围手术期肺部管理

更新时间:2021年1月16日
  • 作者:标记的尤德,MD;首席编辑:威廉A Schwer,MD更多…
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背景

术后肺部并发症对围手术期发病率和死亡率有显著影响。这些并发症约占手术后6天内死亡的25%。这些并发症的发生率在5-70%之间。这是由于不同研究对术后肺部并发症的定义存在差异,以及患者和手术相关因素的差异。

围手术期肺部管理的目标是识别术后显著肺部并发症的高危患者,以便提供适当的干预措施,将风险降至最低。在大多数情况下,即使是高危患者,手术也可以按计划安全地进行,但偶尔需要推迟、修改或取消手术。

术后肺部并发症的更全面列表中的一种,包括发烧(由于微型切除),咳嗽,呼吸困难,支气管痉挛,低氧血症,Atelectasis,Hypercapnia,对肺部药物的不良反应,胸腔积液,肺炎,气胸和通气衰竭。 [1.]如此宽泛的定义可能包括没有临床意义的并发症。因此,大多数研究者将术后肺部并发症定义为一种异常,这种异常可引起可识别的疾病或功能障碍,在临床上具有显著意义,并对临床病程产生不利影响。

在一个49岁的女性用肺炎球菌pne的图像 49岁妇女肺炎球菌性肺炎。胸片显示左下叶不透明并有胸腔积液。
深沟签到ICU中的仰卧患者。T. 深沟签到ICU中的仰卧患者。气胸是肺底。

确定哪些并发症符合这一定义具有挑战性,但可能包括:肺不张、感染(如支气管炎、肺炎)、长期机械通气和呼吸衰竭、潜在慢性肺病恶化和支气管痉挛。如果采用这样的定义,术后肺部并发症平均会延长住院时间1-2周,并且同样会增加发病率和死亡率。

术后并发症的风险因手术类型的不同而不同。在接受选择性胸上腹部手术的病人中,肺部并发症比心脏并发症发生得多。在离膈肌较远的部位进行手术,术后肺部并发症的发生率要低得多。肺切除术(即肺癌)患者的术前评估与非切除术患者有很大的不同。

术后肺部并发症在预先存在的肺病,医疗合并症,营养状况差,健康状况差,健康状况不佳,以及吸烟的患者中也更为常见。并非所有这些风险因素都是可修改的,尽管甚至在高危患者中,甚至可以降低术后肺并发症的风险。

对于优秀的患者教育资源,请访问EmeDicineHealth的肺病和呼吸健康中心.另外,参见EmedicineHealth的患者教育文章肺栓塞,支气管炎,细菌性肺炎、chronicobstragepularydisease(COPD), 和深静脉血栓形成(腿部血块,DVT)

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围手术期肺生理

全身麻醉的呼吸效应

麻醉药物与呼吸驱动的显著改变有关。这些药物可降低对高碳酸血症和低氧血症的反应。麻醉药物与神经肌肉阻滞剂联合使用,可使膈肌和胸壁松弛,从而导致功能储备容量显著减少,从而使胸容量显著减少。

肺容积的减少促进依赖性肺区的肺不张,50%的患者持续24小时以上。因此,通气-灌注(V-Q)失配和分流分数增加导致动脉低氧血症。

上腹部和胸外科术后呼吸生理学

胸部和上腹部手术可使肺活量减少50%,功能剩余容量减少30%。膈肌功能障碍、术后疼痛和夹板固定引起这些变化。

上腹部手术后,患者的呼吸模式转变为胸腔外展和腹部呼气肌活动增加。这种转移归因于中枢神经系统(CNS)对膈神经输出减少,从而抑制膈刺激。由交感神经、迷走神经或内脏受体产生的反射机制被认为是负责任的。对人类来说,硬膜外麻醉可部分逆转这种反射抑制。

患有上腹部和胸部手术后,患者保持足够的微小体积,但潮气量较小,呼吸速率增加(即快速浅呼吸)。这些呼吸模式以及麻醉和术后麻醉品的残留效果,抑制咳嗽,损伤的粘液缺失,并有助于术后肺炎的风险。

可能有助于增加呼吸并发症的其他因素包括电解质不平衡(例如,低钾血症,次磷脂血症,低钙血症),一般性衰弱和肺部肺部疾病(例如,慢性阻塞性肺病[COPD])。

posteroantior(PA)和侧胸射线照片 严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的前后方(PA)和侧位胸片。过度充气,膈肌凹陷,胸骨后间隙增大,肺实质血管减少。
慢性阻塞性肺病(COPD)。行为 慢性阻塞性肺病(COPD)。CT扫描由于弥漫性弥漫性,主要是在上叶中弥漫的血管体积和Bullae形成而显示出血清血湿性。
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与患者和手术相关的风险因素

众多研究旨在调查各种风险因素与术后并发症之间的关系。其中一个较大的人被设计为前瞻性队列研究,其中通过蒙蔽术语变量确定的调查患者确定的术后肺并发症,以确定选修非特性手术后肺部并发症的危险因素。 [2.]

1055名连续患者,28例(2.7%)在手术后7天内遭受术后肺部并发症;13开发的呼吸失败,所需的通风支持;9发达的肺炎;5开发的Atelectasis需要支气管镜介入;1开发出一种需要干预的气胸。 [2.]多变量分析显示,4个因素与肺部并发症的风险的风险不同:年龄(65岁或较大的差距[或] 5.9),阳性咳嗽试验(或3.8),围手术期鼻咽管(或7.7)和持续时间麻醉(或3.3用于持续至少2.5小时的3.3)。 [2.]

Fisher等人对非胸外科患者术后肺部并发症预测常用变量的性能进行了系统综述。 [3.]7项研究符合研究者的纳入标准,术后肺部并发症的发生率从2%到19%不等。在7项研究评估的28个术前或手术危险因素中,16个与术后肺部并发症显著相关。 [3.]只有2(麻醉持续时间和术后鼻胃管置入)在多项研究中是显着的。但是,这16个变量只有适度的预测值。Hypercapnia和肺活动量的肺活量术术无任何血液计量值均未与术后肺并发症的风险增加相关。

发生的风险因素

年龄

年龄似乎是术后肺部并发症的独立危险因素。 [4.,5.]这个结论是有争议的,因为其他一些研究表明,年龄并不是术后肺部并发症的预测因素。重要的是,在老年患者中可以达到可接受的手术死亡率。

在对80年龄较大的患者的研究中,整个30天的死亡率为6.2%,属于美国麻醉学家(ASA)II类规模的患者的死亡率低于1%。 [6.]随着年龄明显是一种不可替代的风险因素,并且并发症的潜在风险并不总是转化为增加的死亡率,因此由于单独的高龄而不应拒绝手术。

肥胖

肥胖(即,身体质量指数>27公斤/米2.)导致肺部体积,通风 - 灌注失配和相对低氧血症的降低,在手术后突出。在严重的情况下,肥胖与肺动脉高压,Cor Pumonale和Hypercasnic呼吸衰竭有关,(Pickwickian综合征)有关。虽然有些研究表明肥胖增加了术后肺部并发症的风险,但其他人表明肥胖不是一个独立的危险因素。

在一篇审查文章中,在腹部或外周手术的肥胖患者的7项研究中,术后肺并发症的风险不会过量。 [7.]其他一些研究也报道了肥胖和术后肺部并发症之间没有关联,包括对腹腔镜胆囊切除术患者的研究, [8.]髋部骨折手术, [9]和腹腔镜结肠切除术。 [10.]最近的一项研究表明肺功能不全和肺炎的发生肺癌(2-3%的绝对风险增加)肺叶切除术肥胖患者中的风险增加。 [11.]BMI 35或以上患者的肺部并发症的风险较高,但在BMI较低的肥胖患者中,患有肥胖患者,患有较低的BMI,正在进行心脏手术。 [12.]

一般健康状况

ASA分类和Goldman心脏风险指数有助于临床医生成功预测肺部风险。运动能力差的患者发生术后肺部并发症的风险增加。在Gerson等人的一项研究中,如果不能通过简单的运动来提高心率,则肺部并发症的发生率为79%。 [13.]

依赖功能状态,低白蛋白和体重减轻也是并发症的特异性和独立的危险因素。 [4.]血清白蛋白水平小于3.5 mg / dl是术后肺部并发症的独立危险因素,应在具有疑似低恶蛋白血症的个体中检查,或至少一种其他危险因素进行并发症。 [14.]当血清白蛋白水平低于3.5 mg/dL时,并发症的风险持续增加。 [15.]

吸烟

目前吸烟的患者术后并发症的风险增加了2倍,即使在没有COPD的情况下。 [4.]在过去2个月内吸烟的患者风险最高。戒烟6个月以上的患者与不吸烟的患者的风险相似,尽管在戒烟1年后,术后肺炎的风险似乎仍然升高。 [4.]

慢性阻塞性肺病

这种情况是术后肺部并发症最重要的危险因素之一。严重COPD的患者(1 S中强制呼气量[FEV1.<40%预测)是具有主要术后并发症的可能性的6倍。同样,一个fev1.在接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者中,< 60%被发现是死亡率增加的独立预测因子。 [16.]

尽管风险增加,但绝对禁忌症的肺功能促进水平并不明显。必须对手术的好处进行权衡这些并发症。仔细术前评价COPD患者应包括鉴定高危患者和侵略性处理。选修手术应该延期,患有症状的患者,运动能力差,或急剧加剧。

哮喘

哮喘可增加术后支气管痉挛、低氧血症、高碳酸血症、不充分咳嗽、肺不张和肺部感染的风险。 [17.]良好控制的哮喘似乎没有增加这些并发症的风险,但次优哮喘控制确实如此。 [18.]最佳的哮喘控制定义为没有(或只有少数)症状和1秒内用力呼气量(FEV)1.)超过80%的预测或个人最好的。

肺动脉高压

与其他高危历史对照组相比,肺动脉高压患者在非心脏手术后的死亡率和发病率更高,在该队列中,较高的纽约心脏协会(NYHA)级别和其他严重肺动脉高压标志物是独立的危险因素。 [19.]肺动脉高压患者具有充血性心力衰竭,血流动力学不稳定,脓毒症和呼吸衰竭的风险增加,并且在没有肺动脉高压术后,ICU和医院的住宿时间越来越长,再次增加了入院率。 [20.]冠状动脉旁路移植物(CABG)以下还记录了更糟糕的结果。

特点与肺动脉高压患者中的风险增加相关的包括:肺栓塞,阻塞性睡眠呼吸暂停,慢性肾脏疾病,冠状动脉疾病,纽约心脏学会(NYHA)2级或以上,电轴右偏或右心室肥大的历史心电图,差的血液动力学参数(包括右心室收缩压>70毫米汞柱,右心房扩张,降低的左心室射血分数)。手术,除了轻微的程序,应避免在患者右心室衰竭的迹象(升高的右心房压力或心输出量减少)。 [21.]

间质性肺病

肺纤维化患者在切除肺癌后经历了较高的发病率和死亡率。大约50%的患有高血肿性肺病患者,具有高复合生理指数(CPI> 40)术后肺损伤。 [22.]另一个评分系统(掺入操作方法,术前免疫抑制治疗,年龄和术前ICU入院)表现出肺活检后死亡率良好的歧视。 [23.]

一篇审查文章总结了胸外科(肺癌或手术肺活检的肺切除肺切除肺切除术后发作性肺纤维化急性加剧风险增加的有限数据。低强制生命能力,低扩散能力,手术时的持续加剧,以及更大的切除程度都与术后加剧的较高风险和/或死亡率较高。 [24.]

在放射学纤维化程度较高的患者中,恶化的风险似乎也较高,特别是在非手术肺上。 [25.]

睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停在3-5%的普通人群中存在,外科手术患者的患病率可能显著较高。根据问卷调查,24-41%的外科手术患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停的风险。这些患者中的绝大多数没有术前诊断。 [26.]Cordovani等的一项研究报道称,大多数受调查的麻醉学家继续依赖于单独临床怀疑,以鉴定阻塞性睡眠呼吸暂停。 [27.]

睡眠呼吸暂停的患者正在增加术后期间睡眠无序呼吸,严重低氧血症和Hypercapnia的恶化的风险。阻塞性睡眠呼吸暂停的患者中,患有患有肺炎,急性呼吸窘迫综合征和肺栓塞的风险大。虽然在经历较低风险(骨科)操作的患者中,这种风险也增加,但术后并发症患者患者患者在接受门诊手术的患者中似乎并未更高。 [26.]

伴有肥胖的睡眠呼吸暂停患者可能会出现气管插管困难或术后早期上气道阻塞,需要重新插管或其他治疗。

在已知或可能的睡眠呼吸暂停的患者中,应最小化宫内和术后使用镇静剂和毒品。术后时期的仔细监测(连续脉搏血氧测定法和/或脑谱系)是恶化睡眠呼吸暂停,气道阻塞或二氧化碳潴留时所需的。患有多次破旧事件(Bradypnea,呼吸暂停,去饱和)的患者处于术后去饱和和呼吸并发症的风险增加。 [26.]

对于可能患有睡眠呼吸暂停的患者,应在术前通过正式的多导睡眠图睡眠研究确定诊断并评估其严重程度。由于获取所有高危患者的术前多导睡眠图是一项挑战,因此使用问卷调查来确定有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停风险的患者(特别是STOP-BANG [Snoring?]累了吗?观察到的?压力?体重指数> 35吗?年龄> 50 y ?脖子上的尺寸大吗?性别=男性?]questionnaire) may be useful to select higher-risk patients for preoperative testing. The STOP-BANG questionnaire includes 8 questions pertaining to snoring, daytime hypersomnolence, witnessed apneas, hypertension, BMI, age, neck circumference, and sex (with 3 or more positive answers being associated with a high risk of obstructive sleep apnea).

睡眠呼吸暂停的严重程度是基于呼吸暂停症指数和睡眠期间的最低氧饱和度值判断。只要有可能,患者应通过鼻连续正气道压力(CPAP)治疗进行术前术前进行充分治疗。此外,睡眠呼吸暂停的患者经常受益于区域麻醉而不是全身麻醉

如果无法术前不能进行多晶宫颈术,夜间血氧测定测试是鉴定患有临床特征的患者,旨在提示OSA的患者增加并发症的风险。具体而言,每小时5%或更多的去饱和事件的那些并发症的发生率15%(大多是肺部),而残余事件较少的那些并发症率约为3%。 [28.]

神经系统障碍

先前中风后感觉受损或残留缺陷的患者术后肺炎和呼吸衰竭的风险增加。 [4.]

免疫抑制

慢性类固醇使用与术后肺炎风险增加有关。术后2周内每日饮酒可增加术后肺炎和呼吸衰竭的风险。胰岛素治疗的糖尿病与术后呼吸衰竭的风险增加有关。 [4.]

程序相关的风险因素

手术部位

术后肺并发症的发生率与外科切口与隔膜的距离反向相关。上腹部手术的并发症率从17%到76%。对于下腹部手术,速率为0-5%。对于胸外科,速率为19-59%。腹主动脉瘤修复与术后肺并发症的风险最高有关。 [4.]

手术持续时间

与经历持续时间短于2小时(8%)的手术相比,接受持续超过3-4小时的程序的患者持续超过3-4小时的肺部并发症发病率较高(40%)。

类型的麻醉

与全身麻醉相比,数据是否与脊柱或硬膜外麻醉较低的数据不一致。Celli等人出版的一项研究报告患有脊柱或全身麻醉的患者的患者没有差异。 [29.]高风险患者的早期研究表明,呼吸衰竭的发生率为全身麻醉显著较高。 [30.]

其他几项研究发现,与脊髓或硬膜外麻醉相比,全身麻醉患者呼吸衰竭和其他术后并发症的发生率较高。 [31.,32.]脊髓或硬膜外麻醉与全身麻醉相结合,可降低术后肺炎、静脉血栓栓塞性疾病、心肌梗死、肾功能衰竭和呼吸抑制的风险。 [33.]接受腹膜动脉瘤修复后的硬膜外镇痛的患者的并发症比接受肠外阿片类药物的并发症较少。 [34.]

这些结果表明,添加了神经麻醉,而不是避免全身麻醉,可能是降低肺部并发症的关键。在任何情况下,脊柱或硬膜外麻醉是安全的,应该在高风险患者中考虑。区域神经块与低风险有关,并且在可行的情况下,也应考虑高风险患者。与中间作用剂(例如,atracurium或vecuronium),残留的神经肌肉阻滞更常见,并且肺部并发症患者在施用于潘狼后经历持续弱弱的患者。因此,应在高危患者中考虑中代作用神经肌肉阻断剂。

微创手术

腹腔镜腹部手术,尤其是胆囊切除术,用更少的术后肺部异常,住院时间短有关。这些技术使用小切口和内脏器官的减少操作最大限度地减少了呼吸肌的不利影响。腹腔镜手术导致的用力肺活量(FVC)降低了23%和FEV 16%下降1.,它与与剖腹手术相比的并发症发生率较低 [35.];因此,即使是严重的COPD患者也能耐受手术。

视频辅助胸镜手术使用更小的切口;因此,住院时间基本上减少。较小的切口,在不分离肋骨并导致术后疼痛的较少,导致早期的牵引和降低的肺部并发症。

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术前风险评估

历史

获得完整的病史并进行完整的体格检查,以帮助确定肺部并发症的危险因素。寻找任何吸烟史,运动不耐受,不明原因的呼吸困难或咳嗽。注意COPD的证据,如呼吸音减弱、喘息、噼啪声或呼气期延长。

检查

肺功能测试

常规术前肺功能试验(PFT)结果的几个回顾性研究发现仅在预测肺部切除的患者术后并发症中发现了边际益处。批判性审查报告说,术前肺活量测定法未预测腹部手术后的并发症。 [36.]因此,肺功能研究不应常规进行非切除手术患者。相反,检测应该仅限于那些有不明原因的呼吸困难或运动不耐受的患者。

术前鉴定哮喘或COPD的患者是重要的,因为一些人可能会受益于特定的术前干预,但大多数人可能会被历史,体格检查和症状导向的生理测试检测。虽然Kroenke等人的研究数据 [37.]和Wong等人 [38.]提示重度COPD患者术后并发症总体风险较高(29%),生理损害程度(如FEV)1.或FVC)与术后肺并发症的风险不相关。因此,不应仅基于PFT的结果来扣留非接口手术。

动脉血液气体

虽然高碳酸血症在病例系列中与术后肺部并发症的风险增加相关,但系统回顾表明动脉血气(ABG)结果不能独立预测并发症。 [3.]据推测,患有Hypercapnia的患者可以在其他标准的基础上被确定为高风险。

胸部x线摄影

胸部X射线研究在健康患者的临床评价中增加了很少。术前胸部X射线是最常有序的放射学试验。关于筛选胸X射线的价值的文献系统审查,建立了支持其使用指南的证据是由Joo等人进行的。 [39.]调查人员审查了14项研究,符合纳入标准和排斥标准,并确定了慢性障碍,如心脏癌和慢性阻塞性肺病,高达65%。后续调查的速率是高度变化(4-47%)。调查结果导致了10%调查患者的管理变化。 [39.]

术前行胸部x光检查的患者(12.8%)与未行x光检查的患者(16%)术后肺部并发症相似。 [39.]指南协会委员会的建议是,对于没有危险因素的患者,术前不应常规进行胸片检查,这一建议得到了Joo等人的研究的支持。 [39.]

风险指数

一些评分系统已经被设计来预测术后肺部并发症的患者个体的风险。每个系统都有潜在的局限性。

术后肺炎和呼吸失败风险指数

Arozullah等,衍生和验证了评分系统,以预测术后肺炎和呼吸衰竭的风险。 [4.,40]随后修改了呼吸失败模型。 [41.]这些索引包含以下程序和患者因素:

  • 手术类型紧急手术全身麻醉

  • 一般健康状况:年龄,功能状况,ASA等级,血清白蛋白,体重减轻情况

  • 免疫抑制:慢性类固醇使用、酒精使用、胰岛素治疗的糖尿病

  • 肺病:慢性阻塞性肺病、吸烟、术前肺炎、呼吸困难

  • 其他预先存在的疾病:神经系统损伤,败血症,腹水,胆红素/ AST,出血障碍/血小板计数/ HCT,WBC

  • 液体状态:充血性心力衰竭,肾衰竭,钠,血尿素氮,术前输血

评分是基于与每个因素相关的术后肺部并发症的相对风险。分数被合计,病人被分配到一个风险等级(肺炎1到5级;低、中、高呼吸衰竭)。风险等级1(或低风险)患者发生术后肺炎和呼吸衰竭的风险小于1%,而风险等级5的患者发生术后肺炎的风险为15%,高危组发生呼吸衰竭的风险约为7%。这些指标来自退伍军人事务医疗中心的数据,因此可能缺乏对年轻患者和妇女的通用性。 [40,41.]

最近,Kinlin等衍生并验证了一种模型,以预测冠状动脉旁路手术后肺炎的风险。该模型源自具有较高妇女比例(约30%)的人口(约30%),并与上述模型共享一些危险因素。 [42.]

Kor et Al开发了一种预测术后急性肺损伤的模型。预测急性肺损伤/ ARD的变量包括高风险的血管,心脏或胸外科;COPD;糖尿病;胃食管反流病;和酒精滥用。 [43.]

肺风险指数/心肺风险指数

提出了肺部并发症风险分层的组合的心肺风险指标。肺部风险因素已被添加到高盛心脏风险指数中;组合得分大于4分的患者(共10分)的可能性产生并发症的可能性是17倍。这些肺风险因素包括以下内容:

  • 肥胖(即体重指数>27公斤/米)2.)

  • 手术后8周内吸烟

  • 生产咳嗽在手术后5天内

  • 弥漫在手术后5天内喘息

  • FEV1./ FVC比率小于70%和PACO2.> 45 mm hg

该指标用于预测胸部手术后肺部并发症的风险。在一项前瞻性验证研究中,只有有限的预测能力。 [44.]

美国麻醉学会分类

此分数基于简单的临床标准,并且易于量化。虽然主观,通过V类的任务表明严重程度增加和术后发病率增加。下面描述ASA分类以及每个类的示例:

  • ASA I - A级正常健康病人,无器官、生理或精神障碍(如具有良好运动耐受性的健康病人)

  • Asa II类 - 具有受控医疗条件的患者,没有显着的全身效应(例如,受控的高血压或受控糖尿病而没有全身效应,在没有COPD的情况下吸烟,贫血、轻度肥胖、年龄1岁以下或70岁以上、怀孕)

  • ASA III级-具有显著系统影响的疾病,间歇性伴有显著功能损害的患者(例如,控制性充血性心力衰竭、稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压控制不佳、病态肥胖、间歇性症状的支气管痉挛性疾病、慢性肾功能衰竭)

  • ASA级 - IV级 - 一种患有病症的患者,受到严重的功能障碍,潜在的生命威胁(例如,不稳定的心绞痛,有症状COPD,症状性心力衰竭,肝肾失败)

  • ASA类V——一个关键的医疗条件,与患者生存的可能性很小或没有外科手术(如multiorgan失败,脓毒症综合征与血流动力学不稳定,体温过低,控制不佳凝血障碍)

  • ASA级VI - A级脑死亡患者,以器官捐献为目的接受麻醉护理

在一项研究中,ASA I级与0.1%的死亡率相关,而ASA 4级与18.3%的风险相关。这种评分系统缺乏阳性预测价值,在一项研究中只有57%。 [45.]

死亡率和发病率计数的生理学和手术严重程度评分(POSSUM)

该分数包含12个患者特异性变量,可以在接受特定类型的操作的患者中分层风险。已被用于评估经历一般手术,破裂的腹部主动脉修复,血管手术和肺癌肺切除患者的结果。需要额外的过程相关变量来实现低风险和高风险操作之间的比较。 [46.,47.]

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术前评估:胸外科

术前评估 - 肺切除

手术切除仍是局限性非小细胞肺癌的唯一潜在治疗方法。这些患者通常因长期吸烟史而患有慢性阻塞性肺病。COPD的发展被认为是支气管肺癌的一个危险因素。1933年,格雷厄姆和辛格首次成功地进行了肺癌的全肺切除术。完全切除I期和II期非小细胞肺癌与大约70%的5年生存率相关。肺癌的5年生存率令人沮丧,只有14%。因此,每个有限的肺癌患者应该严格评估潜在的可切除性和治愈性。

术前评估有助于确定患者的术后并发症和那些患有严重受损的风险最大,在其中手术是望而却步。

多中心研究发现楔形切除后的住院患者死亡率为3.8%,在节段切除后3.7%,肺叶切除后4.2%,肺切除术后11.6%。 [48.]死亡率的显着预测因子超过60岁,延长切除切除,慢性心脏或肺病,以及低FEV1.

美国胸科医师学会(ACCP)的指南, [49.]英国胸部社会,大不列颠和爱尔兰的心胸外科医生 [50.]建议在肺切除术前对患者进行序贯评估,包括肺活量测定和弥散量测定,预测术后肺功能的估计,以及运动测试(见下图)。

一种用于评估候选肺分辨率的算法 一种评估肺切除候选者的算法。DLCO =一氧化碳肺的扩散能力;FEV1 =强制呼气量1秒;MVO2 =心肌氧气消耗;PPOFEV1 =预测术后FEV1。

第1步:术前肺功能

ACCP最近修订了主要切除前(除去至少一种叶)的肺癌前的准则肺癌。 [49.]建议为所有患者考虑这种手术,建议肺活量和漫射能力测量。目前,心脏风险分层已被添加到这些指导方针中,但在本次审查的背景下不会讨论。

第二步:预测术后肺功能

肺功能测试后,预测术后FEV值1.应估计和扩散能力测量,如下:

预测术后功能=(术前函数)×(的函数贡献的肺%将保持术后)

可以通过划分将段的段数(19)划分段的段数来估计剩余剩余功能的百分比。

这种解剖学方法可以很好地预测肺段切除术和肺叶切除术后的肺功能。定量放射性核素灌注扫描是一种替代方法,特别推荐用于预测肺切除术后的肺功能。本研究提供了肺各区域的相对灌注(以百分比表示),因此剩余功能的百分比可以通过从100%中减去将被切除区域的百分比来确定。定量计算机断层扫描(CT)是一种新的方法,可以类似地使用。

在过去,预测的肺切除术后FEV1.≥0.8 L为可操作性下限。该阈值是根据2项研究选择的。西格尔和巴特沃斯显示高碳酸血症(PaCO2.> 45 mm hg)在患者中开发了一个fev1.小于0.8升。 [51.]Olsen等人报道了肺切除术后的FEV1.小于0.8L与令人满意的风险有关。 [52.]其他研究已经证明术后FEV患者行全肺切除术后可接受的死亡率1.低于此阈值。此外,对女性和年龄较小或较大的患者使用绝对截距偏见。因此,预测术后FEV的百分比1.和DLCO(%ppofev1.和%ppodlco)是优选的。

第3步:额外的测试和风险分层

如果两个术后预测值都大于60%,则将患者归为低风险患者,一般相当于手术死亡率小于1%。如果一个值小于30%,建议进行心肺运动试验进一步进行风险分层。如果一个值小于60%,但两个值都大于30%,建议进行爬楼梯或穿梭行走测试。如果患者在这两种检查中表现良好,则属于低风险类别。

表现不佳应要求进行心肺运动测试。那些达到大于20ml /kg/min或心肺运动试验预测的75%的患者是低风险的。小于10ml /kg/min或预测值35%的患者为高危患者,一般建议考虑小切除(楔形或节段切除)或非手术入路(如立体定向体放射治疗、射频消融)。

中间心肺运动检测结果将患者放在适度的风险组中,其中额外的测试(灌注研究更准确地量化术后肺功能)和/或考虑到患者和程序的危险因素总体应参与进一步的决策。

术前评估 - 心脏手术

据报道,高达90%的患者发生左下叶肺不张,这可能增加术后发病率和延长住院时间。发病率可归因于膈神经损伤,可持续30天至2年。与此并发症相关的手术因素有较长的旁路时间、进入胸腔、内乳动脉动员时的直接损伤和冷的心脏停搏液。

胸片显示完全不张 胸片显示左肺完全不张。
左洛的胸片显示崩溃 显示左下角朝向胸腔后部和下方的胸部射线照片。Atelectatic左下叶作为心脏阴影背后的帆标志存在。

冠状动脉旁路手术后肺部并发症的总发病率为7.5%。PFT患者的异常患者更有可能长期机械通风和术后肺炎。没有研究表明肺功能下降的价值是排除了心脏手术的价值。

Fuster等人通过将术前肺功能检查与心脏术后结果相关联来评估慢性肺病的影响。 [16.]阻塞性在26%(FEV:1412例术前PFT的的,不正常的结果在39%的患者发现1./ FVC <0.7),限制为9%,并在4%中组合阻塞性限制性。此外,I-Heady Distality在患者中较高,试验异常(6.5%)比没有异常试验的患者(0.9%)。 [16.]

该研究还表明,死亡率与肺部疾病的严重程度明显相关:在FEV患者中为0.9%1.患有FEV的患者大于80%,0.4%1.在60-80%的患者中,10.8%的患者有FEV1.FEV的患者患有40-59%和54%1.小于40%。 [16.]尽管COPD不是死亡率的独立预测因子,但FEV1.60%或更少与死亡显著相关(24.6% vs 1.4%)。

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准备手术

戒烟

虽然吸烟是术后肺部并发症的危险因素,在紧接在围手术期戒烟一个担心的是,突然除去香烟烟雾的刺激作用能抑制咳嗽,导致分泌物潴留和小气道阻塞。戒烟,包括改善睫状肌和小气道功能和痰产量减少的有利影响,逐渐出现在几个星期内,禁欲的术前持续时间较长,预计将导致改善术后的结果。

华纳等人预期调查了术前吸烟戒烟对接受CABG手术患者术后肺部并发症的作用。 [53.]目前吸烟的人以33%的速度开发出术后并发症,而退出不到8周的个体则为57%。在戒烟超过8周的患者中,在从未吸烟的人和14.5%的人中,并发症率是11.9%。 [53.]

虽然这些结果支持上述假设,但Theadom和Cropley的一项系统综述建议,大多数患者应在术前期间进行戒烟,甚至在非常接近手术时间。 [54.]华纳等人的研究是12项研究中仅有的1项,这些研究表明,在手术后2个月内戒烟的患者术后并发症增加,尽管其他大多数研究关注的是低风险手术。

虽然Theadom和Cropley的综述证实,较长时间的戒烟可以降低更大的风险,但患者应该被建议戒烟,不管手术前还有多长时间。在可行的情况下,咨询、尼古丁替代疗法、安非他酮和伐伦克林可提高戒烟率,应积极使用。

慢性阻塞性肺病

积极治疗COPD患者,以达到最佳的基准功能。支气管扩张剂,戒烟,抗生素和胸部物理治疗可能有助于减少显著肺部并发症。治疗病人谁拥有持久的哮鸣音,功能受限,或围手术期类固醇严重的空气流动受阻。

COPD接受CABG患者的研究表明,在手术前10天接受泼尼斯龙20毫克的基团术后并发症的风险降低,并继续直至医院排放。 [55.]平均预处理FEV1.预测约55%。类似的研究未能表现出患有COPD患者之间的肺部并发症的差异,并且未接受术前类固醇,但治疗的患者的重症监护单元(ICU)的逗留时间较短。 [56.]

哮喘

手术前优化哮喘控制。如果峰值流速和FEV,建议围手术期全身性皮质类固醇用于持续症状1.不到80%预测或以前最好的。已经显示出这种处理来降低支气管痉挛的风险。 [57.]围手术期皮质类固醇的安全性在哮喘患者中得到了很好的建立,其使用与死亡,严重感染或肾上腺抑制无关。应假设下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴抑制在过去6个月内接受全身类固醇超过3周的患者中存在。这些患者应接受围手术期(氢化可塞酮100mg IV Q8H的应激剂量覆盖率,在24小时后快速逐渐变细。

术前抗生素

不分青红皂白地使用预防性抗生素不会减少肺部并发症。这些药物可用于临床上明显存在呼吸道感染的患者。如果患者有活动性感染,则取消选择性手术。

吸气肌训练

接受特别高风险的患者,特别是腹主动脉瘤(AAA)修复和CABG的研究表明了术前方案的益处,其旨在增加鼓风肌强度。这种干预措施,由手术前2-4周定期进行的练习组成,降低了接受AAA修复的患者的ATElectasis的频率。 [58.]

早期的一项研究采用了类似的干预措施,减少了冠脉搭桥术后高危肺并发症患者的并发症和住院时间。 [1.]虽然进一步的研究,包括接受其他类型的操作的患者,但应进行验证和概括这些发现,在手术前至少2周的吸气肌训练可以考虑高危患者。

肺康复

一项小型研究表明,4周的住院性肺康复计划改善了运动耐受性,并使8名患者以前未达到肺癌肺癌的标准以进行手术。 [59.]Sekine等人注意到,与未进行术前肺康复的患者(平均基线FEV1较高)相比,接受术前肺康复的COPD患者住院时间缩短。 [60.]Bobbio等人发现,术前术前肺康复可以提高运动耐受性(VO2.Max)显着患有COPD接受肺癌切除的患者。 [61.]

患者教育

在手术前,肺部膨胀,深呼吸和咳嗽,以及激励肺活量学最佳地向患者教导,并且可用于减少大型程度的术后。

激励性肺活量测定,以及深呼吸 激励肺活量测定法,配合深呼吸和咳嗽,对减少术后肺不张非常有帮助。

概括

以下术前措施有助于减少高危患者的肺部并发症:

  • 戒烟

  • 急性支气管炎的抗生素

  • 优化COPD和哮喘治疗方案 - 系统类固醇的过程如果次优控制

  • 指导患者进行肺扩张操作

  • 考虑高危患者的吸气肌训练或肺康复

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术中策略

类型的麻醉

麻醉的类型和神经肌肉阻滞影响术后肺并发症的发生率。作为较长作用剂的残留神经肌梗阻可能导致肺并发症的中间体和较短的作用剂(例如,脉灰,罗瓜鎓)。

与全身麻醉结合的脊柱或硬膜外麻醉与术后呼吸抑郁症较少,但与单独的全身麻醉相比,术后肺炎的发生率没有差异。因此,应考虑辅助神经麻醉,用于高危患者。根据手术的类型和持续时间,由于能够监测和控制呼吸速率和潮气量,可能优选内部气管插管和机械通气。

神经肌肉阻滞类型

潘库溴铵是一种长效神经肌肉阻滞剂,可能导致残留效应,导致低通气,并增加并发症。在高危肺部患者中使用中间作用药物(如维库溴铵、阿曲库铵)。

手术的持续时间和类型

当可用,那么雄心勃勃,更短的过程应在极高危患者考虑。手术过程的持续时间是众所周知的影响术后并发症的发生率。因为上腹部和胸部携带业务的最大风险,经皮(腹腔镜)过程应该被替换为一个开放的过程,如果可能的。

通气策略

在经开胸行肺切除术的COPD患者中,使用高频撞击通气(HFPV)治疗非依赖肺(外科医生正在手术的肺),与术中CPAP相比,可以改善术后痰液清除率和缩短住院时间。 [62.]低潮量通风会降低术后并发症的风险(特别是呼吸衰竭)和中度至高风险患者的患者的持续长度。 [63.]

液体管理

术中更积极的液体平衡(> 5ml / kg / h)与患有对肺癌切除切除切除的特发性肺纤维化患者急性加剧的风险增加。 [64.]

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术后策略

肺膨胀操纵

肺膨胀机动包括激励肺活量测定,深呼吸锻炼,姿势引流,打击乐和振动,咳嗽,吸引,动员,间歇性正压呼吸(IPPB)和CPAP。48项试验的荟萃分析表明,腹部和心脏手术后的常规使用激励肺活量测量。 [65.]没有结论有关胸外科术后激励肺活量测定的结论,因为解决该问题的研究没有任何研究符合本综述中的纳入质量标准。

最近的一项干预前/干预后试验将开胸术后并发症的显著减少归因于围手术期胸部物理治疗方案的引入(包括骑自行车或跑步机锻炼、咳嗽和深呼吸动作,以及上肢锻炼)。虽然这个结果可能不能概括,因为在试验过程中,研究机构的护理比例是1:12。 [66.]高频胸壁振荡(每8小时使用冲击背心)导致肺功能和更好的氧化比胸部物理疗法(每6小时表演)更快地改善肺癌的肺部切除患者。 [67.]

在大多数包括在大型荟萃分析中的研究中,将激励肺活量测定与其他一些其他肺膨胀模态相比而不是无治疗。 [65.]在那些对对照组的研究中,有些人证明了激励肺活量学并发症的减少,其他人没有。这些相互矛盾的结果可能是由于患者群体的差异,因为血液测量症和其他肺部膨胀动作似乎在更高的风险患者中都有效。

码态之间的比较表明,大多数人同样有效降低这些患者的并发症的风险。例如,早期动员相当于早期动员加上心脏手术后激励血液测定法或深呼吸。 [68.]腹部手术后,激励肺活量测量,深呼吸和IPPB等同于腹部手术。 [29.]

研究表明CPAP是最有效的肺部扩张机动。这种方式的显着好处是它不需要患者的合作或努力。缺点包括更高的成本和更大的不良事件风险。与间歇性CPAP使用相比,CPAP患者后施用12-24小时后12-24小时施用12-24小时后,肺部并发症减少。 [69.]所有患者均采用手动胸部物理治疗和早期下床活动。 [69.]预防性使用持续气道正压通气(CPAP)或无创正压通气(NIPPV)已被证明可以减少心脏手术、肺切除术和食管切除术后患者的术后并发症。 [70,71.,72.]

总之,除了早期活动外,大多数患者可能不需要肺扩张操作。其他方法对中度和高危患者可能是等效的,所以选择时应关注成本、可用性和专业知识。CPAP可能针对高危患者,特别是那些不能配合其他模式的患者。术前开始和/或患者教育提高了这些操作的效果。

疼痛控制

疼痛是一种高度复杂的过程,涉及外周组织中的专门的伤虫纤维;神经递质的神经递质和神经调节剂在各种神经中;中枢神经系统中信息的整合;和学习的行为,影响和认知状态。充足的术后疼痛控制有助于通过鼓励早期的肺部扩张机动的展示和性能来最大限度地减少肺部并发症。

术后疼痛的管理包括将阿片类药物和/或麻醉剂施用于鞘内,硬膜外,或椎旁空间,或对肋间神经的邻近。鞘内施用麻醉剂与较长的镇痛(15-22小时),呼吸抑制和头痛有关。Parvertebral块可能与较少的肺部并发症相关,而不是硬膜外镇痛。 [73.]肋间神经阻滞已被证明是在上腹部有益,以及胸手术。

一些研究推广了硬膜外镇痛作为非肠道麻醉药的替代品。在上腹部手术中,接受硬膜外镇痛的患者有较低的肺部并发症发生率和较短的住院时间。硬膜外导管可用于进行胸或上腹部手术的患者,将导管放置在胸椎水平。硬膜外麻醉药的作用持续时间较长,没有过度镇静和呼吸抑制,感觉运动损失最小或没有。加用局麻药可以更快地起效,并有助于正确定位导管位置;然而,低血压和运动阻滞是潜在的不良反应。

硬膜外麻醉剂有吗啡、芬太尼、舒芬太尼和羟吗啡;用于硬膜外镇痛的局麻药是布比卡因和罗哌卡因。在麻醉剂中加入小剂量的局麻药是首选的方法。这增强了疼痛缓解,最大限度地减少神经阻滞,并减少两种药物的副作用。术后硬膜外镇痛和肋间神经阻滞可改善疼痛控制,有助于减少术后并发症,风险小。

Cuschieri等人报道了术后硬膜外镇痛患者术后肺部并发症发生率为24%,而随机接受肌肉注射吗啡的患者术后肺部并发症发生率为64%。 [74.]其他研究的结果提供了相互矛盾的结果,其中一个可能的结论是,病人自控镇痛和硬膜外镇痛都优于按需镇痛。 [75.]最近的一项荟萃分析支持这一结论,但也表明在胸部或腹部手术后接受硬膜外镇痛的患者中,肺炎和呼吸衰竭的发生率降低。 [76.]

外膜血肿是一种罕见的并发症,除非伴随着规定的抗凝剂。据报道,患有硬膜外导管的低分子量肝素(LMWH)的患者患有硬膜外血肿。由国家咨询小组发出警告。安全练习是在LMWh的最后剂量后至少12小时将硬膜外导管放入至少12小时。

围手术期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)可以补充其他疼痛治疗策略。众所周知,非甾体类药物可减少术后麻醉需求。酮咯酸剂可根据需要肌注。其他非甾体药物则口服或直肠给药。对于有出血风险的病人,如果有消化性溃疡病,并建立肾功能紊乱。

快速跟踪协议

与标准治疗相比,包括早期动员、肠内喂养和硬膜外(肋间)镇痛的快速治疗方案减少了术后肺部并发症,特别是肺不张和肺炎。 [77.]

血糖控制

在内科-外科混合人群中,血糖控制与机械通气持续时间缩短相关, [78.]但是这种干预的影响特别是术后肺部并发症尚不清楚。此外,最佳血糖目标范围仍然是辩论问题。

鼻胃解压缩

常规使用鼻胃管,直到腹部手术后的肠功能返回与患者在开发术后恶心或呕吐的患者中的选择性使用患者的肺炎和大肠杆菌率较高,无法耐受口服摄入或症状腹胀。 [75.]选择性鼻胃使用与口服摄入的时间较短,而不会增加吸入的风险。 [75.]

全静脉营养

虽然营养不良是术后肺部并发症的危险因素,但总肠外营养的常规使用表明,除了严重营养不良的患者中,除了可能的患者,除了患有严重营养不良的患者(6mo)或延长的患者,除了患者外,常规使用10-14 d)肠内喂养不足。 [75.]

麻醉后护理单元监测

发酵病单位事件(BradyPnea,呼吸暂停,去饱和度或疼痛/镇静错配)是随后肺并发症的更好预测因子,而不是阻塞性睡眠呼吸暂停患者的多变量临床评分。 [79.]

预防血栓栓塞

虽然技术上不认为是术后肺部并发症,但应简要提及静脉血栓栓塞病(VTE).手术是一个公认的危险因素发展深静脉血栓和随后的肺栓塞。与术后肺部并发症一样,静脉血栓栓塞的风险也受到患者和手术相关因素的影响。外科患者(由骨科和非骨科分层)静脉血栓栓塞的风险评估和预防建议每年修订。 [80,81.](见围术期预防深静脉血栓形成).

概括

以下术后措施有助于减少高危患者的肺部并发症:

  • 早期动员

  • 肺膨胀机动 - 考虑高风险患者的CPAP

  • 适当的疼痛控制——高危患者可考虑硬膜外镇痛

  • 选择性使用鼻胃减压和全肠外营养

  • DVT预防

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