实践要点
肿瘤裂解综合征是指在大量肿瘤细胞迅速杀死时发生的代谢紊乱的星座，导致细胞内离子和代谢副产物释放到全身循环中。 ［1］临床表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症,急性肾脏受伤． ［2，3.］(见病理生理学，病因学，预后，演讲,余处．)
肿瘤裂解综合征最常见于初始化学治疗开始后，但在高级血液学恶性肿瘤患者中越来越多地记录了自发性病例。 ［4］
尽管几乎所有类型的肿瘤都有肿瘤溶解综合征的报道，但它通常与体积大、快速增殖、治疗反应性肿瘤有关 ［5］——通常是急性白血病和高级别白血病非霍奇金淋巴瘤如伯基特淋巴瘤． ［6，7］该综合征在其他血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤如肝母细胞瘤和IV期神经母细胞瘤中也有报道。 ［8］
由于肿瘤溶解综合征具有潜在的致命性，治疗的主要原则是:(1)识别高危患者并开始预防性治疗;(2)早期识别代谢和肾脏并发症并及时给予支持治疗，包括血液透析。 ［9，10］（见预后，治疗,药物．)
病理生理学
肿瘤细胞的快速周转导致细胞内内容物释放进入循环。这种释放可以淹没肾脏消除和细胞缓冲机制，导致许多代谢紊乱。
临床上显著的肿瘤溶解综合征可以自发发生，但最常在开始癌症治疗48-72小时后出现。高血钾通常是最早的实验室表现。高钾血症和高磷血症直接由细胞快速裂解引起。
低钙血症是急性高磷血症的结果，随后的磷酸钙沉淀在软组织。在急性肾损伤中，骨化三醇水平降低也会引起低钙血症。
高尿酸血症
尿酸是人体嘌呤代谢的最终分解代谢产物。细胞分解释放的核酸嘌呤，最终由肝黄嘌呤氧化酶代谢成尿酸。这种转化导致高尿酸血症。
尿酸是一种弱酸，pKa约为5.4。它可溶于血浆，并可在肾小球自由过滤。然而，由于正常的酸性介质，尿酸在肾小管和集管液中的溶解性较差，因此在高尿酸血症病例中增加了尿酸结晶形成的可能性。
急性肾损伤
肾脏是患有尿酸，钾和磷酸盐的清除的主要器官。预先存在的体积耗尽或肾功能紊乱令患者以恶化代谢紊乱和急性肾脏受伤(阿基)。AKI通常少尿，可由多因素引起。
尿酸肾病是AKI的主要病因。它的发生是由于肾小管中尿酸晶体的机械性阻塞。尿酸的pKa为5.6;肾小管液的高酸度和高浓度会增强尿酸的沉淀，随着肾小管pH值的降低，尿酸的溶解性变差。肾髓质血浓度和肾小管流速的降低也有助于结晶。 ［11］
AKI的另一个原因是由磷酸钙晶体沉淀引起的急性肾钙质沉着，可发生在其他组织中。这种情况在高磷血症中发生，并因过度的医源性碱化而加剧，因为磷酸钙不同于尿酸，在碱性ph下变得不容易溶解。黄嘌呤的沉淀，甚至比尿酸在尿液中更不容易溶解。或其他嘌呤代谢物，它们的尿液排泄因使用别嘌呤醇而增加，是AKI的其他原因。
病因
肿瘤溶解综合征最常发生在白细胞(WBC)计数高的急性白血病患者和对积极治疗有反应的高度淋巴瘤患者。肿瘤溶解综合征也可发生在其他恶性血液病和各种实体肿瘤中，如肝母细胞瘤和IV期神经母细胞瘤。 ［8］在任何形式的治疗之前，它偶尔会自发发生。 ［12］
风险最高的患者是那些体积庞大、快速增殖的肿瘤，对治疗敏感。前处理乳酸脱氢酶(LDH)水平升高，与肿瘤体积大相关，是发生临床显著治疗并发症的一个强有力的预后指标。治疗前存在肾功能不全也与肿瘤溶解综合征的可能性增加相关。
一个国际共识专家小组提出了一种将癌症分为高、中、低肿瘤溶解综合征风险的分类方法。 ［7］癌症的高危组别包括:
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晚期伯基特淋巴瘤/白血病或伴有LDH基线升高的早期疾病
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急性淋巴细胞白血病(ALL)，白细胞(WBC)计数≥100,000/µL，如果LDH基线升高是正常上限(ULN)的两倍，则该值更低。
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急性髓系白血病(AML)，白细胞计数≥10000/µL
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弥漫性大b细胞淋巴瘤，LDH基线升高为ULN的两倍，疾病体积大
中等风险恶性肿瘤包括以下内容：
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AML，WBC为25,000-100,000 /μL
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白细胞计数< 100000/µL, LDH小于2倍ULN
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早期伯基特淋巴瘤/白血病，LDH小于ULN的2倍
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弥漫性大B细胞淋巴瘤，uln的LDH中的基线增加，但不庞大的疾病
低风险疾病包括:
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无痛性淋巴瘤
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慢性淋巴细胞白血病
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慢性髓系白血病处于慢性期
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白细胞计数< 25,000/µL, LDH升高至2倍ULN以下的AML
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多发性骨髓瘤
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固体肿瘤
有报道称肿瘤溶解综合征与放疗相关， ［13］皮质类固醇，激素制剂，生物反应调节剂和单克隆抗体。据报道引起肿瘤溶解综合征的药物包括:
肿瘤裂解综合征的发展不限于系统施用剂;它可以通过鞘内施用化疗和化学栓塞来进行。
已经观察到肿瘤裂解综合征的罕见临床局势 ［19］包括怀孕和发烧。全身麻醉的患者也会出现肿瘤溶解综合征。
流行病学
国际事件
肿瘤溶解综合征的发生率尚不清楚。不同恶性肿瘤的患病率不同;体积大、侵袭性强、治疗敏感的肿瘤与肿瘤溶解综合征的高发生率相关。在对中度或重度非霍奇金淋巴瘤患者发生频率的研究中，肿瘤溶解综合征(42%)的实验室证据比有症状的临床综合征(6%)发生的频率高得多。在接受诱导化疗的急性白血病患儿中，70%的病例有无声的实验室证据显示肿瘤溶解综合征，但临床上显著的肿瘤溶解综合征仅占3%。
随着在癌症治疗中进行的进步并且随着高剂量方案变得更加常见，肿瘤裂解综合征发病率可能会增加，并且综合征可能出现在更广泛的恶性肿瘤中。
与年龄相关的人口
虽然肿瘤裂解综合征发生在所有年龄组中，肾功能受损的晚期患者可能会使患者倾向于临床上显着的肿瘤裂解综合征，因为由于处理肿瘤裂解副产物的处理能力而降低。
预后
早期识别有肿瘤溶解综合征危险的患者的体征和症状，包括识别异常的临床和实验室价值，可成功预防该疾病的其他危及生命的并发症。
肿瘤溶解综合征的潜在并发症包括尿毒症和尿酸、磷酸钙或次黄嘌呤所致的少尿肾衰。
严重的电解质紊乱，如高钾血症和低钙血症，易使患者发生心律失常和癫痫发作。
医源性并发症，如过度水化引起的肺水肿或外源性过量使用碳酸氢盐引起的代谢性碱中毒，也可发生，如果不立即处理，会危及生命。
急性肾损伤
肾小管中尿酸、磷酸钙或次黄嘌呤的沉淀可引起急性肾损伤。这通常是少尿(每天< 400毫升)，导致容量超载和高血压和肺水肿的并发症。
由于蛋白质分解代谢增加和肾脏损害而导致的高血尿素氮(BUN)水平严重到足以导致心包炎、血小板功能障碍和细胞免疫缺陷。肾功能不全可能严重到需要透析，但通过及时的支持措施，它通常是可逆的。
心律失常
高钾血症可导致心电图改变和危及生命的心律失常，包括停搏。严重的钾含量升高可引起心电图改变，如T波尖峰，P波平坦，PR间隔延长，QRS复合体增宽，深S波和正弦波。低钙血症可导致QT间期延长，使患者易发生室性心律失常。
代谢性酸中毒
急性肾损伤和大量内源性细胞内酸从细胞分解代谢中释放导致酸血症。这种酸血症导致血清碳酸氢盐浓度下降和高阴离子间隙酸中毒(见阴离子差距计算器）。
酸性态态可以恶化已经存在于肿瘤裂解综合征中的许多电解质失衡;将钾的细胞内摄取受阻，尿酸溶解度降低，促进了磷酸盐的细胞外偏移。然而，磷酸钙溶解度改善了酸性条件。
必须迅速评估和治疗各种代谢紊乱。正确的液体管理，碱化尿液，纠正酸中毒和注意感染是治疗的主要支柱。
