癫痫发作在怀孕中

美国大约有100万育龄妇女患有癫痫症。在这些妇女中，每年约有2万人分娩。这些怀孕期间的担忧包括胎儿畸形、流产、围产期死亡和癫痫发作频率增加的风险。 ^[1]

在怀孕的妇女中，增加了分布和AED的肝脏代谢。这并随着对胎儿的影响的担忧而导致癫痫发作的增加，这随着对胎儿的影响而降低，随之而来，癫痫发出频率的增加，这在怀孕的多达17-33％的怀孕中观察到。

使用抗癫痫药物（AEDs）与怀孕期间胎儿畸形的更大的基线风险相关。当治疗具有癫痫的孕妇时，必须仔细称重癫痫发作增加的癫痫发布频率范围的风险。 ^[2]

在挪威进行的基于人口的研究发现，患有癫痫的孕妇具有较低的并发症风险，但诱导风险增加，剖宫产，产后出血。 ^[3.]但是，这是否是AED或严重癫痫的结果尚不清楚。

去女性的健康和癫痫有关此主题的完整信息。

概念前后的癫痫管理

癫痫患者的先注治疗包括以下内容：

• 试图将药物治疗减少到单一疗法

• 锥度的AED为最低可能剂量

• 在没有癫痫发作2 - 5年的女性中，尝试完全撤回药物治疗

• 确定实现良好临床控制所需的总额和免费AED水平

• 考虑先入为主遗传咨询

• 补充饮食叶子在4 mg / d

怀孕期间癫痫患者的管理包括以下内容：

• 每月支出总AED的总体和免费水平

• 考虑早期遗传咨询

• 在妊娠19-20周时检查母体血清甲胎蛋白(MSAFP)水平，并进行II级胎儿检查和超声检查

• 考虑α-胎蛋白和乙酰胆碱酯酶的羊膜腔

分娩时癫痫妇女的管理包括以下内容：

• 检查抗癫痫药物的水平

• 通知所有护理提供者，包括护士，麻醉师和患者癫痫的儿科医生

• 考虑用静脉内苯并二氮杂卓癫痫癫痫发作的预防苯妥英

• 用静脉内苯二氮藻（1-2毫克）急性癫痫发作（1-2毫克）达扎泮)，然后加载苯妥英钠（1g加载1h）

• 劳动管理应基于常规护理标准

• 开始管理维生素K对于婴儿，并送脐带血以凝血研究

癫痫持续状态下孕妇的管理包括以下内容：

• 建立ABCS，检查生命体征，包括氧合

• 评估胎儿心率或胎儿状态

• 排除子痫

• 管理推注Lorazepam.（0.1mg / kg，即5-10mg），速率不超过2mg / min

• 在心脏监护下，以不超过50 mg/min的速率加载苯妥英钠（20 mg/kg，即1-2 g）。

• 如果这不成功，则加载苯巴比妥（20mg / kg，即1-2g），速率不超过100mg / min。

• 检查实验室发现，包括电解质，AED水平，葡萄糖和毒理学屏幕。

• 如果胎儿测试结果是非释放，则转向紧急交付

有关详细信息，请参阅癫痫和癫痫发作．

与aed相关的先天性畸形最早的报道出现在20世纪60年代。从那时起，一些独特的畸形和综合症被归因于苯妥英，苯巴比妥，去氧苯巴比妥，valproate，卡马西平和三甲酰胺。然而，在AED引起的大多数先天性异常中存在相似之处（见下表）。

桌子。与AED相关的胎儿异常(在新窗口中打开Table)

较早的证据表明，患有癫痫的妇女即使不使用AED，胎儿畸形的风险也会增加。然而，一项系统综述发现，与正常对照组相比，未服用药物的癫痫患者主要胎儿畸形发生率无统计学差异。 ^[4.]

虽然一些研究表明，单药治疗不会增加胎儿畸形的基线风险，但在没有AED的患者中，大多数文献表明，甚至单个AED的初期使用甚至是2至5倍的增加主要的畸形。

从欧洲血症癫痫和怀孕登记处的数据分析发现，随着患者接受尸毒血管的患者的剂量增加，重大先天性畸形的风险增加，拉莫里明那丙戊酸或苯巴比妥单一疗法。 ^[5.]

来自北美AED怀孕注册处的数据表明，valproate和苯巴比妥等较大的AED与重大畸形的风险更高，比新的AED在Levetiracetam.和拉莫里嗪。与参考人口相比，Topiramate.与唇裂的风险较高有关。 ^[6.]

此外，多项研究表明，表明胎儿畸形的胎儿畸形效果增加。

对患有癫痫患者的婴儿观察到的先天性异常的具体增加包括裂隙唇和腭腭的4倍，心脏异常增加3至4倍。在使用卡吡嗪或丙戊酸的癫痫患者的后代也观察到神经管缺陷率的增加。关于神经发育的长期研究表明，异常脑电图（EEG）调查结果率较高，发育延迟儿童的较高率，以及较低的智力商（IQ）得分。

苯妥英钠

胎儿乙素综合征首先于1973年由Loughnan等人描述。 ^[7.]它由一系列异常组成，包括颅面异常，远端数字发育不全，焦炭折叠，高度兴奋，低耳朵和发育延迟。这种综合征的早期描述被指出，在12名婴儿中注意到，其中11名已接触到其他AEDs，特别是巴比妥类药物。

向怀孕期间使用苯妥汀的女性出生的婴儿，据报道，10-30％展示了一些综合征发现，最常见的数字发育不全。然而，少量暴露于单一疗法的婴儿都有整个调查结果。

值得注意的是，在一项长期的神经发育研究中，16例母亲在怀孕期间接受苯妥英单药治疗的患者与母亲服用卡马西平和正常对照组的儿童相比，表现出轻微的运动发育延迟。

苯巴比妥和原酮

据报道，暴露于苯巴比妥的婴儿在胎儿留下综合征和胎儿酒精综合征中有许多观察到的发现。此外，许多最初描述为具有胎儿乙内蛋白综合征的婴儿也暴露于苯巴比妥。

毒品登记处报道了5名（6.5％）的77名接受苯甲虫单药治疗的患者具有重大畸形的胎儿，而背景速率为1.6％。 ^[8.]

原酮代谢为苯巴比妥;因此，对胎儿的许多影响是相似的。1979年，Rudd和自由报告了对可能的不同原鼻酮胚状胚胎病变的具体描述，其包括Hirsute Inehead，厚的鼻根，长腓特和可爱的鼻孔。 ^[9.]然而，其中许多发现与苯巴比妥和苯妥英钠暴露相关的发现相似。

丙戊酸

在妊娠期间暴露于丙戊酸至丙戊酸的婴儿中描述了特异性颅面异常和长期薄的数字的综合征。此外，在1982年，以1-2％的速率向丙络酸和神经管缺陷之间的关系比基线群大20倍。 ^[10]

在将丙戊酸与血上的研究中，丙戊酸似乎与主要先天性畸形的风险较高，以及发育延迟和言语智力下降。此外，一项研究表明了剂量 - 反应效应，患者以最大的风险为最高剂量的丙戊酸。 ^[11]

2009年，Meador等人报告，与其他AED相比，子宫内暴露于丙戊酸钠与儿童智商较低有关。这项研究在美国和英国的25个癫痫中心进行了5年多。该设计是一项前瞻性、观察性队列研究，对象为服用单一药物（卡马西平、拉莫三嗪、苯妥英钠、丙戊酸钠）的癫痫孕妇。

队列研究评估了在子宫内暴露于几个不同AEDs的儿童的神经发育结果。当儿童3岁时进行了计划的临时分析，报告了与其他AED相关的子宫丙戊糖暴露的儿童的平均智商分数。这种关联是依赖的。调查人员得出结论，Valproate不应被用作具有生育潜力的妇女的一线剂。 ^[12]

这项临时分析于2013年更新，其中来自填写6年后续行动的儿童的数据。抗癫痫药物（Nead）研究的最终结果表明，与暴露于其他抗癫痫药物的儿童相比，6岁的儿童接触到丙戊酸产物的儿童，而母亲怀孕的同时患有6岁的IQ。 ^[13]

规定的信息被改变为反映这种风险，包括一个黑匣子警告，除非药物对癫痫发作的管理至关重要，否则不使用育龄的妇女，或者与双相障碍相关的躁狂发作（FDA胎风险类别D.）。它不应用于怀孕期间的偏头痛头痛预防（FDA胎儿风险类别x）。

卡马西平

1989年，患有颅面异常和软疙瘩的综合征描述于在子宫内暴露于卡巴马啶单疗法的婴儿中。 ^[14]

在1996年的队列研究中，47名婴儿中有6名表现出这种综合征。 ^[15]这些婴儿也具有比控件更低的IQ分数。

然而，与正常对照相比，对86名患者的86名患者诊断得分没有差异。

卡巴马西朱氏植物也与诞生的多达0.5-1％（即基线风险的10倍）增加了神经管缺陷的风险。

Jentink等人的队列研究表明，妊娠期颅内皮的单一疗法产生特异于脊柱珠氏的胎儿畸形;然而，风险低于丙戊酸。 ^[16]

此外，卡巴马族病因也与心脏异常的风险有关;因此，对于服用这种药物的患者，建议在20-22周的妊娠期内推荐胎儿超声造影。

三甲双酮

1975年，一系列结果，包括焦炭褶皱，低耳朵，微术，短地和不规则牙齿，归因于三甲乙二酮。 ^[17]

综述1977年发布的57名妊娠揭示了畸形或胎儿损失87％的时间。 ^[18]

目前，Trimethadione很少用于治疗癫痫，肯定应在怀孕期间停止。

加巴喷丁拉莫三嗪,Felbamate.托吡酯,oxcarbazepine.

这些新的抗惊厥药尚未在怀孕中进行广泛研究，尽管使用妊娠注册管理机构的AED提供更大的样本尺寸。

对Utero暴露的几项研究报告了对异常的任何病例报告或对胎儿没有影响。任何现有的研究都没有明显的是先天性畸形的速度大于没有服用AED的癫痫的女人。

然而，大型随机试验确实证明Valproate导致更好的癫痫发作控制，而不是这些较新的AED。 ^[19]因此，当患有癫痫患者怀孕时，需要考虑先天性异常和癫痫症之间的益处和风险。新的抗惊厥药通常具有更好的药剂型材，并且没有代谢到已知的畸刺。

所有这些抗惊厥药都被认为是美国食品和药物管理妊娠类C.注意，它们仍然已知将胎盘和母乳穿过。

AED的致畸性的机制尚未完全表征。Phenobarbital，primidone和苯妥林作为叶酸拮抗剂。当然，叶酸缺乏症似乎导致先天性畸形，特别是神经管缺陷的增加;因此，已经推荐用于概念之前的叶酸给药用于预防。

因为AED均具有类似的中央机制来控制癫痫发作，所以在胚胎发生期间破坏的常见途径可能导致所描述的综合症中的相似性，这可能是为什么用聚类疗法观察到添加剂效果。

在致畸作用中的研究，特别是胎儿留囊综合征，指向乙氧化环氧化物的遗传偏移。已经以增加的儿童速率观察到这些异常，其氮氧化物水解酶的酶活性为比参考范围小三分之一。在暴露于卡巴马氨岛的低环氧化物水解酶活性的儿童中也观察到异常。

关于认知和神经发育的差异，一项有趣的研究表明，在使用aed达到治疗水平的大鼠中，神经组织发生了凋亡。这与动物研究中显示的小大脑是一致的，可能是这些患者中少数人的低智商和发育迟缓的因果机制。

由于暴露于多种AED似乎比单一疗法更具致畸性，建议患者在怀孕前改用单一AED，并逐渐减少至最低剂量。尝试改用一种较新的AED可能会降低胎儿/胚胎风险，尽管这尚未在前瞻性随机临床试验中进行研究。

2-5年未发作的患者可能希望在怀孕前尝试完全退出AED。

丙戊酸

因为证据表明，丙戊酸的高峰血浆水平可能更致畸，这种药物应每天3-4次给药，而不是血戊醛认为必要治疗的癫痫发作患者的标准两天给药。然而，癫痫患者应致力于胎儿异常的风险（即4-6％vs 2-3％），而不是基线人口。有关更多信息，请参阅胎儿先天性异常和不利结果。

叶子

补充叶酸已被证明可以减少无癫痫患者的神经管缺陷，并减少癫痫患者的其他先天性异常。 ^[20.]因此，应建议所有患有AED上的女性，特别是那些使用羟甲酸或尸毒葡萄碱的人，以在受孕前服用补充叶酸。

维生素K依赖性凝血因子

关于新生儿自发性出血风险增加的报告表明，由于维生素K代谢增加，维生素K依赖性凝血因子（即II、VII、IX、X）受到抑制，维生素K胎盘转运受到抑制，这是AED使用的结果。

从历史上看，大多数AED患者在怀孕结束时接受了口服维生素K补充剂。然而，研究了204名给母亲的新生儿，服用未接受没有接受维生素K的AEDS的母亲​​的补充表明没有凝血病的证据。 ^[21]在递送后，可以对脐带血进行凝血研究，并且可以将维生素K施用于婴儿。如果脐带血缺乏凝血因子，新鲜冷冻血浆可能需要保护新生儿。

测试

由于异常的风险增加，II级胎儿调查应在妊娠19-20周的19-20周内进行，仔细注意面部，中枢神经系统和心脏。还应考虑胎儿超声心动图来诊断潜在的心脏异常。由于神经管缺陷的风险增加，应提供MSAFP筛选试验。

是否常规对α-胎儿和乙酰胆碱酯酶进行羊膜术是有争议的。许多作者推荐它在内心管缺陷的家族历史或使用丙戊酸或卡吡嗪的设定中建议，因为羊膜穿孔的敏感性高于MSAFP筛选试验或超声检查，用于检测神经管缺陷。

广义滋补克隆癫痫发作怀孕期间可以导致母体创伤增加。如果母体创伤涉及腹部，则存在突然的理论风险，可能导致胎儿缺氧或死亡。此外，母体吸入的风险可以导致母体缺氧，这也可以导致胎儿缺氧。

有证据表明癫痫发作的频率在怀孕期间增加了17-33%。对这种情况提出了几种可能的病因。aed肾脏和肝脏代谢的增加、分布体积的增加和血清结合蛋白的变化都影响aed的循环水平。怀孕期间压力的增加、荷尔蒙的变化和睡眠的减少可能会降低癫痫发作的阈值，并已证明会增加未怀孕患者的癫痫发作频率。最后，许多妇女可能因为担心对胎儿的影响而降低了服用aed的依从性。

妊娠期间循环雌激素水平的增加增加了P-450酶的功能，从而导致AED的肝脏代谢更快。此外，妊娠期间肾功能增加，肌酐清除率增加50%，这会影响卡马西平、普利米酮和苯二氮卓类药物的代谢。总血容量的增加以及伴随而来的分布容量的增加也会导致循环中AED水平的降低。相反，白蛋白和循环血浆蛋白的减少可能会增加血清中AED的游离成分。

雌激素和黄体酮水平增加可能对妊娠期间对癫痫发作活性的直接影响。雌激素已被证明是癫痫发育的，降低癫痫发作阈值。因此，怀孕中的雌激素水平上升，该雌激素水平在第三个三个月的峰值可能对观察到的癫痫发作频率的增加产生一些影响。相反，黄体酮似乎具有抗癫痫作用，并且已经观察到癫痫发作障碍的妇女在月经周期的肺癌期间癫痫发作较少。

很少，有些患者在怀孕期间经历他们的第一次癫痫发作。这可能是真正的妊娠期癫痫，只有在怀孕期间发生的癫痫发作的罕见综合症。患有这种综合征的患者具有可变的介绍，单身或多次癫痫发作在1或更多的怀孕中发生。癫痫发作也可以是癫痫的表现，可能延伸到患者怀孕之外。

检查

这些患者的后处理应涉及神经系统检查，与神经科医生咨询，完整的血统（CBC），化学板（特别是电解质），头部磁共振成像（MRI）与计算机断层扫描（CT）扫描，以及脑电图考试。

差异

鉴别诊断应包括子痫和任何可能的病因，包括中风、电解质异常、肿瘤、创伤、药物/停药和癫痫。

癫痫发作频率的研究表明癫痫发作频率较小，而不是具有较老的研究，这表明更接近对剂量和水平的监测的实践可能对妊娠期间癫痫发作的数量产生一些影响。一项研究表明，38％的孕患者癫痫患者在其AED给药中需要变化，以实现癫痫发作控制。假设在引用与其中一个AED中的单一疗法进行了预先达到的，并且应该保持患者癫痫发作的AED的相同总和自由水平。

在大多数癫痫患者中，遵循了AED的总水平;然而，由于怀孕的上述生理变化，检查难以治疗的患者的自由水平可能更有用。大多数作者表明，应在怀孕期间每月监测这些AED水平，根据这些水平调整给药和癫痫发作频率的临床表现。注意，一项研究发现，较新的AED在怀孕期间比Valproate更频繁地调整。

在劳动和交付期间用癫痫治疗患者应包括准备和密切监测。所有护理提供者，包括产科医生，神经根学家，护士，麻醉师和儿科医生，应在劳动和递送期间通知患者癫痫患者。

由于癫痫发作的创伤和缺氧可以让母亲和胎儿面临风险，因此应与正在关心患者的从业人员讨论癫痫发作的治疗。

入院时应检查AED水平。如果血清药物水平较低，患者可给予额外剂量，或改用静脉注射苯二氮卓类药物或苯妥英钠，尽管苯二氮卓类药物可导致母亲和新生儿呼吸抑制。

癫痫持续状态

很少，患者在劳动和交付时具有棘爪。当这些持续癫痫发作或（2）在癫痫发作之间缺乏完全恢复时，持续时间超过30分钟时，患者被认为是处于状态癫痫患者。假设已经排除了预坦克敏和异普拉姆，用于管理状态癫痫的方案类似于任何癫痫发作，即使用苯二氮卓卓，苯妥林，并且，很少，苯巴比妥的管理。

在这种情况下，必须对胎儿进行监测。在胎儿检测结果不确定的情况下，建立气道并尝试宫内复苏。如果癫痫发作不易治疗，且胎儿检测结果持续10分钟以上不确定，则可使用神经肌肉阻断剂，并可进行紧急剖宫产。

癫痫发作患者的妊娠可能因各种孕产妇和胎儿问题而复杂化。由于其AED的血清血浆水平较低，患者可以体验更高的癫痫发作率。胎儿可能是先天性异常的风险增加，最典型的面部裂解，心脏异常和神经管缺陷。

长期结果表明，癫痫患者的孩子可能智商较低，发育迟缓率较高。与几种AED相关的综合征以及癫痫患者中观察到的特定异常并不影响染色体异常率。

患有癫痫的妇女在怀孕期间应该由一组提供者进行治疗，包括围产期医生和神经科医生，他们可以专注于平衡癫痫发作的风险和aed的使用。建议在概念前逐步接受AED单药治疗并补充叶酸。在妊娠期间，应密切监测AED水平，并应仔细筛查胎儿是否存在异常，包括血清检测、超声检查，可能还包括羊膜穿刺术。在怀孕后期对病人和新生儿补充维生素K是有争议的;这方面的管理的风险和好处应该由护理病人的整个提供者团队来讨论。通过对这些患者的精心治疗，90%以上的患者的妊娠完全没有并发症。