练习要点
大便失禁是一种综合征，涉及固体或液体粪便的意外丢失。大便失禁有许多定义，其中一些包括排气(放屁)，而另一些仅限于粪便。 ［1.］
真正的肛门失禁是指肛门括约肌失去控制，导致不必要的或不及时的粪便或气体释放。这必须区别于其他导致粪便通过肛门的情况。大便渗漏，产生污垢的内衣可能是由痔疮皮肤赘肉增大，卫生条件差，肛门瘘，直肠粘膜脱垂。其他导致肠控制不良的情况有炎症性肠病、滥用泻药、寄生虫感染和毒素。大便迫切性也必须与大便失禁区分开来，因为迫切性可能与医疗问题有关，而不是肛门括约肌中断。
诊断
病史和体检
病史应包括大便失禁的类型和持续时间、失禁发作的频率、大便丢失的类型、对患者生活的影响、相关创伤或手术史，以及相关因素，如保护性内衣的使用。此外，应获得产科病史。
应进行重点体检。检查后，应评估肛周区域的感觉。应进行指诊以发现明显的肛门病理，并提供肛门静息张力的初步评估。
成像研究
肛门括约肌的标准诊断影像学研究是经肛门或肛门内超声检查。见下图。
诊断程序
用于大便失禁检查的诊断程序包括:
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肛门测压法
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阴部神经末端运动潜伏期
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电灰度术.
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排粪造影（排空直肠造影）
看见检查更多的细节。
治疗
大便失禁的保守治疗选择包括膨胀剂和生物反馈。药物治疗的目的是减少大便频率和改善大便的一致性。
一旦药物治疗被最大化，可以考虑微创治疗，如骶骨神经刺激和手术治疗。在选定的患者中，可注射材料可改善肛门括约肌功能。
进行几种外科手术治疗肛门尿失禁。由于肛门括约肌破坏导致的失禁标准程序是前重叠括约肌成形术。
看见治疗更多的细节。
背景
大便失禁是健康个体在心理和社会方面最为衰弱的疾病之一。它会导致社会孤立、自尊和自信的丧失以及抑郁。本文致力于成人女性患者的大便失禁问题。 ［2.］
2015年，2013年国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)研讨会发表了大便失禁的流行病学、病理生理学、分类和治疗综述。 ［3.,4.］
病理生理学
肠道功能受肛门括约肌压力、肛门直肠感觉、直肠顺应性、结肠运输时间、粪便量和稠度等多种因素控制。此外，适当的认知功能和使用卫生间设施的能力对自制是必要的。如果这些因素中有任何一个受到损害，就会发生尿失禁。
肛门直肠单元的结构和功能完整维持大便失禁。正常的肛门括约肌功能是失禁的关键部分。肛门括约肌由两部分组成:内括约肌(IAS)，它是直肠圆形平滑肌层扩张0.3-0.5 cm;外括约肌(EAS)，它是提肛肌扩张0.6-1.0 cm。IAS主要负责保持休息时的自制力，约占休息时括约肌张力的70-80%。当EAS、肛门黏膜皱襞和肛门血管内垫随意挤压时，这一屏障被加强。
耻骨直肠肌进一步增强了这些屏障，耻骨直肠肌在直肠周围形成一个吊带，并产生一个向前的拉力来加强肛肠角度。肛门直肠角，静止时约为90度，是在直肠穿孔提肛肌复合体时形成的。在随意挤压时，角度变得更尖锐，而在排便时，角度变得更钝。EAS的神经支配来自阴部神经，这是一种来自第二、第三和第四骶神经(S2、S3和S4)的混合运动和感觉神经。耻骨直肠肌的神经支配更直接地来自上面所列的骶神经。 ［5.］
自制需要结肠和直肠平滑肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌之间复杂的信号整合。当结肠内容物出现在直肠时，直肠就会膨胀。直肠膨胀的感觉很可能是沿着S2、S3和S4副交感神经传递的。这导致了副交感神经介导的IAS(直肠抑制反射)的松弛和EAS(直肠收缩反射)的收缩。
直肠内容物可以接触到上肛管非常敏感的上皮衬里。上肛管的上皮衬里有丰富的感觉神经末梢供应，尤其是在肛门瓣膜区域。然后根据内容物的性质（即气体、液体或固体）对其进行取样。这种取样被描述为直肠和上肛管压力的均衡。Miller等人发现，在18名对照组患者中，有16名患者是自发取样的，但在18名失禁患者中，只有6名患者是自发取样的。同样，米勒的研究表明，失禁障碍患者对刺激的热和电敏感性降低。 ［6.］随着抽样促进欧洲障碍的微调，降低的肛肠感觉和异常采样可能导致肛门尿失禁的发病机制。这个过程是不完全理解的。 ［5.,7.］
当需要排便时，肛门直肠角会变直(蹲或坐可以促进这一过程)，腹部压力会因紧张而增加。这导致盆底下降，直肠收缩，抑制外肛门括约肌，随后排出直肠内容物。
如果直肠排出不适合社交，交感神经介导的直肠平滑肌抑制和EAS和耻骨直肠肌的自愿收缩就会发生。肛门直肠角变得更加尖锐，阻止了粪便丸进一步下降。直肠内容物被强迫回到提肌上方的顺应性直肠蓄水池中，这允许IAS恢复并再次收缩。直肠蓄水池顺应性的降低与大便迫切性和肛门失禁有关。其确切机制尚不清楚，关于它是肛门失禁的原因还是结果的争论仍在继续。
从本质上讲，任何干扰这些机制的过程，包括来自阴道分娩或神经损伤的创伤，都可能导致粪便失禁。
2013年全国糖尿病和消化和肾病（Niddk）研讨会的流行病学，病理生理学和粪便失禁分类的2015年的概述。 ［3.］
病因学
大便失禁有多种病因。一个或几个因素的组合可能导致无法控制大便或排气。先天性异常如脊柱裂和脊髓脊膜膨出，并导致脊髓损伤，可导致大便失禁。炎症性肠病可导致直肠顺应性降低，并可表现为大便急迫、频繁、淤积或失禁。肛门手术，如痔切除术和括约肌切开术，已与内括约肌损伤和随后的紧急和失禁有关。 ［8.］
可能导致大便失禁的疾病包括糖尿病、中风、脊髓损伤和神经系统退行性疾病。这些情况可能改变正常的感觉，反馈，或复杂的机制功能的肛门节制。在考虑疾病的病因时，病人的活动状态也很重要。坐轮椅或依赖他人使用卫生间的患者可能有功能性失禁发作，但肛门直肠功能完全正常。
阴道分娩被广泛认为是最常见的诱因大便失禁在其他年轻和健康的妇女。 ［9］阴道分娩可导致内外肛门括约肌断裂，或因过度拉伸和/或长时间压迫及局部缺血而对阴部神经造成更细微的损伤。
许多研究支持机械括约肌中断的理论有助于粪便尿失禁。 ［10.］阿布拉莫维茨等人发现从头阴道分娩后括约肌缺损率为16.7%(体外分娩14%，内分娩1.7%，两者均为1%)。总体肛门失禁率为9%，45%的女性在肛门内超声检查中有可识别的括约肌缺损。 ［11.］
此外，产科括约肌损伤修复不充分也可能导致大便失禁症状的延迟。在一项研究中，34名患有三度产科肛门括约肌撕裂的女性和88名匹配的对照组，Sultan等人发现，尽管进行了初步修复，但大约一半(47%)患有三度撕裂的女性仍经历了一些肛门失禁损害。肛门压力显著降低，但阴部神经末端运动潜伏期测量值无差异。他们认为原因是持续性机械性括约肌断裂，而不是阴部神经损伤。 ［12.］
同样，Nielsen等人发现，在分娩时进行初次括约肌断裂修复的24例患者中，有13例(54%)在3个月和12个月的随访中显示外括约肌缺损。Tetzschner等人发现，在94名产科肛门括约肌破裂的妇女中，有18名(19%)在分娩后不久出现大便失禁。 ［13.］同一组的后续研究表明，72名（42%）患有产科肛门括约肌破裂的妇女中有30名在产后2-4年出现大便失禁。 ［14.］与三度产科括约肌撕裂风险增加显著相关的因素有:初产、枕骨后位、使用产钳、胎儿体重大于4000克、会阴撕裂、会阴切开术和第二产程延长。 ［12.,15.］
阴部神经损伤也可能是大便失禁的机制之一。阴部神经支配肛外括约肌、肛管皮肤，并协调反射通路。Fynes等人的一项研究表明，分娩的力量对神经系统造成损害，他们评估了剖宫产妇女在不同分娩阶段的肛门直肠生理学。他们发现，在分娩早期进行剖宫产的妇女的肛门直肠功能没有改变。在剖宫产时宫颈扩张(>8厘米)的妇女中，他们发现阴部神经末端运动潜伏期(PNTML)延迟和肛门挤压压力降低。 ［16.］
在Tetzschner的研究中，在阴道分娩过程中持续阴道肛门括约肌破裂的妇女，产后大便失禁也与PNTML延迟大于2.0毫秒相关。 ［13.］最近的一项大型研究证实了这种类型的神经损伤。在923例大便失禁患者(745例女性)中，56%表现为阴部神经病变(38%为单侧)。神经病变与肛门静息张力和挤压压力降低有关。 ［17.］同样，Allen等人发现，80％的患者有电瓜髓（EMG）患者在第一次阴道分娩后的神经损伤的证据，特别是如果它们具有长的劳动阶段或提供更大的婴儿。 ［18.］
连续阴道分娩增加了发生大便失禁的风险。Sultan等人证明，35%的初产妇和44%的经产妇在分娩后有括约肌破裂，但无症状。在同一项研究中，13%的初产患者和23%的阴道分娩的经产妇在产后6周时抱怨大便失禁或大便急迫。如果患者在分娩前有括约肌损伤或之前有肛门失禁症状，症状会更严重。Ryhammer等人发现围绝经期妇女的阴道分娩次数和几个肛门直肠参数之间存在显著的长期相关性。他们注意到休息时会阴位置较低，会阴下降增加，最大张力增加，肛门对电刺激的敏感性降低，阴部神经潜伏期延长，与产次增加有关。 ［19.］
近年来，全国关注的重点是产前剖宫产的风险和益处及其对盆底健康的影响。然而，关于剖宫产是否能预防大便失禁，文献存在分歧。
2009年俄勒冈州一项以人群为基础的研究中，5491名初产妇女中，近一半(45.2%)在分娩后3-6个月调查期间出现至少一种大便失禁症状。在这些大便失禁的妇女中，46%的报告仅为排气失禁，22.8%的报告为液体大便失禁，18%的报告为固体大便失禁。与剖宫产相比，阴道分娩与更大的粪便失禁风险相关(OR=1.45)。然而，阴道分娩没有器械辅助的撕裂没有增加粪尿失禁的风险比剖宫产。有趣的是，剖宫产对大便失禁并没有完全的保护作用，38%的未经分娩或强行剖腹产分娩的妇女报告了新发大便失禁症状。 ［20.］
年龄也可能在大便失禁的发展中发挥作用。Haadem等评估了49位平均年龄为51岁(范围20-79岁)的健康女性。肛门测压研究表明，无论胎次如何，最大肛门静息压力和最大挤压压力均与年龄有关。这些发现在绝经后更为明显，表明雌激素在这种疾病的机制中发挥作用。 ［21.］Bannister等人也报告了肛门压力降低对测压结果的类似发现，他们还发现，年龄增长导致抑制肛门括约肌张力所需的直肠容积降低。 ［22.］
当评估衰老对肛门直肠括约肌的影响时，Laurberg和Swash发现静息肛压没有显著变化。然而，在50岁以上的女性中，他们发现肛管挤压压力明显低于年轻女性。 ［23.］Johanson和Lafferty发现，30岁以下人群的大便失禁患病率为12.3%，而70岁以上人群患病率为19.4%。在长期护理机构中，约56%的老年精神病患者和32%的老年患者经常肛门失禁。年龄的增长也与阴部神经传导减慢、休息时会阴下降和肛门直肠感觉功能下降有关。 ［24.］
流行病学
美国统计数据
关于大便失禁患病率的确切数据很难获得。这在一定程度上是因为患者不愿意自愿向他们的医疗服务提供者提供有关其病情的信息。不到30%的大便失禁妇女寻求医疗护理。 ［25.］相反，健康护理提供者在维护访问期间并不热衷于征求症状。此外，在每个研究人群中，大便失禁的定义（大便失禁、腹泻或肠胃胀气）和频率差异很大。
据报道，在一般人群中大便失禁的患病率约为2-3%。 ［26.］Nelson等人在威斯康星州的社区住宅人士中发现了2.2％的患病率。在他们的研究中，调查了6959个个体，30％的人年龄超过65岁，63％是女性。 ［26.］在另一项研究中，Johanson和Lafferty观察到，在拜访初级保健医生或胃肠科医生时，个体的总体患病率为18.4%。 ［27.］只有三分之一的人曾经和医生讨论过这个问题。然而，在这项研究中，任何非自愿的粪便丢失或污垢都被认为是失禁;因此，除了真正的失禁以外的其他原因的病人可能也包括在内。在疗养院环境中，大便失禁的患病率接近50%，可成为入院的主要原因。 ［28.］
妇女的大便失禁率已被调查，包括即时和远程产后期间。在阴道分娩或剖宫产后的3-6个月，多达13-25%的妇女报告大便失禁。 ［29.］在以人口为基础的，患有6000名妇女（30-90岁）的后期调查，粪便尿失禁的患病率（定义为至少每月液体或固体粪便）为7.2％。年龄较大，重大抑郁，尿失禁，医疗合并症和手术阴道分娩显着与粪便尿失禁的几率显着相关。 ［30.,31.］
Nygaard等人评估了3组妇女产后30年肛门失禁的患病率。一组阴道分娩时肛门括约肌破裂，第二组会阴切开术后肛门括约肌未破裂，第三组剖宫产。他们发现三组患者的肛门失禁频率没有显著差异，发生率为30-40%。然而，与会阴切开组的30%和剖宫产组的15%相比，括约肌破裂组的烦人性肛门失禁女性人数（58%）更高。这三组令人烦恼的大便失禁的比例相似，约为20%。 ［32.］
大便失禁的经济成本是重大的。每年有超过4亿美元用于购买控制尿失禁的成人尿布。这是美国长期护理机构的第二大原因。对于渴望治疗和矫正的年轻患者来说，费用高得惊人。在1996年的一项研究中，63名因产科损伤引起的大便失禁而接受治疗的患者的平均治疗费用为17166美元。 ［33.］大约21,000名妇女在1998年至2003年期间进行了粪便尿失禁的入住手术（每年约有3500名妇女）。2003年的1998年的3400万美元逐渐增加，2003年的5750万美元。2003年每次手术入场的平均成本为16,847美元。 ［34.］
演讲
病人来评估大便失禁通常必须克服极端尴尬的情况下，他们的情况之前，他们的办公室访问。为了促进公开和舒适的讨论，应该注意讨论这个话题的方式。
病史应包括大便失禁的类型和持续时间、失禁发作的频率、大便丢失的类型、对患者生活的影响、相关创伤或手术史，以及相关因素，如保护性内衣的使用。真正的尿失禁必须与假性尿失禁区分开来，患者可将肛门周围的粘液、脓液或血液引流视为尿失禁。应审查药物和饮食习惯，以确定是否存在一个容易补救的原因。综述系统的系统性医疗条件，导致粪便失禁是重要的，应该引起。
产科病史应仔细检查。有关阴道分娩的数量和存在与这些分娩有关的大便失禁的任何危险因素的信息应获得。如前所述，延长第二产程、使用产钳分娩、严重撕裂和会阴切开术等原因都与肛门括约肌破裂和阴部神经损伤的风险增加有关。
一些大便失禁调查试图量化和限定大便失禁的严重程度。两个例子是Rockwood等人制作的粪便失禁生活质量量表和Reilly等人制作的粪便失禁问卷。 ［35.,36.］这些表格主要是作为结果测量而设计的，在研究环境中最有用。对于不在研究环境中的从业者来说，好处是可以在短时间内获得大量关于患者症状和这些症状的影响的信息。
一旦获得完整的病史，应进行重点体检。对女性患者进行常规体检的医生应熟悉正常的会阴、阴道和肛门括约肌解剖。检查应包括对会阴体和肛门的仔细目视检查。应该用窥镜检查阴道。检查肛门区域可能会发现皮肤赘皮、痔疮、肛裂、疤痕或化学性皮炎。也可能出现直肠脱垂或瘘管。
产科损伤后，离散性括约肌缺损几乎总是位于前部，并伴有会阴体缺失或直肠阴道隔衰减。然而，有时会阴体的结缔组织是完整的，只有括约肌无法愈合。在肛门括约肌完整的情况下，肛门皮肤上的皱褶呈放射状排列在肛管周围。当括约肌断裂且会阴皮肤完整时，肛门出现典型的燕尾状外观，肛门皮肤皱褶的径向分布在前方不存在。 ［37.］
检查后，应评估肛周区域的感觉。这是通过轻轻抚摸肛门周围的皮肤，观察肛门外括约肌的反射性收缩来实现的。这种无皮神经反射的缺失提示脊髓弧中断。
应进行数字化检查，以检测明显的肛门病变，并对肛门静息音进行初步评估。当提供者开始直肠检查时，肛门边缘会遇到阻力。如果检查手指几乎没有阻力，肛门感觉扩张，则可能出现明显的括约肌功能障碍。畸形可能是由于瘘管切开术、瘘管切除术或痔疮切除术所致。
双指直肠检查使用一个指在直肠和一个指在阴道。这项检查是必须的，以触诊肛门括约肌，确定会阴体厚度，评估肛门括约肌和提上睑肌张力，并检查会阴体过度活动。肛门外括约肌可扪及，在会阴体内为1.5-2厘米，硬度适中，呈圈状肿块。如果在触诊会阴体时，检查手指没有被许多组织分开，或没有触诊到肌肉块，则有可能对肛门括约肌造成损伤。从侧面中线位置触诊有助于确定正常肌肉的位置。这些发现可能很微妙，可能需要一定程度的经验才能得出。
病人被要求拉紧检查手指周围的括约肌。应该能感觉到压力的圆周增加。肛门括约肌受损的病人可能对现有的肌肉腹部有足够的神经支配，在检查手指上也可能感受到同样的压力。评估肌肉张力增加的性质和位置是重要的。可从现有的功能性肌肉向手指外侧施加压力，但在手指前方没有或很少感受到压力。肌肉括约肌的断裂使腹肌向外侧和后方收缩，类似于在轻轻拉伸后被切断的橡皮筋的末端。瘢痕组织可能在前部肌肉两端之间形成，随着侧腹肌的收缩，形成完整的肛门括约肌的印象。在这种情况下触诊肌肉会有帮助。
在直肠检查时，轻屈检查手指的指尖，牵引放在会阴体上。会阴体通常由会阴膜(泌尿生殖膈)支撑，该膜起源于双侧坐骨耻骨支。会阴膜连同其他筋膜支撑，抑制会阴体尾部的移位。出生时的创伤足以导致这个支撑物的脱离或撕裂，也可能导致肛门括约肌的损伤，这一历史发现可能促使进一步的询问和评估。
虽然体格检查是任何大便失禁评估的标准部分，但在括约肌张力和收缩性的数字评估之间没有确切的相关性。体格检查结果也与肛门测压相冲突。
迹象
大便失禁手术修复的适应症主要基于身体检查结果和患者的症状程度。肛门括约肌的外科修复并非没有潜在的并发症和不适。重要的是，医生应就手术的风险和复发的可能性向患者提供建议。
检查可发现括约肌缺损，并发现与盆腔支持的其他缺陷。患者可能无症状或只是轻度症状的肛门失禁。在这种情况下是否应该进行手术修复是有争议的，必须由患者和医生作出决定。提出的证据表明，如果存在已知的解剖缺陷，年龄是发展肛门失禁的一个危险因素，必须将其考虑在内。显然，这种类型的病人在未来肛门失禁的风险会增加。此外，括约肌修复的手术结果已被证明在老年妇女较差。
相关解剖学
任何外科手术，包括会阴和肛门括约肌的手术，都必须对解剖学有清晰的了解。会阴体由几种结构融合而成。denonvillers筋膜融合，通过盆内筋膜将会阴体从骶骨悬吊起来。球海绵肌和浅会阴横肌插入会阴体。球海绵肌起源于耻骨支并插入会阴中央肌腱的前部。浅的会阴横肌起源于坐骨结节并从侧面进入会阴体。阴部神经的分支是阴唇神经和直肠下神经。肛门外括约肌与会阴体更后方融合。
见下图。
肛门外括约肌的解剖学仍有争议。一些人认为它由3个融合的部分组成，而另一些人则认为它由另外2个不同的部分组成。存在皮下部分（仅比会阴皮肤深）、浅部和深部。有些将皮下和表浅成分组合成单一成分。在外科修复中，这些成分的分离不明显。肛门外括约肌的深部与提上肌复合体的耻骨直肠肌融合，有些人甚至认为它是提上肌复合体的延续。它接受阴部神经的支配。
内部肛门括约肌是肠壁内圆形平滑肌的延续。这种肌肉组织在直肠的最后2.5-4厘米上变厚。内部肛门括约肌位于外部肛门括约肌深处，它们之间存在可识别和手术的重要平面。内部肛门括约肌始于测力络合物的水平，其远端范围恰好近于外括约肌的皮下部分。内部肛门括约肌由自主神经系统提供。它存在于连续最大收缩的状态下，为粪便的非自愿损失提供了障碍。
提上肌复合体由耻骨尾骨肌，髂尾骨肌和尾骨肌组成。耻骨尾骨肌的大部分内侧纤维组成耻骨直肠肌。这些纤维缠绕在直肠的后部，造成直肠的前移位，称为肛门直肠角。提上睑肌复合体的盆腔表面受从S2到S4的骶神经传出神经支配。下表面由阴部神经的会阴和直肠下支供应。因此，阴部阻滞并没有消除骨盆底的自发性收缩，而是完全消除了肛外括约肌的功能。 ［5.］
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大便失禁。肛门外括约肌正常，前方狭窄。
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大便失禁。低位截石位患者中肛管超声显示完整的内外肛门括约肌。
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大便失禁。在提肛肌水平处的内括约肌。提肌由后方的u形回声带显示。
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大便失禁。来自零症患者的外部肛门括约肌显示在女性中看到的正常前狭窄。
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大便失禁。病人低位取石位的外肛门括约肌超声显示从9点到3点位置有缺损。该图还显示浅的会阴横肌从侧面进入。
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大便失禁。超声检查显示病人取石位，在中肛管处，从10点到2点位置有内肛门括约肌缺损。
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大便失禁。超声波显示内部肛门括约肌缺陷。
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大便失禁。用患者在低型裂缝位置拍摄的超声，显示在猪凝固肌的水平的内部肛门括约肌中，其可以被视为后部的U形回声质量。
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会阴体的衰弱是由会阴的创伤和通常组成会阴体的结构的损伤造成的。
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图为美敦力公司生产的InterStim®系统神经刺激器。由Medtronic Inc.提供礼貌
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Interstim®系统NeurostImulator由Medtronic制造。由Medtronic Inc.提供礼貌
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Eclipse System(阴道插入器)来自Pelvalon。Pelvalon公司提供
