霍尔综合征

霍纳综合征(霍纳氏综合征或眼交感神经麻痹)是由交感神经供应中断引起的，其特征是典型的瞳孔缩小三联征上睑下垂和面肌出汗（即，无汗），以及眼球内陷（下沉眼球的成保护眼睛的骨腔）的损失。术语霍纳综合征是在英语国家普遍使用，而术语伯纳德 - 霍纳综合征在法国是常见的。冯帕索综合征是与虹膜异色（虹膜异色）霍纳综合征的关联。 ^[1]

角振器综合征的原因包括以下内容：

• 原发性神经元的病变

• 脑干中风或节前神经元肿瘤或空洞——在一项研究中，33%的脑干病变患者表现为霍纳综合征 ^[2]

• 胫骨氏葡萄牙的创伤

• 肿瘤(如Pancoast.)或肺尖感染

• Postganglionic神经元的病变

• 解剖颈动脉动脉瘤-在一项研究中，44%(65/146)的颅内外颈动脉夹层患者有疼痛的霍纳综合征，其中一半(32/65)患者仍是孤立的。 ^[3.]

• 颈动脉缺血

• 偏头痛

• 中颅窝肿瘤

霍纳综合征并不常见。不存在年龄、性别或种族偏好。预期的预后和并发症取决于综合征的潜在原因，也取决于治疗。

眼的交感神经由3个神经元组成。第一阶中央交感神经纤维起源于下丘脑后外侧，向下不交叉地穿过中脑和脑桥，在C8-T2水平(Budge的纤毛脊髓中心)终止于脊髓中外侧细胞柱。第二级节前瞳孔运动纤维在T1水平离开脊髓，进入颈交感神经链，在那里它们靠近肺尖和锁骨下动脉。

在颈总动脉分叉处（C3-C4），纤维通过颈上神经节的交感链和突触上升。节后瞳孔运动纤维离开颈上神经节，沿颈内动脉上行。节后纤维离开颈上神经节后不久，血管舒缩纤维和汗运动纤维分支，沿颈外动脉走行，支配面部血管和汗腺。

沿内部颈动脉升高的三阶瞳孔纤维进入海绵窦。然后将纤维短暂地将颈动态丛生加入到海绵窦中的ABDUCENS神经（颅神经[CN] VI），并通过高级轨道裂缝进入轨道以及三叉神经的眼科分支（V1）（CN V）通过长睫状体神经。然后长睫状体神经接管虹膜扩张器和Müller肌肉。

霍纳综合征可由交感神经通路上任何一点的病变发展而来。 ^[4.]异常的所有患者中发现，无论中断的水平，包括以下内容：

• 轻度至中度上睑下垂，由交感控制的Müller肌肉去神经支配所致

• 由于下眼睑肌去神经支配(类似于上眼睑Müller肌去神经支配)，导致下眼睑轻微抬高(倒置上睑下垂)

• 瞳孔缩小和扩张滞后，即受精神感觉刺激的瞳孔比未受影响的瞳孔扩张慢

根据病变的程度，可在同侧发现潮红受损和出汗。中枢一级神经元损伤时，无汗可累及同侧身体。影响二级神经元的病变可引起同侧面部无汗。由于神经节后病变发生在血管舒缩和舒张纤维从交感神经链分支出来之后，无汗症或不存在或局限于同侧额上方。瞳孔对光线和住宿反应正常。

虹膜异色症(受影响的眼睛色素降低)见于先天性霍纳综合征或2岁以下儿童的霍纳综合征。虹膜异色症也可发生于长期的霍纳综合征。

霍纳综合征的发病率为每6250人1例。它可能发生在任何年龄和任何种族。 ^[5.]

霍纳综合征可以是先天性的，获得性的，或纯遗传性的(常染色体显性遗传)。交感神经纤维的中断可能发生在中枢(即，下丘脑和纤维从脊髓的出口[C8至T2]之间)或外周(即，颈交感神经链，颈上神经节，或沿颈动脉)。 ^[6.]

导致角膜综合征的常见病变会使他们通过上层胸部的术语干扰precanglionic纤维。实际上，产生蒙显性交感神经功能障碍的所有病变都位于颅内或内部，因为上颈神经节在颅骨附近。Preganglionic Horner综合征表明严重的潜在病理学，并且与恶性肿瘤发病率有关。Postganglionic参与主要是良性原因（即通常是血管头痛）。

霍纳综合征的病因也可分为一级、二级或三级神经元损伤。可能引起该综合征的一级神经元损伤包括：

• arnold-chiari畸形

• 基底脑膜炎（例如，梅毒）

• 颅底肿瘤

• 脑血管意外(CVA)/瓦伦堡综合征(外侧髓质综合征)

• 脱髓鞘疾病（例如，多发性硬化）

• 下丘脑或髓质的病变

• Intrapontine出血

• 颈部创伤(如外伤性颈椎脱位或创伤性椎动脉剥离)-霍纳综合征与脊髓创伤提示颈脊髓高度病变，因为T2或T3以下的病变不会发生

• 垂体瘤

• 脊髓空洞症

二阶神经元病变可能到霍纳综合征引起包括以下内容：

• Pancoast肿瘤（位于肺尖的肿瘤，最常见的是鳞状细胞癌）

• 分娩创伤伴下臂丛神经损伤 ^[7.]

• 颈部肋骨

• 主动脉瘤或主动脉夹层

• 锁骨下或颈总动脉病变

• 中心静脉置管

• 创伤或外科损伤（例如，由于自由基颈部剖检，甲状腺切除术， ^[8.]颈动脉造影，射频扁桃体消融， ^[9.]脊医手法， ^[10.]或冠状动脉旁路嫁接）

• 胸管

• 淋巴结病(如何杰金氏病、白血病、结核病或纵隔肿瘤)

• 下颌牙脓肿

• 中耳病变（如急性中耳炎）

• 神经母细胞瘤 ^[11.]

三阶神经病变可引起霍纳综合征包括以下内容：

• 颈内动脉剥离(伴突然同侧面部或颈部疼痛) ^[12.]

• 雷德尔综合征(腰侧神经综合征)-眼交感神经麻痹和同侧面部疼痛，累及三叉神经和动眼神经

• 颈动脉孔瘘

• 集群或偏头痛

• 带状疱疹

病人的历史

获得详细的病史对定位引起霍纳综合征的病变非常有帮助。患者报告的症状将取决于潜在原因，具体如下:

• 一级神经元损伤-半感觉丧失、构音障碍、吞咽困难、共济失调、眩晕和眼球震颤

• 二阶神经元病灶 - 先前创伤;面部，颈部，腋生，肩部或手臂疼痛;咳嗽;咯血;以前的胸椎或颈部手术;以前的胸管或中央静脉导管放置;或颈部肿胀

• 第三级神经元病变-复视源自第六神经麻痹，三叉神经第一或第二分支(颅神经[CN] V)分布麻木，以及疼痛

虽然霍纳综合征通常是与良性病因相关的偶然发现，但偶尔也可能是严重和危及生命的疾病的表现。仔细地回顾历史，排除这种危及生命的疾病是至关重要的。

鉴于恶性肿瘤是最近诊断的PREGANGLIONIC HOSCER综合征的突出特征，如果病变可以证明陈旧或长期以来，患者患者可能避免对癌的不必要的次数。为了证明病变是长期的，检查可能展示皮特病或人物的患者的旧照片。如果受影响的虹膜是蓝色的，另一个是棕色，那么损伤最有可能在出生时或在前两年的生命中存在。（当然，在遗传蓝眼睛的患者中不会发生这种颜色不对称。）

确定患者最近是否经历过可能引起相关神经损伤的介入治疗是很重要的。医源性霍纳综合征已被报道为各种胸部、颈部和耳鼻喉科手术的并发症 ^{[13.那14.那15.那16.那17.]}；例如，上睑下垂很少会引起注射肉毒杆菌眉间线的毒素。 ^[18.]

患者可能无法完全打开受影响的眼睛，可能不会在脸部的那一侧出汗。畸形的存在，不存在或位置是重要的本地化标志。

神经节前病变患者可出现面部潮红。这种症状(即丑角效应)发生在某些病人的体育锻炼中。神经节后病变的患者可能有同侧眼眶疼痛或类似偏头痛的头痛。

Raeder描述了眼眶疼痛、瞳孔缩小和上睑下垂的综合征，并将其命名为三叉神经旁综合征。 ^[19.]如果这一组症状与同侧CNs III-VI病变有关，则应怀疑中颅窝肿块病变(即I型Raeder侧脑神经综合征)。良性形态以间歇性球后或眼眶疼痛为特征，伴有缩小和上睑下垂，但不伴有颅神经病变，被认为是一种偏头痛变异型(即II型雷德尔旁脊综合征)。

颈动脉剥离患者可表现为同侧头部、颈部或面部疼痛。

体检

身体检查的重要方面包括:

• 明暗光线下瞳孔直径的测量及瞳孔对光线和调节能力的反应
• 房间灯光调暗后立即检查瞳孔的扩张滞后
• 检查上盖子上睑下垂
• 检查下眼睑是否有倒置性上睑下垂（例如，下眼睑相对于下角膜缘的位置）
• 眼外运动观察
• 瞳孔边缘和虹膜结构及颜色的生物显微镜检查
• 对抗性视野测试和面部感觉测试
• 观察眼球震颤，面部肿胀，淋巴结肿大，或囊泡喷发的存在

受影响侧的瞳孔可以是圆形和收缩的（即椎体裂解）。在有角色综合征的个人中，瞳孔不等在黑暗中比在光明中更伟大。受影响的瞳孔扩张比正常瞳孔慢，因为受影响的瞳孔缺少扩张器肌肉的拉力（即扩张滞后）。患者可能丧失睫状体棘反射（即传入C2、C3），当颈部后部的皮肤受到挤压时，瞳孔无法扩张。（大多数作者认为这个发现是不可靠的）。

患者与瞳孔同侧面部皮肤干燥(即无汗)。病人不能出汗的模式可能有助于定位病变。如果病人的颈总动脉有病变，整个脸都会出汗。在颈动脉分叉远端有病变时，出汗不足局限于前额内侧和鼻子侧面。

可以注意的其他发现包括以下内容：

• 部分上睑下垂
• 表达眼球内陷-尽管断言相反，但并没有发生真正的眼球内陷;上睑下垂仅仅是由于上睑(导致部分上睑下垂)和下睑(导致下睑略微抬高)的Müller肌无力造成的睑裂狭窄造成的错觉。
• 调节幅度增加
• 虹膜异色症(虹膜异色症)-当其他虹膜变为棕色时，受影响的虹膜可能保持蓝色;如果病变发生在小于2岁的儿童，则可能出现这种情况，但在年龄较大的患者中不常见;虹膜色素沉着在发育过程中受交感神经控制，在2岁时完成
• 单侧直发同侧受先天性霍纳综合征影响
• 矛盾的对侧眼睑缩回
• 眼压短暂下降，泪液粘度改变
• 缺乏水平眼睑折叠或折痕，尤其是先天性角综合征的患者
• 红色结膜

存在疼痛的霍纳综合征值得特别考虑。

霍纳综合征出现轴、肩、肩胛骨、手臂或手疼痛可能提示肺根尖瘤(Pancoast瘤)的压迫。

霍纳综合征出现急性发作，同侧面部或颈部疼痛可能提示颈动脉剥离，可能由心血管疾病、动脉病变(如纤维肌肉发育不良或胶原蛋白紊乱)或创伤(即使是轻微创伤，如快速转头)引起。如果怀疑颈动脉夹层，特别是如果有视网膜缺血的迹象或症状，应在神经内科会诊的同时进行紧急神经影像学检查(磁共振成像或磁共振血管造影)。

与同侧头痛相关的神经节后霍纳综合征有几个原因。自发性颈动脉剥离患者可表现为霍纳综合征和同侧头痛。集束性头痛患者急性发作时可发展为同侧霍纳综合征。

饲养者对副症综合征的术语适用于患者，通常是中年男性，他有角振荡器综合征和每日单侧头部疼痛。在原始饲养综合征中，疼痛是在三叉神经的分布中与过度感受或麻醉相关的三叉疼痛（颅神经[CN] V）。与饲养者综合征相关的疼痛可以区分与簇头痛或颈动脉疾病有关的疼痛，因为后一种条件发生了三叉神经功能的损害。

霍纳综合征可能是神经母细胞瘤的首次表现。

差异诊断中要考虑的条件包括以下内容：

• 艾迪瞳孔
• 生理瞳孔不等和退化的上睑下垂
• 阿盖尔郡罗伯逊的学生
• Holmes-Adie瞳孔(侧)
• 虹膜括约肌损伤
• 老年性瞳孔缩小
• 第三个神经麻痹

单方面使用缩瞳药或散瞳药也应在鉴别诊断考虑。其他药物要考虑包括局部麻醉剂（利多卡因，布比卡因，依替卡因），醋，alseroxylon，butaperazine，丙酰奋乃静，氯，氯丙嗪，地舍平，二乙酰吗啡，diethazine，ethopropazine，氟奋乃静，胍乙啶，流感病毒疫苗，左旋多巴，利多卡因，甲砜达嗪，甲地嗪，左美丙，口服避孕药，嗪，普鲁卡因，普鲁卡因，丙氯拉嗪，丙嗪，异丙嗪，丙氧，利血平，硫丙，甲硫哒嗪，和三氟。

一般来说，实验室研究在角康综合征的诊断和管理中没有发挥重要作用。然而，根据本地化和疑似病因，可以考虑某些实验室测试，如下：

• 尿检测(如香草扁豆酸[VMA]和高香草扁豆酸[HVA])以排除小儿霍纳综合征的神经母细胞瘤
• 全血细胞计数（CBC）
• 梅毒荧光抗体吸收(FTA-ABS)试验
• 性病研究实验室(VDRL)检测(用于梅毒基底膜脑膜炎的罕见病例或怀疑为阿盖尔·罗伯逊(Argyll Robertson)小学生)
• 纯化蛋白衍生物(PPD)放置

根据定位和怀疑的病因，影像检查可与适当的内科或外科会诊一起进行。 ^[20.]

应进行胸片检查;根尖型支气管癌是霍纳综合征最常见的病因。如果怀疑中风，应进行头部CT检查。

疼痛性霍纳综合征应提醒医生注意颈动脉夹层的可能性，患者应接受进一步的检查（即脑部和颈部的磁共振成像[MRI]/磁共振血管造影[MRA]）以排除这种可能性。颈内动脉夹层危及生命，并有可能导致患者发生致残性中风。

超声检查可以考虑，但尚未发现是可靠的诊断颈动脉剥离孤立霍纳综合征患者。 ^[21.]

药理学检查对霍纳综合征的诊断很有帮助。 ^[22.]以下药理学检查证实眼部交感神经病变是否存在，并确定受累程度(即神经节前或神经节后)。定位病变是很重要的，因为节前病变与较高的恶性肿瘤发生率相关，需要广泛的检查。

局部可卡因试验

局部可卡因试验的基础是可卡因通过抑制神经末梢突触间隙的去甲肾上腺素再摄取而作为间接拟交感神经药物的能力。

通过将可卡因溶液（2-4％或根据一些，4-10％）滴入每只眼睛来进行测试。可卡因在一个完整的交感神经中灌输，使瞳孔扩张。一种令人恐惧的神经保护的瞳孔（例如在Horner综合征中存在）扩张到可卡因的差，无论同情中断的水平如何，因为突触中没有内源性去甲肾上腺素。

为了获得最佳精度，测试结果应该被评估30分钟或施用可卡因更长之后。的最大反应是在滴滴注后40-60分钟观察。Postcocaine瞳孔不等大于0.8毫米的足以诊断霍纳综合征。

局部可卡因测试的缺点如下：

• 由于它们必须在复合药房制作，因此难以获得

• 滴剂相对昂贵

• 这种测试可能产生模棱两可的结果

• 可卡因代谢物可以在尿液中检测到

局部的Aproclonidine测试

阿普克罗宁局部试验是可卡因局部试验的一种实用可靠的替代方法；这是现成的，足够敏感（87%），目前是测试的选择。 ^{[23.那24.那25.]}

Apraclonidine是一种神经低血压剂，其作为弱α1-激动剂和强烈的α2激动剂。 ^{[26.那23.那22.那27.]}通常以0.5%或1%的溶液给药，对正常瞳孔几乎没有影响，但对异常瞳孔有散瞳效应。

在霍纳综合征，α1 - 受体的上调增加阿可乐定灵敏度，并且使光圈扩张肌的去神经超敏。去神经超敏导致瞳孔扩张和盖子高程上的异常侧而是从α-2-活性阿可乐定给药后对正常侧没有响应或轻度瞳孔缩小。瞳孔不等大逆转阿可乐的双边滴注后发生。

在急性病例中，可能发生假阴性测试结果，因为α1-受体上调哪个α1-受体上调可能需要5-8天。 ^[28.那29.]因此，阴性的氧化甘氨酸测试结果，特别是在急性环境中，不排除角氏综合征。在这种情况下，应进行可卡因测试以排除角振子综合征。

对于血脑屏障的不成熟，4.5％或1％可能导致患有嗜睡，心动过缓和呼吸抑制超过6个月的婴儿。 ^[30.]

局部hydroxyamphetamine测试

通过使用局部羟基苯丙胺测试，可以辅助导致角膜综合征的病变的定位。羟基苯甲胺刺激储存的内源性鼠鼠中储存的内源性骨髓肾上腺素的释放到虹膜扩张器肌肉中的神经肌肉结。该测试可以将Postganglionic三阶神经元病变区分从突触前的二阶或一阶神经元病变中。

为了执行测试，1％hydroxyamphetamine溶液2滴滴入每只眼睛。的24-48小时的时间段必须被允许的可卡因试验和hydroxyamphetamine测试之间流逝因为可卡因具有抑制hydroxyamphetamine摄取到前突触小泡，从而降低后者测试的准确性的能力。

Hydroxyamphetamine滴灌输到与完整节后纤维（即，一阶或二阶神经元损伤）霍纳综合征眼扩张受影响的光瞳到相等或更大的程度比它们的正常瞳孔。然而，hydroxyamphetamine滴灌输到与受损的节后纤维（即，三阶神经元损伤）霍纳综合征眼睛不扩张受影响的光瞳以及他们做正常瞳孔。

一般而言，霍纳综合征的适当的治疗依赖于根本原因。治疗的目标是消除潜在的疾病过程。在许多情况下，但是，没有有效的治疗方法是已知的。该综合征和适宜的转诊到相应的专家及时识别是至关重要的。

是否需要外科治疗以及何种类型的治疗取决于霍纳综合征的具体病因。潜在的手术干预包括动脉瘤相关霍纳综合征的神经外科治疗和颈动脉夹层或动脉瘤等病因的血管外科治疗。

有关潜在事业的最佳管理，可能需要以下专家咨询：

• 脉动

• 内科

• 神经病学或神经眼科

• 介入放射学（在疑似颈动脉解剖病例中）

• 外科或肿瘤学(根据特定的病因)

• 神经外科(怀疑动脉瘤病例)