术前测试

更新时间:2020年12月7日
  • 作者:Gyanendra K Sharma,MD,FACC,Fase;首席编辑:威廉A Schwer,MD更多的...
  • 打印
概述

概述

通常要求医疗顾问评估大多数要接受手术的患者的术前风险。本文讨论的重点适用于要接受选修外科手术的健康人。 [123.]

尽管围手术期并发症的风险很低,但在手术前使用实验室测试,而且在临床实践中不仅在美国临时练习中,也是在20世纪后半叶的世界各地的临床实践中。当时,临床医生认为它符合订单测试以检测围手术期地区可能导致发病率或死亡率增加的异常。尽管其广泛使用,但仍缺乏常规实验室检测的临床有效性和成本效益的系统评估。

在20世纪80年代初和中期,几位调查员发表了许多论文,证明了常规术前测试(术前筛查)并不具有成本效益,并且不会使患者受益。例如,在20世纪80年代中期,Kaplan及其同事中,在回顾性审查2000名接受选修外科的患者的图表中,表明60%的患者有没有明显原因的实验室测试,只有0.22%异常结果影响了术前管理。 [4.]

在另一项研究中,Turnbull及其同事们审查了2570名接受选修手术的患者的图表,发现只有5003个实验室测试结果的104个是异常和重要的,而且只有4名患者将从“常规”实验室检测中受益。 [5.]

更糟糕的是,医生们似乎不善于评估所要求的术前检查。例如,在一项研究中,对3782例择期手术患者的记录进行了回顾,160例检测结果异常的患者中只有10例接受了此类异常治疗。 [6.]对已查明的异常情况缺乏处理,因此提出了增加法律责任的问题。

在过去的20年里,对使用无偿常规实验室测试的逐步挑战已经开发出来,特别是在成本遏制和管理护理环境中。那么,医生应该做什么?良好的历史和体检,随后对患者的图表进行审查无疑是最重要的常规测试。

例如,Narr和他的同事回顾了1044名健康患者的病历,这些患者在择期手术前没有接受任何术前实验室检测(术前实验室筛查)。 [7.]这些患者没有经历任何显著的围手术期发病率或死亡率。

使用先前的实验室结果,在选修外科前4个月内进行,得到了一项研究,其中审查了1109名患者的7549个实验室结果。 [8.]本研究表明,47%的实验室测试结果重复1年内获得的结果。在3096年正常的实验室测试结果中,只有13个(0.4%)的重复值异常,其中大部分都可以在患者历史和物理发现的基础上预测。

此外,5%的健康人检测结果异常。这是由于任意的切点定义了正常实验室值的范围,包括两个标准偏差(SD)和95%置信区间(CI)。例如,基本代谢谱中6项检测中有1项结果异常的概率为26%;因此,该检测的预测价值(PV)将会很低,特别是在疾病流行率低的情况下。例如,根据贝叶斯定理,异常血红蛋白检测发现的阳性预测值(PPV)为16.1%,为患病率贫血在健康的人中约为1%。因此,具有非常低的预测值的这种异常实验室值可能导致手术的进一步不必要的处理和延迟。

在Smetana和Macpherson常规检测的研究综述中,血红蛋白,电解质和肾功能紊乱的阳性似然比是适度的(> 3),但对术前管理的变化影响很低。 [9.]正常术前测试结果没有降低术后并发症的可能性。在一个中心研究中,发现术前术前筛选试验的发病率超过50%,但它没有增加任何益处,可以支持这种无可用的测试持续存在。

回顾性分析审查了2002年美国心脏病学/美国心脏协会和美国麻醉学会对医生使用常规术前测试的常规指南的长期国家效果。该研究发现,2002年指南的释放与常规心电图测试的发病率降低有关,但不具有普通射线影视,血细胞比容,尿症或心脏压力测试。 [1011]

推进年龄,特别是70岁,与住院缓存和围手术期的发病率和死亡率增加有关。然而,这个年龄段中的大多数人都有合并症的条件,并且如果围手术期并发症是次要的,仍然尚不清楚是合并症的病症或年龄本身(另见文章围手术期管理的老年病人)。

与普遍的看法相反,肥胖不会增加术后并发症。在6336名接受普通择期手术患者的前瞻性队列研究中,Dindo等人没有发现肥胖是术后并发症发生的危险因素。 [12]

在一项研究中,发现大于或等于30的体重指数是一般,血管和泌尿外科手术后心脏不良事件的独立预测因子之一。 [13]

手术类型在风险分层中很重要。对于白内障手术,对3个随机试验的系统审查并未显示出与那些没有术前测试的人的那些人之间的不良事件有任何差异。 [14]相反,术前测试导致成本增加2.5倍。同样,在有或没有术前检测的外部手术患者中,30天的事件率并不不同。 [1516]

对于患者教育资源,见程序中心成像中心, 也完整的血细胞计数心电图(ECG)尿液分析了解X射线, 和常见的健康测试

下一步:

选择性余处

实验室研究(实验室筛查测试)

完全血细胞(CBC)计数

根据不同的研究人群,若干研究报告了选修外科患者的各种血红蛋白异常。在接受选修手术的健康个体中,估计变异率小于1%。轻度血红蛋白异常与围手术期发病率或死亡率的发生率增加无关。

最近的指南建议,如果有潜在贫血病史或手术中预计会有大量失血,则应进行术前血红蛋白检测。在一项研究中,即使是轻度的术前贫血或多胆症与老年(主要是男性退伍军人)接受重大非心脏手术后30天死亡率和心脏事件风险增加相关。 [17]检查血红蛋白是否适合所有65岁或以上的患者,并且对于接受预期重大损失的手术的患者进行检查。

严重白细胞减少症或患病率或白细胞症非常低,很少导致患者管理的变化。相似地,血小板减少症发现不到1%的健康选修手术患者;因此,除非CBC计数的成本基本上没有血红蛋白水平的成本,否则不推荐常规术前白细胞(WBC)或血小板计数。错误地追求WBC异常或血小板计数的成本可能不是很大的,尽管除了用于血小板之外没有考虑这方面的研究。 [18]

电解质

意想不到的电解质异常(钠,钾,碳酸氢盐,氯化物)的范围为手术患者的0.2%至8.0%。一个全身的文献综述报告称,健康选修手术患者中未缺点的电解质异常是1.4%。

虽然低钾血症被认为是基于高盛风险指数的围手术期心脏并发症的轻微危险因素,但没有研究表明低钾血症和围手术期发病率和死亡率之间的关系。

术后低钠血症在某些类型的手术中是常见的,如经尿道分枝切除前列腺和神经外科手术;但是,目前还不清楚基线电解质异常如何影响术后管理的医生的决策。因此,在健康个体中的选择性手术不常规地推荐电解质测定。

肌酐

无症状患者肌酐水平升高的患病率范围为0.2%至2.4%,随着年龄的增加而增加。大约9.8%的46-60岁患者患有肌酐水平升高。 [19]

患有轻度至中度肾功能不全的患者通常是无症状的,但围手术期发病率和死亡率的风险增加。因此,建议对50岁左右的患者进行肾功能,特别是预期患者,特别是如果预期过血压或使用肾毒药药物。一些药物可能需要基于肌酐清除的剂量调节。

血糖(血糖)

异常葡萄糖实验室的频率导致无症状患者的范围​​为1.8%至5.5%。这种频率随着年龄的增长而增加,因此近25%的患者比60岁的患者具有高于120 mg / dL的血糖水平。 [19]然而,无症状高血糖不太可能导致术后并发症, [20.]在所有情况下,不建议使用葡萄糖的常规测量。

仅在某些操作中,例如血管外科和冠状动脉旁路接枝(CABG),糖尿病与围绕围闭风险相关;因此,在这种情况下建议使用常规血糖测定。 [2122]

肝酶

肝转氨酶(天冬氨酸转氨酶[AST],丙氨酸转氨酶[ALT])异常的频率估计约为0.3%。尽管Powell-Jackson和他的同事发现严重的肝脏检查异常可能会导致手术发病率和死亡率的增加, [23]没有证据证实,肝酶的轻度升高与这种增加的风险有关。

由于大多数严重的氨基转移酶酶升高的患者可能是对症性的,并且可以通过体检检测到黄疸,不建议为健康个体进行常规术前测试(术前筛选)。

止血

在选用手术患者中缺乏出血素质的历史,估计异常出血时间,凝血酶原时间(Pt)和活化的部分血栓形成时间(APTT)结果估计小于1%。出血时间可能不是出血风险的有用预测因子,并且正常出血时间并不排除过度出血的可能性。 [24]

Suchman和Mushlin表明,在低危患者中,根据病史和体格检查,aPTT不能预测围手术期出血的风险。 [25]类似地,出血时间对健康选修手术患者围手术期出血的发生率没有预测值。相反,追求异常凝血试验可能会增加术前成本。 [26]因此,不建议使用Pt,aptt和出血时间进行常规术前测试(术前筛选)。

尿液分析(UA)

术前用于排序UA的主要基本原理是检测无症状肾病或潜在的尿路感染(UTI)。为了检测未缺点的肾功能不全,建议对40岁以上的任何选修外科患者建议血清肌酸氨基测量,尽管尚不清楚无症状UTI和外科手术伤口感染是否存在任何相关性。

包含200名接受骨科程序的一项研究表明,医生只有27个异常尿检结果的5例。 [27]进一步的经济分析表明,为了防止单一的伤口感染,必须在UAS上度过约150万美元。 [28]因此,对于无症状患者,不应常规地进行尿液分析。

粪便神秘血液

接受选修手术的健康个体中阳性粪便隐匿性血液发现的患病率是未知的。此外,常规筛查的益处尚不清楚。

一项决策分析研究表明常规筛查没有任何益处 [29];因此,存在不足的证据以支持粪便隐血血液的常规筛查。

怀孕测试

怀孕对妇女的围手术期护理有重要影响。美国麻醉师协会建议所有育龄妇女进行妊娠测试。 [30.]单独的历史可能无法完全可靠地排除怀孕。

成像研究

心电图(ECG)

健康选修外科患者中异常心电图结果的患病率从14%到53%,以连续时尚随龄增长而增加。

术前获得心电图的理由是鉴定先前心肌梗死或心律失常的高危患者。检测沉默的心肌梗死是主要的临床效益,因为许多研究表明了术前心肌梗死和手术死亡率之间的关联。一项研究表明,ECG检测到框架研究中的708例心肌梗塞25%。此外,除窦以外的任何节律,包括常见过早的心室收缩(PVC),与手术风险的增加有关。因此,建议常规ECG用于接受选修外科的所有患者。 [3132]

在回顾性研究23,036名手术手术手术手术的患者中,Noordzij等人使用多元逻辑回归是评估ECG异常和心血管死亡之间的关系。 [32]总共199人的住院心血管死亡(0.7%)发生。在ECG异常(1.8%)的患者中观察到较高的心血管死亡发病率比ECG结果正常的患者(0.3%);调整的赔率比[或] 4.5,95%CI 3.3-6.0)。 [32]然而,在患者的心血管死亡发生率没有显着差异(0.5%),有或没有ECG异常,他们接受低风险或低于中间风险手术。

Noordzij等人得出结论,除了临床特征和手术类型之外,术前ECG还提供预后信息。然而,常规心电图测试在较低风险手术中的有用性是值得怀疑的。 [32]

根据2007年美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)指导方针,在无症状患者中不推荐常规ECG,没有任何临床风险因素,该因素是经历低风险的手术。然而,心电图是合理的,患有至少一个风险因素的血管手术或中间风险手术的患者。

AHA推荐ECG在所有严重的肥胖患者中(体重指数≥40kg/ m2)至少还有一个其他危险因素。 [33]

胸部射线照相

异常胸部射线照相(CXR)的发现随着年龄的增长而增加。一项研究表明,0.3%的患者比60岁以下的患者未缺点,暗示性心脏病或肺病的临床调查结果暗示,而患有患者的潜在的心脏病或肺部疾病。 [34]此外,一份报告证明,充血性心力衰竭(CHF)患者的CXR不能独立增加围手术期死亡率和发病率的风险。AHA建议CXR在严重的肥胖患者中评估心力衰竭和室内增大(体重指数≥40kg/ m2)。 [33]

一项包含14390例常规CXR的21项研究的荟萃分析显示,1444项异常结果中只有140项不是临床预期的,只有14项影响医生对患者的管理决策。 [35]因此,除非潜在的心脏或肺病是一种可能性,否则仅针对60-70岁的患者建议常规CXR。 [3637]

以前的
下一步:

总结

不推荐常规术前测试(术前筛选)接受选修手术的健康人。相反,如上所述,选择性策略是安全且成本效益,只要获得完整的历史和体格检查。根据可用证据,作者建议以下术前测试:

  • 严重预期失血的大手术患者或65岁或以上患者的血红蛋白水平

  • 50岁以上人的血清肌酐水平

  • 所有育龄妇女的妊娠试验。

  • 进行高风险手术(如血管手术)或中危手术且至少有一危险因素的患者的心电图

  • CXR患者超过60岁

如果在手术4个月内正常,则必须重复实验室测试,并且发生患者的临床状况没有变化。

最后,这种策略仅适用于接受选修外科的健康,无症状患者。涉嫌肺或心脏病的患者或正在进行紧急操作的患者需要额外的评估,超出本文的范围。

一般来说,常规的术前检查对健康成人没有显著的增加价值。在这一领域还需要更多的研究来评估医生的行为,提高对指南的依从性,并减少不必要的检查费用。

以前的