曲霉病

曲霉属真菌主要影响肺，导致以下四种主要证候:

• 过敏性支气管肺曲霉病

• 慢性坏死曲霉属真菌肺炎(也称为慢性坏死性肺曲霉病)

• 曲菌球

• 侵袭性曲霉病

但是，对于严重免疫功能低下的患者，曲霉属真菌可在肺外进行血液传播。

症状和体征

过敏性支气管肺曲霉菌病

• 发生在哮喘和囊性纤维化（CF）患者中

• 可能表现为发热和肺浸润对抗菌治疗无反应

• 患者经常咳嗽并产生粘液塞，可能形成支气管模型;他们可能有咯血

• 哮喘患者ABPA可能难以控制疾病和困难的渐行渐远口服皮质类固醇

• ABPA可能与变应性真菌性鼻窦炎同时发生，症状包括慢性鼻窦炎伴脓性鼻窦引流

• 在听诊胸腔时可注意到喘息;病人咳嗽时可能产生粘液塞

曲菌球

• 可表现为无症状放射线异常的患者与由于结节病，肺结核，或其他坏死性肺过程预先存在的空洞的肺部疾病

• 可能发生在囊肿区域，由以前的吉罗维肺孢子虫艾滋病毒感染患者的肺炎

• 导致40-60%的患者出现大咯血，可能危及生命

• 在较少见的情况下，可能会引起咳嗽和发烧

C慢性坏死性肺曲霉病

• 发生在有基础疾病的患者(如，类固醇依赖性慢性阻塞性肺疾病[COPD]，酒精中毒)

• 表现为对抗生素治疗无反应的亚急性肺炎，其进展和空洞数周或数月

• 症状包括发烧、咳嗽、盗汗和体重减轻

侵袭性曲霉病

• 发生于长期中性粒细胞减少或免疫抑制的患者

• 典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难、胸膜炎性胸痛，有时咯血

• 患者可出现呼吸急促和快速进行性低氧血症

• 危险因素包括器官移植，尤其是骨髓，但也包括肺、心脏和其他实体器官的移植

• 在骨髓移植患者中，侵袭性曲霉菌病呈双峰分布，早期发生，移植前中性粒细胞减少时间延长，晚期发生在大剂量皮质类固醇治疗移植物抗宿主病期间

• 在患有白血病和淋巴瘤，可以化疗引起的骨髓抑制后发生侵袭性曲菌

• 侵袭性曲霉菌病在长期使用皮质类固醇治疗的慢性阻塞性肺病患者中越来越多的被观察到 ^［1，2］

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诊断

过敏性支气管肺曲霉菌病

ABPA定义为异常情况，包括以下情况:

• 哮喘

• 嗜酸性粒细胞增多

• 皮肤测试结果呈阳性来自烟曲霉属真菌

• 血清IgE水平>1000 IU/dL

• 测试结果呈阳性曲霉属真菌沉淀素(主要是IgG，也有IgA和IgM)

• 次要诊断标准包括阳性曲霉属真菌放射变应原吸收试验结果及痰培养

ABPA胸部x线检查结果可能不同，从短暂的肺浸润到粘液样嵌塞到中央型支气管扩张。计算机断层扫描(CT)有助于更好地定义支气管扩张，图像可能显示明显的分叶状肿块是充满黏液的扩张支气管。可见与粘液样嵌塞引起的支气管梗阻相关的肺不张区域。

CF患者ABPA的诊断标准包括:

• 临床恶化，包括咳嗽，气喘，痰量增加，减少运动耐量，减少和肺功能

• 血清总IgE水平高于1000 IU/mL或较基线升高2倍以上

• 积极的曲霉属真菌血清学(曲霉属真菌沉淀素或曲霉属真菌-特异性IgG或IgE) ^［3.］

• 胸部x线片或CT扫描发现新的浸润

曲菌球

曲霉菌瘤不会引起许多特征性的实验室异常。沉淀曲霉素抗体试验结果(即IgG)通常为阳性。

影像学研究结果如下:

• 胸片显示先前存在的腔内肿块，通常在肺叶上部，表现为新月形的空气，部分勾勒出实性肿块

• 当患者侧移或从仰卧位移到俯卧位时，观察到肿块在腔内移动

• CT扫描对腔内肿块的清晰度较好，可在广泛的腔内病变区域显示多发曲霉菌瘤;患者可采用仰卧位和俯卧位进行CT检查，以显示腔内肿块的运动情况

侵入性曲霉菌病和CNPA

侵袭性曲霉病或CNPA的明确诊断取决于组织中生物的显示，如下:

• 用戈摩利甲基胺银染色或氟钙法观察特征真菌

• 痰、针活检或支气管肺泡灌洗液（BAL）培养阳性（但阴性结果不排除肺曲霉菌病）

每周监测血清半乳甘露聚糖水平，一种主要成分曲霉属真菌细胞壁，可用于筛选具有高侵袭性发展风险的患者曲霉属真菌感染。 ^［4，5］BAL液中半乳甘露聚糖水平升高也可能有助于侵袭性曲霉菌病的早期诊断。

是影像学结果侵袭性曲霉病如下：

• 胸部影像学表现多样，有单发或多发结节、空洞性病变或局限性或双侧的肺泡浸润，随着疾病的进展，这些病变更为弥漫

• 在早期疾病中，CT扫描可显示特征性晕征（即，磨玻璃浸润周围结节密度的区域） ^［6，7］

• 在以后的疾病，CT扫描可显示空气包围结节新月形，表示气穴的

• 因为曲霉属真菌是angioinvasive，浸润可以是楔形的，胸膜基，和空洞，这与肺梗塞一致

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管理层

过敏性支气管肺曲霉菌病

• 口服皮质类固醇（吸入类固醇激素效果不理想）

• 对复发或慢性ABPA患者，在类固醇中加入口服伊曲康唑可能有帮助。 ^{［8，9，10，11］}

• 合并变应性真菌性鼻窦炎的患者也可从手术切除阻塞的鼻息肉和粘稠粘液获益;用两性霉素或伊曲康唑洗鼻剂也被使用

曲菌球

• 当患者出现症状，通常伴有咯血时，才考虑治疗

• 60%的患者口服伊曲康唑可部分或完全治愈曲霉菌瘤

• 腔内治疗，使用CT引导下，经皮放置的导管灌输两性霉素单独使用或与其它药物（例如，乙酰基半胱氨酸，氨基己酸）的组合，已成功地在少量的病人 ^［12］

• 如果肺功能足够，手术切除可治愈大咯血

• 支气管动脉栓塞可用于危及生命的咯血患者不可能耐受手术或咯血复发(如CF患者，咯血可能与潜在支气管扩张有关，是否伴有曲菌瘤)。 ^［13］

侵袭性曲霉病

• 对疑似病例进行预防治疗和迅速建立治疗机构可能会挽救生命

• 预防性抗真菌治疗和使用层流气流（LAF）或高效微粒空气（HEPA）过滤病房是有效的

• 伏立康唑-首选药物 ^［14］

• 泊沙康唑、两性霉素B或两性霉素B脂类制剂——可考虑作为可能患有毛霉菌病的危重患者的经验疗法

• Caspofungin–不能耐受或对其他疗法有抵抗力的患者 ^［15］

• 如果可能，应降低免疫抑制水平

慢性坏死性肺曲霉病

• 抗真菌治疗是伏立康唑或伊曲康唑（如果费用是一个问题），卡泊芬净，或两性霉素B或两性霉素脂质制剂

• 为了达到影像学分辨率，需要延长治疗疗程

• 如果可能，应尝试减少或消除免疫抑制

• 当局部疾病对抗真菌治疗无效时，可考虑手术切除

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