围手术期心脏管理

更新时间:2月6日,2020年
  • 作者:Davinder Jassal医学博士;主编:William A Schwer医学博士更多的...
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实践要点

全身麻醉和非心脏手术病人的心血管系统受到多种压力和并发症的影响。心脏风险评估允许临床医生将这些患者分为以下几类 [1]

  • 低风险患者,不需要进一步检测。
  • 中高危患者,应进行术前检查和治疗,以降低总体围手术期发病率和死亡率。

余处

术前心脏风险评估涉及获得彻底的历史和身体检查,以及基线心电图(ECG)。临床医生应询问建立的心脏病,包括缺血性心脏病,高血压,心律失常,瓣膜心脏病,充血性心力衰竭(CHF),心脏起搏器或植入式除颤器的存在。

心脏风险分层的逐步方法包括评估临床标志物,先前的心脏评估和管理,代谢当量(METS)的功能能力,以及特定的手术风险。一般来说,手术操作越广泛,生理应激越大,术后疼痛越明显,心脏并发症的发生率也就越大。

心脏风险分层推荐以下测试:

  • 多巴酚丁胺有室性快速性心律失常病史的患者应避免使用应力性超声心动图。
  • 替二葡萄酒铊成像,对于有潜在反应性气道疾病的患者应谨慎使用。
  • 冠状动脉造影,通常为有冠心病(CAD)证据的患者保留。

经胸超声心动图(TTE)、运动平板试验和动态心电图监测不推荐用于风险分层。

管理

术前和术中心脏管理

β-托架应在选修手术前1周开始,用剂量滴定到50-60次/分钟的休息心率。研究表明了心脏保护作用阿替洛尔Bisoprolol.在围手术期。

术后心脏管理

术后缺血的峰值发生率发生在手术48小时内。超过90%的患者,缺血是临床沉默的。由于术后缺血可以比在其他时间检测到的缺血更大的缺血,建议使用β-窝体和高剂量麻醉镇痛药来减少术后疼痛的围手术期使用。

预防

对于患有以下心脏病的患者,在进行侵入性牙科或外科手术之前,应进行抗菌预防:

  • 假肢阀门
  • 感染性心内膜炎的现有病史
  • 紫绀型先天性心脏病
  • 手术构造的全身或肺导管
  • 肥厚性心肌病
  • 二尖瓣垂直于反冲,阀门增厚,或两者
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背景

全球老年人口与其相关的健康问题迅速扩张。在全球范围内,超过80岁的人的比例平均为5%。在发达国家,近15%的人年龄超过80年;比例预计将增加到2050年的25%。 [2]这种老龄化人口有相关的合并症;因此,临床医生通常要求评估这种高危人群的术前心脏风险状况。

下面是术前心脏评估的算法。

围手术期心脏管理。pr算法 围手术期心脏管理。pr算法eoperative cardiac assessment.

病人的心血管系统全身麻醉并且非心脏外科手术受到多重应力和并发症。先前稳定的患者可能术后不起眼,导致显着的发病率和死亡率。经过非心动手术的患者的大量死亡是由心血管并发症引起的。

在美国,每年大约有3000万人接受非心脏手术。大约三分之一的人患有心脏病或主要心脏病危险因素。估计围手术期严重心脏病发病率从1%到10%不等。既往有冠状动脉事件的患者围手术期心肌梗死(MI)发生率增加10- 50倍。

心脏风险分层允许临床医生将患者分为不同的风险类别;因此,低风险患者可避免进一步检测,而中高危患者应进行术前检查和治疗,以降低心脏围手术期总体发病率和死亡率。 [3.]

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围手术期心脏生理学

全身麻醉的心脏作用

对心血管的影响全身麻醉包括动脉和中央静脉压力,心输出和不同的心律的变化,由以下机制发生:下降的系统性血管阻力,减少心肌收缩性,下降量降低,并且增加心肌烦躁。

一般麻醉诱导将全身动脉压降低20-30%,气管插管将血压增加20-30mm Hg,以及诸如一氧化氮较低的心脏输出量15%。

指某东西的用途芬太尼Sufentanil., 或者alfentanil结果与吸入麻醉剂相比,心肌抑制更小。然而,这些静脉(IV)药物仍然引起静脉扩张,从而降低前负荷,从而降低心输出量。患者充血性心力衰竭(CHF)对这些血液动力学变化特别敏感。通过增加术前体积状态并应用坦率椋鸟原理,可以抵消心输出的这种降低。

此外,通过使心肌敏感到循环的儿茶素敏感,吸入和肌肉松弛剂以及肌肉松弛剂的麻醉剂可能是有害的。由于外科手术的应力,循环的儿茶酚胺水平升高,从而提高心室偏异化的风险。

区域麻醉对心脏的影响

硬膜外和脊髓麻醉剂通过阻断交感神经流出,降低预加载,并最终降低心输出,导致血管膜和静脉制。为了抵消这种有害效果,临床医生可以术前占据患者。然而,这种干预将术后CHF的风险提高了10-15%。

尽管许多临床医生认为区域麻醉比全身麻醉更安全,但比较两种麻醉方式的随机研究表明,在心肺并发症或死亡率方面没有差异。硬膜外麻醉和全身麻醉结合止痛控制疼痛可能会减弱交感神经亢进,减少额外麻醉的需要术后常规肠外镇痛,改善术后肺功能,缩短术后在重症监护室的住院时间。 [4.]

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患者和程序相关因素

与患者相关的因素

高血压

大约50%的患者,他们都知道他们有高血压未治疗或不适用于药理学治疗。

在围手术期的情况下,控制的高血压较低有关的缺血发生率增加,左心室功能障碍,心律失常和中风。高血压患者对手术期间的无奈血压和高血压紧急情况的患者具有更高的风险,并且在拔管后立即进行高血压紧急情况。患者应在整个围手术期的整个围手术期中继续服用术前抗高血压药物。目标应该是收缩压小于140 mm Hg,舒张压低于90毫米HG,然后在理想情况下进行选修手术。

在任何患有第3阶段高血压的患者(即> 180/110mm Hg)中,血压应在手术前良好控制。静脉Esmolol.Labetalol.,硝普乳房,或硝酸甘油可用于高血压的急性发作,而钙通道阻断剂或血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可用于较少的急性情况。

充血性心力衰竭

非心动手术后的死亡率随着推进而增加纽约心脏协会阶段。围手术期死亡率似乎更依赖于手术时患者的病症,而不是麻醉的心肌抑制作用。在患者经历主要选修外科之前,应积极和充分治疗CHF。除了改善心输出外,治疗旨在减少心室填充压力。

已探明的药物表现出发病率和死亡率益处包括ACE抑制剂,β-阻滞剂,螺内酯,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。地高辛已经证明和利尿剂已经显示出在不降低死亡率的情况下提高发病率。Detsky等人表明,在接受选修外科之前,应稳定失代偿的CHF患者至少1周。 [5.6.]

缺血性心脏病

缺血性心脏病(IHD)是围手术期发病率和死亡率的主要决定因素。在20世纪70年代,若干研究报告了在MI的3个月内接受手术的患者进行了患者的30%的患者风险,15%,在梗死3-6个月后进行手术,5%进行操作6几个月后。但是,这种传统定义已被美国心血管学院(ACC)心血管数据库委员会的共识所取代。特别地,现在将急性MI定义为在7天内发生,最近的MI被定义为在7天内发生的,并且先前MI的历史是指先前超过1个月发生的事件。

无论是否存在心脏风险,都应进行真正的救生手术,但应考虑在心肌梗死后4-6周进行择期手术。对于需要半紧急手术的患者,应通过预后研究评估患者的风险(参见术前风险评估)。Shah等人揭示,25%的不稳定心绞痛患者在非心脏手术后出现心肌梗死。 [7.]医疗治疗,血运重建或两者都是必要的,以改善这种风险因素。

没有循证试验比较术前治疗的个体的非心脏手术后围手术期心脏结果经皮冠状动脉介入(PCI)与医疗治疗。PCI在围手术期地区的PCI迹象应遵守为PCI建立的ACC /美国心脏协会(AHA)指南。 [8.]在没有支撑的情况下的PCI的设置中,在手术前等待1周。在冠状动脉支架的PCI设置中,在非心脏手术前等待4-6周。

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄(AS)与13%的围手术期死亡风险相关。风险因AS的严重程度而异。与严重AS相关的死亡率约为50%。

在记录病史时,临床医生应询问晕厥、心绞痛和呼吸困难的症状。在检查过程中,评估右侧肋间有无渐强渐弱杂音辐射至颈动脉。短脉冲和长脉冲,一种柔和的第二心音(S2),晚期峰值杂音,复杂的延迟和顶端颈动脉延迟应该提出暗示的建议。批判性,常用于不存在的s2和pulsus parvus et tardus。超声心动图显示主动脉瓣面积小于0.7厘米2和/或50mm Hg /峰值梯度为80 mm Hg的平均梯度被认为是关键狭窄。临床医生应延迟手术,除紧急情况外,应考虑这些患者的术前瓣膜置换。

抗凝

临床医生必须记住病人患有心房颤动(AF)和假体心脏瓣膜是抗凝治疗。华法令阻凝剂鉴于其半衰期,应在选修外科术前4-5天停止治疗。血栓栓塞事件的高风险患者包括二尖瓣位置中具有假体瓣膜的患者,AG与二尖瓣病相关,以及历史血栓栓塞.应为IV肝素治疗承认这些患者。通常使用具有术前低分子量肝素(LMWH)代替常规未分叉的IV肝素的门诊治疗,但随机对照试验没有验证了该方案。应考虑具有高度血栓形成瓣膜(例如,STAR-Edwards阀),两个假体瓣膜或最近的动脉栓塞术前围手术期。

程序相关因素

临床医生在评估患者心血管风险时必须考虑两个因素:(1)手术类型,(2)与手术相关的血流动力学压力。一般来说,手术操作越广泛,生理应激越大,术后疼痛越明显,心脏并发症的发生率也就越大。外科手术可分为以下几类:

  • 高危(>5%的围手术期死亡率或心肌梗死)-紧急大手术(特别是老年患者),周围血管或主动脉手术,以及涉及腹部、胸部、头部和颈部大量失血的长时间手术

  • 中间风险(围手术期死亡或MI的1-5%) - 颈动脉胚胎切除术和泌尿科,整形外科,简单的腹部,头部,颈部和胸部操作

  • 低风险(<1%) - 白内障去除,内窥镜检查,表面手术和乳房手术

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术前风险评估

术前心脏风险评估包括获得全面病史和体检以及基线心电图。应将已确定的心脏疾病,包括IHD、高血压、心律失常、瓣膜性心脏病、CHF以及是否存在起搏器或植入式除颤器作为患者病史的一部分。

在过去三十年中,已经发表了许多关于心脏风险分层的研究,包括Goldman、Detsky和Eagle指数。更新的ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南可用。包括临床标记物评估的逐步策略,包括遵循心脏评估和管理、MET的功能能力和手术特定风险。 [9.10]

评估以下临床标记:

  • 主要临床预测指标:不稳定冠状动脉综合征、失代偿性心力衰竭、严重心律失常和严重瓣膜病 [11]

  • 中间临床预测因子 - 轻度心绞痛,先前的MI,补偿或先前的CHF,糖尿病和肾功能不全

  • 轻微的临床预测因子 - 高龄,超声心动图的异常发现,窦以外的节奏,中风史,低功能性和不受控制的高血压

功能能力可评估如下:

  • 功能等级差(<4 mets)-活动期间消耗的能量,包括穿衣、吃饭和在家走动

  • 适当的功能级(​​> 4 MET) - 在活动期间消耗的能量,包括步行一段楼梯,擦洗地板和游泳

有关手术特定风险的评估,请参见以下内容:

  • 请参阅患者和程序相关的因素。

  • 请参阅下面显示的图像中呈现的算法。

    围手术期心脏管理。pr算法 围手术期心脏管理。pr算法eoperative cardiac assessment.
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非侵入性心脏评估

风险分层测试

多巴酚丁胺超声心动图

多巴酚丁胺是一种β受体激动剂,可以增加心率和收缩性。结合超声心动图,区域壁异常,因此可以评估缺血。用于检测CAD的多巴酚丁胺应激超声心动图的阴性和正似然比分别为0和4.5。注意,避免在患有心室性心律失常历史的患者中进行多谷胺应激超声心动图测试(见下文图像)。

围手术期心脏管理。transthoraci. 围手术期心脏管理。经胸超声心动图显示左心室胸骨旁长轴视图,心功能保留。

双吡啶氧吲哚铊成像

静脉替二葡萄酒将冠状动脉血流增加到心肌两到三倍。可行的心肌细胞占血液流量成比例的菌落-20-辐射核苷酸示踪剂。因此,延迟吡氧胺给药后的铊再分配有助于鉴定缺血区域(见下文图像)。在血管外科患者中,测试对CAD具有95-100%的负预测值(NPV);阴性结果具有0.12的似然比(LR),而阳性结果具有3.02的LR。

围手术期心脏管理。Sestamibi Pe. 围手术期心脏管理。sestamibi灌注扫描显示心肌前壁可逆缺血,对比休息和应激图像。

值得注意的是,对于有潜在反应性气道疾病病史的患者进行双嘧达莫铊扫描时要谨慎,包括哮喘和严重慢性阻塞性肺病(COPD)

冠状动脉造影

迄今为止的研究尚未评估冠状动脉造影作为风险预测因子的作用。冠状动脉造影不应在所有血管患者中常规进行,但通常建议对有临床或无创证据的冠心病患者进行,如多巴酚丁胺超声心动图结果或双嘧达莫甲氧基异所确定丁基异腈试验。此外,非心脏手术前冠状动脉旁路移植术(CABG)的适应症与ACC/AHA关于CABG的指南所确定的适应症相同,尤其是左主干疾病和射血分数(EF)降低的严重三支血管疾病(见下图)。

围手术期心脏管理。冠状动脉血管胶 围手术期心脏管理。冠状动脉血管仪揭示严重的左转和左前期下降疾病。

不建议进行风险分层测试

经历ransthoracic超声心动图

左心室收缩功能障碍的非侵袭性评估曾经被认为是预测围手术期心脏并发症的预测,因为测量被认为是左心力衰竭的间接测量。这一发现不再是真实的,因为TTE没有通过临床心脏检查提供任何进一步的数据,以预测围手术期心脏并发症。虽然高EF与低围手术期心脏风险相关,但甚至正常的EF也不能排除严重的CAD。TTE确实在评估狭窄和反流瓣膜病变的严重程度方面发挥着重要作用。

锻炼跑步机测试

鉴于其伴随的血管疾病的大小,运动压力测试可用于患有运动的患者,但鉴于其伴随的血管疾病的程度,未经心动手术的患者的显着患者无法达到最大预测的心率。在能够走跑步机的个人中,预测CAD的敏感性和特异性分别为65%和85%。

研究已经证实,运动压力测试不能提供高的净现值。 [12]生理学上,运动增加了心率和全身血管阻力,从而增加了心肌的氧气消耗。因此,阳性测试结果表明围手术期逐渐发展缺血的高风险。然而,许多缺血事件发生的术中与心率或血压的变化无关;因此,未达到诱捕缺血的心肌氧利用的最小阈值,负应激测试结果的意义是误导性。

动态心电图监测

虽然初步数据表明,缺乏ST抑郁症的NPV为99%,但这种发现不再是真实的。

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心脏围术期管理

术前和术中心脏管理

手术的压力导致了儿茶酚胺的释放。增加速率压力产品可以使患者倾向于心脏事件。Mangano等人评估了角色阿替洛尔围手术期降低长期心脏发病率和死亡率。 [13]如果他们已知的CAD或达到以下两项标准,患者接受了β-阻滞剂:超过65岁,高血压,高胆固醇水平高于6.2 mmol / L,吸烟历史或糖尿病。

阿替洛尔在MI,不稳定的心绞痛,CHF的终点中产生了15%的绝对风险降低,要求住院治疗,6个月死亡,并在6个月和2年内降低死亡率,在非心动外科手术中减少。

同样,另一个随机对照试验评估了心脏保护作用Bisoprolol.在高危患者中接受血管手术。由于戏剧性的结果,这项研究提前停止。Poldermans等筛查了1351名等待血管手术的患者,包括在多谷胺超声心动图研究中进行一种或多种心脏风险因素和积极结果的患者。 [14]将剩余的112名患者随机接受标准护理或标准护理和双索洛尔罗尔。双索洛尔,以10毫克(口服)QD的剂量术前1周,术后1个月,减少了心脏原因和非常规MI的围手术期死亡的发生率。

因此,在可能的情况下,受体阻滞剂应在择期手术前1周开始使用,剂量滴定到静息心率50-60次/分钟。至于使用硝酸盐、洋地黄和钙通道阻滞剂,没有研究评估它们在围手术期的使用。

术后管理

从历史上看,术后MI患上预后(即> 50%死亡率)。术后缺血具有很好的特征,其峰发病率在手术48小时内。术后缺血在90%以上的病例中临床沉默。围手术期缺血研究组评估了围手术过程中连续超声心动图监测的使用,发现术后第1天和第2天(即,术前,25%术中,术后55%)发生缺血。由于术后缺血可以比在其他时间检测到的缺血更彻底的缺血,推荐干预措施,包括围手术期使用β-窝药和高剂量麻醉镇痛,以减少术后疼痛。

围手术期缺血评估(POISE)试验是一项群组研究,患有肌钙蛋白水平经常在手术后3天进行肌钙蛋白水平进行肌钙蛋白水平。MI被定义为具有临床,心电图或心肌缺血的显像证据的血糖素。术后MI患者的30天死亡率为5倍(11.6%vs 2.2%),在那些与缺血症状之间相似。 [15]

Puelacher等人对2018年接受非心脏手术的患者进行的一项研究报告称,16%的手术发生围手术期心肌损伤。围手术期心肌损伤的校正死亡风险在30天几乎高3倍(危险比[HR], 2.7),在1年几乎高2倍(危险比[HR], 1.6)。 [1617]

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心内膜炎预防

根据AHA的修订指南, [18]在进行侵入性牙科或外科手术前需要进行抗菌药物预防的心脏疾病包括:

不推荐内清疾预防预防措施:

  • 室间隔缺损

  • 手术修复室间隔缺损

  • 动脉导管未闭

  • 孤立性二尖瓣脱垂

  • 轻度三尖瓣返流

  • 之前的风湿热或川崎病没有瓣膜功能障碍

  • 心脏起搏器

  • 植入除颤器

提出以下抗微生物方案用于预防:

  • 牙科,口服或上呼吸道程序 -阿莫西林在程序前1小时2克;如果患者对青霉素过敏,替代方案包括克林霉素600毫克PO,头孢氨苄2 g po,或阿奇霉素手术前1小时500毫克PO 1小时。

  • 灭绝或胃肠道 -氨苄青霉素2 g iv和庆大霉素1.5mg / kg在程序前30分钟,其次是Amoxicillin 1g Po / IV / IM(肌肉注射)8小时后;如果患者对青霉素过敏,替代方案包括万古霉素术前1-2小时静脉滴注1 g庆大霉素1.5 mg/kg。

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