肾上腺癌

2020年9月15日
  • 作者:Bagi Rp Jana,MD,MBA,MHA,FACP;首席编辑:Neetu Radhakrishnan,MD更多的...
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概述

实践要点

肾上腺皮质癌(ACS)是罕见的恶性肿瘤,可具有抗议临床表现。大多数病例在诊断时是转移性的,具有最常见的扩散位点是局部肝肾组织,淋巴结,肺,肝脏和骨骼。然而,AC相对罕见,占所有癌症相关死亡的0.02-0.2%。在早期临床阶段检测肿瘤对于治疗切除至关重要。请参阅下面的图像。

一个68岁的女性,具有大型右上Quadr 68岁女性,右上象限原发性肾上腺皮质癌伴曲线形钙化。前方低衰减区与坏死一致。

症状和体征

激素活性AC患者的体格检查结果如下:

  • 病毒化

  • 缓冲综合征

  • 女性化(罕见)

无功能交流电患者通常表现为以下任何一种:

  • 发热

  • 减肥

  • 腹痛和柔软

  • 背部疼痛

  • 腹部丰满

  • 与转移相关的症状

临床表现有关详细信息。

诊断

实验室研究

这些包括以下内容:

  • 血清葡萄糖

  • 血清皮质醇

  • 血清肾上腺雄激素

  • 尿液肾上腺激素

  • 尿vanillylmandelic acid(vma)

  • 尿酸酸(HVA)水平

成像研究

肾上腺计算断层扫描(CT)扫描和磁共振成像(MRI)是AC中选择的成像研究。典型的情况的特征在于具有不规则边缘的大单侧肾上腺质量。连续腺肿的存在用作证据。

组织学检查

AC的一些宏观特征,表明恶性肿瘤的重量超过500克,钙化区域的存在或坏死,以及严重鳞状的外观。组织学发现还包括许多减少的细胞质,味道细胞质,并且没有在神经母细胞瘤中观察到的玫瑰花。

余处有关详细信息。

管理

可行,总切除术后仍然是对AC的最终治疗的选择的管理方式。它仍然是唯一潜在的治疗方法。虽然肾上腺切除术的开放剖腹术代表着护理标准,但几个报告表明,如果肾上腺肿瘤小,并且没有术前术语的转移性疾病证据表明腹腔镜切除的作用。

AC患者的医疗保健,可以是支持性或辅助手术切除的患者,包括以下内容:

  • 内分泌过剩综合征的治疗

  • 使用含量测量或几种多元化化疗方案

  • 治疗和预防潜在并发症

  • 池塘和终端护理问题的策略,包括症状救济和管理

治疗药物有关详细信息。

下一个:

背景

肾上腺皮质癌(ACS)是罕见的恶性肿瘤,可具有抗议临床表现。大多数病例在诊断时是转移性的,具有最常见的扩散位点是局部肝肾组织,淋巴结,肺,肝脏和骨骼。ACS几乎总是单方面,尽管一份报告表明,2-10%的病例可能是初步诊断的双边;但是,此发现尚未复制(参见下面的图像)。(参见病因,病理生理学和次数。)

一个68岁的女性,具有大型右上Quadr 68岁女性,右上象限原发性肾上腺皮质癌伴曲线形钙化。前方低衰减区与坏死一致。

肾上腺导热质量是很常见的;尸检研究表明,大约5-15%的成年人可能患有这种疾病肾上腺位,生物化学和临床无症状的肾上腺肿块在无关期间发现成像调查,例如腹部计算断层扫描(CT)扫描或磁共振成像(MRI)。腹部CT扫描的结果表明,流行率较低,仅为1-5%。异位肾上腺皮质肿瘤非常罕见。(参见流行病学和次数。)

只有少量肾上腺肿瘤是功能性的,并且甚至更小的数量(每1500个)是恶性的。因此,评估肾上腺偶然症的评估侧重于(1)鉴定功能性质量并适当地治疗它们(包括手术移植);(2)早期鉴定肾上腺癌,目的是尝试完全外科灭绝的意图;(3)让患者放心肿块既不函数也不是恶性,并安排进行后续检查。(参见介绍,掉余处,治疗和药物。)

肾上腺恶性肿瘤的分类

肾上腺皮质癌

这些包括以下内容:

  • 功能

  • 不起作用

  • 差异化

  • 中间的

  • 厌倦差异很差

转移性肾上腺肿瘤

最常见的潜在原初级包括以下内容:

  • 胸部

  • 黑素瘤

  • 肾细胞癌

  • Extra-adrenal淋巴瘤

  • 白血病

  • 胰腺癌

  • 结肠癌

  • 卵巢癌

肾上腺髓质肿瘤

这些包括以下内容:

  • 恶性嗜铬细胞瘤

  • Ganglioneuroblastoma.

  • 成神经细胞瘤

  • 神经内分泌癌

基质恶性肿瘤

这些包括以下内容:

  • neurofibrosarcoma

  • 血管肉瘤

  • 脂质糖瘤

  • 纤维肉瘤

  • Leiomyosarcoma.

  • myxosarcoma.

  • 恶性畸胎瘤

在家族预测综合征的环境中肾上腺恶性肿瘤

相关症状包括:

  • Li-Fraumeni综合征

  • 家族性息肉病杆菌

  • 加德纳综合征

  • Turcot综合征

  • Cowden综合症

  • Beckwith-Wiedemann综合征(可能)

  • Carney Complex(可能)

  • Carney Triad.

  • 多发性内分泌瘤1型(MEN1)

其他

这些包括原发性肾上腺淋巴瘤,可以是单侧或双侧的。肾上腺恶性肿瘤也可以被分类为复合肿瘤和混合肿瘤。

功能性和非功能性肿瘤

肾上腺肿瘤有几种分类方法。一种流行的、具有重大临床意义的方法是,根据肾上腺皮质激素(糖皮质激素、矿皮质激素、雄激素、雌激素;很少有可能是肽的宿主)。

以前报道的AC非功能性变异远不如功能性变异常见;以前的报告显示,大约50-80%的ACs是功能性的(患者主要伴有缓冲综合征).然而,随后的报告表明,非功能性ACs可能比之前认为的更常见。

散发性和综合征性肿瘤

另一种分类方法是将AC分解成零星和综合征变种。综合征变体发生多种癌症倾斜综合征,包括Gardner综合征,Beckwith-Wiedemann综合症(与血管疏动相关),多个内分泌瘤形成1型, SBLA综合征(肉瘤、乳腺癌、肺癌、肾上腺癌和其他几个家族内的肿瘤,这些尚未被清楚地与单一基因定位相关),以及Li-Fraumeni综合征

细胞的起源

还可以基于其细胞来源来分类肾上腺肿瘤。此处包括主要ACS,原发性肾上腺淋巴瘤,肾上腺,恶性嗜铬细胞瘤和二次转移性肾上腺瘤的软组织肉瘤(其患乳腺癌,肾,肺和卵巢的常用初级,以及黑素瘤,白血病和淋巴瘤)。只有ACS通常包含在肾上腺癌症的讨论中,并且本专着仅限于那些。(参见病理生理学和病因。)

权威人士也报道了罕见的复合肾上腺肿瘤,它们是相同胚胎起源的不同组织学变异(如共存的神经母细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤)和混合肾上腺肿瘤(典型的,嗜铬细胞瘤、梭形细胞肉瘤和肾上腺皮质癌的混合物)。

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病理生理学

与AC相关的内分泌综合符包括以下内容:

以前的
下一个:

病因学

散发性AC的确切性能尚不清楚,但分析病情的综合征变种给出了一些洞察力。肿瘤抑制基因突变的作用是通过与锂呋喃烯综合征的关系提出的,其特征在于灭活的种系突变TP53染色体上的基因(一种重要肿瘤抑制基因或抗苏硫二烯)。该综合征也与其他恶性肿瘤的易感性有关,包括乳腺癌,白血病,骨肉瘤和软组织肉瘤。

一些报告描述了交流和家族之间的关联腺瘤性息肉症,这也是由于肿瘤抑制基因的灭活种系突变(在本例中,腺瘤性大肠息肉病基因,APC).但是,在零星发现这些突变APC案件。

增生

有人认为肾上腺增生易导致AC的发生。少数先天性肾上腺增生病例与功能性有关肾上腺皮质腺瘤但不是癌。少数AC病例也与原发性甲状腺激素有关,其中肾上腺组织具有显示肾上腺皮质增生的部分。然而,具有增生导致腺瘤的序列的最终证明,然后导致癌癌 - 类似于产生结肠瘤的序列 - 缺乏。

Carney Triad.

AC与Carney Triad(Gi Sromal肿瘤,肺软骨瘤,肾上腺囊肿瘤)的关联程度较小。由于Carney Triad是如此罕见,报告案件很少。

遗传机制

肾上腺皮质肿瘤发生的潜在机制包括以下内容:

  • 激活各种原型癌症:拉斯PKCc myc.c fos., G蛋白和G蛋白偶联受体(如血管活性肠肽[VIP],胃抑制肽[GIP],黄体生成素[LH],儿茶酚胺)

  • 肿瘤抑制基因的灭活(防苏胶):TP53TP57TP16H19,视网膜母细胞瘤基因,APC基因和各种脱氧核糖核酸(DNA)修复̶酶基因

  • 抑制衰老和/或细胞凋亡:涉及端粒酶和/或的突变BCL-2基因

  • 肾上腺皮质组织特异性因子的变化:涉及StaR、SF-1(类固醇因子)和Dax-1转录因子的基因突变

  • 对正常肾上腺皮质细胞和配体的异常表达:肾上腺皮质激素,血管紧张素2,儿茶酚胺和内啡肽

  • 肾上腺皮质细胞对非典型营养因子和配体的异位表达:细胞因子,生长因子和神经递质

在调用致病机制中,可以彼此协同作用,是各种生长因子的细胞间通信,旁静脉和自分泌效应的改变,肿瘤细胞阐述的细胞因子,以及细胞膜上的各种配体受体的混杂表达(导致细胞处于永久性过度刺激状态。这被推测导致克隆肾上腺细胞增生,自主增殖,肿瘤形成和激素培训。

肾上腺皮质肿瘤细胞的一些分子研究显示原位突变TP53TP57基因(抗杉胶)和胰岛素般的生长因子2的产量增加(IGF-2)。TP53基因突变是人癌中最常见的突变基因。通过在散发态AC的情况下频繁发现17P13基因座的杂合子丧失频繁发现该基因的潜在作用。确定的生殖细胞突变TP53基因也被证明,超过90%的来自巴西的AC的儿童,这在世界上具有最高的零星AC流行。在该群体中还描述了类化因子-1表达的扩增。

另一个令人感兴趣的基因位点是11p染色体区域,该区域也可能含有一个肿瘤抑制基因,并与Beckwith-Wiedemann综合征患者的连锁研究有关。在散发AC病例中,11p15带杂合性缺失和IGF-2过表达,其基因携带在该基因位点上。

其他研究表明,部分AC细胞表达menin(多发性内分泌瘤I型患者的异常基因产物[MEN1]);在其他情况下,这种杂交基因与糖皮质激素反应性醛固酮症(GRA)有关。

一些报告表明,良性肾上腺肿瘤保留了2型MHC抗原的表达,而这些抗原在肾上腺皮质癌细胞中丢失了。此外,虽然肾上腺腺瘤可以是单克隆的(43%),多克隆的(28%)或混合的(28%),但实际上所有的ACs都是单克隆的。

正常肾上腺皮质具有多个肾上腺细胞细胞(通常形成大细胞巢)并且肾上腺皮质细胞也分散在肾上腺髓质中,表明两组细胞之间的密切相互作用,尽管它们不同的系统发育和胚胎起源。这些细胞在AC和肾上腺肿瘤的病因发生中的旁静脉相互作用的相关性仍然正在积极研究。

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流行病学

AC肿瘤罕见,每年百万人的发病率约为0.6-1.67例。然而,在巴西南部,肾上腺肿瘤的发病率为一般人群的10-15倍,与突变有关的差异P53.基因。

与性别和年龄相关的人口统计资料

ACs患者的男女比例约为2.5-3:1。累积的数据,特别是在国际登记处的数据显示,女性肾上腺肿瘤的发病率比之前认为的要高,尤其是0-3岁和13岁以上的女性。无功能的ACs在性别间的分布是均等的。

交流出现在两个主要的高峰:在生命的前十年和第四到第五十年再次出现。然而,功能性肿瘤在儿童中更常见,而非功能性肿瘤在成人中更常见。

根据国际儿童肾上腺皮质肿瘤登记处的数据,儿童患肾上腺癌的中位年龄为3.2岁;60%小于4岁,14%大于13岁。 [1]

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预后

AC相对罕见,占所有癌症相关死亡的0.02-0.2%。最重要的预测临床参数如下:

  • 疾病阶段在诊断中

  • 手术切除的完整性

  • 诊断时是否有转移

来自大型中心的后续数据,如MD安德森癌症中心和纪念斯隆静脉癌中心,提出了自20世纪80年代后期和20世纪90年代初期以来AC患者的临床生存时间。

男性患者往往年龄较大,并且比女性患者更糟糕的全面预后。女性患者比男性患者更容易有一个相关的内分泌综合征。虽然仍有一些有争议的争议,但有些表明,AC的儿童具有比成年人更好的预后;70%或更多的儿科病例报告了有利的临床结果。 [2]

在早期临床阶段检测肿瘤对于治疗切除至关重要;总切除术提供唯一的治疗前景。AC患者的估计总体五年生存率约为20-35%。对于达到总外手术切除的病例,该速率估计约为32-47%,而在缺乏全面外科灭绝的情况下,估计五年的生存率估计为10-30%。 [3.]

然而,即使在明显完成手术切除后,近80%的病例仍会发生局部或远处复发。有记录的病例存在AC复发超过10年后推定治愈手术。复发性或复发性交流电通常是一个坏兆头。尽管在这种情况下,激素过量的症状通常可以通过医学手段加以控制,但治疗几乎是未知的。

远处转移的存在通常是特别差的结果的另一个标志。估计表明,无论治疗如何,多达50%的患者在检测到转移性沉积物后12个月内死亡。实际上,患有功能性AC的患者可能具有更好的预后,因为它们之前存在,与患有无功能变体的患者,他总是存在,当肿瘤非常大或与远距离转移相关时。

雌激素受体(ER) - 负面的状态也赋予AC的更糟糕的预后。在17名患者的研究中,Shen等人发现,对于ER阳性肿瘤的患者,患者分别为86%和60%,与ER阴性肿瘤的患者为38%和0%。 [4.]

怀孕中发生的AC病例的预后也严峻;然而,这些病例中的胎儿预后仍然是优秀的。

对于大癌症中心的转诊,展示对Mitotane或复发的反应的患者可能是最好的,其中它们可以参加几种持续的组合化学治疗/辐射和/或手术切除方案。对于大多数三级医院来说,AC过于罕见,拥有足够的专业知识来充分管理这些患者。

2016年,金及其同事公布了拓图以预测肾上腺皮质癌(ACC)治疗切除后的无复发存活(RFS)和整体存活(OS)。ROMAROMS使用的是148名患者的多机构队列,在13个主要的美国机构接受了ACC的疗法手术。 [5.]

RFS的预测模型基于以下5个独立的预后因素 [5.]

  • 肿瘤大小(< 12或≥12 cm)
  • 节点状态(N0,N1或NX)
  • T阶段(I / II或III / IV)
  • 皮质醇分泌肿瘤
  • 囊状入侵。

预测OS的载体基于以下3个独立的预后因素 [5.]

  • 肿瘤大小(< 12或≥12 cm)
  • 节点状态(N0,N1或NX)
  • 切除余量(R0或R1)

根据列线图中每个因素的指定点数之和得出的总点数越高,预后越差。 [5.]

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并发症

AC相关的潜在并发症可细分如下:

  • 局部肿瘤侵袭:包括肿瘤血栓形成的可能性,可以栓塞与肾细胞癌类似

  • 激素过量综合征(例如,缓冲综合征,甲太表单节,流氓,病毒化,高血压)

  • 平原综合征(例如,Cachexia)

  • 骨转移患者的局部疼痛

虽然AC仅占沙孔综合征的约5-10%,但约40%的患有缓冲综合征和肾上腺素的患者也具有恶性肿瘤。几乎所有女性化男性的肾上腺肿瘤都是恶性的。

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