老年病人的围手术期处理

更新日期:2021年1月6日
作者:Tulay Ersan医学博士;主编:William A Schwer医学博士

概述

手术和麻醉技术的进步以及复杂的围手术期监测是导致越来越多的老年人接受手术的因素。术前评估有助于识别与特定并发症风险增加相关的因素,并建议将风险降到最低的管理计划。每个人都应该被单独评估,判断应该基于个人的问题和生理状况,而不仅仅是年龄。据估计,50%的美国老年人在65岁以上时会做手术。

老年人往往有多种并存疾病,限制了他们的功能能力和康复,增加了死亡的风险。最初的并发症更有可能导致其他并发症;一个器官功能衰竭更有可能导致其他器官衰竭。

老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估具有中级临床预测指标的患者。
老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估有轻微或无临床预测因子的患者。

在一项研究中,70岁以上患者接受选择性胆囊切除术的死亡率是年轻患者的近10倍。在一项腹部手术的研究中,80-84岁患者的死亡率为3%;85-89岁的患者患病率为9%,90岁以上的患者为25%。

高龄、基线功能状态差、认知功能受损和家庭支持有限是不良预后的危险因素。然而,当直接比较年龄和疾病严重程度时,与年龄相比,疾病严重程度是预后更好的预测因素。在所有年龄组,特别是老年人中,紧急手术比选择性手术风险更大。

术前评估

对择期手术进行术前评估时,应包括完整的病史、体格检查、实验室检查和手术风险评估。在手术前,应确定系统缺陷,并试图纠正它们。

知情同意

病人、同意的家庭成员或法定监护人应该被告知手术过程以及任何潜在的并发症或残疾。决策能力是提供在法律上和道德上充分的知情同意或拒绝的先决条件。患者不需要在任何时候都有同样程度的意识来提供法律上充分的知情同意。例如,一个病人可能有清醒的窗口,而在晚上(日落)经历更多的混乱。同样地,短期记忆受损的病人可能仍然能够判断建议的干预措施的适当性。另一方面,在理解或推理方面的缺陷可能是如此严重,以至于患者不应该承担做出知情选择的责任。

在大多数情况下,护理团队对决策能力做出适当的判断。正式的精神状态测试可以帮助确定患者是否有能力做出这类决定。然而,标准考试的分数并不代表能力的结论。如果患者被认为无法提供知情同意,第一种选择是任何具体的书面文件或授权,当患者有能力选择并打算指导未来的护理时。在某些情况下,持久授权委托书根据病人的具体指示,根据替代判断和最佳利益的概念作出决定。生前遗嘱和持久授权书的正式要求和约束力因州而异。

病史及营养状况

一份完整的既往病史和手术情况以及一份完整的药物清单尤其重要。应指示病人携带所有药物进行评估。

应确定营养状况,因为营养缺乏在老年人中很常见。没有一种筛选方法被证明具有良好的敏感性和特异性来识别处于危险中的人。营养不良的实验室评估通常包括全血细胞计数、白蛋白水平和胆固醇测定。在住院的老年人中,白蛋白水平低于3.2 g/dL是后续死亡率的高度预测指标。在虚弱的老年人中,胆固醇水平低于160毫克/分升也被证明是死亡率增加的风险标志。淋巴细胞总数和无能量皮肤试验的结果尚未被证明是老年人有用的营养指标。

体重指数低于20 kg/m2也存在问题。由于体重减轻可能导致伤口愈合延迟等并发症,术前应尽可能补充营养。这种补充可以包括高能量食物,维生素,肠内喂养,或者,如果必要的话,完全的肠外营养。

精神状态

心理因素有助于预测结果。术前心理状态评估对了解术后认知状态的病因至关重要。痴呆是预后不良的一个极端预测因素,手术死亡率增加了52%。

社会支持系统也是手术结果的重要预测因素。

体格检查

仔细的体格检查是必要的。皮肤、口腔黏膜和舌头可以提供有关水分和营养的信息。应检查颈部是否有淋巴结、甲状腺肿块、颈动脉搏动和杂音。应该测量血压,检查心脏、肺和乳房。腹部应检查无症状的病变,如疝、主动脉瘤和肿块。

直肠检查是强制性的,女性的盆腔检查也是如此。应注意股动脉、腘动脉和足动脉搏动,并应确定任何静脉疾病的证据。尿液分析、外周血细胞计数、有限的血液化学特征和凝血因子的测量是必要的。围手术期血清电解质研究对服用利尿剂的患者是有用的。在病人接受手术前,要进行胸片和心电图检查。

选择问题与管理

心血管

心脏并发症是最常见和最严重的术后问题。近期心肌梗死(MI)、未偿性充血性心力衰竭(CHF)、不稳定缺血性心脏病和某些心律失常是不良心脏结局的最有力预测因子。

美国心脏病学会和美国心脏协会工作组提出了非心脏手术围手术期心血管评估的实践指南。[1, 2]根据临床预测指标、拟手术风险和功能能力,逐步评估患者。

主要的临床预测指标是不稳定的冠状动脉综合征、失代偿性心力衰竭、显著的心律失常和严重的瓣膜病。中度临床预测指标为轻度心绞痛、既往心肌梗死、代偿性或既往CHF和糖尿病。次要的临床预测因素包括高龄、心电图异常、窦性心律失常、功能低下、卒中史和不受控制的全身性高血压。

功能能力的评估是基于能量消耗。需要1-4个代谢当量(METs)的活动包括吃饭、穿衣、上厕所、在室内行走、在平地上行走1-2个街区,以及做少量家务。需要4-10 METs的运动包括爬楼梯或爬山;短距离跑;擦洗地板或搬动家具;和娱乐活动,如高尔夫球、保龄球、跳舞和打网球。自我报告的运动耐量被证明有助于预测住院围手术期风险,即使使用相对简单和熟悉的测量方法。

外科手术也分为高风险、中度风险和低风险。高危手术包括主要的紧急手术、主动脉和其他主要血管手术、周围血管手术,以及与大量液体流动或失血相关的预期延长的手术。中危外科手术包括颈动脉内膜切除术、头颈手术、腹膜内和胸腔内手术、骨科手术和前列腺手术。低风险的外科手术包括内窥镜手术、皮肤和乳房手术、白内障手术和表面手术。

如果需要紧急手术,随后评估患者的风险分层和管理。如果手术是紧急的或选择性的,如果患者在5年内进行过冠状动脉重建术,并且没有复发的症状或体征,那么患者可以被带进手术室。如果患者有复发的症状或体征,但最近进行了冠状动脉评估,如血管造影或压力测试,结果良好,则进行手术。

如果患者在冠状动脉评估期间具有不利的结果,或者发生症状的变化,则考虑以下4个临床预测因子:

  • 如果患者有主要的临床预测因素,考虑进行冠状动脉造影或推迟手术。

  • 对于高风险患者不适合冠状血管再生,顾问可以希望(1)延迟即将到来的操作如果病人的总体状况能得到改善或(2)取消操作如果病人的手术带来的风险条件低于病人的心脏风险。

    • 在非心脏手术前使用冠状动脉重建术作为预防措施以降低心脏风险,目前还没有前瞻性的研究。一项大型回顾性分析表明,在进行非心脏手术之前进行冠状动脉搭桥术所带来的风险降低被血管造影和冠状动脉搭桥术所带来的风险所抵消。

    • 临床医生在决定是否将中间或高危患者转诊为血管重建术时,必须权衡血管造影和冠状动脉旁路移植术(或经皮腔内冠状动脉成形术或支架手术)带来的额外风险与短期(围手术期)和长期风险的潜在降低。

    • 有些病人需要单独进行冠状动脉搭桥手术。在这些患者中,计划中的非心脏手术可能导致冠状动脉重建术的研究,以降低长期发病率和死亡率。因此,患者是否适合进行冠状动脉血管重建术应基于同样的临床依据来决定,这些临床依据决定了在非手术环境下需要进行冠状动脉血管重建术。建议采用个体化的方法,权衡患者的偏好、即将进行的手术的紧迫性和患者冠状动脉状况的紧迫性。

  • 当临床预测指标为中度、轻微或不存在时,有关手术和进一步检测的决定取决于手术的风险和患者的功能能力(见下图)。

    老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估具有中级临床预测指标的患者。
    老年病人的围手术期处理。 老年病人的围手术期处理。评估有轻微或无临床预测因子的患者。
  • 可用于进一步风险分层的无创检查包括评估左心室功能(放射性核素血管造影)、心脏缺血(运动或药物学压力试验和动态心电图监测)或两者兼用(多巴酚丁胺压力超声心动图)。

    • 在接受血管手术的患者(30-70%)或患有损害行走能力疾病的患者中,有相当一部分患者不能进行运动负荷试验。

    • 双嘧达莫-铊成像和多巴酚丁胺负荷超声心动图,特别是当结果为阴性时,可为根据临床评估确定为中度风险的血管手术患者提供有用的分层信息。

虽然没有很好地研究,但虽然非常老年人可以具有预平老年人(心肌的功能下降)和沉默的冠状动脉疾病,即使在没有心脏风险因素的情况下也是如此。如果计划非常紧张的手术,请考虑非侵入性测试。

已经显示出围手术期β-阻滞剂治疗,以减少长期(6-Mo)死亡率,很少有不良反应。因此,除非患者具有显着禁忌症,如哮喘,否则建议在冠状动脉疾病或冠状动脉疾病的危险因素患者中围手术期使用。Siddiqui等的研究证明,尽管有证据表明,其在适当案件中的使用降低了死亡率,但围手术期β-嵌体治疗患者患有冠状动脉疾病的危险因素。[3]

由于缺乏受控证据,没有建议使用其他药物治疗,如洋地黄、硝酸盐或钙通道拮抗剂。这些药物的治疗应该继续或根据非手术治疗的相同标准开始。

多项研究表明,术前N-末端Pro-B型利钠肽(NT-probNP)与不良心脏蛋白质独立相关。在Mahla和同事的研究中,血管手术后的单一术后NT-ProPNP测定提供了重要的额外预后信息,这可能影响治疗决策,以防止随后的心脏损伤。[4]另一项涉及335名接受主要非心动手术的患者,如腹主动脉瘤修复或下肢旁路手术,术前NT-probnp水平是长期死亡率和主要不良心脏事件的强预测因子。[5]

Choi等证实,简单且无创的术前NT-proBNP和/或c -反应蛋白(CRP)测量可以预测非心脏外科患者围手术期主要心血管事件(pce)研究人员评估了2054名接受选择性重大非心脏手术的患者,发现290名(14.1%)患者出现了pce(心肌梗死、肺水肿或心血管死亡)。较高的术前NT-proBNP或CRP水平显示了对pce的强大且独立的预测:NT-proBNP或CRP水平的每升高四分之一都与PCME风险增加相关

Devereaux等在一项对围手术期缺血性评估(POISE)试验中8351例患者的大型队列研究中发现,大多数围手术期心肌梗死(MI)患者在非心脏手术后没有出现缺血性症状。由于大多数心肌梗死(有症状或无症状)的预后都很差,在高危患者手术后需要常规监测肌钙蛋白水平

高血压

如果初步评估显示轻度或中度高血压,且无相关代谢或心血管异常,则没有理由推迟手术。围手术期应继续使用降压药物;然而,手术前必须控制舒张压在110毫米汞柱或更高。

重要的是,不要因为潜在的心率和血压反弹而停用受体阻滞剂和可乐定。

在术后期间,急性血压升高是常见的。高血压患者可出现血压不稳定,有时伴有明显的低血压。偶尔,无法控制的疼痛、缺血、液体超载、兴奋、电解质异常、焦虑或膀胱膨胀都可引起高血压。多达30%的术后高血压是特发性的,并在3小时内消退。

当继发性原因不是导致血压升高的原因时,应考虑使用钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂和同时阻断α和β肾上腺素能受体的药物进行治疗。

高血压肥厚性心肌病患者应避免使用肼拉嗪,因为快速血管扩张引起的反射性心动过速会损害舒张充盈。

充血性心力衰竭

研究表明,CHF是与较差的预后相关的一个重要风险因素。在65岁及以上的患者中,尽管围手术期护理取得了进展,但接受重大非心脏手术的心力衰竭患者仍有相当高的发病率和死亡率,而那些无心力衰竭的冠状动脉疾病患者的死亡率与一般人群相似。根据仔细的病史和体格检查结果确定心力衰竭是很重要的。如果可能,应查明原因并进行相应的治疗。

尽管Swan-Ganz导管和术中经食管超声心动图具有技术优势,但尚无单一的监测方法可以改善患者预后或具有成本效益。

CHF和临床显著的心律失常需要深入的评估和控制,然后选择进行非心脏手术。术前不受控制的心律失常会因诱导麻醉和气管插管的压力而加重。

肺病

肺部疾病增加了术后并发症的风险,占术后并发症的40%,死亡的20%。年龄相关的变化,如闭合容积增加和呼气流速降低,使老年人更易发生肺部并发症。

仰卧位、全身麻醉和腹部切口的叠加作用可显著降低功能剩余容量,并增加相应的气道阻力。综合这些影响,患者容易发生肺不张,并有低氧血症和感染的风险。此外,术后疼痛和止痛剂的使用有助于减少潮气量,并依赖于充分的咳嗽和深呼吸来清除分泌物。

术前功能水平已被证明是肺并发症的可靠预测指标。术前戒烟、支气管炎抗菌治疗、围手术期支气管扩张剂治疗、未代偿性右心衰优化治疗、吸入湿化气体、体位引流、胸部物理治疗等干预措施可减少肺部并发症,降低死亡率,缩短住院时间。

肺功能检测对考虑肺切除术的患者有指导意义。提示术后肺并发症风险增加的异常包括肺活量小于预测的50%,一秒用力呼气量小于2l或预测的小于50%,或存在严重的低氧血症或高碳酸血症。

肾脏疾病

肾脏疾病对患者的发病率和术后病程有重要影响。

老年患者可能不考虑肾脏疾病,因为肌酐清除率的降低通常不反映在血清肌酐水平的上升。血清肌酐水平必须根据年龄和瘦体重的减少进行调整。

术前肾脏状况是术后肾功能衰竭的最佳普遍预测指标。密切关注容量状态,积极治疗感染,避免使用肾毒性药物是减少老年人术后肾脏恶化的关键。

糖尿病

糖尿病是围手术期心肌缺血的中期临床预测指标,不仅因为糖尿病与冠状动脉疾病有关,还因为其他围手术期并发症的发生率增加,包括酮症酸中毒、中风、肾功能衰竭和败血症。

控制血糖水平的建议是基于手术的范围和早期或延迟恢复正常饮食的可能性。术前血糖应低于300mg /dL(最好低于200mg /dL)。围手术期预防高血糖已被证明可以改善伤口愈合,降低感染风险,并减少缺氧事件时的脑损伤;然而,意外的、未被发现的低血糖导致严重脑损伤的风险超过了严格的围手术期控制带来的任何好处。根据研究,接受重大非心脏手术的糖尿病患者似乎有很高的死亡率,通常是因为心血管死亡。

血栓栓塞疾病

估计20-30%的接受普通外科手术而无预防措施的患者会发生深静脉血栓,而髋关节和膝关节手术、妇科癌症手术、开放式前列腺切除术和主要神经外科手术的患者中,发生率高达40%。

在老年人手术死亡中,致命性肺栓塞占较大比例。美国胸科医师学会循证临床实践指南(第8版)建议老年外科患者[8]:

  • 在决定使用和/或剂量低分子肝素(LMWH)、戊聚糖钠(fondaparinux)和其他肾脏清除的抗血栓药物时,应考虑肾功能,特别是在老年患者、糖尿病患者和出血风险高的患者。根据具体情况,建议避免使用在肾脏损害时生物积累的抗凝剂,使用低剂量的抗凝剂,或监测药物水平或其抗凝效果。

  • 低风险普外科手术、小手术和无其他血栓栓塞危险因素的患者:除了早期和频繁的下床活动外,没有使用特定的血栓预防措施

  • 中等风险普通手术,良性疾病的主要程序:血栓血管缺失,LMWH,低剂量未分割的肝素(LDUH),或FONDAPARINUX

  • 高风险的普通外科手术,癌症的主要程序:低分子肝素,LDUH每天3次,或戊肝

  • 有多种静脉血栓风险因素的普外科患者,被认为风险特别高:药理学方法(例如,低分子肝素,每日3次LDUH,或戊肝)结合机械方法的最佳使用(例如,分级压缩袜[GCS]和/或间歇气动压缩)

  • 普外科出血风险高的患者:最佳使用适当安装的GCS或间歇气动加压(IPC)的机械血栓预防;当出血风险降低时,药物血栓预防取代或加入机械血栓预防

  • 接受重大普通外科手术的患者:血栓预防一直持续到出院;对于选定的高危普通外科患者,包括一些经历过重大癌症手术或以前有静脉血栓栓塞的患者,低分子肝素出院后继续进行血栓预防,最长可达28天

  • 择期全髋关节置换术:(1)低分子肝素(通常高危剂量,术前12小时或术后12-24小时开始,或术后4-6小时减半通常高危剂量,第二天增加到通常高危剂量);(2)戊肝(2.5 mg,术后6-24小时开始);或(3)术前或手术当天晚上开始使用调整剂量的维生素K拮抗剂(VKA) (INR目标为2.5;INR范围,2 - 3);阿司匹林、右旋糖酐、LDUH、GCS或静脉足泵(VFP)不应作为唯一的血栓预防方法;全髋关节置换术出血风险高的患者,VFP或IPC的最佳机械血栓预防;当出血风险降低时,药物血栓预防可替代或加入机械血栓预防

  • 全膝关节置换术:低分子肝素(通常高危剂量),戊肝,或调整剂量VKA (INR目标,2.5;INR范围,2 - 3);IPC的最佳使用是抗凝血栓预防的一种选择;阿司匹林、LDUH或VFP不应作为唯一的血栓预防方法;对于全膝关节置换术后出血风险高的患者,应采用IPC或VFP机械血栓预防;当出血风险降低时,药物血栓预防可取代或加入机械血栓预防

  • 膝关节镜检查:对于没有其他血栓栓塞危险因素的患者,除了早期活动外,不需要常规进行血栓预防;对于有附加血栓栓塞危险因素或有复杂程序的患者,低分子肝素可用于血栓预防

  • 髋关节骨折修复:使用磺达肝素、低分子肝素、调整剂量VKA (INR目标,2.5;INR范围,2-3),或LDUH;阿司匹林不应单独使用;如果手术可能延迟,可在住院和手术之间开始使用低分子肝素或低分子肝素进行血栓预防;髋关节骨折术后出血风险高的患者应采用机械血栓预防;当出血风险降低时,药物血栓预防可取代或加入机械血栓预防

  • 血栓预防时间:对于接受全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部骨折手术的患者,在术后至少10天至35天内使用其中一种推荐的血栓预防方案

  • 选择性脊柱手术:对于没有其他血栓栓塞危险因素的脊柱手术患者,不应使用早期和频繁下床活动以外的特定血栓预防措施;对于有额外血栓栓塞危险因素的患者,如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能缺陷、既往静脉血栓栓塞或前路手术,可采用以下血栓预防方案之一:术后LDUH、术后低分子肝素或围手术期IPC的最佳使用;另一种考虑是GCS;对于静脉血栓栓塞有多种危险因素的患者,药理学方法(如LDUH或LMWH)应与机械方法的最佳使用相结合

神经精神障碍

神经精神问题在老年患者中是常见的,并且术前心理状态的评估对于了解术后认知状态的病因至关重要。

谵妄、痴呆和抑郁是最常见的需要考虑的重要症状。在所有接受髋关节骨折修复的患者中,15%患有痴呆。抑郁症在老年患者中也很常见,并可能因任何急性疾病或住院而加剧。

谵妄的主要表现是认知和意识的突然变化。在住院老年人持续1周的谵妄中,可能性是严重的认知障碍,睡眠模式干扰,与少年持续时间的谵妄相比会更糟。老年患者的新出现视觉幻觉更暗示谵妄而不是新的精神疾病。

至少15%的老年外科患者出现谵妄,研究表明住院谵妄患者的发病率高于对照组住院患者,谵妄是预后不良的一个预测因素。

一项研究在2年随访中检查了老年髋关节手术患者谵妄相关的死亡风险。使用荷兰一项评估氟哌啶醇预防谵妄疗效的对照临床试验数据,结果发现,死亡患者(32.2%)谵妄发生率高于存活患者(8.8%)。数据表明,尽管谵妄不能独立预测2年随访时的死亡率,但当存在其他危险因素时,谵妄的预后特别差

谵妄患者住院时间增加60%,安置率提高5倍。

年龄;可怜的认知功能;可怜的物理性能;自我报告的酗酒;主动脉瘤手术;非心血管胸外科;而术前钠、钾或葡萄糖水平异常被认为是预测老年患者术后谵妄的独立、特定因素。其他独立的诱发因素包括使用身体限制、营养不良、呼吸功能不全、脱水、添加3种以上药物以及任何医源性事件,如医院感染。易感因素为视力障碍(视力< 20/70)、入院时病情严重(急性生理和慢性健康评估[APACHE] II评分>16)、认知障碍(Mini-Mental State Examination评分< 24)、血尿素氮/肌酐比值大于18。

术中因素包括手术类型、低灌注和麻醉药物。10-15%的患者在普通手术后出现谵妄,28-61%的患者在骨科手术后出现谵妄,1-3%的患者在白内障手术后出现谵妄。股骨颈骨折或双侧膝关节置换术后,高达61%的老年患者发生谵妄。一些研究发现,如果在分析中控制药物,全身麻醉、硬膜外麻醉或脊髓麻醉对术后谵妄率的影响没有差异。术中使用哌嗪使谵妄风险增加2-7倍于其他阿片类药物。术中使用巴比妥类药物和长效苯二氮卓类药物也会增加术后谵妄的风险。

术后与谵妄相关的因素包括缺氧和低碳酸血症。当术前和术后均进行老年评估,并实施适当的干预措施时,术后谵妄率从61.3%下降到47.6%。

目前正在进行研究,以确定围手术期使用多奈哌齐是否可以减少术后意识混乱和谵妄。

围手术期的干预应注重血栓预防、氧疗、围手术期低血压的预防和治疗,及时发现和处理术后并发症。

通过放置时钟、日历和适当的照明来改善方位;降低感官超载;提供保障;使用个人助听器和眼镜是治疗谵妄的一些非药物干预。插管病人应该有机会通过写字板、纸和铅笔进行交流。

在谵妄的管理中,物理限制尚未被证明是安全或有效的。使用身体限制加上感觉剥夺可能会导致进一步的认知障碍。护理人员或家属的观察比身体约束提供更好的病人护理。

当建议酒精中毒时,应询问病人有关生理依赖的症状或体征和任何器官损害。住院24-72小时内发生谵妄应考虑戒除酒精或苯二氮卓类药物。预期戒断酒精的预防性治疗应包括硫胺素和短效苯二氮卓类药物。选择性手术应推迟到震颤性谵妄的风险降低。

美国老年医学会(AGS)关于65岁及以上患者术后谵妄预防和治疗的实践指南包括以下建议[10,11]:

  • 临床医生应对谵妄危险因素进行术前和术后评估,包括年龄大于65岁、视力或听力差、严重疾病、感染或慢性认知功能下降或痴呆。
  • 医疗保健专业人员应接受谵妄体征和症状的识别和记录方面的培训。
  • 麻醉师“可以在镇静或全身麻醉期间使用大量麻醉深度的加工型脑电图监测,”由于施用较少或更低剂量的推理,与更深的镇静相比,术后谵妄。
  • 医生应避免服用可能导致术后谵妄的药物,包括抗胆碱能药、皮质类固醇、哌嗪和安眠药。使用五种或五种以上的药物会增加谵妄的风险。
  • 临床医生应考虑在手术期间和术后提供区域麻醉以控制疼痛。
  • 医院和医疗保健系统应实施正式的教育计划和复习会话,并应制定由多学科团队提供的多组分干预措施。
  • 医生不应将抗精神病药物或苯二氮卓类药物处方给不会对个人或他人造成威胁的老年患者,也不应将苯二氮卓类药物作为此类患者的一线治疗药物。
  • 只有在行为干预失败后,医生才应该在最短的时间内使用最低有效剂量的苯二氮卓类药物和抗精神病药物。

帕金森氏症患者在围手术期需要特别注意。

  • 扣留NPO的患者的药物可能导致症状的显着恶化。患者可能会在胸壁肌肉的加强,转移吞咽困难和恶化的震颤中经历缺氧(可导致手术部位增加疼痛)。如果可能,可以使用加权进料管在适当的时间施用药物。

  • 服用左旋多巴的患者可能会出现直立性低血压、噩梦、幻觉,偶尔还会出现谵妄,所有这些都可能随着手术和麻醉的增加而恶化。

  • 抗胆碱能药物,如三己苯基,在早期治疗阶段单独使用,后来补充左旋多巴。不良反应可能包括口干、尿潴留、便秘、精神错乱、谵妄和由于出汗减少而导致的体温调节障碍。

  • 儿茶酚o -甲基转移酶(COMT)抑制剂,如托卡彭和恩塔卡彭,抑制多巴胺的分解,因此似乎是有用的辅助左旋多巴。

  • 在一些有轻度开关问题的患者中,司来吉林,一种单胺氧化酶B型抑制剂,有助于减少左旋多巴剂量逐渐减弱的效果。司来吉兰可增强左旋多巴引起的运动障碍、不良精神反应和恶心,因此必须减少左旋多巴的剂量。

  • 金刚烷胺可能增强多巴胺能活性,抗胆碱能作用,或两者兼有,对治疗早期轻度帕金森病有用。不良反应包括下肢水肿、网状活肌和精神错乱。

  • 老年人应避免使用哌替啶和丙泊酚,因为这些药物中毒性代谢物的积累和潜在的严重反应。

术后疼痛管理和护理

疼痛控制是围手术期护理的一个重要方面抑郁、焦虑、恐惧、疲劳和认知障碍都会影响对疼痛的感知。

治疗计划应预见到疼痛控制的需要。评估和治疗方案应个体化,并应根据患者的反应经常进行评估和修改。

医学和非药理学方法,如物理药剂和认知行为方法,都应该使用。止痛药应定期给予,突破性疼痛可额外剂量。当用于急性疼痛综合症时,阿片类药物成瘾的风险很小。应铭记阿片类药物的不良影响,并予以适当处理。应避免哌替啶和丙氧苯,因为有毒代谢物积累。为避免对乙酰氨基酚中毒的风险,肝功能正常的老年患者给药剂量不应超过4 g/d。

因急性疾病住院(包括外科手术)的老年人往往失去独立性,不得不出院到机构接受长期护理。急性医院护理提供方面的具体变化可以提高一组不同类型的急性老年患者在出院时进行基本日常生活活动的能力,并可以减少到机构接受长期护理的频率。

专门的老年急性护理单位已经建立,并在不增加费用的情况下改善了病人的治疗效果。病房有适合老年病人的环境改善,如改善照明、对比色、大胆的图案、适合老年人的家具、整洁的走廊、大时钟和日历以及扶手。以病人为中心的护理强调独立性,包括预防残疾和康复的具体协议。重点是出院计划,目标是让病人回家。医疗护理受到严格审查,以尽量减少程序和药物的不良影响。

在一项对接受癌症相关手术的老年患者的队列研究中,接受老年护理服务的患者与仅接受手术服务的患者相比,90天术后死亡率较低(4.3% vs 8.9%)

个性化护理;咨询多学科专家,如护士、社会服务顾问和药剂师;在可能的情况下,物理和职业治疗可以促进最佳的患者结果。