练习要点
星形细胞瘤(见下图)是一种中枢神经系统肿瘤，其主要细胞类型来自于永久星形细胞。 ［1］生存与星形细胞瘤的内在特性相关性最高，通常从毛细胞性星形细胞瘤患者确诊时大约10年到胶质母细胞瘤患者不到1年。
症状和体征
星形细胞瘤发展的神经症状主要取决于肿瘤在中枢神经系统中的生长位置和程度，但可能包括以下任何一种:
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精神状态改变
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认知障碍
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头痛
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恶心和呕吐
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视觉障碍
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运动障碍
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癫痫发作
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感觉异常
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共济失调
脊髓或脑干的星形胶质细胞瘤不太常见，并且作为电动机/感官或颅神经缺陷引用的肿瘤位置。
体格检查时，患者可表现出颅内压增高或局部和侧移体征，如:
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颅神经麻痹
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轻偏瘫
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感觉水平
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深腱反射改变(dtr)
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病理反射(如霍夫曼征、巴宾斯基征)
看到演讲更多的细节。
诊断
没有实验室研究是对星形细胞瘤的诊断性，但可以获得以下基线实验室研究，以获得一般代谢监测和术前评估：
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基本代谢概要
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加拿大广播公司
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凝血酶原时间（PT）
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活化部分凝血活酶时间(aPTT)
核磁共振成像
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MRI被认为是标准的影像学研究
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星形细胞瘤通常在t1加权像上呈等信号，在t2加权像上呈高信号
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低级别星形细胞瘤在MRI上罕见增强，大多数间变星形细胞瘤可使用顺磁造影剂增强
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必须考虑转移性疾病的可能性，其中在发现皮质基础的增强质量的情况下，特别是如果鉴定了多个病变
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高分辨率MRI常用于术中影像指导
CT扫描
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CT扫描可能在急性或MRI禁忌的情况下有用
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在CT上，低级别星形细胞瘤表现为边界差、均匀、低密度的肿块，未作造影强化;然而，轻微的强化，钙化和囊性改变可能在疾病的早期过程中是明显的
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全身性影像，通常包括胸部、腹部和骨盆的CT增强扫描，可能被用来评估替代原发病变的可能性
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间变星形细胞瘤可表现为低密度病变或不均匀病变，同一病变内有高、低密度区域;与低级别病变不同，局部增强是常见的
血管造影术
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可以用来排除血管畸形和评估肿瘤血供
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正常的血管造影模式或与置换正常血管的无血管肿块相一致的模式，通常可观察到低级别和高级别病变
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在极少数情况下，在高级别病变时可以观察到肿瘤泛红
放射性核素扫描
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PET、SPECT或基于技术的成像可以研究肿瘤代谢和脑功能
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PET和SPECT可以用来区分实体肿瘤和水肿，区分肿瘤复发和放射性坏死，以及定位结构
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病变的代谢活动可以用来确定肿瘤的分级;高代谢性病变常与高级别肿瘤相对应
其他研究
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脑电图可用于评估和监测癫痫样活动
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心电图和胸片可用于评估手术风险
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CSF研究可用于排除其他诊断（例如，转移，淋巴瘤，Medulloblastoma）
看到检查更多的细节。
管理
对于低级别或间变星形细胞瘤，目前尚无公认的治疗标准。治疗决定通常是通过团队方法做出的，包括来自相关神经外科医生、放射肿瘤学家、内科肿瘤学家或神经科医生的意见。
通常，间变性星形细胞瘤的治疗方法如下:
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手术
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放射治疗
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佐剂替替洛米德
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辅助性卡莫司汀也有少量的生存益处 ［4］
低级别星形细胞瘤的治疗仍有争议。最大手术切除的作用，放疗的时机，化疗的作用，时机和合适的药物还不清楚。
手术护理
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立体定向活检是建立组织诊断的安全和简单方法
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可以安全地进行肿瘤切除，并且通常具有意图对患者造成最小可能的神经系统损伤
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手术切除提供了更好的生存优势和肿瘤的组织学诊断，而不是治疗
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星形细胞瘤的全切除通常是不可能的，因为该肿瘤经常侵犯大脑的特定区域，并表现出只有在显微镜下才能检测到的肿瘤浸润
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为了降低颅内压，可能需要通过脑室外引流(EVD)或脑室腹腔分流(VPS)分流脑脊液
症状治疗
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具有星形细胞瘤和癫痫发作史的患者应接受抗惊厥药，监测血清药物浓度;通常使用Levetiracetam（Keppra）
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既往无癫痫史的星形细胞瘤患者预防性使用抗惊厥药物已有报道，但仍存在争议
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使用皮质类固醇，如地塞米松，对大多数患者产生迅速的改善，继发于肿瘤质量效应的降低;接受糖皮质激素治疗的病人应同时预防胃肠道溃疡
脑干神经胶质瘤
脑干脑病的治疗和预后通常取决于肿瘤是弥漫还是焦点。弥漫性脑干的治疗如下：
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手术切除没有任何益处
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皮质类固醇可暂时减轻水肿
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有时使用辐照和化疗，但既没有显示治愈或延长存活，辐射坏死和化疗副作用可能是显着的
局灶性脑干胶质瘤的治疗方法如下:
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手术通常是首要的治疗方法，尽管手术的决定、手术方法和切除范围取决于手术位置、病人因素和外科医生的判断
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梗阻性脑积水很常见，通常采用单独的治疗方法，可以是内镜下第三脑室造口术或分流术 ［5］
有关患者教育信息，请参见脑癌．
背景
星形细胞瘤是神经胶质瘤的一种(即构成大脑和神经系统支持组织的神经胶质细胞的肿瘤)。在星形细胞瘤中，主要的细胞类型来自不朽的星形细胞。 ［1］星形细胞瘤可分为两类:狭窄浸润区(如毛细胞性星形细胞瘤、室管膜下巨细胞性星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤)和弥漫性浸润区(如低级别星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤)。后一组的成员具有不同的特点，包括:
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在中枢神经系统的任何部位出现的能力，尤其是大脑半球
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临床表现通常为成人
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异质性的组织病理学特性和生物学行为
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无论组织学阶段，漫射旁边和遥远的CNS结构的渗透
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进步到更高等级的内在趋势
请看下面的图片。
许多基于组织病理学特征的分级方案已经被设计出来，包括:
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Bailey和Cushing分级系统
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Kernohan成绩I-IV
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世界卫生组织(卫生组织)一级至四级
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圣安妮/梅奥1-4级
肿瘤中显示最大程度间变的区域被用来确定肿瘤的组织学分级。这种做法是基于这样的假设:最大的间变区域决定了疾病的进展。
本文重点讨论被广泛接受的世卫组织分级方案。该方案的2016年更新引入了除了组织学之外的分子参数来定义许多肿瘤实体。星形细胞瘤的分类依赖于核异型性的评估，特别是异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、有丝分裂活性、细胞数量、血管增殖和坏死。 ［6］世卫组织计划如下：
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等级I - 对应于紫氏菌星形细胞瘤
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II级-相当于低级别(弥漫性)星形细胞瘤
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III级-对应于间变星形细胞瘤
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IV级-对应于多形性胶质母细胞瘤(GBM)
这篇文章仅限于低级别和间变星形细胞瘤。胶质母细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤在本文中没有讨论(更多信息，请参阅)胶质母细胞瘤多形形）.有关儿童星形细胞瘤的讨论，请参阅儿科星形细胞瘤．
病理生理学
星形细胞瘤的局部效应包括压迫、侵袭和破坏脑实质。动脉和静脉缺氧，营养竞争，代谢最终产物的释放(如自由基，改变的电解质，神经递质)，和细胞介质的释放和募集(如细胞因子)破坏正常的实质功能。直接占位效应引起的颅内压(ICP)升高、血容量增加或脑脊液(CSF)容量增加可介导继发性临床后遗症。
可归因于CNS函数的星形细胞瘤引起的神经迹象和症状。各种特征的焦髓神经缺陷（例如，弱点，瘫痪，感觉缺陷，颅神经麻痹）和癫痫发作可以允许病变的定位。 ［7］
浸润性低级别星形细胞瘤比恶性星形细胞瘤生长缓慢。低级别星形细胞瘤的加倍时间估计为间变星形细胞瘤的4倍。从最初的症状到低度星形细胞瘤的诊断，通常间隔几年。一个系列估计间隔约为3.5年。
临床课程标志着一半的患者逐渐恶化，三分之一的病例逐步下降，15％的病例突然恶化。癫痫发作，通常是广泛的，是大约一半的低级星形细胞瘤患者的最初呈现症状。
对于间变性星形细胞瘤患者， ［8］生长速率和发病到诊断之间的时间间隔介于低级别星形细胞瘤和胶质母细胞瘤之间。虽然变化很大，但发病和诊断之间的平均间隔约为1.5-2年，经常被报道。间变性星形细胞瘤患者癫痫发作较低级别病变患者较少。最初最常见的症状是头痛、精神状态抑郁和局灶性神经功能障碍。
病因
弥漫性星形细胞瘤的病因一直是分析流行病学研究的主题，已得出与各种疾病和暴露的关联。 ［9］除了治疗辐照 ［10.］而且，也许亚硝基化合物(如亚硝基脲)，确定特定的因果环境暴露或制剂不成功。尽管有人担心使用手机是神经胶质瘤发展的潜在危险因素，但研究得出了相互矛盾的结果。 ［11.，12，13，14，15］
儿童接受预防性照射急性淋巴细胞白血病（全部）增加了22倍的发育CNS肿瘤的风险，包括谁II级，III和IV星形织菌瘤，其发作时间为5-10岁。此外，已经证明了垂体腺瘤的辐射，以携带16倍的胶质瘤形成风险。 ［16］
存在对胶质瘤发育的遗传易感性的证据。例如，在遗传的肿瘤综合征（例如Turcot综合征）中，星形细胞瘤的家族性聚类是很好的描述的神经纤维瘤病1型(NF1)综合症p53生殖系突变(如，Li-Fraumeni综合症）.生物调查具有脱孔的证据，即特定分子途径中的突变，例如P53-MDM2-P21和P16-P15-CDK4-CDK6-RB途径与星形细胞瘤发育和进展相关。三分之二的低级星形细胞瘤具有P53突变。 ［17］
此外，人白细胞抗原（HLA）类型与增加或降低脑胶质瘤的风险增加有关。Machulla等报道称，与对照群体相比，HLA-A * 25阳性患者的脑胶质瘤风险增加3.0倍，患者为HLA-B * 27阳性，增加了2.7倍风险（p = 0.03），HLA-DRB1 * 15阳性的患者具有2.2倍的风险（p = 0.03），而具有HLA-DRB1 * 07的风险降低0.4倍（P = 0.02）。 ［18］
流行病学
美国胶质瘤的年发病率为每10万人的5.4例。美国和其他国家之间的发病差异并不重要。
美国癌症协会估计，在2020年，23,890例脑和其他神经系统肿瘤会被诊断出来，将发生超过18,000人死亡。脑和其他神经系统肿瘤是癌症死亡的第二个主要原因，男性在40岁和20岁以上的女性身上。 ［19］
死亡率和发病率
发病率和死亡率，由患者病史的长度和无复发生存的几率定义，与星形细胞瘤的内在特性高度相关。从诊断时起，典型的生存范围如下:
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毛细胞性星形细胞瘤(WHO级I): >10年
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低级别弥漫性星形细胞瘤(WHO II级) ［20.］：> 5年
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间变性星形细胞瘤(WHO III级):2-5年
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胶质母细胞瘤(WHO IV级):~1年
比赛
虽然在星形细胞瘤的发展和进展中已认识到遗传决定因素，但星形细胞瘤在不同种族间的发病率和行为本质上并无差异。据报道，人口和社会学因素，如人口、年龄、对疾病的种族态度和获得护理的机会，影响了测量分布。
性
在毛细胞性星形细胞瘤的发展过程中还没有明确的性别优势。据报道，低级别星形细胞瘤的发生有轻微的男性优势，男女比例为1.18:1。间变性星形细胞瘤的发生以男性为主，男女比例为1.87:1。
年龄
在大多数情况下，毛细胞性星形细胞瘤患者出现在生命的前20年。相比之下，低级别星形细胞瘤的高峰发病率发生在30-40岁的人群中，占成人病例的25%。10%的低级别星形细胞瘤发生在20岁以下的人群中;60%的低级别星形细胞瘤发生在20-45岁的人群中;30%的低级别星形细胞瘤发生在45岁以上的人群中。接受间变性星形细胞瘤活检的患者平均年龄为41岁。
预后
对于低级别星形细胞瘤，手术和放疗后的生存预后是有利的。据报道，对于低级别病变，手术干预后的平均生存时间为6-8年。对于那些接受手术切除的患者，预后取决于肿瘤是否发展为更高级别的病变。
在包膜性星形细胞瘤的情况下，症状改善或稳定性是手术切除和辐射后的规则。在60-80％的这些患者中观察到高质量的存活。青年，功能性，切除程度等因素，以及充足的辐照影响术后生存期。
未完全切除肿瘤的放疗可使低级别星形细胞瘤术后5年生存率从0-25%提高，间变性星形细胞瘤术后5年生存率从2-16%提高。此外，据报道，间变性星形细胞瘤同时接受切除和放疗的患者的中位生存率是仅接受手术治疗的患者的两倍(5年vs 2.2年)。
人们已经尝试根据特定肿瘤的个体基因变化模式来确定预后和对各种治疗模式的反应。例如，已知在1p19q位点出现染色体改变的少突胶质细胞瘤患者对丙卡嗪、洛莫司汀(CCNU)、长春新碱(PCV)化疗方案有更好的反应。
正在努力识别与星形细胞瘤中其他常见改变的基因和蛋白质相关的类似独特的敏感性。其他群体正在开发开发模型，以便根据肿瘤的分子分析和患者的临床特征的组合更准确地评估预后。 ［21］
在高级别星形细胞瘤中，胶质母细胞瘤kallikrein 6 (KLK6)、kallikrein 7 (KLK7)和kallikrein 9 (KLK9)蛋白的升高可能作为患者生存的标志物具有预后价值。Kallikrein水平和相关结果如下 ［22］：
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KLK6-或KLK7-IR升高，患者预后差
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KLK6或KLK9的肿瘤免疫反应率增加-生存率降低
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KLK6免疫反应性评分< 10,KLK6 < 3%肿瘤核心染色，或KLK7免疫反应性评分< 9 -显著改善生存率
儿童星形细胞瘤的幸存者在疾病及其治疗的长期并发症的高风险。Effinger等人对1182名星形细胞瘤幸存者的评估发现，在确诊30年后，与他们的兄弟姐妹相比，幸存者患严重慢性疾病的风险增加，报告的总体健康状况差、心理健康状况差、功能障碍和活动受限的比例更高，以及大学毕业率、结婚率、就业率和家庭收入的降低。 ［23］
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低级别弥漫性星形细胞瘤，低细胞性，核异型性极小。
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弥漫性星形细胞瘤伴小囊肿形成。
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宝石细胞瘤肿瘤细胞含有嗜酸性细胞质，核细胞质与周边置换。
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特征性毛细胞星形细胞瘤，长双极肿瘤细胞和罗森塔尔纤维。
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高细胞数间未分化星形细胞瘤，核异型性明显。
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低级星形细胞瘤的总标本。
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轴位CT扫描，对比增强，显示左额叶低级别星形细胞瘤。肿瘤无强化。
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冠状增强t1加权MRI显示右侧额下叶侧裂上方有一个低级别星形细胞瘤。钆给药后无增强。
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轴位t2加权MRI示额下叶低级别星形细胞瘤，占位效应轻微，周围无水肿。
