垂直管理糖尿病患者

糖尿病（DM）是一种越来越常见的疾病，影响美国人口的约8％。其中2500万人，据估计，近700万是没有意识到它们具有疾病，直至面临相关的并发症。 ^［1，2］糖尿病在住院患者中的患病率甚至更高。

的美国糖尿病协会保守估计12-25%的住院成年患者患有糖尿病(DM)。随着糖尿病患者手术患病率的增加，以及糖尿病并发症风险的增加，适当的围手术期评估和管理势在必行。

估计25%的糖尿病患者需要手术。据估计，糖尿病患者的死亡率比非糖尿病患者高5倍，通常与疾病引起的终末器官损害有关。由微血管病变(视网膜病变、肾病和神经病变)和大血管病变(动脉粥样硬化)引起的慢性并发症直接增加了手术干预的需要，以及因感染和血管病变引起的手术并发症的发生。 ^{［3.，4，5，6］}

感染占DM患者术后并发症的66％，近四分之一的围手术期死亡。数据表明白细胞功能受损，包括改变的趋化性和吞噬活性。对血清葡萄糖的紧密控制是最小化感染的重要性。

除了术后感染性并发症外，DM心脏和非心脏手术患者患者术后心肌缺血增加。 ^{［7，8，9］}幸运的是，已经显示出更严格的血糖控制对降低各种外科人群中许多并发症的发病率产生深远的影响。 ^{［10，11，12，13，14］}

2001年，Van Den Berghe和同事们展示了持续胰岛素输注在80-110 mg / dL期间保持血糖控制的显着死亡率。 ^［10］其他研究也显示了类似的结果。 ^{［15，16］}重新创建这些数据的尝试已经产生冲突数据，以及可以安全地维护血糖控制的问题，以及所需资源是否合理。在许多患者群体中，更严格的血糖控制的益处已经充分记录;然而，葡萄糖的最佳范围尚未明确定义。由于严重低血糖发生率增加，研究还确定了血糖控制的潜在成本。

据报道，使用胰岛素类似物治疗的患者低血糖发作次数更少;然而，这些药剂的成本一直是一个问题。在加拿大的一项研究中,卡梅伦和班尼特相比,胰岛素类似物的成本效益和常规胰岛素治疗1型和2型DM在成年人和确定胰岛素类似物的成本效益取决于类型的胰岛素类似物和糖尿病的类型。 ^［17］这些研究人员得出结论，尽管在1型糖尿病中使用速效胰岛素类似物具有成本效益，但常规使用胰岛素类似物，特别是在2型糖尿病中使用长效胰岛素类似物，却没有成本效益。 ^［17］

我们的目标是平衡低血糖的风险和已知的发病率和死亡率方面的益处，尽管强化的血糖控制仍然是标准的护理标准，但目前的共识指南推荐不那么严格的血糖控制目标，通常在80-150 mg/dL之间。

糖尿病患者管理的终极目标是实现结果相当于无DM患者。15元分析研究报道,高血糖患者住院死亡率和发病率增加心脏衰竭的病人承认对于急性心肌梗塞,独立于前一个诊断DM,这表明糖尿病的存在没有控制血糖浓度那么重要。

建议使用综合术前评估和密集的术术和术后管理，由多学科团队进行。对葡萄糖胰岛素复杂性的强烈掌握和麻醉和手术的影响对于优化结果至关重要。

有关更多信息，请参阅糖尿病，1型．

有关更多信息，请参阅2型糖尿病．

对于优秀的患者教育资源，请访问EmeDicineHealth的糖尿病中心．

此外，请参阅EmedicineHealth的患者教育文章糖尿病，周边血管疾病， 和低血糖症．

葡萄糖新陈代谢主要是肝脏，胰腺和较小程度，外周组织的函数。肝脏在葡萄糖调节中起各种作用：提取葡萄糖并以糖原的形式储存它，并进行糖生成以及糖苷溶解。胰腺分泌反调节激素：来自胰岛β细胞的胰岛素，从血糖浓度降低血糖浓度，从胰岛α细胞中血糖素，这引起血糖浓度。葡萄糖新陈代谢的其他贡献者包括分解蛋白激素：肾上腺素，糖皮质激素和生长激素，所有这些都会提高血糖浓度。外周组织通过提取能量需求的葡萄糖来参与葡萄糖代谢，从而降低血糖水平。

适当的葡萄糖调节保留了这些组织的葡萄糖的可用性。例如，在禁食状态下，胰岛素分泌降低和分解代谢激素水平上升。在绝对胰岛素缺乏（1型糖尿病）的情况下，未携带的分解代谢作用导致高血糖，最终导致高血糖症，糖尿病酮症酸中毒．2型糖尿病的特点是周围胰岛素抵抗，一般来说，患者不太容易发生酮症酸中毒。

术前评估的基础是综合历史和体检。因为估计表明，糖尿病患者的四分之一是不知道其疾病，因此可以通过检查糖基化血红蛋白（HBA1C或A1C）筛选所有接受中间或主要手术的患者可能是谨慎的。

在已知DM的患者中，应扩大标准术前文件，包括以下糖尿病管理的以下细节：治疗持续时间，特定药物治疗方案和胰岛素抵抗或超敏反应的问题。如果可用，则会在患者的糖尿病杂志中详述此信息。美国糖尿病协会建议如果在前3个月内未进行测试，则为所有DM或高血糖血症（血糖水平> 140mg / dl）的患者进行HBA1C测试。 ^［18］

历史

病史应评估心脏、视网膜、肾脏、神经和周围血管疾病的症状。由于糖尿病患者的心脏病死亡率是非糖尿病患者的2-4倍，因此接受中期或重大非心脏手术的患者应完成全面的心脏病史。在接受大血管手术的患者中，这应该包括无创手术心肌功能的研究（多谷氨酰胺应激超声心动图）或冠状动脉血管造影。

总而言之，历史应包括以下内容：

• 暗示症状（例如，聚需要尿点/ Polydipsia，模糊的视力）

• 饮食模式，营养状况，运动史，体重史

• 目前的糖尿病治疗，包括药物治疗、饮食、运动和血糖监测结果

• 急性并发症(如酮症酸中毒，低血糖）

• 先前或目前的感染（例如，皮肤，脚，牙科，遗养源）

• 慢性微血管或大血管并发症的症状和治疗(如眼睛;肾脏;神经;泌尿生殖系统、膀胱和胃肠功能;心;外周血管;脚;和脑血管并发症)

• 可能影响血糖水平的非糖尿病药物(如糖皮质激素)

• 风险因素动脉粥样硬化(如吸烟、高血压，肥胖，腹腔镜，血脂，家族史）

• 其他条件的历史和治疗（例如，内分泌和饮食障碍）

• 糖尿病和内分泌疾病的家族史

• 可能影响DM管理的生活方式，文化，心理社会和经济因素

• 烟草，酒精和受控物质使用

体检

体格检查包括评估直立性低血压，这是一种潜在的症状自主神经病变．眼底考试可能会对患者发育术后失明的风险，特别是在易于突出的位置和心脏手术中需要心肺旁路的心脏手术后，洞察力。

类型1 DM与“僵硬的关节”综合征相关联，这在潮气道管理期间构成了大量风险全身麻醉．颞下颌关节、寰枕关节和其他颈椎关节可能受到影响。这些患者往往身材矮小，皮肤呈蜡状，这与慢性高血糖和胶原蛋白的非酶糖基化及其在关节中的沉积有关。 ^［19］当双手合十时，无法接近指骨关节掌面，这是一个积极的“祈祷信号”(见下图)，代表颈椎不动和气管插管困难的可能性。

进一步的气道评估应包括甲状腺大小的评估，因为1型糖尿病患者与其他自身免疫性疾病有15%的相关性，例如哈希莫甲状腺炎和格雷夫斯病．

最后，术前神经系统功能障碍的程度对于记录，特别是在施用区域麻醉或周围神经障碍之前，以评估随后的神经损伤程度。

总而言之，体检应包括以下内容：

• 血压(包括直立测量)

• 眼底考试

• 气道检查

• 甲状腺触诊

• 心脏检查

• 腹部检查(肝肿大)

• 通过触诊和听诊来评估脉搏

• 脚检查

• 皮肤检查(注射胰岛素部位)

• 神经系统检查

鉴于DM患者用各种方案治疗，并在当天的不同时间进行调度，没有建立最佳围手术期管理的共识。 ^{［3.，5，6，20.，21］}然而，使用一般管理原则来最小化低血糖的可能性，并限制过度高血糖的发生率应该指导决策。患者应将其外科手术的细节与其内分泌学家或内科医生联系，并与他们的麻醉师一起进行建议，以改进他们目前的方案。

一般来说，在手术当天，应建议口服治疗的患者停止服用这些药物。促分泌剂(如磺酰脲类、大格列胺类)有可能引起低血糖。此外，磺脲类药物可能干扰缺血心肌预处理，理论上可能增加围手术期心肌缺血和梗死的风险。病人服用二甲双胍由于开发乳酸毒中毒的风险，应建议术前停止术前术前。对于这些患者，短作用胰岛素可以皮下施用滑动尺或作为连续输注，以保持最佳的葡萄糖对照，这取决于手术的类型和持续时间。

胰岛素依赖患者通常被建议在手术前一晚减少他们的睡前胰岛素剂量，以防止低血糖，而无每os (NPO)。维持胰岛素可以继续，基于血糖浓度的历史和建议临床医生的判断力。患者可能会被建议咨询他们的麻醉师和糖尿病管理医生，以获得关于他们的糖尿病计划的个性化建议。此外，患者应在术前监测以评估高血糖和低血糖。

手术通过儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇的释放引起神经内分泌系统介导的相当大的应激反应。其主要机制是交感神经张力升高，随后在手术中释放皮质醇和儿茶酚胺。在糖尿病患者中，这种代偿机制因相对胰岛素缺乏(2型)或绝对胰岛素缺乏(1型)而受损，需要在围手术期补充胰岛素。因此，1型糖尿病患者通常需要静脉注射胰岛素治疗，这取决于手术的性质，与2型糖尿病患者相比，1型糖尿病患者更容易出现终末器官并发症。根据手术的范围，静脉注射胰岛素。

即使是非糖尿病患者，由于压力反应相当大，可能会变得近血糖围手术。多种随机对照研究表明，控制所有患者的血清葡萄糖水平，而不仅仅是具有DM的患者，影响危重病患者的手术患者的结果。这种效果似乎与胰岛素的剂量相关，而是达到血清葡萄糖的绝对水平。

麻醉药物通过调节交感神经张力影响糖代谢;体外数据表明吸入剂抑制胰岛素分泌。 ^［22］由此引起的相对胰岛素缺乏往往会导致血糖失调和高血糖。这种缺乏在糖尿病患者中更为严重，特别是那些有胰岛素抵抗的患者，增加了酮症酸中毒的风险。使用区域麻醉或周围神经阻滞可能会缓解这些担忧，但没有数据表明这些形式的麻醉可以提高糖尿病患者的术后生存率。

血糖控制的目标是根据许多因素为每个患者量身定制的，例如手术的性质、基础疾病的严重程度、用于实现血糖控制的方式、患者的年龄和对胰岛素的敏感性。许多临床试验涉及不同的患者群体，并检查了围手术期高血糖的影响。基于这些研究的数据，美国糖尿病协会对糖尿病住院患者的血糖水平管理提出了建议(见表1)。

表1.目标住院血糖浓度的共识建议(在新窗口中打开Table)

在手术前立即升高的HBA1C可能会对患者术后患糖尿病相关并发症提供洞察力。在选修外科之前，HBA1C值不到6％将是理想的。尚不清楚血糖控制是否可能进一步降低并发症;然而，更严格的控制以增加的低血糖风险的成本。患有较低的强烈的血糖控制，可在患有严重或频繁的低血糖发作的患者中表明。糖尿病患者的特殊种群，如孕妇和老年人，可能需要额外的考虑因素。此外，对于个体患者，应划定低血糖计划。

有关更多信息，请参阅Hyperosmolar高血糖状态．

由于糖尿病患者的许多潜在的围手术期并发症，密切监测是保持血糖控制，同时最小化低血糖。在评估后，在手术前服用口腔剂的患者可能能够术后重新开始其先前的方案。然而，由于潜在的并发症，需要重新评估口腔剂的适当性（见表2）。静脉内胰岛素是最柔韧且易滴定的药剂，使其成为围手术期使用的理想方式。

表2.口头代理的考虑因素(在新窗口中打开Table)

手术的长度，手术的类型，血糖性失呼的程度决定了补充胰岛素的量。对于1 dm型患者，建议将选修手术计划安排，以便最小地破坏其DM方案的第一个案例。根据手术的长度和程度，可能建议患者施用每日剂量的长效胰岛素的一半，并在早期到达术前录取区域，以便血清葡萄糖监测，并确定它们是否需要静脉内葡萄糖直到手术时间。

实现血糖控制的围手术期方法

建立单独的静脉注射进入“背驮式”输液常规胰岛素(100 U / 100 mL 0.9%生理盐水)。胰岛素(U/hr) =血糖(mg/dL)/150。建议在术中和术后每1-2小时检查一次血糖浓度。第二根静脉导管可用生理盐水溶液进行血管内容量置换。

目前有许多胰岛素治疗方案，其可靠性和有效性各不相同。此外，基于计算机的系统可以根据葡萄糖浓度和变化速率计算持续给药。 ^［16］

这种系统的一个例子是Glucomandander。 ^［16］输入初始参数和血糖基线值。然后，该程序建议胰岛素输注速率和间隔时间，以检查随后的血糖水平;这个过程可以无限期地重复。推荐的胰岛素量是基于一个简单的公式:每小时胰岛素=乘数x(血糖- 60)。血糖浓度监测频率为每20分钟一次，最高可达初始订单中规定的最大间隔时间。通常，监测间隔为每小时一次，当血糖值稳定在目标范围内时，监测间隔延长，当血糖值迅速变化时，监测间隔缩短。Glucommander已成功地应用于危重症和非危重症患者人群。正在进行的研究正在评估Glucommander的效用(参见临床试验和指南)。

术后，糖尿病患者面临着独特的挑战。由于诊断性研究或程序，营养的起始往往被推迟和经常中断。为了减少不良反应的可能性，所选择的方案应适应正在发生的变化，并反映患者当前的临床状态。这些因素包括营养喂养(持续vs间歇)、疾病的严重程度以及皮质类固醇和儿茶酚胺的使用。

表3总结了DM的许多并发症和最小化围手术期发病率和死亡率的方法。

表3。成人糖尿病并发症和治疗的考虑/策略(在新窗口中打开Table)

要查看下面的主题的完整信息，请通过单击标题来转到主要文章：

• 糖尿病神经病变

• 糖尿病肾病

• 糖尿病性视网膜病变

对于所有进行中度或重度非心脏手术的糖尿病患者，应考虑采用围手术期β受体阻滞剂治疗，以降低术后心肌缺血和梗死的发生率。对所有患者进行直立性低血压评估也是谨慎的。这很容易诊断，通过在手术室进行“倾斜试验”，患者在开始任何形式的局部或血管内复苏之前，接受适当的血管内容量复苏全身麻醉．怀疑胃轻瘫的患者应在全身麻醉前给予促动力药物，以减少胃酸误吸的发生率。

无菌技术对于DM患者来降低术后感染的发生率特别重要。此外，温度控制也是必不可少的，因为体温过低可导致外周胰岛素抵抗，高血糖，死者伤口愈合和感染。在结肠切除后伤口感染增加，脑动脉瘤剪裁的伤口感染增加，以及伴有心肺旁路的心肺手术。

术中处理血管内容量可能需要使用中心静脉压导管、肺动脉导管或经食管超声心动图(TEE)，以最佳指导治疗并防止终末器官灌注不足。动脉血气(ABG)除钠、钾和ph值外，分析还应包括血糖水平的评估。1型糖尿病患者在大应激期间容易发生酮症酸中毒;因此，在大手术期间和术后应通过动脉血气分析进行监测。

临床试验

请参阅下面的列表：

• 糖尿病患者围手术期低血糖中的相关因素

• 3种胰岛素输注方案之间的比较试验

• 全身麻醉期间的冠状动脉血流调节

• 围手术期的糖尿病

• 糖尿病患者接受大手术的长期死亡率

• 瑞舒伐他汀预防糖尿病患者造影剂引起的急性肾损伤

• 在医学ICU中计算机引导胰岛素输注方案与标准胰岛素输注算法的试验

国家指导中心

请参阅下面的列表：

• 成人糖尿病临床实践指南．Kaiser永久性护理管理局 - 管理护理组织。2004年3月（2006年修订）。206页。NGC：005175

• 美国临床内分泌学家协会糖尿病临床治疗指南。糖尿病和怀孕．美国临床内分泌学家协会-医学专业协会

• 美国内分泌学院 - 医学专业社会。2000年1月（修订2007年）。5页。NGC：005858

• 美国临床内分泌学家协会糖尿病临床治疗指南。在医院的糖尿病管理。美国临床内分泌学家协会-医学专业协会

• 美国内分泌学院 - 医学专业社会。2000年1月（修订2007年）。5页。NGC：005859.

• 糖尿病护理的基本指南。加州糖尿病计划 - 私人非营利组织;加州糖尿病联盟 - 私人非营利组织。1999年1月（2008年8月修订）。各种各样的缺点。NGC：006907

• 2型糖尿病的临床指南。预防和管理脚问题国家初级保健合作中心-国家政府机构[非美国]。2004年6月17日。103页。(NGC待更新)国家地理频道:003546

• 2型糖尿病的管理。密歇根大学卫生系统 - 学术机构。1996年5月（2008年1月修订）。21页。NGC：006273

• 糖尿病医疗护理标准。一、分类与诊断。美国糖尿病协会 - 专业协会。1988年（2008年1月修订）。2页。NGC：006277

• 糖尿病医疗护理标准。8特殊情况下的糖尿病护理。美国糖尿病协会 - 专业协会。1998年（2008年1月修订）。7页。NGC：006284