妇科痛苦

更新时间:5月15日,2020年5月15日
  • 作者:摹威利·达维拉,MD;主编:米歇尔·ê里夫林,MD更多的...
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练习要点

妇科疼痛有许多不同的原因。子宫、子宫颈和附件与回肠下部、乙状结肠和直肠共享相同的内脏神经支配。信号通过交感神经通过L1传递到脊髓T10节段。由于这种共同的途径,区分妇科疼痛和胃肠道疼痛往往是困难的。 12

下面简要列出了很多的妇科疼痛的原因。

急性盆腔疼痛

以下妊娠并发症可引起急性盆腔疼痛:

可能导致骨盆疼痛的急性感染包括以下内容:

以下类型的侧型肿块可引起急性骨盆疼痛:

复发性盆腔痛

经常性骨盆疼痛的妇科原因如下所列:

  • 经间痛

  • 主要的,次要的痛经

以下消化道疾病可引起复发性盆腔疼痛:

泌尿科的复发性盆腔疼痛的原因如下:

以下潜在的复发性盆腔疼痛的原因涉及腹壁:

  • 血肿

  • 绞窄或监禁

复发性盆腔疼痛的杂种原因包括以下内容:

慢性盆腔疼痛

以下是慢性盆腔痛妇科原因:

泌尿系统慢性盆腔疼痛的原因如下:

以下胃肠道条件会导致慢性骨盆疼痛:

可导致慢性盆腔疼痛的肌肉骨骼疾病如下:

其他可能导致慢性盆腔疼痛的情况包括:

下一个:

急性盆腔疼痛

伴随症状和分化

由于局部缺血或内脏损伤引起的急性疼痛伴有恶心、呕吐、不安和出汗等自主反射反应。下面讨论的是一些重要的妇科原因的急性腹痛。

后穹窿穿刺术仍然可以是一个有用的诊断辅助鉴别急性妇科疼痛的原因。在没有阳性妊娠试验结果的情况下,新鲜血液提示黄体出血,老血提示子宫内膜瘤(巧克力囊肿)破裂,化脓性液体提示急性盆腔炎性疾病皮脂液提示皮样囊肿。然而,culentesis在很大程度上已经被超声等成像方式所取代。

异位妊娠

由于其危及生命性质,异位妊娠当育龄妇女出现盆腔疼痛和妊娠试验阳性时,必须排除。未破裂的异位妊娠由于输卵管扩张而产生局部疼痛。一旦异位妊娠破裂,疼痛往往是广泛性的腹膜刺激。道格拉斯袋肿块引起的直肠急症也可能出现。晕厥、头晕和直立性血压变化是这类患者低血容量的敏感体征。

腹部检查结果包括压痛和下象限的保护。一旦发生腹腔积血,就会出现腹胀、反跳压痛和缓慢的肠音。

骨盆检查可能会揭示在输卵管异位侧夸张的颈椎运动压痛。

首先,应进行敏感的血清或尿液妊娠试验。经阴道超声检查。如果子宫内妊娠囊带有胎儿极,则同时存在异位妊娠的可能性很小。服用促排卵药物的患者应考虑这种异位妊娠。

连续的血清-人绒毛膜促性腺激素(hCG)评估通常有助于作出诊断。在早期宫内妊娠中,hCG加倍的时间通常为48小时。只有15%的情况是例外。在缺乏超声检查或紧急情况下,culdocesis可用于检测未凝血。小于16%的红细胞压积(在腹膜血液中)不包括腹腔积血。

腹腔镜检查应尝试,如果患者是血流动力学稳定的,仍然存在高度的怀疑指数,或者患者尽管镇痛足够的疼痛抱怨。

未破裂的异位妊娠的治疗方案包括SalpingoStomy和Salpingectomy.这些可以通过腹腔镜或开腹手术进行。腹腔镜输卵管造口术因其较高的持续性滋养细胞率而被发现不如开放手术成功。甲氨蝶呤叶酸拮抗剂也用于治疗未破裂的异位妊娠,可变剂量方案比单剂量方案更成功。 3.破裂的异位妊娠需要剖腹手术并清除血块,尽管在经验丰富的人可以通过腹腔镜进行。

附件的质量

黄体血肿

这种情况发生在月经周期的黄体期。缓慢渗漏产生最小的疼痛。完全性出血可导致腹膜出血和低血容量性休克。全身腹痛和晕厥是这种表现的特征。治疗包括腹腔镜或开腹手术,清除血块,控制卵巢出血。

卵巢囊肿

最常见的原因是Dermoid囊肿,胱前瘤和子宫内膜异构瘤。因为血液损失的量通常是最小的,所以缓解不良。由于囊肿流体泄漏引起的腹膜刺激可导致显着的压痛,反弹柔软性,腹胀和低血吸虫。治疗涉及囊肿去除。

卵巢扭转

卵巢轴向形态的变化通常是卵巢囊肿(最常见的Dermoids),可以在卵巢椎弓根周围进行扭转。经常,扭力自发地解决,唯一的呈现症状是腹痛。持续的扭转进展到卵巢的静脉排水的闭塞,这导致卵巢胶囊的充血,卵巢胶囊增厚以及随后的梗塞。疼痛通常是嗜肠,最终变得严重,并伴有恶心,呕吐和不安。梗死也导致发烧和轻度白细胞增多症。在骨盆检查中,前骨盆中的嫩单侧肿块可能是可触及的。

如果卵巢似乎基于腹腔镜检查结果可行,则椎弓根可能是不缠绕的,并且除去囊肿。必须删除梗塞的卵巢。

有关更多信息,请参见附件的肿瘤

急性盆腔炎

急性Salpingo-Oophoritis是一种性感传播的多种细胞感染。淋球菌沙眼衣原体通常在PID患者中发现,而且这两种微生物往往在同一患者中共存。淋球菌病往往起病迅速,而衣原体感染起病较隐蔽。

美国疾病控制和预防中心(CDC)推荐了严格的PID治疗诊断和管理指南,以减少严重的可预防的后遗症,如粘连和不孕。见以下治疗指南:

PID诊断标准

必须具备以下所有条件:

  • 下腹部压痛

  • 颈椎运动温柔

  • 附件柔情

以下任何标准也可以支持诊断:

  • 温度大于101°F(38.3°C)

  • 异常颈椎或阴道分泌物

  • 实验室的证据C trachomatis或者N球菌

  • 红细胞沉降率升高或c反应蛋白值升高

明确的诊断标准包括:

  • 经阴道超声或其他成像技术阳性发现,显示有或无输卵管卵巢脓肿或游离盆腔液体的充液管增厚

  • 正子宫内膜活检发现

  • 积极的腹腔镜检查发现

PID门诊管理

方案B包括肌肉注射头孢曲松250mg,注射头孢西丁2g,口服丙磺胺1g,或另一种第三代头孢菌素。在上述任一方案中以100mg PO bid添加强力霉素14天。甲硝唑500mg bid可加服14天。

由于出现耐药菌株,不再推荐口服头孢菌素和喹诺酮类药物治疗淋球菌感染。 4567

PID的住院治疗

PID的住院治疗方案如下所示:

  • 方案A包括静脉内(IV)在2g(IV)Q12H或CeFoxitin的Cefotetan,在2g IV Q6H。在100mg IV / PO Q12H下加入12月至所选方案。

  • 方案B包括900 mg IV/ 8h加庆大霉素2 mg/kg IV/IM负荷剂量,随后1.5 mg/kg q8h作为维持剂量。

  • 另一种方案是氨苄西林/舒巴坦3 g IV/ 6h,加强力霉素100 mg IV/PO q12h。

PID的入场标准

有下列情况的患者应考虑住院治疗:

  • 怀孕

  • 无法排除外科紧急情况,如阑尾炎

  • 免疫抑制(包括CD4计数低的人类免疫缺陷病毒[HIV]感染)

  • 确诊或可能的盆腔脓肿

  • 原位宫内节育器

  • 高烧或严重的恶心和呕吐

  • 无法遵守门诊方案

  • 失败的门诊治疗

  • 青春期

  • 重要的生育问题

有关更多信息,请参见盆腔炎性疾病

Tubo-OverArm脓肿

脓肿破裂可导致革兰氏阴性内毒素休克;因此,这种情况是外科急症。最常见的表现是双侧、可摸、固定、柔软的肿块。患者常表现为腹膜炎症引起的全身性腹痛和反跳痛。在这种情况下,感染组织必须在广谱抗生素覆盖下手术切除。如果患者情况稳定,建议术前24-48小时使用抗生素。

肌瘤

子宫肌瘤是子宫壁的良性纤维肌肉肿瘤,可在激素的影响下生长,可达到晚期妊娠子宫的大小。绝经后常发生渐开线。在此期间,它们可能与盆腔疼痛、异常(和经常严重的)出血,以及由肿块效应引起的盆腔压力相关的症状有关。它们是最常见的症状子宫切除术在生殖年龄的妇女中。

退化纤维纤维

当肿瘤的快速增长超过了它的血液供应,这可能在怀孕期间发生。这种情况被尽可能保守地管理。

扭曲的浆膜下的子宫肌瘤

带蒂的浆膜下肌瘤可发生扭曲和坏死,引起急性腹痛。它可以通过腹腔镜或开放性手术切除。

黏膜下肌瘤

带蒂的粘膜下肌瘤可表现为痉挛、疼痛和阴道出血。宫腔镜手术是首选的治疗方法。

医疗管理

口服ulipristal醋酸,孕酮受体调节剂在同一类中米非司酮,就像leuprolide醋酸控制副作用较少的流血。肌瘤收缩率较小,但效果持久较长。尚未建立子宫内膜的长期变化。 8

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复发性盆腔痛

经间痛

Mittelschmerz是在排卵时含前前列腺素滤液泄漏的中腹腹痛。这是自限性,和理论关注的是治疗疼痛的前列腺素合成酶抑制剂,它可以抑制排卵。

子宫内膜异位

与疼痛相关的子宫内膜异位症在月经前或月经期间可能加重。患者出现下腹全身性压痛,相关的主诉包括痛经、精神失调和性交困难。子宫骶韧带和直肠阴道隔中的子宫内膜异位症沉积物可导致性交疼痛。排便疼痛是由于子宫内膜异位症沉积物浸润肠壁所致。

重要的是,请记住,子宫内膜异位症相关的疼痛不与可见子宫内膜异位组织的存在或量相关联。事实上,子宫内膜异位症的发病率是女性与不痛一样。 910.相反,疼痛与炎症和神经浸润的化学介质有关。

已经尝试使用不同药物的排卵抑制以减少与子宫内膜异位症相关的疼痛。总的来说,没有差异似乎存在于疗效中达那唑、孕酮、口服避孕药、得宝醋酸甲羟孕酮和安慰剂对照试验中的促性腺激素释放激素(GNRH)类似物。然而,发现莫德英酮不太有效。根据Cochrane Review,排卵抑制在希望构思的子宫内膜异位症中没有任何益处。 11.

为妇女接受子宫内膜异位症的手术切除的绝对优势是在具有唯一的诊断性腹腔镜,在短期内女性30-40%。这样做的好处随时间减小,并且再次手术率高达50%。 12.在直肠子宫内膜异位的情况下,显著短期缓解疼痛报道高达80%,但在1年的随访,需要缓解疼痛的镇痛药或激素的50%。

在术后治疗期间,GnRH类似物显著降低了接受治疗6个月的女性的疼痛评分。激素替代疗法治疗术后绝经妇女子宫内膜异位症的证据目前尚不清楚。 13.

腹腔镜子宫内膜瘤膀胱切除术治疗复发性疼痛优于单纯引流术;它已被证明可以降低子宫内膜瘤的症状和体征的复发和较高的累积妊娠率。 14.15.

GnRH激动剂作为子宫内膜异位症患者的唯一治疗药物使用了6个月。5年后,超过一半的患者无症状。在轻度或中度疾病患者中获得最佳反应。在那些有持续性或复发性疼痛的患者中,与子宫内膜异位症的严重程度相关。 16.

有关更多信息,请参见子宫内膜异位

原发性痛经

根据定义,主要痛经在没有结构病变的情况下与排卵周期相关的月经疼痛。它通常表现在较年轻的妇女中,并且对痛经的自然过程研究发现大多数女性在整个经济次数中受到影响。有关儿童的女性更有可能更有可能。 17.

患者经历耻骨上抽筋疼痛,可能放射到大腿前部或骶骨区域。疼痛可伴有恶心、呕吐和晕厥等自主症状。原发性痛经发生在月经开始前几小时,疼痛通常持续72小时。

80%以上的患者对前列腺素合成酶抑制剂治疗有良好的反应。对于同时要求控制生育的患者,口服避孕药也可起到同样的效果。

吸烟与严重痛经的相对风险较高。在系统的回顾中,甲氧萘丙酸布洛芬,Mefenamic acid.比安慰剂镇痛更有效。该Cochrane系统评价分析了各种研究,发现高频皮神经电刺激(TENS)和针灸是有效的为痛经。 18.腹腔镜子宫神经消融术(LUNA)被证明对无子宫内膜异位症的女性痛经有效。 19.据报道的其他药物含有一些成功包括硝酸甘油,特布尔甘油和愈霉蛋白。

继发性痛经

继发性痛经是与结构病理有关的周期性月经疼痛。最常见的原因是子宫内膜异位症、子宫腺肌症和宫内节育器的存在。疼痛在月经开始前1-2周开始,并在月经停止后持续几天。高渗的子宫活动加上过量的前列腺素被认为是继发性痛经的原因。

与原发性痛经患者相比,患者对非甾体类抗炎药(NSAIDs)和组合口服避孕药有点较小。预选神经切除术(PSN)已在单一的随机试验中显示,以改善由于子宫内膜异位症引起的严重痛经。 20.Cochrane的一项综述发现,尽管存在便秘等副作用,但PSN长期比LUNA能更好地控制疼痛。 21.

子宫腺肌症

子宫腺肌症通常在40岁的女性中表现出来,并且基本上是临床诊断。它与子宫内膜异位症和肌瘤共存,并且研究发现先前的子宫手术与增加的腺梗向风险显着相关。 22.痛经与Dyspareunia,Dyschezia和无循环子宫出血有关。子宫柔软,柔软,特别是在月经的时间。

磁共振成像显示扩大的交界区和肌层囊肿,而超声显示子宫腺肌症患者肌层不均匀异常回声。组织病理学与临床诊断的相关性仅占一半。

对于育龄妇女,治疗包括非甾体抗炎药、联合口服避孕药、仅孕酮片、左炔诺孕酮宫内避孕器具和促性腺激素受体激动剂。子宫切除术是最后的手段。

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慢性盆腔疼痛

定义和分化

美国产科医生和妇科学院(ACOG)将慢性盆腔疼痛(CPP)定义为连续或非拐节骨盆疼痛,长度超过6个月的持续时间,该持续时间定位于脐带,腰骶部腰部或下方的解剖骨盆,腹壁或下方臀部并且具有足够的严重程度,导致功能性残疾或导致医疗保健。 23.近4%的女性被认为患有持续性CPP。它构成了18%的子宫切除术和40%的妇科腹腔镜 24.反复发作的疼痛来月经或性交疼痛的存在的关系是唯一的暗示。 23.

每年,对子宫内膜异位症和慢性骨盆疼痛的患者进行400,000只腹腔镜。在40%的患者中发生阴性腹腔镜调查结果。 24.

鉴别诊断时必须考虑的重要非农学原因包括肠易激综合征(IBS)、间质性膀胱炎(IC)和盆底肌筋膜综合征。重要的是,要排除仰卧时抬起头或抬起伸直的腿而加重的腹壁病因。

有关更多信息,请参见慢性盆腔疼痛妇女

性交困难是一个重要因素

患有深层,内部或推力的呼吸困难患者经常表达一种感觉在性活动期间发生某种内部碰撞。任何盆腔病理可能都是对这种不适的原因,但诸如子宫内膜异位症,盆腔粘连,盆腔松弛,孕口(重新涂料),副肌瘤病理学或脱垂等异常是最有可能的原因。IC可能在进入慢性不懈痛苦之前引起疑难紊乱。IBS也可能导致阴道顶点的疑难紊乱和疼痛。

粘连

一项在清醒腹腔镜检查中使用意识疼痛地图的研究发现,允许在两个结构之间移动的腹膜粘连和薄膜粘连的疼痛评分最高,而密集、固定的粘连引起的疼痛更少。 25.疼痛是无循环的,没有伴随阴道出血。表现出的疾病和症状表明间歇性亚急性肠梗阻可能与粘连相关。胶质叠相应建议具有现实的预期,疼痛诊所中的多学科方法可能在尝试外科之前值得。在一项研究中,在三分之二的患者中报告了治愈或改善,慢性骨盆疼痛,近一半的患者患有痛经。 26.

在一项随机研究中,肠道严重粘连的患者被证明可受益于粘连溶解。 27.一项研究发现,在慢性骨盆疼痛的38%患者中,粘连将乙状结肠偏转到骨盆侧壁。在没有可检测的子宫内膜异位症的患者中,80%的症状在18个月的随访后症状显着降低。 28.已报道过各种各样的降低粘连形成的剂,但没有一种得到普遍接受。一项对25例患者进行的小型随机研究发现,接受结肠旁粘连松解的女性患者右侧疼痛有显著改善。 29.

骨盆手术后预防粘连的问题一直是重要的问题。在Cochrane评论中, 30.作者发现,Interceed粘附屏障是唯一可防止腹腔镜手术或剖腹手术后新的粘附形成和重整的剂。然而,它的使用不会导致妊娠率的改善。

慢性盆腔炎炎症疾病

疼痛被认为是因感染或加重基线条件粘连。然而,动物研究未能表现出以下直接细菌接种粘连。 31.慢性PID可以伴有发烧,白细胞增多和淋球菌或衣原体感染。腹腔镜检查和腹膜液体培养有助于在大多数情况下确认诊断。在腹腔镜检查之前应开始使用抗生素的经验处理。

卵巢残余综合征

在全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术后,残余的卵巢会发生囊性改变,引起疼痛。激素抑制与达那唑,组合口服避孕药,高剂量的孕激素,和GnRH激动剂也是可能的治疗选择。诊断可通过超声检查来辅助。寻找卵巢组织可能是具有挑战性的。如同所有的腹腔镜手术,操作人员的专长是在手术的成功至关重要,因为致密粘连是经常出现的。否则,剖腹也许指示。

肠易激综合症

肠易激综合症是最常见的功能性肠道疾病之一。它被定义为一组与排便或排便习惯改变有关的腹部不适或疼痛的功能性疾病。肠易激综合征还包括排便紊乱的特征。

IBS的罗马标准

肠易激综合征罗马标准要求在前一年至少12周内出现以下3种复发症状中的2种:

  • 随排便腹痛减轻

  • 发病与大便频率的变化有关

  • 发病与大便样改变有关

以下症状是诊断的支持:

  • 大便频率异常

  • 异常的大便形状

  • 粪便异常

  • 通过粘液

  • 腹胀

病史在排除类似症状的原因如乳糖不耐受方面起着重要作用。检查时,常可扪及乙状结肠的压痛。纤维补充没有显示有显著的好处,应保留对硬大便患者。复发性严重腹部绞痛的患者可从抗痉挛药物中获益dicyclomine莨菪碱虽然这种治疗尚未在受控研究中证实。严重IBS的患者需要一种多方面的方法,包括精神病评估,因为症状可能是躯体化障碍的一部分。 32.

低剂量抗抑郁药如阿米替林选择性血清素再摄取抑制剂可能具有辅助作用。Alosetron被重新推出到美国市场并被批准用于严重的慢性腹泻,但只有在其他治疗方式不成功后,由于严重不良胃肠事件(例如,缺血性结肠炎,便秘并发症的严重并发症)。这些不良反应导致住院,输血,手术和死亡。

Tegaserod.,是5-羟色胺受体的部分激动剂,有助于肠易激综合征症状,缓解便秘,加速肠道运输。由于过多的严重心血管不良事件,包括心绞痛、心肌梗死和中风,Tegaserod于2007年3月退出美国市场。

linaclotide.被批准用于以便秘为主的肠易激综合征,并被证明对女性特别有效。

洛派丁胺被发现对腹泻无痛的女性有用。Fedotozine(在美国的调查)是一种kappa-amoId激动剂,可降低肠道过敏,并且可能有助于降低膨胀疼痛。评估物质P拮抗剂以治疗IBS。患者支持组也可以有用。

大约60%的慢性盆腔疼痛患者可将肠易激综合征作为首要诊断或同时诊断。罗马诊断标准应在常规临床实践中使用。早期诊断允许制定包括咨询和非药物干预在内的管理计划,这在缓解患者症状方面发挥着重要作用。

myofascial疼痛

15%的慢性盆腔疼痛患者有肌筋膜病因。在系统的腹壁和盆腔检查中应寻找触发点,因为它们通常是骨骼肌绷紧带内或肌筋膜内的过度刺激点。这是受压时的局灶性疼痛,可引起特征性的所指痛、压痛和自主现象。

女性可能会从骨盆侧壁或盆底肌筋膜层的触发点(引起痉挛和疼痛的肌肉上的区域)感受到疼痛。闭孔内肌和提肛肌是常见部位,应触诊。一项研究发现87%患有IC的女性有提肌痛。 33.同时存在的症状,如频繁的头痛、无法恢复的睡眠、弥漫性压痛点和疲劳,可能提示系统性疾病如纤维肌痛症

触发点的治疗通常包括过度刺激镇痛(如伸展、冷喷)、局部注射麻醉剂、TENS和针灸。所有这些治疗都起到了反刺激物的作用,改变了中门或阈值控制,导致了长时间的反应。注射局麻药的作用是阻断中枢反应。 34.对18名女性的一项小型研究发现72%的改善,触发点注射组合麻醉剂和曲安全酮。 35.来自澳大利亚的随机安慰剂对照试验发现,在用肉毒杆菌毒素A型肉体治疗的女性中的非骨盆疼痛和骨盆底痉挛的显着改善。 36.

由于诱捕遗传料或髂骨语神经,肌筋膜疼痛可能表现为局灶性下降腹痛,这是pfannenstiel切口的后遗症。Bupivacaine神经块是诊断和治疗措施。应保留Cryoneurole溶解或手术切除所涉及的神经以用于顽固的病例。据报道,手动治疗骨盆地板肌筋触发点,以改善IC和患有频率紧急综合征的女性患者的疼痛。 37.

间质膀胱炎

患者的症状中存在相当大的重叠集成电路和肠易激综合症。尽管一些权威人士认为国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDKD)对IC的标准过于严格,但该标准仍可作为了解该问题复杂本质的有用临床指南。 38.39.

需要发现

IC所需的NIDDKD标准如下:

  • Hunner溃疡或弥漫性肾小球(即膀胱氢化机后看到的膀胱表面上的小流血点)

  • 与膀胱或泌尿式紧迫感相关的疼痛

自动排除

在NIDDKD标准IC自动排除列举如下:

  • 年龄在18岁以下

  • 症状持续时间少于9个月

  • 每天尿频少于8次

  • 没有夜尿

  • 良性或恶性肿瘤

  • 放射性膀胱炎

  • 环磷酰胺膀胱炎

  • 尿道憩室

  • 生殖器癌症

  • 活动性疱疹感染

  • 膀胱或输尿管下段结石

  • 无意识的膀胱收缩

  • 膀胱容量小于350毫升时醒来时

  • 抗生素,泌尿灭菌剂,镇痛药,抗胆碱或肌肉松弛剂症状

麻醉下的膀胱镜评估可能特别有用,尽管不需要进行诊断。膀胱膨胀到麻醉能力(在患者在麻醉时发生的自发性填充物的体积)将经常展示限制膀胱容量,并且膀胱壁上的腰部和肾小球在膀胱壁上表明IC的存在表明IC的存在。可以进行活组织检查以鉴定膀胱壁内的等离子体细胞。必须要求病理学家在标本上进行特定的Giemsa染色,以识别这些细胞。

有趣的是,病人经常报告在麻醉下进行水扩张长达6个月后症状改善。这被认为是由于膀胱壁缝隙连接的中断。

一项研究发现,38%接受腹腔镜检查的患者中的膀胱镜检查结果的证据慢性骨盆疼痛 40在一项对IC患者队列的纵向研究中,最常见的疼痛部位是下腹(80%)、尿道(74%)和下背部(65%)。 41.

已经提出了两种不同的病因机制。经典或溃疡性变体是炎症的原点,并且非加工变异是原产地的神经病。这对治疗的选择具有影响。不存在基于证据的治疗算法。 38.

治疗方案

羟基嗪.是一种组胺受体拮抗剂,作用于中枢和外周神经系统。羟嗪对IC患者临床疗效较好,剂量为25-50 mg,每日2次(bid),连续14天。

amittiptyline.是一种三环抗抑郁药,也可以阻断H1组胺受体。阿米替林通过阻断乙酰胆碱受体发挥作用,包括抑制释放的血清素和去甲肾上腺素的再摄取。它还通过H1受体有镇静作用。一项安慰剂对照、随机试验显示,接受阿米替林治疗的IC患者有显著改善。 42.

由于不良反应如液体潴留和骨质疏松,皮质类固醇没有被广泛使用。然而,一项研究报道口服强的松可改善严重难治性IC女性患者的疼痛控制和总体满意度。 43.

戊磺多硫酸钠要求保护(PPS)恢复糖胺聚糖(GAG)层中的耗尽。双盲安慰剂对照试验显示疼痛,紧急,频率和夜尿的主观改善。患者还表现出平均无效量的客观改善。但是,在尿频中没有提出任何改进。另一项研究发现,IC的经典亚型比非法尔表单更好。在安慰剂对照试验中,四分之一的患者报告了25%以上的改进。预计4-12个月的治疗后,预计良好的反应,50%的患者此时展示了改善。用餐之间的剂量是150-200毫克。后来的研究评估PPS和羟基嗪未能显示大多数女性的改善。 44.

硫酸软骨素是补充呕吐层的另一种药物。剂量为50毫升,每周两次,然后减少到每周一次,连续4周。每月滴注维持缓解。

膀胱灌注治疗可以使用细胞保护剂或细胞破坏剂。Cytoprotective代理包括肝素钠,剂量为20000国际单位,10毫升无菌水。有些作者使用了甲基强的松龙与肝素联合使用。碱肝素和碱化肝素的结合Lidocaine.比单独使用肝素能更好地缓解症状。 45.

Cytodestructive代理包括二甲基亚砜(DMSO)、硝酸银和卡介苗Calmette-Guérin。DMSO是一种清除细胞内羟基自由基的物质。它是一种消炎药和局部麻醉剂。以50毫升50%溶液灌注两次。可与庆大霉素、利多卡因、碳酸氢钠和肝素混合服用。DMSO在大约三分之二的病例中提供缓解,它增加膀胱顺应性并抑制逼尿肌收缩。 46.卡介苗被认为可以调节免疫反应。12.5 mg (50 mL),每周灌胃4-6周。一项安慰剂对照试验未能显示卡介苗的显著益处。 47.

辣椒素辣椒素是一种选择性神经毒素,适用于小的有髓鞘C类传入神经元。它反射性地抑制膀胱收缩,降低其幅度,增加残余体积。患者因急迫性和特发性发作频率高尿崩症或感觉尿急没有回应,以及对辣椒素。此外,2%利多卡因的40mL的从初始励磁赋予效果麻醉。辣椒素的剂量为50毫升滴入在4周的时间。约44%的患者是内容与该处理,和另外的36%的患者在急迫性尿失禁的频率降低。辣椒素需要6个月后重新安装。

树脂毒素是一种具有类似原理的药剂;然而,一项随机、双盲、安慰剂对照试验未能证明其对IC患者的疗效。 48.

一项关于膀胱内治疗IC的Cochrane综述发现,卡介苗和奥昔布宁的证据最有希望。 49.

膀胱切除术和髂骨导管是最常用的主要外科手术。对IC数据库中规定治疗的审查显示患有氢化物的膀胱镜是最流行的治疗方法。骶神经调节,高压氧,肉毒杆菌毒素(BTX-A),和环孢霉素A是在IC的治疗较新的模式中,并已试图用一些成功。在应该建议作为主要措施之前需要长期结果。

尿道综合征和三角炎

尿道综合症或Trigonitis.目前患有尿路感染的经典症状,但尿文化结果对感染是阴性。症状包括在没有夜尿的频率,紧迫性和压力。体检揭示了一个柔软的绳索尿道或焦点柔软的三角形。临床课程标志着解除和加剧。原因包括衣原体感染,mycoplasmal感染,单纯疱疹,尿道创伤,萎缩,狭窄和功能性阻塞。女性前列腺炎被认为是由于鹦鹉学腺的炎症,并且被认为是尿道综合征的常见原因。患者通常具有发起尿路感染的历史,该感染是未经治疗的重大期。临床检查揭示了钙菌腺体的局部化。 50.

尿道综合征/三角炎的治疗应根据个人原因量身定制。患有无菌脓尿的患者应对十氧环或红霉素的2至3周疗程。在许多患者中必须重复该课程。所有绝经后妇女也应接受局部雌激素治疗的试验。尿道扩张和生物反馈已被用于抗性案例。

节箭心肌切除术综合征

由于低级袖带蜂窝织炎,腹部或袖口的血肿,或与神经组织的转育有关的神经节,疼痛是疼痛。切除阴道袖口的一部分有助于缓解疼痛。 51.

慢性骨盆疼痛的子宫切除术

长期研究表明,成功的子宫切除术令人失望的是,唯一的迹象是疼痛。如果疼痛持续超过6个月,对止痛剂没有反应,并造成显著的痛苦和损害,那么在咨询患者术后疼痛可能持续后,可以考虑子宫切除术。

特发性疼痛

新的治疗方式,如经皮胫骨神经刺激,已经显示出初步的希望。 52.由于它们的非侵入性,它们很可能被用于无法解释的骨盆疼痛的女性。

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会阴部的疼痛

外阴疼痛在诊断和管理方面都可能具有挑战性。本节利用共识术语和持续外阴疼痛和外阴作为基本模板的血栓分类。 53.这里使用的一些术语是从该学术文件和其他文档和其他术语中删除的。 53.54.外阴疼痛的病因是多种多样的,包括外阴痛;感染;肿瘤;神经病变;炎症性皮肤病;以及创伤后,荷尔蒙和环境暴露。并发症是常见的。我们必须避免过早地诊断心理、心理和身体的原因。

性交困难

Dyspareunia是未经虚长妇女的外阴和阴道萎缩引起的一种病症,导致中度至严重的疼痛。几种姑息治疗可以减少症状,这是由于润滑和降低的雌激素水平不足而导致。局部雌激素霜是一种选择。另一个是ospemifene,一种口腔雌激素激动剂/拮抗剂,如阴道衬里上的雌激素,但与雌激素不同,因为它对子宫内膜和乳腺组织有害影响的风险降低。该试剂的缺点包括热闪光和中风或血栓的风险。

美国食品和药物管理局(FDA)批准阴道内脱氢表雄酮(DHEA)用于治疗中度至重度性交困难,这是一种由更年期引起的外阴和阴道萎缩的症状。脱氢表雄酮是一种内源性非活性类固醇,可转化为活性雄激素和/或雌激素。阴道内脱氢表雄酮,称为普拉马州静体静体,已被发现可显著减少更年期妇女的性交困难。它代表了一种治疗性交困难的替代疗法。 55.56.

外阴疼痛

这可能是外阴痛苦最神秘的原因。定义为持续的外阴疼痛超过3个月,没有其他可辨别的原因,可能会影响到8-9%的女性在他们的生活中。 57.它可以是原发的,也可以继发于其他外阴疾病,并经常表现为严重的性交困难。常可见后前庭(舟状窝和毛囊)的粘膜有红斑和压痛,但有时受累区域看起来正常。

病人经常描述他们的疼痛是灼烧的、尖锐的、割伤的和“像碎玻璃一样”。外阴痛可以是局部性的、全身性的或混合性的。引起的外阴痛(最常与性交或衣物接触)或自发性外阴痛均可识别,且时间差异很大(立即与接触,或延迟)。外阴痛的严重程度从轻微到致残不等。

外阴痛对皮质激素没有反应。治疗可包括局部或全身治疗加巴喷丁或者普瑞巴林,诸如的三环阿米替林和其他药物。物理治疗和生物反馈显示与选定的情况下取得成功。在难治性病例,手术是有报道的成功率颇高的一个可行的选择。 58.通过进一步的支持,见解和患者的建议国家外阴学会协会

由于涉及的情绪影响,Clitorydnia是一种特殊情况。必须避免驳回外阴疼痛和外阴疼痛的其他原因作为性厌恶或其他心理障碍,没有勤奋地寻求医疗原因。应在任何疑问存在的情况下雇用熟悉外阴疼痛的同事转介。性恐惧症是相对罕见的,并且关系可以通过不准确的诊断来销毁。

感染原因

持续,复发和组织侵袭性候选候选感染是外阴疼痛最常见的微生物原因。此外白色念珠菌在美国,其他几个物种可能是致病的。它们包括光滑念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,和其他人。症状和体征与与之相关的症状是不同的C老年人;患者报告更多的灼痛,没有“奶酪”放电。历史和检查可以通过显微镜和聚合酶链反应(PCR)测试来辅助,在制作可能非常难以捉摸的诊断时。

念珠菌尿路感染可能发生,男性伴侣的前列腺感染是一种可能的载体,尽管不常见。与新兴氟康唑.耐药性,其他候选药物可能是必要的,可能应该由有经验的提供者开处方。

单纯疱疹(单纯疱疹病毒1型[HSV1]或单纯疱疹病毒2型[HSV2])并不罕见。有时病人可能认不出短暂的浅溃疡(擦伤),发作性疼痛是唯一的主诉。典型的评估包括病史记录、疫情期间的体检以及培养或PCR检测。治疗包括Acyclovir.famciclovir,伐韦洛韦用于急性病例和长期预防。预防继发性感染也很重要。

细菌感染,包括链球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,可能是非常痛苦的。结肠基生物有时会出现问题,特别是在瘘管和/或/或患者中克罗恩病

临床医生还应注意阴道感染可导致外阴疼痛,继发于刺激性阴道分泌物。黄色或绿色,特别是带有恶臭的脓性分泌物,是细菌感染和/或性传播疾病(STD)的强烈信号。显微镜和pH值测试是有用的:过多的白细胞(wbc)(通常与上皮细胞的比例相似)和高pH值提示细菌感染。pH值低的正常白细胞与念珠菌感染更相容。培养和PCR试验是有用的,但不是绝对确定的。假丝酵母物种通过显微镜检查以不同的案例百分比,但假阴性是常见的。一如既往,临床判断是诊断和治疗的关键组成部分。

有或无脓肿的巴氏腺感染是外阴疼痛的一个相对常见的原因。在5点和7点,阴道口出现柔软的、通常温暖的囊性肿块。

炎症原因

Lichen Sclerosus.,虽然不常见,是一种常见的炎症条件看到外阴诊所。它可以通过前庭粘膜和角质化皮肤(包括会阴和肛周皮肤)上看到的薄白色组织来识别。有时出现红肿。

地衣硬勒勒斯高度瘙痒。随着疾病的进步,病理学恶化,导致疼痛,狭窄的狭窄和疑难解比亚。Lichen Sclerosus可以通过感染复杂化假丝酵母物种。外阴恶性肿瘤(分化性外阴上皮内瘤变[d-VIN])可以发展,通常是慢性的,未经治疗的病例。d-VIN的恶性行为比更常见的人乳头瘤病毒(HPV)相关VIN更具侵略性,因此在任何可疑病例中都应寻求专家评估。活检应考虑有无外阴镜检查。

硬化地衣的一线治疗主要包括强效皮质类固醇, 59.主要是氯倍他索,逐渐减少剂量。雌激素有助于有助于共存萎缩,但睾酮并不像皮质类固醇一样有效,并且不再推荐作为一线治疗。 59.60.

扁平苔癣是一种非常痛苦的疾病。可见边缘呈红色的病变、糜烂,有时可见白色花边状的维克姆条纹。与硬化苔藓不同,扁平苔藓可累及阴道。阴道受累,广泛的粘膜溃疡,瘢痕和脓性分泌物是常见的。扁平苔藓也可累及牙龈、舌头等其他粘膜皮肤部位。皮肤形态见于多个皮肤部位。有生殖器外扁平苔藓病史有助于诊断,但当有疑问时,应进行活检(有无外阴镜检查)。

成功处理扁平苔藓是非常具有挑战性的。与钙调磷酸酶抑制剂一起,强效局部或病灶内皮质类固醇是最初的选择他克莫司0.1%或pimecrolimus0.1%作为困难案例的额外治疗。 59.60.通常,软膏更有效,更好地耐受。在更严重和抗性的情况下,以及多系统参与,全身性皮质类固醇,甲氨蝶呤AzathioLine.,特别是较新的生物制剂可以有效。 61.的例子是Adalimumab.英夫利昔单抗.必须严格注意卫生,穿宽松的衣服。植物油等普通物质可以起到舒缓作用。

地衣单纯克杂志是一种令人发狂的搔痒损伤,主要见于角质化的皮肤,很像湿疹。只有在有意或无意的抓伤导致擦伤感染时才会感到疼痛。其他疼痛的外阴炎症,如大疱的类天疱疮寻常天疱疮,浆细胞性外阴炎较少见,常表现为极具挑战性的诊断。在没有生殖器外疾病史的情况下,活检通常是必要的。通过咨询皮肤科医生,可以扩大评估和管理。

一种困难的炎症状态,经常与感染混淆,是位患化脓性汗腺炎.它表现在不同程度(赫尔利阶段),并导致复发的痛苦脓肿和引流鼻窦。病因不是卫生条件差。遗传易感性、肥胖、吸烟和雄激素因素被认为是诱因。它也可以发生在腋窝和其他交错部位。这种慢性复发的情况对病人来说是毁灭性的;在后期,尴尬和自我意识可能会阻止性关系。治疗方法包括减少雄激素刺激,局部或全身使用克林霉素(通常不使用其他抗生素),锌,以及根据疾病严重程度采取不同的外科手术。

神经和肌肉的原因

外阴疼痛的更具挑战性的原因之一是postherpetic neatalgia疼痛是偶发性的,有相应皮瘤的带状疱疹病史有助于诊断。这种情况可能比报道的更常见。 62.急性复发通常非常痛苦。治疗包括抗病毒和抗癫痫药物、休息和宽松的衣服。通常需要止痛剂,包括阿片类药物。

腰骶脊柱疾病会导致外阴疼痛,特别是如果疾病涉及第2,第3和第4骶部。该机制是神经病性的。

阴部神经紊乱是比较常见的,特别是在一些形式的盆腔创伤后,如机械损伤和手术。这种疼痛比皮肤疾病更隐痛和疼痛。创伤后发病史,坐着时疼痛加重,坐在便桶上时疼痛减轻,以及阿尔科克管区域的深触诊有压痛是诊断线索。该综合征通常起因于阿尔科克管或神经传播的其他路径的压迫和压迫。神经瘤远不常见。

磁共振成像(MRI)扫描很少提供诊断的帮助。在某些情况下,临床诊断是通过异常的阴部电生理学研究辅助的,骶骨诱发的潜在延迟具有异常“眨眼反射”(阴性压缩导致肛门括约肌反射收缩),以及对硫代神经的神经研究。 63.

治疗可以包括图像引导的pudendal块,其最好通过专门熟悉这些程序的止痛管理专家提供。物理治疗也可以有所帮助。封闭剂,肛周和其他骨盆肌的肌肉痉挛是外阴和阴道疼痛的额外原因,最佳由肌肉松弛剂,温暖的浴室和物理治疗管理。

高调盆腔地板疾病,包括耀眼性,是更常见的肌肉舌紊乱,表现出持续钝的疼痛,这可以是衰弱的。阴道ismus通常会导致细胞内部的严重深部肌肉疼痛。它被体内或卫生棉条插入引发。综合征均可是任何盆腔疼痛,尤其是外阴的源头。

治疗方式多样,采用物理疗法和复合阴道疗法达扎泮或者巴氯芬 64.肉毒杆菌毒素已经显示注射以提供持续的浮雕程度。 65注射应该只由有经验的临床医生进行,部分原因是偶尔的并发症和副作用需要被认识和熟练地处理。

肿瘤的原因

HPV相关VIN,D-VIN,Paget疾病,任何组织病理学的侵袭性恶性肿瘤都能引起外阴疼痛。如果鉴别诊断为恶性肿瘤,通常建议进行活检。明确的治疗方法是肿瘤治疗和止痛剂治疗。

痛苦的原因

几个神经肌肉问题是产科,手术和人身伤害的次要问题。骨盆疼痛,特别是疑难智的含有额外的软组织原因,可以密集疤痕。拉伸和伸展不屈的疤痕可以非常简单地识别,特别是在产科创伤,外科手术或人身伤害的背景下。在此类别中,可以包括辐射损伤,因为它确实是一种创伤。在妇科,肠道和肛门癌症的情况下,后辐射萎缩,硬化和瘢痕形成是非常有症状的。Dyspareunia是突出的。治疗困难,可包括阴道扩张器,润肤皮保湿剂,物理治疗和咨询。

环境原因

无数肥皂,浴盐,洗衣洗涤剂,织物柔软剂和类似产品可导致刺激性接触皮炎 66在红斑和往往是痛苦的皮肤损害的诊断可能是难以实现的,因为它们可能非常类似于外阴痛等炎症和感染的原因。对于有问题的物质的穷尽搜索有时需要,并且该搜索可以由过敏症被最好地处理。

尿失禁,有时未报告,也可导致接触性皮炎。详细的病史伴随1- 2天非那吡啶可以通过测试来寻找卫生巾上的橙色污渍。管理策略是纠正失禁,连同温水冲洗和皮肤保护。

尿布皮炎当皮肤暴露于粪便材料时,可以在短时间内发展。讨论可能是尴尬但不应该被推迟。

过敏性皮炎(如乳胶)也可伴发瘙痒和疼痛。再次强调,向过敏症专科医生咨询是很重要的。

行为和心理原因

外阴疼痛的行为和心理原因需要仔细,适当的质疑,也许是在临床心理学家的帮助下。高调盆腔楼盘频繁与性功能障碍有关。神经麻醉包括痴迷/强迫性洗涤,通常具有苛刻的肥皂,而不是用于精细组织,Trichotillomania和组织。精神病患者可能会告诉妄想故事。

性功能障碍可以是原发的或继发的大多数先前讨论盆腔疼痛诊断。在面对性厌恶和恐惧时,性行为会导致疼痛。这些功能障碍可归因于异常的童年抚养,畸形的身体成像,以及童年和/或成年生活中的身体/性虐待。必须确保患者的安全,因为虐待可能正在进行。虐待后可被视为一种创伤后应激障碍(PTSD)。

这些“热点话题”需要极端的敏感性,以及经验。在女卫生间放置宣传册和调查问卷是一个很好的工具。临床性咨询师和治疗师,心理学家和精神科医生是这个团队中必不可少的成员。

要持谨慎态度的性功能障碍的诊断,直到骨盆疼痛的所有可能的器质性原因已排除。因为性厌恶可继发于有机障碍,就必须提高警惕为合并症。

结论

外阴疼痛的病因多种多样。并发症是常见的。许多情况与其他情况非常相似;因此,建议仔细评估。不确定病例和怀疑为恶性肿瘤时应进行活检。其他医疗保健专业人员也应该是这个团队的一部分,包括心理学家、婚姻顾问、物理治疗师、神经学家、疼痛管理专家、过敏学家、皮肤科医生、泌尿科医生、肿瘤学家和传染病专家。

外阴疼痛的特殊原因是外阴,这是一种复杂的病情,缺乏任何均匀成功的治疗方法。虽然性功能障碍可以是疼痛的主要原因,但诊断应保留在没有纯有机原因的情况下进行清晰切割的病例。如果从业者对这些障碍完全舒适,建议使用与专家熟悉外阴障碍的专家咨询。

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妇科手术并发症引起的疼痛

热肠损伤是手术的严重并发症。它在每1000例患者0.5-3.2时发生,并且症状可能不会发生几天或数周。患者介绍包括双侧低象限疼痛,压痛,发热,白细胞增多和腹膜炎。在透明腹部射线照片上可以注意到隔膜下的髂宫或自由气体。

腹膜炎可能是未被发现的肠穿孔的结果。其他并发症包括脓肿、肠皮瘘和感染性休克。

膀胱或输尿管的热损伤可在术后14天表现为腹部或腹部疼痛、发热和腹膜炎。介入性肾盂造影表现为尿外渗或尿瘤。机械性梗阻患者可在1周内出现类似的临床表现。

切口疝气很少被监禁。患者患有腹痛和肠梗阻或穿孔的迹象。

宫腔镜检查可导致子宫穿孔,特别是老年妇女,可能累及肠道。在评估病人时,应该记住这种可能性。

阴道子宫切除术后,患者可能会出现阴道袖带血肿、蜂窝织炎或卵巢脓肿引起的盆腔疼痛。伤口并发症,如破裂,肾角疼痛所致的输尿管损伤,保留应予考虑。

骨质炎耻骨是患者接受马歇尔 - Marchetti-Krantz程序的可能性。使用合成网格的阴道脱垂和尿失禁的操作可能导致由于网眼感染,穿过阴道粘膜暴露和/或愈合过程中的收缩和带形成而导致盆腔疼痛的发育。这些并发症导致从市场上删除许多网状产品,但患者可能在网格植入后多年呈现症状。可以用细致的分析来进行网格去除以避免膀胱或直肠创伤,并且最常导致疼痛的改善或分辨。

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