耗时且繁琐。尿lh套件是一个更有用的方法，可预测排卵日的日子;然而，它们可能是昂贵的并且导致结果令人困惑，特别是在索哌酸酯的使用中，寡核酸乳酸的使用，或者发生妊娠。

Corpus Luteum（CL）的黄体酮生产缺乏历史上归因于不孕和经常性怀孕损失在许多女性中，否则未解释的流产。患力阶段不足的意义和存在（也称为肺阶段缺陷[LPD])在整个文献中都受到质疑。传统上，LPD的诊断是由组织学决定的(根据实际排卵天数，子宫内膜活检与周期当天相比滞后>2天)。有些医生倾向于使用排卵后6天黄体期黄体酮水平低(< 10 ng/mL)作为诊断方法，如果在3个独立的月经周期中重复，则黄体期黄体酮水平与组织学发现有很好的相关性。在30-40%的健康育龄夫妇和不孕夫妇中观察到孤立的LPD(根据组织学标准)，这意味着这种缺陷必须有重复事件，才能成为不孕或流产的真正原因。很少有证据表明外源性孕激素的加入对妊娠结局有好处，这表明在着床期子宫内膜接受能力的潜在缺陷。

卵巢储备功能测试

有几种简单的检测卵巢储备的方法。最初的检测通常包括周期第3天的实验室检测，包括卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和黄体生成素(LH)。通常情况下，如果FSH水平大于15 mIU/mL或雌二醇水平大于75 pg/mL，预后较差。第3天的窦卵泡扫描和卵巢体积也可以用来评估卵巢储备，这是简单和准确的。

对于年龄超过40岁或怀疑卵巢储备不良的患者，可进行克罗米芬激发试验。Clomiphenhene柠檬酸盐（100 mg Po QD）在循环天5-9上进行给药。在第3天和第10天提取FSH和雌二醇水平。如果DAY-3或DAY-10 FSH水平大于15 mIU / mL或DAY-3雌二醇水平大于75pg / ml，则考虑测试结果不正常。基本原理是，如果该女性由于克隆己而升高的一天 - 10雌二醇水平，但她的FSH水平不会被抑制（雌激素通过负反馈机制抑制FSH），她有显着降低的卵巢储备。

输卵管疾病测试

在不起程度历史或考试结果的患者中，在月经流动的停止后2-5天进行的歇汞阶表图（HSG）是评估输卵管解剖和通畅的选择。感染风险极低，大多数患者不需要抗生素预防，除非患者有盆腔感染史。另外，如果发现远端输卵管闭塞，则应提供治疗，因为感染的风险增加和治疗已经显示为预防这些病例中的感染。使用需要轻度镇静剂的珍稀患者推荐使用非甾体抗炎药的预处理。

子宫输卵管造影是一种将染料注入子宫颈的放射照相技术。这种染料充满了子宫，最终进入了输卵管。如果导管通畅，染料会溢出到腹腔。测试大约需要10分钟完成。这个过程主要是诊断性的，但也可能是治疗性的(大约6个月)，主要是在使用油性染料时。此外，它还提供宫腔的成像。

历史盆腔炎，脓毒症流产，阑尾破裂，输卵管手术，或异位妊娠应该提醒医生对输卵管损伤的可能性。在这些患者中或在体格学期间患有显着骨盆疼痛的患者中，鉴于骨盆病理学的可能性，可以谨慎地进行诊断腹腔镜检查而不是HSG。在这种情况下，可以直接检查管和骨盆的其余部分，并且可以进行染色剂。在此过程中，通过子宫颈并进入子宫内注射染料。如果看到染料从两个输卵管开口溢出，则输出压缩管被推定为专利。

宫颈病测试

患有宫颈锥体活组织检查或宫颈创伤的女性面临宫颈异常和颈椎狭窄的风险。如果发现宫颈异常，最合乎逻辑的方法是建议用宫内节制物（IUI）绕过子宫颈，特别是如果来自不孕症评估的其余结果是正常的。

过去，对怀疑宫颈因素不孕的患者进行性交后试验(PCT)，观察在月经周期的排卵期，性交后特定时间宫颈粘液和精子的相互作用。PCT在现代不孕症评估中的准确性、精密度和使用缺乏共识，目前很少在实践中使用。

子宫疾病测试

类似于输卵管疾病，从患者获得历史是最重要的诊断工具。重复流产的历史，子宫手术，产后子宫感染，保留概念的保留产品，或产后刮宫应提醒临床医生对可能的子宫因素。异常出血的历史，如重型月经，中胞间斑点或不规则出血，可以代表宫内纤维虫，息肉或endeChiae。怀孕期间的畸形或经常性怀孕损失通常表明子宫异常，例如隔膜或双胞胎子宫。

在停止月经后立即进行的筛选经阴道超声检查可以证明子宫平滑肌瘤（肌瘤）或子宫内膜息肉。通常用于评估输卵管的HSG也可用于评估子宫腔。

如果患者具有已知的阻塞管，并调度用于体外施肥（IVF），一个SonoEtheak（SHG）或办公室子宫镜检查(HSC)可执行。SHG是在宫腔内放置小导管，并在超声引导下注入无菌生理盐水分离子宫内膜壁。在描述肌瘤和息肉时，SHG比HSG更敏感。HSC允许通过光纤直接显示腔体。

测试内分泌异常

以下任何证据都应进行选择性激素研究。

• 多毛或脱发

• 不正常的体重增加

• 油性皮肤或痤疮

• 在腹部的紫色striae

• 多尿、烦渴

• 不规则的月经

• 耐热或耐寒性

• 没有先前怀孕的头痛，视觉问题或哺乳期

如果患者展示Hirsutis，则应进行或没有月经不规则性，应进行脱氢研究，如脱氢硫代酮硫酸盐（DHEA-S），总睾酮和17-羟丙基酯。如果不寻常的体重增加或疲劳发展，应获得甲状腺刺激激素（TSH）。如果发生果糖或不规则的月经，应考虑测量催乳素水平。敏病尼霉菌表明高胰岛素血症。如果怀疑糖尿病，则应获得葡萄糖耐量测试。

无法解释的不孕症

根据定义，医生在所有检查完成后，包括诊断性腹腔镜检查(是否有)后，才对原因不明的不孕症作出诊断子宫镜检查．在现代实践中，在任何手术之前所有测试结果都是阴性的，并且在具有不起程度的历史和体检结果的患者中，考虑了无法解释的不孕症。

在过去30年里，不孕症的患病率一直保持稳定，但在此期间，不孕症的治疗和需求大幅增加。这一增长是由以下几个因素造成的:人口结构的变化(试图怀孕的老年夫妇)、病人意识的提高和获得服务的机会，以及生育治疗的进步和改进。

男性因素处理

至少间隔4周再做一次精液分析(SA)以确认任何异常的研究结果。精子周转的平均时间约为60-70天。由于精液参数可能会受到急性疾病和环境因素的影响，重复SA会更准确地反映精液的总体质量。如果结果仍然不正常，请将患者转介泌尿科医生，以评估任何遗传、解剖、激素或感染原因。如果量小于1ml，考虑逆行射精并进行尿液分析。如果精子浓度低于2000万/mL，但游动提取至少产生100万个总活动精子，则选择宫内受精(IUI)。如果精子数量极低或活力差，可能需要体外受精(IVF)与胞浆内精子注射(ICSI)。

排卵功能障碍的治疗

如果患者卵巢储备正常，应谨慎地确定排卵缺陷的潜在原因。在开始治疗之前，医生应该考虑以下情况。肥胖和慢性无排卵多囊性卵巢综合征（PCOS）或库欣病可能是明显的，在多毛的情况下，患者可能有升高的雄激素水平或高胰岛素血症，需要进一步检测。在一个低体重指数和低促性腺激素水平的病人，体重增加和减少运动可能改善生育能力。如果月经少仍存在，可以用外源性促性腺激素来诱导排卵。如果体格检查结果不明显，排卵诱导是下一步考虑的治疗方法。

以下氯哌膦酸酯（CC）治疗方案通常用于特发性排卵功能障碍或PCOS患者的排卵诱导：

• Clomiphenhene柠檬酸盐（50毫克2-6天或第5-9天）

• 枸橼酸克罗米芬(第2-6天100mg) +卵泡刺激素(FSH)(第8天开始1-2安培)

• 克罗米酚柠檬酸盐+人体绒毛膜促性腺激素(hCG)促排卵 ^[5]

• 升高的雄激素水平 -地塞米松(0.25 mg/d)加克罗米芬

• 高胰岛素血症伴雄激素升高-二甲双胍（500毫克TID）加氯硝酸盐柠檬酸盐。许多女性单独自发地排卵。因此，许多临床医生在加入克洛米芬柠檬酸盐之前允许1-3 mo试验。然而，最近的数据表明，单独的克罗米芬柠檬酸盐在实现比二甲双胍或二甲双胍柠檬酸二甲酸二甲酸酯的组合方面可以更有效。

• 芳香酶抑制剂（曲唑) (2.5 mg PO在周期第3-7天)的早期研究已表明，与枸橼酸克罗米芬一样，可诱发单次排卵，对子宫内膜厚度几乎或没有不良影响。

治疗的目标是达到3个排卵周期;在没有任何其他异常的情况下，40-50％的女性应该在这个时间帧中怀孕。如果在3克洛米芬柠檬酸盐循环后未发生概念，则医生应研究其他不孕症的其他原因。由于临界卵巢肿瘤的理论风险和此时之后的妊娠成功率极低的理论风险，建议不超过6个连续周期。

有证据表明，更早开始服用克罗米芬(2天或3天而不是5天)更有益，因为这符合一个更典型的28天周期。从排卵周期的第2天或第3天开始，可促进12-16天左右的排卵，这更具有生理意义，可避免延迟排卵和卵母细胞过度成熟。20世纪70年代对有记录的延迟排卵(月经第16天后)女性的研究表明，相对流产率较高。这被认为是由卵母细胞减数分裂障碍引起的。

排卵（LH）预测器试剂盒对于在第2天或3日开始时使用克隆己酸盐酸盐时更容易使用，通常在患者服用克洛米芬柠檬酸盐后通常升高，并且药物的半衰期为5天。因此，在循环第5-9天方案中，如果她跟随套件上的方向并在循环天12-13上开始监控，则患者可能会收到假阳性读数。

证据表明，第2或3天克罗米己柠檬酸盐开始允许子宫内膜变稠至更正常的生理范围。子宫内膜变薄是克罗米芬柠檬酸克里斯的众所周知的不利影响。薄于7-8mm的子宫内膜已经与IVF循环中的妊娠率较低。

排卵诱导也可以用外源fsh开始。在这种循环期间，通常在循环第3天开始FSH，并且监测患者用于开发1-2个显性卵泡。当1-2个显性卵泡已经生长到适当的尺寸时，嗅觉诱导并进行排卵，并进行IUI。

输卵管疾病治疗

IVF为患者提供了最佳的输卵管疾病的最佳机会。通常，如果只有1个管受到影响，则用促性腺激素的卵巢刺激在专利管附近的卵巢中产生成熟的卵母细胞。在患有最小或中等输卵管疾病的患者中，应进行腹腔镜裂解和程序的粘性，以归一化输卵管功能，重点是预防粘附复发。在患者中，患有无法莫修补的水杨溶液，除去管或将其与子宫断开可以降低输卵管妊娠的风险，并且如果患者需要IVF，则增强胚胎植入。

治疗后的妊娠率取决于输卵管疾病的部位(见下面表3)。

腹腔镜裂解粘连提供了一种自然或最小类型的治疗来构思的机会。如果仅存在近端管闭塞，则这些障碍物可以通过与心脏病学中的常见血管塑性程序类似的荧光透视引导来固定在球囊桶塞术中。

表3.管道病理学治疗（在新窗口中打开表）

治疗宫颈因子

宫内受精可能是一种合理的治疗选择。在女性或男性中存在抗精子抗体，需要人工授精。如果抗体在精子本身，用糜蛋白酶/半乳糖制剂清洗精子可以提高精子的活力。

治疗子宫因子

手术子宫镜通常需要溶解粘连或移除子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤。壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可以通过剖腹手术、传统腹腔镜或机器人辅助腹腔镜进行切除。目前，在预防粘连方面，没有一种商业化的屏障比优秀的外科技术更有效。在严重的子宫病理情况下，最好的选择怀孕可能是通过使用妊娠载体。

内分泌异常的治疗

确保在概念尝试之前归一化内分泌异常。请记住，患有肺相缺损的女性也具有排卵功能障碍。如前所述，克隆芬己酸酯柠檬酸盐和耐肺相孕酮补充剂可能是潜在有效的治疗方法。推荐的黄体酮是阴道栓剂（50-100 mg）或孕酮阴道乳膏（Crinone 8％; 90 mg / d）。口服微缩孕酮可以使用但引起显着的嗜睡和不良中枢神经系统效应（例如，抑郁症）。

不明原因不孕的治疗

治疗协议的选择取决于这对夫妇对努力进行努力的侵略性。大多数医生与Clomiphenhene柠檬酸盐或促性腺激素一起开始与IUIS开始。患者应完全了解成功率（见表4）和与任何治疗方案的多重怀孕风险。

表4.根据治疗的未解释的不孕症和每周期的妊娠率（在新窗口中打开表）

体外受精(IVF)

现代试管婴儿一般包括与外源性促性腺激素控制卵巢过度刺激,收获鸡蛋通过阴道ultrasonographic-guided愿望,培养卵子和精子的文化(或精子进入卵母细胞胞浆内注射),和放置的合成受精卵(2 - 5 d后)直接进入子宫。

第一次试管婴儿怀孕是在1978年。从那时起，试管婴儿中心和试管婴儿手术的数量急剧增加。此外，还努力为这些服务争取保险。在一些组织的支持下解决（即国家生育协会），15个美国各国为这些服务提供了覆盖范围。目前，3个州（马萨诸塞州，新泽西州和罗德岛）提供全面覆盖。其他国家豁免卫生维护组织计划，私人保险公司或员工少数公司。其他国家提供了覆盖范围的限制。在提供完全覆盖的国家，每位付费订户的实际成本并不实质。最近在马萨诸塞州的一项研究计算，增加了每年每年25美元。

根据《生育诊所成功率和认证法案》，美国疾病控制和预防中心(CDC)从全美475家诊所中收集了422家的信息。2005年的资料显示，进行了134,260次辅助生殖技术(ART)周期，造成38,910例活产(分娩一名或多名活婴儿)和52,041名婴儿。

IVF过程中可能会出现并发症。与体外受精相关的妊娠早期静脉血栓栓塞的发生率为0.2%，比背景人群增加了10倍。6-7%的体外受精妊娠合并卵巢过度刺激的风险增加了100倍，而没有卵巢过度刺激的妊娠风险增加了5倍。然而，随着IVF治疗方案的某些修改的出现，特别是使用Leuplolide.注射而不是hCG进行最终卵母细胞成熟，卵巢过度刺激的发生率将显著降低。妊娠前三个月后冷冻胚胎替换周期或体外受精的风险没有增加。用肝素血栓血管缺口在妊娠中的第一个三个月和治疗高风险的妇女，用冷冻的胚胎释放islikely降低静脉血栓栓塞风险。 ^[6]

其他辅助生殖技术

GaraTe Intrafallopian Transfer（Gift）于1984年开发为具有无法解释不孕症的妇女。礼物少得多，但对某些宗教和族裔社区（在女人身上的施肥中是唯一允许的类型），它被认为更加接受。在此过程中，患者经历受控的卵巢过度刺激。卵母细胞在超声波引导下经过近视，3-4个卵母细胞通过腹腔镜置于一个输卵管之一以及精子。

在受精卵输卵管内移植(ZIFT)过程中，类似于体外受精和GIFT提取卵母细胞，并允许它们像体外受精一样在实验室中体外受精。受精后一天(2细胞期)，3-4个胚胎通过腹腔镜转移到其中一个输卵管。如果胚胎发育超过2细胞期，则称为输卵管胚胎移植(TET)。与更传统的体外受精相比，ZIFT或TET的唯一好处是对那些被认为由于胚胎体外培养而导致胚胎质量下降的女性。将这些受精卵或胚胎放回它们自己的自然孵化器被认为可以提高随后的发育和怀孕率。

随着增强的文化媒体的发展，IVF的成功率现在与礼物和ZIFT的那些，如果没有更好的话，IVF比礼物和ZIFT更少侵入性。

解释IVF成功率

比较一个计划与另一个计划的成功率是困难的，因为涉及到所有的变量，包括计划的选择标准、病人的人口统计资料和保险覆盖范围。一般来说，就像任何统计分析一样，一个项目进行的体外受精周期越多，这些数字就越有效。取消率是一个关键数字。如果比率高，该计划可能对病人非常有选择性，它允许继续取出卵子。这种类型的项目宁愿取消病人的手术，也不愿成功的机会很低。着床率是指受孕率除以移植的胚胎数量。

如果植入率低，怀孕率高，这表明该计划每位患者转移大量胚胎以实现成功。该计划的多次怀孕（例如，双胞胎，三联网和高阶）率很高。最佳的是，更好的节目具有较低的取消率，良好的妊娠和植入率，以及与多重妊娠速率相比的高单位妊娠率。

最终的关键号是出生率，因为这代表了患者和医生的最终目标。这种目标也不太容易受到误解的影响，而不是怀孕率（单阳性HCG vs序列增加）或临床妊娠率（妊娠囊与胎儿杆与心跳）。

体外受精结果

2005年试管婴儿结果的数据被总结和结果可以在疾病预防控制中心和社会辅助生殖技术网站。结果基于循环型（新鲜IVF，冷冻胚胎IVF，供体IVF和母体年龄）分层。总体而言，2005年在美国进行了134,260个艺术周期，导致38,910个活产递送。供参考，1996年，14,507次交付导致了64,681次艺术循环。由于在某些情况下，超过1名婴儿出生于生存的送入（例如，双胞胎），因此出生的婴儿总数大于生物产卵。从1996 - 2005年开始，导致新鲜循环的活产出的转移百分比从1996年的28％增加到2005年的34％。

在2012年的612名早产儿的研究中，使用辅助生殖技术与不良新生儿结果无关。使用辅助生殖技术的婴儿没有严重发病率的生存率明显高于与自发的早产技术相比，可能是因为怀孕和新生儿特征的差异。 ^[7.]

在2015年系统评价和荟萃分析中，对子宫内膜异位症的影响来自36项研究的辅助生殖技术结果（1346篇文章），调查人员发现了在体外施肥和患有体外施肥和患有血管科学性精子注射和女性的子宫内膜异位症之间的妇女生命的类似结果没有子宫内膜异位症。 ^[8.]然而，与没有子宫内膜异位症的女性相比，患有严重子宫内膜异位症的女性活产率、临床妊娠率和平均取出的卵母细胞数较低。研究人员指出，目前还没有足够的证据支持建议女性在接受ART之前进行常规手术。 ^[8.]

在另一项2015年报告中，评估了在美国辅助生殖技术的异位妊娠风险（2001 - 2011年），553,577名怀孕中的9,480名妊娠（1.71％）（包括485个是异系;这些数据组合分析）。 ^[9.]调查人员注意到异位妊娠率（2001：2.0％; 2011：1.6％）（P.<0.001），新鲜的非康多循环的异位妊娠率约为2.0％，而新鲜的供体循环为1.0％。然而，在新鲜的非康多循环中，转移的胚胎数量越大导致异位妊娠的风险增加。 ^[9.]

胚胎移植指南

多功能妊娠与母亲和婴儿的更大风险有关，包括较高的剖腹产术率，早产，低出生体重和婴儿残疾或死亡。为了应对从艺术产生的大量高阶患者，美国生殖医学（ASRM）的生殖学会（ASRM）发布了1999年转移的胚胎数目的准则。这些在2006年根据新数据进行了修改。看胚胎移植数量的指导方针．

2005年，采用新鲜非供体抗逆转录病毒疗法的多胞胎活产比例从1996年占所有活产的38%下降到2005年的32%。

将移植的胚胎数量从1个增加到2个，不仅能增加活产的机会，还能增加多胞胎怀孕的可能性。然而，移植2个以上的胚胎可能不会增加整体的活产率。一项关于单胎和双胎胚胎移植的随机试验的荟萃分析发现，与双胎胚胎移植相比，选择性单胎胚胎移植分娩足月单胎活产的可能性更高，尽管它也有较低的妊娠率。 ^[10]

许多变量影响着决定移植多少胚胎。患者的年龄、胚胎质量、之前失败的体外受精周期的数量以及冷冻解冻胚胎的使用等因素都是需要考虑的重要因素。来自欧洲的新数据表明，在合适的患者中，单个胚胎移植的妊娠率约为35%，多胎妊娠率低于1%。这些患者通常有冷冻的胚胎，以确保他们使用新鲜或冷冻胚胎的累积受孕率与移植2个或更多胚胎相似。在多胎妊娠可能性高的某些情况下，单个胚胎移植是合适的。这可能包括35岁以下的女性，第一次体外受精周期受孕的女性，仅患有输卵管因素不孕的女性，担心多胎妊娠的女性，以及捐献卵子的受者。

Kresowik等人发现，在对年龄小于38岁、至少有7个受精卵、之前没有失败的中心新鲜周期、至少有一个质量良好的囊胚的女性实施强制单胚胎移植政策后，双生率降低，妊娠率保持不变。 ^[11]

有助于IVF成功的因素

决定月经周期成功与否的最重要因素是女性患者的年龄。如前所述，早在30岁时就观察到生育率的下降。年龄对生殖力的显著影响在抗逆转录病毒治疗中也可以观察到。大多数卵子捐献者年龄在20-35岁之间，因此有一个最佳对照组来观察这些差异。

最终，艺术成功模仿一般肥沃人口中观察到的整体繁殖力趋势。也就是说，怀孕和活的出生率开始在30年代开始减少，并继续减少，直到有活生生的机会如此之低，必须评估艺术的好处。在40岁以上的女性中，患有染色体异常的活泼婴儿的可能性也会增加。

体重对试管婴儿的成功也有影响。一项回顾性研究发现，正常体重的女性在体外受精后怀孕和活产的几率高于体重过轻或肥胖的女性。患有病态肥胖(BMI >40)的妇女体外受精成功的机会显著降低。 ^{[12，13，14]}

一项大型回顾性研究评估了来自辅助生殖技术协会的数据，表明与单胎妊娠的女性相比，促性腺激素刺激卵巢的过程是低新生儿出生体重的独立危险因素。 ^[15]

oocyte检索

在注射10,000 U hCG约36小时后进行卵母细胞回收，以恢复减数分裂、细胞质成熟和卵泡内卵母细胞的松动。这使得抽吸过程中的最佳真空压力较低，最终减少卵母细胞损伤。

提取卵母细胞的三种基本方法是腹腔镜、经腹或经阴道。在1980年代，腹腔镜手术经常被使用，特别是在计划进行GIFT手术时。通常情况下，只切除卵巢表面可见的卵泡，如果卵巢活动度较好，则在滤泡吸出时需要牵引来支撑卵巢。伴随手术并发症发生，包括盆腔器官感染和损伤。一般采用气管内麻醉，恢复时间常为2-3天。随着超声图像和培养基质量的提高，腹腔镜检查的需求减少。

在1981年，首先描述超声波引导的抽吸。最初，使用跨腹部方法，通常用膀胱穿过膀胱的吸气针，当填充时，该膀胱提供了操作腹部超声探针的人的可视化窗口。

虽然经腹入路仍用于从卵巢中取出黏附于盆腔或子宫底部的卵母细胞，但经阴道入路已取代经腹入路。第一例经阴道取出术于1984年实施，由于其简便且发病率低，现已成为首选手术。

精密控制

胞浆内精子注射(ICSI)是治疗男性无精子症或严重少精子症的选择。ICSI也适用于具有显著抗精子抗体、低精子活力或明显异常精子形态(Kruger严格形态< 4%)的男性。 ^[16]

当实验室中的常规授精技术发生差的受精时使用ICSI。当可用量的精子可用时可以使用ICSI，例如在该人在化疗之前储存精子的夫妻。ICSI以某些预催化遗传（PGD）程序表示 - 特别是对单基因隐性疾病评估的病例。这可以防止样品的潜在污染，这些样品可以与卵子连接。

精子可以从射精或直接从附睾获得。最近，从睾丸活组织检查中获得了精子。

遗传异常的潜在传播是执行ICSI的可能性。倾向于具有遗传异常的形态异常精子的正常屏障（即，Zonal Pellucida）被ICSI旁路。形态学上正常精子也可能具有遗传异常。来自健康男性的大约10％的精子具有染色体异常。不孕症的人有5-7％的几率染色体异常。染色体异常包括在AZFA，AZFB和AZFC（DAZ或在ZZOOSPERMIA地区Daz或DazoSmia地区删除）的Y染色体长臂的微缺。这些缺失可以传递给雄性后代，得到寡核苷酸。

一些数据显示，通过单胞浆内注射受孕的婴儿出生缺陷增加了30%。总的来说，这意味着通过注射ICSI的抗逆转录病毒疗法生出有出生缺陷的孩子的风险从正常的3%上升到最多4%。

约1-2％的含有zooospermia的男性具有遗传易位，KlineFelter综合征（47，XXY）或先天性双侧没有VAS排水，其与囊性纤维化跨膜调节剂（CFTR）基因或5T等位基因中的突变有关．

在男性伴侣有CFTR突变的情况下，女性伴侣也应该进行囊性纤维化筛查。对于因男性因素不孕而进行ICSI的夫妇，如果精子浓度低于500万/mL，应考虑核型和Y-DNA定位，并应提供遗传咨询。ICSI妊娠的产前检测显示，性染色体异常的发生率为0.83%(高于报道的自然妊娠)。

德国妇科和妇产科协会（DGGG）与瑞士妇科和妇产科（SGGG）和奥地利妇科和妇产科（Oeggg）合作，已经制定了咨询，诊断次数和不孕症的治疗准则。 ^[17]

不孕不育咨询及检查

初始病史应包括询问与不孕相关的危险因素，如年龄、吸烟状况、酒精摄入、饮食失调、药物使用和高强度体育锻炼。患者必须明白，这些因素不仅可能对治疗结果产生不利影响，而且还可能损害配子和胚胎。患者还必须了解身体质量指数(BMI)超过30公斤/米²或低于19公斤/米²可以易于排卵障碍，这可能导致不育。

在开始生育治疗之前，妇女必须被告知叶酸替代是必需的。

对于与行为(如饮食障碍、药物成瘾)有关的生育障碍患者，应推荐适当的心理治疗或咨询。

性与性障碍

病人应该被询问有关夫妻关系中的性问题。应该向那些认为自己的性行为和性经验需要治疗的夫妇推荐性治疗。

心理因素

如有必要，可考虑使用心理脆弱性筛查工具。在这些情况下，应提供身心诊断;常规的精神病理学诊断是不必要的。心理咨询或心理治疗通常不推荐在这些情况下，除非生育障碍有行为病因或患者有需要治疗的精神疾病。

先天性生殖器异常的诊断和治疗

在妇科检查之后，必须进行阴道超声检查以排除先天性畸形。如果怀疑先天性畸形，应进行三维阴道超声检查，可能与腹腔镜检查相结合，应进行。

子宫肌瘤必须通过阴道超声诊断。在开始生育治疗之前，必须通过宫腔镜切除粘膜下肌瘤(妇产科联合会[FIGO] 0型和1型)。腔内和浆膜下的肌瘤可以进行腹腔镜检查。

疑似宫内息肉和/或粘附应用宫腔镜检查评估。宫腔镜检查应用于去除宫内息肉和粘连。

如果需要评估输卵管通畅，必须进行腹腔镜彩色插管或宫输卵管超声造影检查。用于检查输卵管通畅的腹腔镜检查必须与宫腔镜相结合。

在开始生育治疗之前，有胚胎或细胞植物子宫的女性应在生育治疗前进行血吸镜隔膜。Bicornuate子宫，双工子宫和Unicollis Unicollis Uticis不应在初级不孕症的女性中进行手术纠正。

在进行辅助生殖治疗(ART)之前，输卵管积水必须通过腹腔镜输卵管切除术或腹腔镜近端输卵管闭塞进行治疗。

子宫内膜异位症的诊断和治疗

具有疑似子宫内膜异位症的不孕症妇女应与组织学确认，染色体和宫腔镜检查进行腹腔镜诊断次疗法。

子宫内膜异位症的腹膜病灶应手术切除。

卵巢子宫内膜异位症的患者应咨询程序风险（减少卵巢储备）和术前手术的可能益处。

深浸润子宫内膜异位症可以用手术切除治疗。

阴道感染的诊断和治疗

无症状女性不应进行阴道涂片细菌性阴道病筛查，无症状患者也不应进行急性衣原体感染筛查。然而，慢性衣原体感染的筛查可通过血清学进行。

克林霉素或甲硝唑可用作细菌性阴道病的治疗。

在无症状的妇女和没有病原体确认的情况下，感染预防是没有必要的。

内分泌因子的诊断和治疗

不孕妇女的基本激素诊断包括黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、催乳素、睾酮、脱氢表雄酮(DHEAS)、性激素结合球蛋白(SHBG)、游离雄激素指数、雌二醇、和anti-müllerian激素(AMH)在月经周期的第3-7天(或当没有直径> 10mm的卵泡)。阴道超声检查和甲状腺检查与基本的诊断工作一起进行。任何额外的测试都是基于特定的发现。

可在假定排卵后约7天评估孕激素水平，以确定排卵周期。

初级或二次闭经

妊娠试验是评估闭经的第一步。在进行基本诊断内分泌后处理后，额外的考试基于症状。

体重指数高(>30 kg/m)的女性²）应该建议减肥。

高催乳素血症

确认的女性的高催乳素血症应用多巴胺激动剂治疗。

多囊卵巢综合征或高雄激素血症

如果怀疑多囊卵巢综合征(PCOS)，必须在临床上评估诊断标准。鹿特丹标准包括少排卵或无排卵的异常期，实验室确认或临床高雄激素血症，以及典型的PCO声学形态学发现。

药物治疗应该用超声检查监测诱导排卵，特别是在PCOS的女性中监测，以降低多重增长，多重妊娠和过度刺激的可能性。

在具有PCOS和Oligo-Ovulation或Anovion的女性中，Clomiphene刺激或Letrozole刺激（Off-Label）是诱导排卵的一线疗法。

肾上腺生殖综合征和先天性肾上腺增生

如果怀疑男性生殖综合征(AGS)，必须进行分子遗传检测。必须向确诊患有AGS的伙伴提供遗传咨询。

糖皮质激素治疗应给患有经典AGS的女性给予。必须咨询内分泌学家进行治疗和监测。

Anti-müllerian激素、年龄和卵母细胞质量

虽然AMH水平可以用来评估卵巢活性和对激素刺激治疗的反应性，但它不能用于生育能力的评估。

逆转循环和肺阶段不足

在月经周期正常且不显著的女性中，子宫内膜活检来评估黄体期是没有必要的。

不应给患有自发月经周期的妇女携带周期性孕激素。

糖尿病糖尿病

糖尿病女性在怀孕前必须进行糖化血红蛋白检测。只有当血糖水平在参考值范围内或接近参考值范围时，计划妊娠才合适。

甲状腺机能障碍

所有想要孩子的女性都应该接受促甲状腺激素(TSH)测试。TSH值超过2.5 mU/L时应进行抗甲状腺抗体检测。

妇女在怀孕前应每天至少补充100-150µg碘。

L-甲状腺素应用于TSH水平为2.5 mu / l或更大的女性中，以将TSH水平降至小于2.5亩/升。

在艺术发起之前和概念之前，必须在患有甲状腺功能亢进症的女性中完成最终的甲状腺处理。

治疗免疫因素

患有抗磷脂综合征或系统性红斑狼疮(SLE)的妇女必须在怀孕前接受跨学科团队的治疗。抗体状态、疾病活动性、共病和更新的治疗方法是管理的组成部分。

类风湿性关节炎，慢性炎症性肠病（IBD），多发性硬化症（MS）和其他自身免疫性或免疫障碍必须由跨学科团队密切管理，并在概念前发起治疗。

疫苗接种状态

应评估病人的接种情况。必须确认风疹和水痘带状疱疹免疫状态，如有必要，建议接种疫苗。育龄妇女应接种破伤风、白喉和百日咳疫苗。