围手术期抗凝管

在抗凝患者进行非心脏手术时，主要关注的是在停止治疗后，手术是否安全，不增加出血风险或增加血栓栓塞(如静脉、动脉)的风险。在长期治疗病人方面华法林（香豆）围手术期，考虑出血或血栓栓塞的对比，从操作的好处的风险。当考虑非心脏手术，这些因素以及需要权衡的是血栓栓塞的出血风险，必须在单个病人的基础上进行分析。某些程序（如肿瘤学程序，肢体或生命威胁）很容易分析。更复杂的讨论必须有这样的情况下，其他选修非紧急业务的疝修补术。

对这些患者的期权方法可以是下列之一：继续华法林治疗，扣压华法林治疗一段时间的过程之前和之后，或者暂时不华法林治疗，还提供了“肝素桥”围手术期。其管理选项，遵循的是主要由病人的特点和过程的性质决定的。

胸科医师美国大学提出了在患者不同的危险因素预防抗栓指引，并建议，如果血栓栓塞的年度风险较低，华法林治疗可在手术前无需桥接暂扣4-5天。

假肢瓣膜的患者构成了特殊问题。来自心脏的动脉血栓栓塞经常导致死亡（40％的事件）或重大残疾（20％的事件）。遇到的最大问题是，对于接受长期华法林治疗的患者的抗凝性的最佳围手术期管理没有共识。一些前瞻性研究表明，长期华法林治疗的患者接受次要侵入手术的患者，并脱离他们的口腔抗凝，长达5天，体验血栓栓塞事件的风险不到1％。

已经提出，长期华林治疗的患者（包括具有机械心脏瓣膜或心房颤动的人）正在进行轻微的选择性侵入性门诊程序（例如，结肠镜检查如果以某种形式的肝素治疗（例如，肝素桥）置于肝素疗法（例如，肝素桥），牙齿手术可能略有增加的围手术期出血的风险略微增加，而这些肝素治疗4-5天（主要出血3.7％vs0.2％和重大）非格子出血9％vs0.6％）。使用肝素桥时出血的围手术危险似乎更高，当香豆素停止时，血栓栓塞事件的风险似乎降低，而不是文学中其他地方的其他地方。

最近的研究

N-乙酰琥珀酸二糖已知用于预防围手术期炎症和缺血再灌注损伤时损害止血。Wijeysundera等人试图确定N-乙酰半胱氨酸是否与89例患有心脏手术的预肾功能不全的89例患者的血液损失和血液产量增加有关。 ^［1］另外88名患者接受安慰剂。

调查人员发现N-乙酰半胱氨酸组中的患者具有261ml更大的24小时胸腔损失，并且比安慰剂组更多的红细胞输血。 ^［1］此外，与安慰剂组相比，在接受N-乙酰半胱氨酸的患者的24小时内接受5个或更多单位的红细胞的风险显着更高。P= 0.005）。因此，Wijeysdunera等人建议的临床医生和研究人员认为在围手术期凝固中使用N-乙酰半胱氨酸的止血受损的可能性。 ^［1］

DI BIASE的2014年随机研究是第一项研究表明，在没有华法林的情况下表现出心房颤动（AF）的导管消融减少了与用低分子量肝素（LMWH）的桥接相比的群体流程和轻微出血并发症的发生。 ^［2］

全国性，肺和血液研究所（NHLBI） - 共同研究表明，与中断华法林治疗相比，具有低分子量肝素（LMWH）的横发桥接策略提供了临床优势。 ^［3.，4］

临床指南

胸科医师美国大学提出了在患者不同的危险因素预防抗栓指引，并建议，如果血栓栓塞的年度风险较低，华法林治疗可在手术前无需桥接暂扣4-5天。

美国胸科医师学会第8和第9版循证临床实践指南包括以下主要建议 ^［5，6］：

• 机械性心脏瓣膜、房颤或静脉血栓栓塞(VTE)患者:

  • 对于血栓栓塞风险高的患者，在暂时中断维生素K拮抗剂(VKA)治疗期间，推荐使用治疗剂量皮下(SC)低分子肝素(LMWH)或静脉未分离肝素(UFH)桥接抗凝，而不是不桥接抗凝。 ^［7］

  • 在适度的血栓栓塞风险下，建议基于个体患者的桥接与桥接的计划，而不是全面共识。桥接抗凝血可以通过治疗剂量SC LMWH，治疗剂量IV UFH或基于患者的低剂量SC LMWH进行。

  • 在血栓栓塞的低风险下，建议使用低剂量SC LMWH或没有通过治疗剂量SC LMWH或IV UFH桥接的桥接。

• 在病人谁需要6周支架置入术中裸金属冠状动脉支架，将ACCP建议继续阿司匹林和氯吡格雷在围手术期

• 对于使用药物洗脱冠状动脉支架的患者，如果支架置入后12个月内需要手术，也建议在围手术期继续使用阿司匹林和氯吡格雷。

• 在正在进行轻微牙科手术的VKA的患者中，在程序的时间以及共同患者的口服移位剂上继续vkas。

• 在正在进行轻微皮肤病或白内障的VKA的患者中，继续围手术期地继续vkas。

下面描述了表，患者应接受肝素手术前桥。

华法林哪些病人应该接受肝素手术前桥？改编自克利夫兰诊所期刊。

查看媒体图库

请参阅下面的列表：

• 有关优秀的患者教育资源，请参阅medicinehealth的患者教育文章深静脉血栓（血凝块的腿，DVT）．

看到深静脉血栓形成．

任何病人谁是长期抗凝治疗，并经过大手术需要前瞻性的管理。 ^［8］一些作者认为，只要凝血酶原时间（PT）值的治疗范围不更大，患者可以保持患者对牙科抗凝，如牙科提取，活组织检查，泌尿外窥镜，HO：YAG Lithotripsy和眼科操作。超过2.5。 ^［9］最近发表的一项研究表明，接受抗凝或抗血小板治疗的青光眼患者术后出血并发症的发生率较高。青光眼手术期间继续抗凝治疗的患者有31.8%的出血并发症，而没有抗凝或抗血小板治疗的患者有3.7%的出血并发症。 ^［10.］可以使用牙科手术局部出血Tranexamic acid.漱口水口氨基己酸漱口水。

美国胃肠内窥镜治疗将内窥镜手术分为2002年抗凝指南的出血低和高风险。低出血风险内窥镜程序不需要抗凝变化。

低出血风险内窥镜手术如下：

• 上内窥镜检查伴或不伴活检

• 灵活的乙状结肠镜检查有或没有活检

• 结肠镜检查有无活组织检查

• 胰管内镜下逆行插管无括约肌切开术

• 胆汁插入没有括约肌细胞术

• 无细针穿刺的超声内镜检查

• 推小肠镜检查

高血失风险内窥镜程序如下：

• polypectomy.

• 激光烧蚀和凝固

• 内镜下乳头括约肌切开术

• 气胀或导管扩张

• 经皮内镜下胃造瘘术置管

• 静脉曲张治疗

一般来说，抗血栓治疗适用于静脉血栓栓塞疾病(即深静脉血栓[DVT];肺栓塞(PE);深静脉血栓或PE的一级预防;抗凝血酶III [ATIII]，蛋白C和蛋白S缺乏);动脉血栓栓塞性疾病(如人工心脏瓣膜、房颤、充血性心肌病、附壁心脏血栓、急性心肌梗死、二尖瓣疾病);播散性血管内凝血;以及维持血管移植物、分流和旁路的通畅。 ^{［11.，12.］}

目前，通常建议患有动脉或静脉血栓栓塞风险最高的患者，他需要中断口腔抗凝治疗的手术，应接受治疗剂量肝素治疗（例如，未分割的肝素[UFH]，低分子量肝素[LMWh]]）在国际归一化比率（INR）是亚治疗症的大部分间隔中。

通常情况下，除非伴有显著心肌病或近期动脉栓塞，房颤患者可以有自己的华法林在手术前停止4天，然后手术的晚上，在常用剂量恢复。

人工心脏瓣膜患者通常采用围手术期低分子肝素治疗，尽管还缺乏验证这种方法的随机对照试验。香豆素可在术前4-5天停用，低分子肝素可在第二天以治疗剂量开始使用。最后一次注射应该是术前12小时。低分子肝素和香豆素可在手术当天晚上退行。当香豆素达到目标范围时，低分子肝素停止。对于瓣膜血栓形成风险较高的患者(即2个人工瓣膜或笼球型瓣膜的患者)，低分子肝素是否提供足够的抗凝保护尚不清楚。对于这些患者，考虑使用围手术期UFH而不是低分子肝素。术前，肝素应在手术前6小时停用。术后，当外科医生认为安全时，肝素可以重新启动，通常在术后6-12小时。

在围手术期抗凝管理中的预防和治疗剂量的LMWH在下面列出。

围手术期抗凝管理。低分子量肝素，预防剂量，和治疗剂量。

查看媒体图库

抗血栓治疗的禁忌症是相对的，需要权衡利弊。相关禁忌症有出血异常(如血小板减少、血小板缺陷、消化性溃疡)、中枢神经系统损害(如中风、手术、外伤)、脊髓麻醉或其他腰刺穿，恶性高血压和先进的视网膜病变。对华法林特异性特异性的禁忌症是怀孕早期或迟到，患者合作差，职业风险。应在肾功能不全的患者中避免LMWH，因为它主要由肾脏清除。如果使用的话，应在LMWH剂量后4小时完成4小时的抗act移位Xa水平测量LMWh的抗凝血效果。靶向抗接收器XA水平为0.5-1.5 U / mL。

看到深静脉血栓形成．

已经开发了几种协议来照顾口腔抗凝血剂的患者。无论使用的方案如何，潜水腺癌的时期应保持患有先前栓塞患者的最低患者，在其他栓塞风险最高的患者中。Kearon制定了术前和术后策略，分为栓塞疾病的部位。 ^［13.］他的建议总结如下。

动脉血栓栓塞

在先前动脉栓塞的患者中，术前只有4剂的华法林应术前预留，并且INR应在手术前一天测量，以确定是否需要小剂量的维生素K来加速抗凝剂的逆转。如果在手术前一天的INR超过1.7，请施用1毫克维生素K.皮下并在手术的早晨重复inr。如果在手术当天，INR是1.3-1.7，管理1单位冷冻等离子体;如果INR为1.7-2，请施用2个冷冻等离子体。口腔抗凝血剂的活性逆转应在机械阀的患者中令人沮丧，特别是在使用新鲜冷冻等离子体。

对于在手术后一个月内发生动脉血栓栓塞的患者，当INR低于2时开始静脉UFH，以最大限度地降低复发栓塞的风险。术前6小时停止静脉注射肝素。

静脉血栓栓塞

在静脉血栓栓塞（VTE）的急性发作后，推迟手术，如果可行，直到患者至少收到1个月，最好是3个月的抗凝。如果手术必须在急性VTE的1个月内进行，静脉内UFH应在INR小于2的同时施用。如果手术必须在急性发作后2周内进行，静脉内肝素可以术前和12小时持续6小时术后，如果手术短。如果急性事件在主要手术和/或患者术后术后患者的风险较高，则应术前或术中插入腔静脉过滤器。

如果最近的静脉血栓栓塞发生在手术前1-3个月，华法林应仅保留4剂。如果患者抗凝3个月或以上，可在术前保留5剂华法林。术前，只有INR小于1.8的固定住院患者才需要皮下UFH或低分子肝素。

Jaffer制定了克利夫兰诊所抗凝诊所方案，并定义了以下3个血栓栓塞的风险类别： ^［14.］

• 高 - 静脉血栓栓塞大于10％的动脉栓塞更大的1年期的风险比10％，或1个月的风险

• 中度-1年动脉栓塞风险大于5-10%，或1个月静脉血栓栓塞风险大于2-10%

• 低 - 动脉栓塞的1年风险小于5％，或静脉血栓栓塞的1个月的风险小于2％

下表给了LMWH作为Warfarin患者手术的桥梁。

低分子量肝素的术语作为旱法患者手术的桥梁。改编自克利夫兰诊所期刊。

查看媒体图库

赖围手术治疗新口服抗凝血剂患者。新型口腔抗凝血剂（NOACS）为患有心房颤动患者预防卒中的华法林提供替代品。在选修和应急条件下的Noacs管理需要了解最后摄入药物，当前肾功能和计划程序的时间，以评估出血的总体风险。 ^［15.］

几个诺克逆转剂中的第一个，idarucizumab（Praxbind），在10月FDA批准2015 Idarucizumab是单克隆抗体，其特异性结合达比加群（它不会影响其他NOACs）。它被批准用于达比加群治疗的患者需要紧急手术或紧急程序的抗凝作用的逆转时，或危及生命的或无法控制的出血的情况。

加速对idarucizumab的批准是基于对重新宣传的临时分析。调查人员发现，在接受Dabigatran的39名患者中，需要一种紧急程序，然后给予idarucizumab，36次迫切的程序 - 在事件期间具有正常止血的33（92％）。其余两位患者的出血（轻微渗出），同时只有一个又一次地控制出血。在能够评估严重出血的51名患者中，通过当地调查人员确定的止血，在11.4小时的中位数恢复。 ^［16.］

2018年5月,凝血因子xa重组（Andexxa）被批准用于治疗的患者Rivaroxaban.或者Apixaban.，因为危及生命或无法控制的出血的需要抗凝的逆转时。批准通过数据从两个阶段3 ANNEXA研究（ANNEXA-R和ANNEXA-A），其评估Andexxa的安全性和有效性在倒车因子Xa抑制剂的抗凝血活性和利伐沙班阿哌沙班在健康老年志愿者支撑。结果证实抗因子Xa（FXa的）活性的快速和显著逆转。抗FXa活性物通过94％阿哌沙班处理的参与者之间减少了与安慰剂21％（P <0.001）。在利伐沙班处理的参与者中观察到的抗FXa活性的92％减少为18％，安慰剂组（P <0.001）。 23

在Annexa-4试验中，在施用FXA抑制剂后18小时内患18小时内急性出血的67名患者接受凝血因子Xa重组。在IV推注加2小时内输注后，中位抗FXA活性从接受罗昔班的患者的基线下降89％，接受Apixaban的患者患者中的93％。在输液后12小时的评估判决判决临床止血，在47例疗效分析中的37名中为优秀或良好（79％; 95％CI，64至89）。在30天的随访期间，在67名患者中的12名中发生血栓性事件（18％）。 ^［24.］

动脉血栓栓塞

如果在动脉血栓栓塞发生后1个月内进行手术，如果出血风险不是很高，静脉注射肝素直到INR达到2。术后12小时不加负荷剂量静脉注射UFH，速率不超过18 U/kg/h。延迟第一次激活的部分凝血活酶时间(aPTT) 12小时，以获得稳定的抗凝反应。大手术及抗凝血引起出血风险高的患者，即使在术前1个月内发生动脉栓塞，也不建议术后静脉注射肝素。相反，进行皮下UFH或LMWH (3000 U出价)，直到INR达到1.8。

静脉血栓栓塞

如果患者在手术前3个月内有VTE的一个小插曲，建议静脉UFH直到INR大于或等于2的患者谁拥有腔静脉滤器受到保护，肺栓塞，并且可以在避免静脉肝素他们术后早期。如果VTE的没有以前发作3个月内发生，术后静脉肝素没有显示。建议皮下注射肝素。

马杜拉等人建议手术前中止香豆定5天，在000 U /小时开始静脉内肝素，同时调整以维持的aPTT在治疗水平。 ^［17.］肝素是手术前中止6-12小时，并在手术后4-6小时在200-400 U /ħ重新启动。香豆重新启动，一旦被患者能够耐受。

术前至少5天停止口腔抗凝血剂，直到PT在参考范围内之前不执行该过程。术前替代静脉内肝素输注口服抗凝血治疗，以防止围手术期的血栓栓塞并发症。术前停止静脉内肝素输注6-12小时，以允许APTT恢复正常，以进行足够的术中止血。在完成外科手术后6小时内重新启动静脉内肝素输注，以防止术后血栓栓塞。一旦患者能够忍受口服液体，就恢复口腔香豆素疗法。不要释放患者，直到PT再次在治疗范围内。

突出凝血的围手术期管理需要了解所有血栓栓塞事件，治疗适应症和治疗持续时间。 ^{［18.，19.，20.］}胸科医师学会血栓栓塞的预防美国大学出版了以下指导原则。 ^［21.］2008年公布了最新的指导方针 ^［5］和2012年 ^［6］．提供完整列表美国胸部医师学院．

• 低风险普通外科患者 - 早期救护

• 中危普外科患者-低剂量未分离肝素(LDUH)、低分子肝素(LMWH)、间歇气动加压(IPC)或弹性长袜(ES)

• 高风险的普通手术患者 - LDUH或更高剂量的LMWH

• 易出现伤口并发症(如血肿、感染)的高危普外科患者可采用IPC。

• 具有多种危险因素(LDUH或LMWH合并IPC)的极高危普外科患者

• 选得很高风险的普通手术的患者 - 围手术期华法林（INR目标2.5，范围2-3）

• 接受全髋关节置换术的患者 - LMWH开始12-24小时手术后或前或后立即手术开始华法林（INR目标2.5，范围2-3）如果调整剂量肝素术前启动;可以使用佐剂或ES IPC的

• 患者进行全膝关节置换手术 - 低分子肝素，华法林，或IPC

• 接受髋部骨折手术患者 - 低分子肝素或华法林（INR目标2.5，范围2-3）术前或立即开始手术后

• 接受骨科手术的高危患者-仅在因活动性出血而不能采用其他形式的抗凝血预防措施时(应该很少有必要)置入下腔静脉过滤器

• 接受颅内神经外科手术的患者-伴或不伴ES的IPC;低分子wh和低分子duh可能是可接受的替代品;高危患者可考虑IPC或ES联合低分子肝素或低分子肝素

• 急性脊髓损伤的患者 - LMWH;虽然当单独使用时ES和IPC出现无效，但ES和IPC可能在与LMWH一起使用时有益，或者抗凝血剂被禁止;在康复期间，考虑延续LMWH或转化为全剂量口服抗凝

• 创伤患者血栓栓塞的可识别危险因素 - LMWH，一旦被认为是安全的;如果LMWh的给药延迟或被禁用，则考虑与IPC的初始预防;在高危次源性预防患者中，考虑用双面超声检查或滤波器放置在IVC中进行筛选

• 心肌梗死患者 - LDUH或全剂量抗凝;当肝素被禁止时，IPC和可能是有用的

• 缺血性卒中患者和下肢瘫痪 - LDUH或LMWH;IPC与es也可能是有效的

• vteb的临床风险因素的一般医疗患者，特别是那些具有充血性心力衰竭（CHF）或胸部感染的患者 - LDUH或LMWH

• 患者长期留置中央静脉导管 - 华法林（1毫克/ d）或每日LMWH防止腋锁骨下静脉血栓形成

• 患有脊柱穿刺或硬膜外导管的患者应谨慎使用（现在会报告额外数据），ES，LDUH

Wamala等人的一项回顾性研究包括了150名接受新的口服抗凝药物并接受择期手术的患者，该研究报告称，41.5%的决定中断抗凝是基于所有病例出血风险低和三分之一血栓风险高的原则。 ^［22.］