老年病人的围手术期处理

更新时间:2021年1月06日
  • 作者:Tulay eran,MD;首席编辑:威廉A Schwer,MD更多…
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概述

概述

外科和麻醉技术的进展与复杂的围手术期监测相结合,是对正在进行手术的老年人数量的扩增造成的因素。术前评估可用于识别与特定并发症的风险增加相关的因素,并推荐最小化风险的管理计划。每个人都应单独评估,判断应基于个人的问题和生理状态,而不是仅仅是年龄。根据估计,50%的老美国人将在65岁时进行操作。

老年人经常有多种合并条件,限制了它们的功能能力和恢复并增加了死亡风险。初始并发症更容易导致其他并发症;一个器官运作的失败更容易导致其他器官的失败。

老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估具有中级临床预测指标的患者。
老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估患有次要临床预测因子的患者。

在一项研究中,患者接受选修胆囊切除术的70岁患者的死亡率近10倍为年轻患者。在对腹部作业的研究中,80-84岁患者的死亡率为3%;85-89岁的患者的速度为9%,达到90岁的患者25%。

高级年龄,基线的功能状况不佳,认知受损和家庭的有限支持是不利结果的危险因素。然而,当比较年龄和疾病严重程度时,与年龄相比,疾病的严重程度是结果更好的预测因素。与所有年龄组,特别是老年人的选修业务相比,紧急行动具有更大的风险。

下一个:

术前评估

应包括完整的历史,体格检查,实验室检查和对手术风险的评估,以术前评估选修手术。在手术前,应识别系统赤字,并应制定尝试纠正它们。

知情同意

病人、同意的家庭成员或法定监护人应该被告知手术过程以及任何潜在的并发症或残疾。决策能力是提供在法律上和道德上充分的知情同意或拒绝的先决条件。患者不需要在任何时候都有同样程度的意识来提供法律上充分的知情同意。例如,一个病人可能有清醒的窗口,而在晚上(日落)经历更多的混乱。同样地,短期记忆受损的病人可能仍然能够判断建议的干预措施的适当性。另一方面,在理解或推理方面的缺陷可能是如此严重,以至于患者不应该承担做出知情选择的责任。

在大多数情况下,护理团队就判决能力做出了适当的判断。正式的心理状态测试可以帮助确定是否应考虑患者能够做出这种决定。然而,标准检查的分数并未决定能力的结论。如果患者被认为无法提供知情同意,则第一个替代方案是当患者能够选择和旨在指示未来护理时执行的任何特定书面文件或赋权。在某些情况下,持久的律师能力通过替代判决的概念和最佳利益的概念来指导患者的具体指示指导的决定。生活遗嘱的正式要求和有约束力的遗嘱和持久的律师权力因国家而异。

历史和营养状况

一份完整的既往病史和手术情况以及一份完整的药物清单尤其重要。应指示病人携带所有药物进行评估。

应确定营养状况,因为营养缺乏在老年人中很常见。没有一种筛选方法被证明具有良好的敏感性和特异性来识别处于危险中的人。营养不良的实验室评估通常包括全血细胞计数、白蛋白水平和胆固醇测定。在住院的老年人中,白蛋白水平低于3.2 g/dL是后续死亡率的高度预测指标。在虚弱的老年人中,胆固醇水平低于160毫克/分升也被证明是死亡率增加的风险标志。淋巴细胞总数和无能量皮肤试验的结果尚未被证明是老年人有用的营养指标。

体重指数低于20公斤/米2还提出了一个问题。因为减肥可能导致并发症如延迟伤口愈合,因此应尽可能提供术前营养补充剂。这种补充剂可包括高能量食品,维生素,肠内喂养,或者如有必要,全面肠外营养。

精神状态

心理因素有助于预测结果。术前心理状态评估对了解术后认知状态的病因至关重要。痴呆是预后不良的一个极端预测因素,手术死亡率增加了52%。

社会支持系统也是外科结果的重要预测因子。

体格检查

仔细体检是必要的。皮肤,口腔粘膜和舌头可以提供有关水合和营养的信息。应检查颈淋巴淋巴结,甲状腺质量,颈动脉脉动和颈部。应测量血压,应检查心脏,肺和乳房。腹部应检查无症状病变,如疝气,主动脉瘤和群众。

直肠检查是强制性的,妇女骨盆检查是骨盆检查。应注意股骨,popliteal和踏板脉冲,应鉴定任何静脉疾病的证据。尿液分析,外周血细胞计数,有限的血液化学剖面和凝血因子的测量是必要的。围手术期血清电解质研究对于采用利尿剂的患者有用。在患者接受手术前获得胸部X型射线照片和ECG。

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选定的问题和管理

心血管

心脏并发症是最常见和最严重的术后问题。不良心脏成果的最强预测因子是最近的心肌梗塞(MI),未补偿充血性心力衰竭(CHF),不稳定的缺血性心脏病和某些心律节律疾病。

美国心脏病学会和美国心脏协会工作组提出了非心脏手术围手术期心血管评估的实践指南。 12根据临床预测因子,用逐步的方法评估患者,提出的操作的风险和功能能力。

主要的临床预测因子是不稳定的冠状动脉综合征,失代偿的CHF,显着的心律失常和严重瓣膜疾病。中间临床预测因子是轻度心绞痛,先前的MI,补偿或先前的CHF和糖尿病。轻微的临床预测因子是前期年龄,ECG结果异常,鼻窦以外的节奏,功能容量低,中风历史和不受控制的全身高血压。

功能能力的评估是基于能源支出。需要1-4代谢等同物(Mets)的活动包括吃浴室,在室内行走,步行1-2块地面走路,并做轻便家务。需要4-10型大都会的活动包括攀爬楼梯或步行山;运行很短的距离;擦洗地板或移动家具;和娱乐活动,如高尔夫,保龄球,跳舞和打网球。即使在使用相对简单和熟悉的措施时,自我报告的运动耐受性也有助于帮助预测医院内围手术期风险。

外科手术也被归类为高风险,中间风险或低风险。高风险程序包括主要的应急操作,主动脉和其他主要的血管手术,外周血管手术和预期与大流体偏移或失血相关的延长程序。中性风险外科手术包括颈动脉胚胎切除术,头部和颈部程序,腹膜内和胸腔手术,矫形外科和前列腺手术。低风险手术手术包括内镜手术,皮肤和乳房作业,白内障手术和浅表手术。

如果需要应急手术,之后评估患者的风险分层和管理。如果手术紧急或选择性,如果患者在5年内具有冠状动脉血运,并且没有复发症状或迹象,则患者可能会被带到手术室。如果患者具有复发性症状或迹象,但已经具有最近的冠状动脉评估,例如血管造影或应力测试,具有良好的结果,然后进行手术。

如果患者在冠状动脉评估期间具有不利的结果,或者发生症状的变化,则考虑以下4个临床预测因子:

  • 如果患者有重大的临床预测因子,请考虑进行冠状动脉造影或延迟手术。

  • 对于冠心病患者而言,顾问可能希望(1)延迟即将到来的运作,如果患者的整体状态可以改善或(2)如果患者的外科风险取消操作低于患者的心脏风险。

    • 冠状动脉血运重建作为预防性步骤,以减少非心脏手术前的心脏病风险尚未预期。大型回顾性分析表明,在具有非心动手术前具有冠状动脉旁路移植手术产生的风险的任何降低因血管造影和冠状动脉旁路接枝而造成的风险抵消。

    • 临床医生决定是否将中间体或高风险患者提及血运重建必须称重血管造影和冠状动脉旁路接枝(或经皮腔冠状动脉术血管成形术或支架)的增加的风险,以抵抗短期(围手术期)的潜在降低长期风险。

    • 有些患者对冠状动脉旁路有独立需求。在这些患者中,计划的非心动手术可能导致冠状动脉血运重建调查,目的是降低长期发病率和死亡率。因此,患者是否是冠状动脉血运重建的候选者,因此应基于同一临床基础确定,该临床基因治理了在非手术环境中需要冠状动脉血管无核化的需求。建议使用患者偏好,即将运作的紧迫性以及患者冠状动脉地位的紧迫性的个性化方法。

  • 当临床预测因子是中间的,轻微的,或不存在,关于操作和进一步测试的决定取决于程序的风险和患者的功能能力(参见以下2个图像)。

    老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估具有中级临床预测指标的患者。
    老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估患有次要临床预测因子的患者。
  • 可用于进一步风险分层的非侵入性试验包括评估左心室功能(放射性核素血晶血管造影),心脏缺血(运动或药理学应力测试和动态心电图监测)或两者(多巴丁胺应激超声心动图)。

    • 运动压力测试不能以大部分经历血管手术(30-70%)或患有患病能力的疾病的患者进行。

    • 双嘧达莫铊成像和多番番葡萄酒应激超声心动图,特别是如果结果是阴性的,则提供有关患者的分层的有用信息,用于根据临床评价确定在中间风险中的血管手术。

虽然没有很好地研究,但非常老年人可以在没有心脏病危险因素的情况下患有平原(心肌肌肉的功能下降)和沉默的冠状动脉疾病。如果计划非常紧张的手术,请考虑非侵入性测试。

围手术期β -受体阻滞剂治疗已被证明可以降低长期(6个月)死亡率,几乎没有不良反应。因此,围手术期使用阿塔洛尔建议在冠状动脉疾病患者中或冠状动脉疾病的危险因素患者,除非患者具有显着的禁忌症,如哮喘。Siddiqui等的研究证明,尽管证据表明其在适当情况下,其在适当情况下降低死亡率,但围手术期β-嵌体治疗患者患有危险因素。 3.

由于缺乏受控证据,没有建议使用其他药物治疗,如洋地黄、硝酸盐或钙通道拮抗剂。这些药物的治疗应该继续或根据非手术治疗的相同标准开始。

多项研究表明,术前N-末端Pro-B型Natrietic肽(NT-probnP)与不良心脏蛋白质相关。在Mahla及其同事的研究中,血管外科术后的单一术后NT-ProPNP测定提供了重要的额外预后信息,这可能影响治疗决策,以防止随后的心脏损伤。 4另一项研究涉及335例接受腹主动脉瘤修复或下肢搭桥手术等重大非心脏手术的患者,术前NT-proBNP水平是长期死亡率和主要不良心脏事件的有力预测因子。 5

CHOI等人证明,NT-PROPNP和/或C反应蛋白(CRP)的简单和非缺乏术前测量可以预测非心动外科患者的围手术期主要心血管事件(PMES)。 6研究人员评估了2054名接受选择性重大非心脏手术的患者,发现290名(14.1%)患者出现了pce(心肌梗死、肺水肿或心血管死亡)。高的术前NT-proBNP或CRP显示了对pce的强大且独立的预测:NT-proBNP或CRP水平的每增加四分之一都与更大的PCME风险相关。 6

在围手术期缺血评估(POISE)试验中的8351名患者的大型队列研究中,Devereaux等人发现大多数患者在非心动外科术后围手术期心肌梗死(MI)的患者没有体验缺血性症状。由于大多数Mi(症状或无症状)预后同样差,因此在风险患者手术后需要对肌钙蛋白水平的常规监测。 7

高血压

如果初始评估表明较温和或中度的高血压,并且没有相关的代谢或心血管异常,则无缘无故地存在延迟手术。在围手术期期间应继续抗高血压药物;然而,在进行手术之前,需要对410mm Hg或更高的舒张压血压。

重要的是,不要撤回β-拦截器可乐定由于潜在的心率和血压反弹。

在术后期间,血压中的急性升高很常见。高血压患者可能会发生不稳定的血压,有时具有显着的低血压。偶尔,不受控制的疼痛,缺血,液体过载,出苗兴奋,电解质异常,焦虑或扩张膀胱可引起高血压。多达30%的术后高血压是特发性的,在3小时内解决。

当继发性原因不是导致血压升高的原因时,应考虑使用钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂和同时阻断α和β肾上腺素能受体的药物进行治疗。

碘嗪.,一种有效的血管扩张剂,应该避免高血压肥厚性心肌病患者,因为舒张填充可以通过Reflex Tocycardia从快速血管舒张中损害。

充血性心力衰竭

研究表明,CHF是与较差的结果相关的重要风险因素。在65岁及以上的患者中,尽管围手术化护理进展,但患有大量非心动手术的心力衰竭患者经历了大量的发病率和死亡率,而没有心力衰竭的冠状动脉疾病的患者具有相似的死亡率与更普通的人口相比具有相似的死亡率。根据仔细历史和体检的研究结果识别心力衰竭很重要。如果可能的话,应相应地识别和治疗原因。

尽管Swan-Ganz导管和术中化学异常超声心动图具有技术优势,但没有显示单一的监测方法来改善患者结果或具有成本效益。

CHF和临床显着的心律失常需要在进行选修期之前进行深入的评估和控制,并进行术前进行选择性,非心动外科手术。与诱导麻醉和气道插管相关的应激加剧了不受控制的术前心律失常。

肺病

肺部疾病增加了术后并发症的风险,占术后并发症的40%,死亡的20%。年龄相关的变化,如闭合容积增加和呼气流速降低,使老年人更易发生肺部并发症。

仰卧位的添加剂效果,全身麻醉,腹部切口导致功能剩余容量显著降低,并相应增加气道阻力。综合这些影响,患者容易发生肺不张,并有低氧血症和感染的风险。此外,术后疼痛和止痛剂的使用有助于减少潮气量,并依赖于充分的咳嗽和深呼吸来清除分泌物。

术前功能水平已被证明是肺部并发症的可靠预测因子。干预措施,如术前吸烟,抗菌治疗支气管炎,围手术化支气管扩张剂疗法,治疗的优化对未补偿的右心力衰竭,吸入潮湿的天然气,姿势引流和胸部物理治疗,可以减少肺部并发症,降低死亡率和缩短医院休息.

肺功能试验表明肺部切除术患者。表明术后肺并发症的风险增加的异常包括小于预测的50%的重要容量,迫使呼气量在少于2升或小于50%的预测,或大量低氧血症或高血症的存在。

肾病

肾脏疾病对患者的发病率和术后病程有重要影响。

老年患者可能不考虑肾病,因为肌酐清除的降低通常不会因血清肌酐水平的上升而反映。必须调整血清肌酐水平,以便为年龄和瘦体重降低。

术前肾脏状况是术后肾功能衰竭的最佳普遍预测指标。密切关注容量状态,积极治疗感染,避免使用肾毒性药物是减少老年人术后肾脏恶化的关键。

糖尿病

糖尿病是围手术期心肌缺血的中间临床预测因子,不仅是因为糖尿病和冠状动脉疾病之间的关联,而且因为其他围手术期并发症的发生率增加,包括酮症中毒,中风,肾功能衰竭和败血症。

控制血糖水平的建议是基于手术的范围和早期或延迟恢复正常饮食的可能性。术前血糖应低于300mg /dL(最好低于200mg /dL)。围手术期预防高血糖已被证明可以改善伤口愈合,降低感染风险,并减少缺氧事件时的脑损伤;然而,意外的、未被发现的低血糖导致严重脑损伤的风险超过了严格的围手术期控制带来的任何好处。根据研究,接受重大非心脏手术的糖尿病患者似乎有很高的死亡率,通常是因为心血管死亡。

血栓栓塞疾病

估计,在没有预防的情况下进行一般手术的患者估计患者培养了深静脉血​​栓形成,并且在经历髋关节和膝关节,妇科癌症作业,开放前列腺切除术和主要神经外科手术中的发生率高达40%。

致命的肺栓塞占老年人手术死亡比例的较大。美国胸部医师基于循证临床实践指南(第8版)为较旧的手术患者推荐以下内容 8

  • 在做出关于使用和/或低分子量肝素(LMWh)的剂量的决定时,应考虑肾功能,fondaparinux等肾脏清除的其他抗血栓形成药物,特别是在老年患者中,糖尿病患者以及出血风险高的患者。根据具体情况,建议避免使用抗凝血剂在肾损伤存在下使用较低剂量的药剂,或监测药物水平或其抗凝血效果。

  • 低风险的普通手术,轻微程序和没有额外血栓释放危险因素的患者:除了早期和频繁的借导之外,不使用特异性血栓血管缺陷

  • 中等风险普通手术,良性疾病的主要程序:血栓血管缺陷用LMWH,低剂量无机肝素(lduh),或fondaparinux

  • 高风险的普通外科手术,癌症的主要程序:低分子肝素,LDUH每天3次,或戊肝

  • 常规手术患者患有多种危险因素的静脉血栓形成患者患者特别高的风险:药理学方法(即每日LMWH,LDUH 3次,或FondaParinux)与机械方法的最佳使用相结合(即渐变压缩袜[GCS]和/或间歇气动压缩)

  • 普通手术患者具有高风险的患者:用适当合适的GCS或间歇性气动压缩(IPC)最佳使用机械缩血基因;当高出血风险降低时,药理学缩血基因被取代或添加到机械缩血基乙基

  • 患者接受主要的一般手术手术:血栓血管缺香持续直至医院排放;对于所选高风险的普通外科患者,包括一些经历了主要癌症手术的人或以前有过静脉血栓栓塞,血压血管缺陷在医院排放后持续到28天。

  • 选修总髋关节替代品:(1)LMWH(以通常的高风险剂量,手术前12小时开始,手术后12-24小时,或者手术后4-6小时,在半常高风险的剂量下,然后增加到常见的高风险剂量第二天);(2)Fordaparinux(2.5毫克手术后6-24小时开始);或(3)调节剂量维生素K拮抗剂(VKA)术前或晚上开始外科日(INR靶标,2.5; INR范围,2-3);阿司匹林德克兰,LDUH,GCS或静脉脚泵(VFP)不应用作凝血性血栓抑制的唯一方法;患者患有高风险的髋关节置换,具有VFP或IPC的高风险,最佳的机械缩血基因。当高出血风险降低时,药理学缩血基乙酰基因被取代或添加到机械缩血基乙基

  • 膝关节全膝关节替换:LMWH(通常的高风险剂量),FONDAPARINUX或调整剂量VKA(INR目标,2.5; INR范围,2-3);IPC的最佳用途是抗凝血血栓性血栓性的替代方案;阿司匹林,LDUH或VFP不应用作血栓血栓形成的唯一方法;对于患有高风险出血风险的患者,应使用具有IPC或VFP的机械缩血基因的患者;当高出出血风险降低时,药理学缩血基乙酰基因被取代或添加到机械缩血基

  • 膝关节视镜:除了早期动员之外,在没有额外的血栓栓塞风险因素的患者中不需要血栓血管抑制;在具有额外血栓栓塞危险因素的患者中或遵循复杂的手术,LMWH可用于血浆前血管基

  • 髋部骨折修复:使用Fondaparinux,LMWH,调整剂量VKA(INR靶,2.5; INR范围,2-3)或LDUH;阿司匹林不应单独使用;如果手术可能被延迟,可以在医院入院和手术之间的时间内启动带有LMWH或LDUH的血栓性血管缺陷;在接受髋关节骨折手术的患者中,应使用机械血栓血管丙基乙基术;当高出出血风险降低时,药理学缩血基乙酰基因被取代或添加到机械缩血基

  • 血栓抑制的持续时间:对于经历全髋关节置换术的患者,患者全膝关节置换或髋关节骨折手术,血栓囊肿至少在手术后至少10天,最长为35天

  • 选择性脊柱外科:对于接受脊柱手术的患者,没有额外的血栓栓塞危险因素,不应使用早期和频繁的常飞动动的特异性血栓性血栓抑制;对于具有额外血栓栓塞危险因素的患者,如先进年龄,恶性肿瘤,患有神经缺陷的病症,先前的VTE或前手术方法,使用以下血栓性血栓选项之一:术后LDUH,术后LMWH或最佳使用围手术期IPC;替代考虑是GCS;对于具有VTE具有多种风险因素的患者,药理学方法(即LDUH或LMWH)应与机械方法的最佳使用相结合

神经精神障碍

神经精神问题在老年患者中常见,并且术前精神状态的评估对于了解术后认知状态的病因至关重要。

谵妄,痴呆和抑郁症是最常见的重要综合征。所有患者都承认修复髋部骨折,15%有痴呆症。抑郁症在老年患者中也是常见的,并且可以通过任何急性疾病或住院治疗。

谵妄的主要表现是认知和意识的突然变化。在住院老年人谵妄持续超过1周,可能性是严重的认知障碍,睡眠模式障碍,与少年持续时间较短的谵妄相比会更糟。老年患者的新出现视觉幻觉更暗示谵妄而不是新的精神疾病。

谵妄在较旧的手术患者中的至少15%发展,研究表明,与对照组的住院患者相比,谵妄的住院患者具有更高的发病率,并且谵妄是一种差的结果的预测因素。

一项研究检测了与2年后的老年髋关节手术患者谵妄相关的死亡风险。使用来自受控临床试验的数据评估疗效Haloperidol.荷兰的谵妄预防,结果发现,与幸存情况(8.8%)相比,死亡(32.2%)的患者的谵妄发病率较高。数据得出结论认为,虽然谵妄在2年的随访中没有独立预测死亡率,但在存在其他危险因素时,谵妄的结果特别差。 9

谵妄医院的住宿时间增加了60%,养老院的养老金率升高了5倍。

年龄;认知功能不佳;物理功能差;自我报告的酒精滥用;主动脉瘤手术;nonararaciac胸外科;和异常的术前钠,钾或葡萄糖水平被发现为术前预测老年患者术后谵妄的独立因素。其他独立的沉淀因素是使用身体抑制,营养不良,呼吸功能不全,脱水,添加超过3种药物,以及任何来自医院感染的治疗事件。漏洞因素是视力障碍(视力<20/70),入院时严重疾病(急性生理学和慢性荒地[Apache] II得分> 16),认知障碍(迷你精神状态检查得分<24)和血尿氮/肌酐比例大于18。

术中因素包括手术,低血量和麻醉药物的类型。谵妄发生在10-15%的患者综合手术后,在28-61%的患者骨科手术后,1-3%的白内障手术后。股骨颈骨折或双侧膝关节置换手术后,谵妄发生在61%的老年患者中。如果在分析中控制药物,几项研究发现一般,硬膜外或脊柱麻醉的效果没有差异。如果在分析中控制药物,则在术后谵妄率。术中哌替啶用途增加了谵妄的风险,其其他阿片类药物的风险增加了2-7倍。术中使用巴比妥酸盐和长效苯二氮虫卓也会增加术后谵妄的风险。

与谵妄相关的术后因素包括缺氧和缺钙。术后和术后评估在术前和术后,术后和术后术后,术后谵妄率降低了61.3%至47.6%。

现在正在研究围手术期多奈哌齐使用可以减少术后混乱和谵妄。

围手术期干预应专注于血栓形成预防,氧疗,预防和治疗围手术期低血压,并及时鉴定和治疗术后并发症。

通过放置时钟,日历和适当的照明来改善方向;减少感觉过载;提供保证;并使用个人助听器眼镜是谵妄的一些非武装干预措施。插管患者应通过单词板和纸张和铅笔访问通信。

在谵妄的管理中,身体抑制尚未证明安全或有效。使用物理束缚与感官剥夺相结合可能导致进一步的认知障碍。护理人员或家庭成员的观察比身体限制提供更好的患者护理。

当建议酗酒时,应质疑患者有关生理依赖性和任何器官损伤的症状或迹象。应在谵妄中撤离酒精或苯二氮藻,在住院时间24-72小时内发生。预期酒精戒断的预防治疗应包括硫胺素和短起的苯并二氮卓卓。应延迟选修手术,直到谵妄的风险减弱。

美国老年病学协会(AGS)预防和治疗65岁或以上患者术后谵妄的实践指南包括以下建议 10.11.

  • 临床医生应术前和术后评估谵妄危险因素,包括年龄超过65岁,视力差或听力差,严重疾病和感染或慢性认知下降或痴呆症。
  • 医疗保健专业人员应接受谵妄体征和症状的识别和记录方面的培训。
  • 麻醉师“可以在镇静或一般麻醉期间使用大量麻醉深度的加工型脑电图监测,”与更深的镇静相比,施用更少或更低剂量的推理将减少术后谵妄。
  • 规定应该避免可能诱导术后谵妄的药物,包括抗胆碱能,皮质类固醇,哌替啶和催眠药。使用五种或更多种药物增加了谵妄的风险。
  • 临床医生应考虑在手术后和疼痛控制后和后提供区域麻醉。
  • 医院和医疗保健系统应实施正式的教育计划和进修课程,并应制定由多学科团队提供的多组分干预措施。
  • 医生不应将抗精神病药物或苯二氮卓类药物处方给不会对个人或他人造成威胁的老年患者,也不应将苯二氮卓类药物作为此类患者的一线治疗药物。
  • 只有在行为干预失败后,医生才应该在最短的时间内使用最低有效剂量的苯二氮卓类药物和抗精神病药物。

帕金森病的患者在围手术期期间需要特别注意。

  • 扣留NPO患者的药物可能导致症状的显着恶化。患者可能会因胸壁肌肉而异的缺氧,转移吞咽困难,并恶化震颤(这可能导致手术部位的疼痛增加)。如果可能的话,可以使用加权进料管在适当的时间施用药物。

  • 服用左旋多巴的患者可能会出现异常的低血压,噩梦,幻觉,偶尔,谵妄,所有这些都可以随着手术和麻醉而恶化。

  • 抗胆碱能药物,如Trihexyphenidyl.,单独使用在治疗的早期阶段,后来给补充左旋多巴。由于出汗降低,不利影响可能包括口腔,尿潴留,便秘,混乱,谵妄和受损的热调节。

  • 儿茶酚O-甲基转移酶(COMT)抑制剂,如tolcapone.entacapone.,抑制多巴胺的崩溃,因此似乎可用作左旋多巴的助剂。

  • 在一些温和的下关问题的患者中,Selegiline.,一种单胺氧化酶B型抑制剂,有助于减少左旋多巴逐渐减弱的效力。司来吉兰可增强左旋多巴引起的运动障碍、不良精神反应和恶心,因此必须减少左旋多巴的剂量。

  • amantadine.,可能增强多巴胺能活性,抗胆碱能作用或两者可用于治疗早期轻度帕金森主义。不良反应包括下肢水肿,生活网和混乱。

  • 由于有毒代谢物的积累和潜在的严重反应,老年人应避免哌替啶和丙氧苯二烯。

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术后疼痛管理和护理

疼痛控制是围手术期护理的一个重要方面。 12.抑郁、焦虑、恐惧、疲劳和认知障碍都会影响对疼痛的感知。

治疗计划应预测疼痛控制的需求。评估和治疗计划应是个性化的,应根据患者的反应经常评估和修改。

应该使用医学和非武装方法,例如物理代理和认知行为方法。应定期给予止痛药,额外剂量可用于突破疼痛。当用于急性疼痛综合征时,对阿片类药物成瘾的风险很小。阿片类药的不良反应应牢记并适当地解决。由于毒性代谢物积累,应避免哌替啶和丙氧基苯。避免风险对乙酰氨基酚毒性,对于肝功能正常的老年患者,剂量不应超过4 g/d。

为急性疾病住院的老年人,包括外科手术干预措施,通常失去独立性,并被排放到长期护理的机构。提供急性医院护理的具体变化可以提高异构性急性病老年患者的能力,以便在从医院排放时每天居住的基本活动,并可以减少长期排放机构的频率关心。

已经创建了专门的急性护理老年单位,并显示出改善的患者结果而不提高成本。单位具有适合老年患者的环境改善,如改进的照明,对比色,大胆的图案,适合老年人,整洁的走廊,大型钟表和日历和扶手的家具。以患者为中心的护理强调独立性,包括预防残疾和康复的具体协议。重点是放电规划,目标是将患者送回他或她家。医疗保健密切审查,以最大限度地减少程序和药物的不良影响。

在癌症相关手术的老年患者的队列研究中,与仅接受手术服务的护理的人(4.3%VS 8.9%)相比,90天的术后死亡率较低。 13.

个性化护理;与多个学科专家的协商,如护士,社会服务辅导员和药剂师;尽可能促进最佳患者结果时和身体和职业治疗。

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