慢性肾功能衰竭患者的围手术期管理

肾脏排泄功能的损害导致血尿尿素氮（BUN），肌酐和各种蛋白质代谢产物的升高。合成函数的损伤导致促红细胞生成素（引起贫血）和活性维生素D-3的产生减少（引起低钙血症，继发性甲状旁腺功能亢进，高磷脂血症和肾骨质缺勤）。合成功能的损伤也导致酸，钾，盐和水排泄的减少（导致酸中毒，高钾血症，高血压和水肿）和血小板功能障碍（促进出血）。

必须识别和纠正上述并发症。围手术期。 ^[1]此外，肾脏通常排出的药物可以积累慢性肾病（CKD）的患者毒性水平。因此，调节剂量或避免这种药物，包括高风险患者的碘对比，是CKD患者的关键管理原理。注释是避免哌啶患者在CKD或终末期肾病（ESRD）中，因为活性代谢物（甘氨酸）可以积聚和引起癫痫发作。

CKD可以与过多的手术发病率相关，最重要的是，其中包括急性肾功能衰竭，高钾血症，体积过载和感染。 ^[2，3.]以上提高了对肾病学家早期参与的需求。

麻醉

的管理全身麻醉可能会诱导肾脏血液血液流量，高达50％的患者，导致肾毒性药物排泄受损。此外，胆碱酯酶的功能，可能损害负责分解某些麻醉剂的酶，如果使用神经肌肉阻断剂，导致呼吸肌麻痹延长。

N-乙酰普鲁卡因酰胺是普鲁卡因酰胺的代谢物，在慢性肾病(CKD)患者中积累，当与组胺-2 (H2)阻滞剂联合使用时，可导致QTc延长。 ^[4]应调整普鲁卡扎酰胺的剂量，或者应使用替代品。

氟化化合物如甲氧基氟醚和浓甲酰胺，是肾毒毒性，应在CKD患者中避免。琥珀胆碱，一种去极化阻断剂，导致高钾血症。

预防并发症

高钾血症可以通过组织分解，输血，酸中毒，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β-阻滞剂，肝素，横纹肌溶解和使用林晶酸溶液作为替代液的使用。林格乳酸溶液含有钾，其通常被忽视，但可引起高钾血症。第三空虚液体损失，腹泻，呕吐和脱孢子吸入导致体积收缩和低钾血症。低钾血症有时随之而来伴随着低钙血症。

大多数CKD患者患有慢性酸化;手术疾病可以进一步使酸血症复杂化。这些患者对高钾血症，心肌抑郁和心律失常的风险较高。

低钙血症和高磷血症可能是由横纹肌溶解引起的。低渗液或低渗液或抗性激素的分泌可能发生低钠血症。

心血管风险评估

高达50％的患者5阶段CKD具有心血管疾病。 ^[5，6]鉴于心血管疾病的高患病率和CKD患者的围手术期发病率增加，表明了彻底的心血管风险评估，并应根据美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC / AHA）指导方针进行，如概述以下。 ^[7，8]

术前心血管风险的临床预测因子（例如，心肌梗塞[mi]，慢性心力衰竭[CHF]）可以被描述为主要，中间或轻微的风险因素。

主要预测因子包括以下内容：

• 不稳定的冠状动脉综合征 - 最近的MI，具有重要缺血风险的证据，基于临床症状或非侵入性测试或不稳定或严重的心绞痛（加拿大心结合III或IV）

• 失代偿的CHF.

• 显着的心律失常 - 高档房室间块，症状性心律失常存在于潜在的心脏病，中暑心律失常，具有不受控制的心室率

• 严重的瓣膜疾病 ^[9]

• 中间预测器包括以下内容：

• 轻度心绞痛胸（加拿大心协会等级I或II）

• 既往心肌梗死基于病史发现或病理Q波的存在

• 补偿或先前的CHF

• 糖尿病糖尿病

• 小预测器包括以下内容：

• 高龄

• ECG结果（例如，左心室肥大，左束 - 分支块，ST-T异常）

• 除窦以外的节奏（例如，心房颤动）

• 功能容量低(例如，拿着一袋食品杂货爬不上一层楼梯)

• 中风史

• 不受控制的全身高血压

非心动手术的手术风险可分为高风险，中间风险或低风险手术。手术类型，手术手术的持续时间，偶尔，麻醉的选择可以对患者结果产生差异。允许麻醉师选择麻醉模式总是可取的。

高风险（报告的心脏风险通常> 5％）非心动程序包括以下内容：

• 紧急操作，特别是老年人

• 主动脉和其他主要的血管手术

• 外周血管程序

• 预期的延长的手术程序与大流体偏移，失血或两者都相关联

中危(心脏风险一般< 5%)非心脏手术包括:

• 颈动脉埋下膜切除术

• 头部和颈部程序

• 腹膜内和胸腔内程序

• 骨科程序

• 前列腺手术

低风险(心脏风险一般< 1%)非心脏手术包括:

• 内窥镜手术

• 表面的过程

• 白内障手术

• 乳房手术

可以使用来自术前管理的ACC / AHA指南的流程图来评估具有主要临床预测的心脏病患者（参见下图）。

术前，可以通过鉴定手术的风险概况及其与预期程序的风险来治疗接受选修手术的患者，如上所述。心力衰竭或不稳定的冠状动脉综合征的患者应在优化其医疗管理之前推迟他们的程序。

应根据其功能能力和手术类型评估正在进行的中间临床预测因子（下面参见下面的图像）的患者。

功能能力的定义是代谢当量的任务(METs)，这通常是自我报告;然而，这种能力也可以根据跑步机测试的结果来评估。达到至少6个met的患者预后明显更好。功能能力差的患者应采用无创检测方法进行评估，功能能力好的患者可进行手术。

基于更新的ACC / AHA指南关于非心脏手术的围手术期心血管评估指南，所有肾功能不全的患者患有肌酐水平为2mg / d1或更高的患者被认为具有增加的围手术期心血管风险的中间临床预测因子。

肾脏风险评估和干预

CKD患者保守治疗

迅速建立CKD的持续时间;肾功能减值水平;是否在CKD的背景下是血小板和肌酐的升高是血浆，内部，病毒素，或这些组合。Euvly患者的患者响应于利尿疗法，和/或没有显着的电解质异常或出血倾向具有简单的病例，并且在手术前不需要透析。

水肿、CHF或肺充血患者或对利尿剂治疗有反应的患者需要进一步的心血管评估。如果心血管评估的结果是最佳的，那么液体超载可以归因于CKD。联合利尿剂治疗可以帮助这些患者在手术前达到纯血容量。

糖尿病患者具有更大的具有体积过载或心血管疾病的趋势。CKD可能如此先进，患者发育利尿性抗性，具有进展性水肿。在这些患者中可能考虑术前透析。

如果术后透析迫在眉睫，应建议外科医生术中放置临时导管。这避免了使用股骨插管，这具有更高的感染风险。然后可以在患者更稳定时安排永久血管存取放置。

通过识别和消除潜在的肾毒性药物可以避免肾功能的进一步恶化。这些包括抗生素(如氨基糖苷类、阿昔洛韦、两性霉素)、镇静剂和肌肉松弛剂的替代或剂量调整。应避免使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，也应避免使用放射性造影剂。

碘化造影剂可引起血管收缩和直接肾小管上皮细胞损伤，引起急性肾功能衰竭，应尽量避免使用。在CKD或ESRD患者中使用钆已被证明与弥漫性纤维化(主要是皮肤)有关，称为肾源性系统性纤维化。 ^[10]因此，除非没有替代诊断方法，否则应尽可能避免钆。如果必须使用碘化含可放射性物质材料，预防性口服施用抗氧化剂乙酰琥珀酰氨基，或碳酸氢钠和水合施用（0.45％盐水），可能降低急性肾功能衰竭的风险。 ^[11]

争议存在于乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠的有效性和碳酸氢钠的有效性和碳酸氢钠。尽管如此，直到进行严格的临床试验，在临床实践中使用这些药剂可能会继续，因为这些药剂是良性的，并且在一些（如果不是最多）的研究中显示以降低急性肾功能衰竭。

应避免使用哌替啶进行术后疼痛控制，因为其代谢物常七哌啶的积累可以引起CKD患者的癫痫发作，尤其是透析的患者。

必须鉴定所有药物相互作用和潜在的肾毒性，并且必须停止药物或其剂量调节肾功能水平。电解质异常必须识别和矫正围手术。

透析和肾移植患者

对于已经透析的患者，需要确定以下内容 ^[12]：

• 透析充足

• 术前透析的需求

• 术后透析时间

• 所有药物的剂量要求

血液透析患者通常需要术前透析在手术前24小时内，以降低体积过载，高钾血症和过度出血的风险。患有腹部手术的腹膜透析患者应切换到血液透析，直至伤口愈合完成。腹膜透析应继续为那些接受非群状手术的人进行。

由于相互作用和免疫抑制剂的相互作用和免疫抑制给药，监测和调整，肾移植专门知识的肾移植术前应参与患有肾移植的CKD患者的术前评估。由肝脏中的细胞色素P-450系统代谢由肾移植接受者进行的环孢菌素或肾脏移植受物，因此通过细胞色素P-450系统代谢，因此与各种药剂相互作用。

Diltiazem，肝3-甲基谷辅酶含还原酶抑制剂（他汀类药物），大环内酯和抗真菌药物抑制系统，升高水平，并可沉淀肾毒性。其他人，如卡巴马嗪，巴比妥酸盐和茶碱，诱导系统，减少水平，并可析出排斥。必须在该环境中监测药物水平。静脉内环孢菌素或曲粒素应在1个第三剂量时给药，直到患者能够耐受口服药物。

术后决策和管理

没有术前心脏评估表明应急手术;然而，必须进行术后心脏评估，并持续3-5天，每日ECG和筛选心脏酶水平以检测和治疗可能的围手术期MI。围手术期MI主要发生在前72小时内;但是，大多数事件都是沉默的。围手术期MI的发病率约为1％，但死亡率差约近50％。

意识到总肌酸激酶（CK），CK（CK-MB）和肌钙蛋白的心肌带酶的不安全的测试结果。 ^[13]CKD患者的CK水平升高，但CK-MB水平不是;因此，CK-MB水平的升高是由于心肌损伤。由于肌钙蛋白的肾衰竭或肌钙蛋白I测定与非心动抗原的肌钙蛋白的衰竭或交叉反应，已经显示出肌钙蛋白水平的肌钙蛋白水平的升高而没有相应的CK水平的升高。

因此，任何心肌酶升高本身并不能诊断。术后心肌梗死的诊断应结合临床、实验室和心电图的证据。

术前使用-受体阻滞剂治疗(如美托洛尔、阿替洛尔)可能是有益的。至少有2项随机安慰剂对照试验表明，该疗法可减少围手术期心脏事件，并可提高6个月的生存率。发展或恶化高钾血症的风险已经在前面提到过。

ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南显示了明确的益处(即，(1类分类)-受体阻滞剂治疗在因缺血而发生心脏高危事件的患者或过去因心绞痛或高血压病需要进行血管手术的患者中的应用;然而，没有关于CKD患者的数据。 ^[7，8]

作者提出了β-障碍的疗法治疗，对于心脏事件的高或中间风险的患者，每分钟的目标心率为50-60次，条件是没有存在绝对或显着的相对禁忌症。然而，需要更大的安慰剂对照试验以更好地定义CKD或ESRD患者的益处和风险。