真菌性肺炎

在发达国家，肺炎是导致死亡的主要传染病。 ^［1，2］在众多呼吸道病原体中，真菌只占社区获得性和医院感染性肺炎的一小部分。然而，真菌性呼吸道感染引起了不断扩大的免疫抑制患者群体的关注。 ^［1］真菌可能在不产生疾病的情况下殖民地殖民地部位，或者它们可能是真正的病原体，产生广泛的临床综合征。 ^［3.］

真菌性肺炎是引起的一个或多个地方病或机会性真菌肺部感染过程。发生真菌感染孢子吸入以下，分生孢子的吸入后，或由潜伏感染的再活化。血行播散频繁发生，尤其是在免疫功能低下的主机。

流动的真菌病原体（例如，荚膜组织胞浆菌，可键入Coccidioides immitis.，皮炎芽生菌，Paracoccidioides取代巴西橡胶树，孢子丝菌schenckii，新型隐球菌)在美洲和世界各地特定地理位置的健康宿主和免疫功能低下者中引起感染。

机会性真菌有机体(如，假丝酵母物种，曲霉属真菌物种，蒙葡萄酒在有先天性或获得性宿主免疫防御缺陷的患者中，容易引起肺炎。Hyalohyphomycosis从受感染的肺组织中分离出一些罕见和新兴的异质真菌，表现为透明(浅颜色)的丝状真菌，很难区分这些真菌所引起的感染是一个宽泛的术语吗曲霉属真菌．这些属包括Scedosporium，镰刀菌，拟青霉，顶孢菌， 和trichoderma.并在文章中有更详细的描述"罕见和新兴的真菌肺部感染"．

真菌肺炎的诊断难以证明并且通常是推测的。它依赖于临床，放射学和微生物因子的组合。 ^［4］假丝酵母生物体和一些无处不在的丝状真菌(曲霉属真菌和Scedosporium)可以作为定殖菌从口咽部和呼吸道中分离出来，没有入侵的迹象或症状，直到组织屏障或宿主免疫系统发生破坏。血清或其他生物样本中的非分子真菌标记物是一种非侵入性诊断工具，可以帮助作出治疗决定。 ^［1］

个体预后通常与潜在疾病的严重程度和结局以及影响患者免疫状态的因素是否可能逆转有关。

下面可以在真菌感染引起的肺结节。

胸片显示多发肺结节。患者因慢性髓系白血病骨髓移植后急性移植物抗宿主病接受糖皮质激素治疗。患者在拍此胸片前吸了2周大麻。支气管肺泡灌洗显示真菌培养中有黑曲霉和其他菌种。

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真菌肺炎的并发症

真菌性肺炎的并发症包括:(1)疾病扩散到其他部位(如脑、脑膜、皮肤、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺、心脏、眼睛)和败血症综合征;(2)血管侵犯，可导致咯血、肺梗死、心肌梗死、脑感染性栓子、脑梗死或失明。

其他并发症可能包括:

• 支气管胸膜或气管食管瘘

• 慢性肺部症状

• 纵隔纤维瘤病(组织胞浆菌病)

• 支气管肌腱（组织质菌病）

• 心包炎和其他风湿病症状

真菌感染的治疗

真菌性肺炎的治疗必须包括抗真菌药物。所使用的抗真菌药物类型必须根据分离的或临床怀疑的特定病原体来选择。现在有很多种类的抗真菌药物，包括经典的抗生素;第一、二、三代三唑;和echinocandins。两性霉素B使用较少，当使用时，通常作为脂质体配方来降低毒性。 ^［5］

患有暴露于鸟，蝙蝠或啮齿动物粪便或地方性区域的其他动物排泄物的工人或农民都被任何地方性真菌肺炎（如组织胞浆菌病在这种情况下，接触鸟类或蝙蝠的粪便会促进微生物的生长。此外，农民、苗圃工人、园艺师和园丁也面临更高的风险孢子丝菌病因为它们在与土壤打交道时有可能被割伤或刺伤。的Pseudoallescheria鲍氏/ Scedosporium apiospermum在被污染的水域溺水的受害者中，Complex被认为是一种延迟传播感染的重要病原体 ^［6］或者最近的自然灾害，比如2004年的印尼海啸。 ^［7］

可键入物种是在环境中作为模具存在的二态，作为体内的球形。模具状态下的亚蒽醌容易分散并吸入肺部。 ^［5］因此，由于它的高毒力，它对使用这种真菌的实验室人员也是一种威胁。 ^［5］

使病人容易感染任何机会性真菌病原体的情况如下:

• 髓鞘化疗期间急性白血病或淋巴瘤

• 骨髓或外周血干细胞移植

• 实体器官移植在免疫抑制治疗中的应用

• 延长皮质类固醇治疗

• 获得性免疫缺陷综合症

• 各种原因导致的长期中性粒细胞减少

• 先天性免疫缺陷综合征

• Postsplenectomy状态

• 遗传易感性

在干细胞移植易感性方面，非亲缘干细胞供体中某些toll样受体(TLR)多态性(如TLR 4单倍型S4)可增加移植受者侵袭性曲霉病的风险。 ^［8］同样，受体的TLR1和TLR6多态性与异基因干细胞移植后侵袭性曲霉病的易感性有关。 ^［9］

分布在美国的地方性真菌

地方性真菌在密西西比河谷和俄亥俄河谷(例如，H capsulatum，b dermatitidis.)、美国西南部和墨西哥西北部(如:C巨细胞)．

对环境的利基H capsulatum被包含在鸟类和蝙蝠的粪便通过土壤富含氮， ^［5］而b dermatitidis.在土壤和腐烂的木材被发现，尤其是在水道。 ^［5］

可键入物种发现在碱性，高盐碱，沙质土壤和极端温度。

孢子丝菌病已在全球范围描述;患病率是在热带和温带地区更高。感染一般发生创伤性接种土壤，植物和污染真菌的有机物质。但是，偶尔会被吸入，引起肺炎，往往空化。 ^［10］

真菌感染的国际分布和发生率

这些真菌在阿根廷和中美洲和南美洲的其他地区引起了几种肺炎疫情。p brasiliensis.仅限于中美洲和南美洲。非洲组织质菌，这是由^ h荚膜duboisii，仅限于20°N和10°之间的赤道非洲，包括加蓬，乌干达和肯尼亚。

其他机会主义的生物是普遍存在的，通常在全球范围内发现，并且往往会导致具有异常免疫防御的宿主中的疾病。例如，C neoformans可以在每年每百万人口0.2箱子率影响与完整的免疫系统的人。前高效抗逆转录病毒疗法的出现（HAART），患者的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）约80-90％的开发隐球菌病． ^［11］

真菌感染和肺炎的发病率和死亡率

地方性真菌性肺炎在健康宿主中一般是自限性的。C巨细胞是最致命的，但90％的患者不经治疗恢复。然而，患者真菌性肺炎可发展为慢性肺部并发症（如气穴，胸腔积液，支气管胸膜瘘）或肺外并发症。在艾滋病患者中，死亡率高达70％。

曲霉菌病代表侵袭性肺肺部感染而死亡的病人谁是中性粒细胞减少（来自白血病化疗或骨髓移植），死亡率50-85％之间的首要原因。更多的时候，曲霉病和念珠菌感染或脑膜脑炎在隐球菌的情况下的情况下，死亡患者的原因谁是免疫功能低下的播散性真菌病。 ^［12］

毛霉菌病是真菌性肺炎的第二大常见原因，约占免疫抑制患者所有侵袭性肺部感染的10%，并导致显著的发病率和死亡率。恶性血液病患者的风险最高，但不受控制的糖尿病和铁超载是重要的诱发因素。 ^［1］根霉，蒙葡萄酒，Absidia（Lichtheimia）， 和Rhizomucor种最常用的牵连。 ^［1，5］

P鲍氏或它的无性形式，年代apiospermum，目前被认为是一种新出现的病原体，可在与曲霉病相同的免疫缺陷宿主中引起肺炎和播散性感染。Scedosporium物种(包括产物)天生就对两性霉素B和棘白菌素有抗性，感染的死亡率很高，特别是在持续严重嗜中性粒细胞减少的病人中。 ^［13］

弥散性组织胞浆菌病未经治疗的死亡率为80%，但经治疗后，死亡率降低到25%。

白色念珠菌和Candida Glabrata.是普遍存在的人类的，可以特别是在口腔和最健康的人类口腔和胃肠道中发现。另一方面，它们也是最致病的酵母。 ^［14］之间假丝酵母物种，C白色的和C glabrata是两种最常被分离的生物。 ^［14］尽管经常孤立假丝酵母从在nonneutropenic患者呼吸样本种类，生物体不被认为是肺炎的病因无论分离的物种。 ^［15］肺炎的假丝酵母物种在非中性粒细胞减少患者中是例外的。 ^［15］

孢子丝菌schenckii是孢子丝菌病的病原，这是一种慢性真菌感染，最常影响皮肤和皮下组织及邻近的淋巴。 ^［10］然而，皮外形式的描述没有创伤的历史，使诊断困难。 ^［10］肺部表现是罕见的，可能是由畸形真菌引起的年代schenckii甚至更少被其他的Sporothrix.物种。最近，随着报告的病例增多，对这种情况的认识也有所增加。 ^［16］在免疫表情患者中，散发孢子素病可能与显着的发病率和可能，死亡率有关。

种族相关特征

虽然没有种族偏好的描述，C巨细胞导致更严重的疾病在非洲裔患者 ^［5］和菲律宾血统。

性别偏移

地方性真菌病对男性(75-95%)的影响多于女性。雌激素介导的抑制菌丝到酵母的转化可能是雄性优势的原因。雌激素似乎对隐球菌感染也有保护作用。隐球菌病的男女比例为2-3:1。

真菌可能简单地在没有明显疾病的身体部位定殖，或者它们可能入侵，产生各种各样的综合征。疾病的发展是宿主的易感性和病原体的毒性的结果。 ^［1］

具有相关传播的特有肌肉可以影响皮肤（例如，丘疹，脓疱，斑块，溃疡，脓肿，可能模仿皮肤癌症的增殖性病变b dermatitidis.感染)，骨和关节，以及脑和脑膜(脑膜炎预后差[10-20%]，脑脓肿感染曲霉属真菌和蒙葡萄酒物种）。

其他受影响的网站包括以下内容：

• 肾脏

• 肝和脾（肝脾念珠菌）

• 肌肉(假丝酵母物种）

• 眼睛(眼内炎;在假丝酵母物种感染）

• 鼻腔和鼻窦（曲霉属真菌和蒙葡萄酒物种）

• 血液和骨髓（败血症或败血症综合征）

真菌性肺炎患者的病史包括:

• 发热

• 咳嗽,通常非生产性的

• 胸膜炎性胸痛或隐痛

• 进行性呼吸困难导致呼吸衰竭

• 地方性真菌病中由纵隔腺肿大引起的气道阻塞症状

• 咯血（在侵袭性曲菌或毛霉菌病）

• 有前往地方性真菌病疫区旅行史或接触史

• 来自外肺系统的疾病（可能提示疾病）

• 风湿病综合征(常见于地方性真菌病)-关节炎和关节痛、结节性红斑、多形性红斑和心包炎

• 地方性真菌病伴随传播

• 过敏或过敏反应

• 免疫功能低下的个体的肺外部位

• 艾滋病和隐球菌病患者的脑膜炎

在中性化或免疫功能性的个体中，持续发烧（甚至在肺部发现之前）可能是感染的早期迹象，特别是如果发烧对广谱抗生素无响应。

过敏反应包括过敏性支气管哮喘(曲霉属真菌物种，假丝酵母过敏性支气管肺真菌病(曲霉属真菌物种，假丝酵母支气管中心肉芽肿病(坏死性肉芽肿替换和嗜酸性粒细胞浸润的支气管粘膜感染曲霉属真菌以及外源性过敏性肺泡炎(麦芽工人肺、农民的肺)．

真菌性肺炎的体征和症状不是特异性的，与其他来源的呼吸道感染相关的症状和体征难以区分。

真菌肺炎患者的体力检验可能包括以下内容：

• 温度升高

• 心动过速

• 呼吸急促

• 呼吸窘迫

• 罗尔斯

• 肺实变征象

• 胸膜擦

重要的可能造身的调查结果包括以下内容：

• 脑膜炎(颈部僵硬、头痛、精神状态改变)

• 脑脓肿

• 皮肤病变（脓疱，丘疹，斑块，结节，溃疡，脓肿，出血性病变，mycetomas）

• 风湿病和过敏性检查结果

• 心包摩擦音

类似真菌性肺炎症状的情况包括:

• 急性呼吸窘迫综合征

• 化学工作者的肺

• 衣原体肺炎

• 煤炭工人肺尘埃沉着病

• 嗜酸性肺炎

• 卡氏肺孢子虫肺炎

• 吸入性肺炎

• 细菌肺炎

• 病毒肺炎

• 心原性肺水肿

• 神经源性肺水肿

• 特发性肺纤维化

• 间质性肺纤维化(非特发性)

• 肺结核

尽管新的抗真菌药物到来，由于免疫抑制群体中的真菌呼吸道感染引起的死亡率仍然升高。感染特异性迹象的缺乏和常规培养方法对其诊断的低灵敏度导致抗真菌疗法的延迟开始。 ^［1］

非培养诊断工具，如半乳甘露聚糖(GM)和β - d -葡聚糖(BG)，与其他临床、放射学和微生物学标准一起，是侵袭性真菌性肺炎诊断的一部分。

在地方性真菌病的正常宿主中，总白细胞(WBC)计数可能升高。

嗜酸性粒细胞可在差速器中观察到，尤其是在与球孢子菌病的人。

如果患者出现中性粒细胞减少或白细胞减少，机会性感染的可能性念珠菌、曲霉菌、毛霉菌,或Scedosporium有机体增加。

这项研究可能发现真菌菌丝或酵母菌。然而，这些结果必须与临床情况相关，因为腐生菌定植发生在一些患者的口咽或呼吸道，不一定意味着侵袭性感染。

小心运输、加工和培养可能被细菌污染的标本，可能是口腔内源性腐生酵母，也可能是腐生真菌的空气分生孢子。

如果这种微生物在培养基中生长，从痰或支气管肺泡灌洗液的患者谁拥有临床症状和影像学发现与隐球菌兼容肺隐球菌感染的确诊。 ^［5］

组织胞浆菌病可通过痰液中组织胞浆菌的生长确诊;可以培养BAL液、肺组织或纵隔淋巴结。 ^［5］

在肺孢子刺激中，诊断需要通过痰和/或阳性支气管镜检查的培养物的恢复。 ^［16］

纤维支气管镜采集的痰标本培养物对肺炎的诊断没有价值假丝酵母． ^［15］为了做出诊断，需要活检来证明组织侵犯。呼吸道的定植Candida危重患者机械通气很常见，但肺炎由假丝酵母非常罕见，因为肺的先天防御机制使它们相对抗抵抗念珠菌入侵。 ^［15］

Scedosporium但当处理BAL液体或坚韧的呼吸道分泌物时，推荐选择培养基(环己酰亚胺或苯甲酰琼脂)进行分离。 ^［13］

获得血液文化以确定假丝酵母种(裂解、离心)或b dermatitidis.如果病人已经传播疾病

在前列腺按摩后，在男性中获得尿真菌培养，识别隐性球菌或者裂缝症物种。

与培养法相比，该方法检测速度快、灵敏度高。各种抗原检测方法，如检测侵袭性曲霉病的半乳甘露聚糖酶免疫分析法，目前已在临床中使用。基于聚合酶链反应(PCR)的检测方法也可用于检测各种病原体，包括曲霉属真菌，组织胞浆菌属， 和假丝酵母物种。 ^{［17，18，19］}

比较这些检测方法(使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗原或乳胶凝集和PCR分子检测)显示所有3种检测方法(≥97%)的特异性相同假丝酵母物种。基于PCR的测定与ELISA和胶乳凝集相比最敏感（分别为95％，75％和25％）。

爆破肿瘤症诊断的最新可用测试是对尿液或血清进行的酶免疫测定，检测发现的细胞壁半乳甘露甘露甘露甘露糖醛植物抗原b dermatitidis.．然而，与H capsulatum接近100% ^［5］因此，在芽孢菌病患者中，这些检测的敏感性或特异性尚不清楚。 ^［5］

为曲霉属真菌物种抗原、半乳甘露聚糖检测结果可能在临床怀疑侵袭性真菌感染之前很早就在血液中呈阳性，这可能用于监测和高危人群的先发制人治疗。 ^{［1，20.，21，22］}

使用永乳甘油植物血小板曲霉属真菌美国食品和药物管理局(FDA)批准的酶免疫分析，研究人员表明，两个光学指数为0.5的连续样品提供了最高的检测准确性(特异性，97.5%;敏感性,92.1%;阳性预测值为87.5%;阴性预测值为98.5%)。 ^［23］与血清半乳甘露聚糖试验相比，支气管肺泡灌洗液试验的敏感性提高了71-100%。 ^［24］然而，应注意，因为有报道称，服用哌拉西林-他唑巴坦抗生素和某些静脉注射液(如浆细胞)的患者出现假阳性结果。 ^［25］

β-葡聚糖测试也可用，并且可能比诊断侵袭性曲柄症的测定和可以检测到广谱侵袭性真菌病原体，包括可比或更敏感Pneumocystis jirovecii． ^［1，26］有几个包是全球发售。假阳性结果也有报道在接收真菌来源的抗生素和交叉反应的患者，已报告有铜绿假单胞菌感染。 ^［27］

导致属于亚霉菌霉菌的模具，其属于亚霉菌菌，不含细胞壁中的半乳甘露乳甘油植物或β-葡聚糖。因此，不能诊断粘膜霉菌，含有半乳甘露聚糖或β-葡聚糖测定。 ^［1］

曲霉属真菌当对患者的患者的支气管灌洗液进行血液肺病患者的支气管灌洗液时，PCR是最敏感的（100％），但在血液上进行时敏感只有40-66％。在执行此测定的实验室中没有建立任何标准化的协议。 ^{［12，18，27］}

ELISA或胶乳凝集是用于识别70-80％敏感H capsulatum和C巨细胞．聚合酶链反应对H capsulatum从支气管肺泡灌洗液中提取，有助于艾滋病患者24小时内的快速检测，这在10天后根据从各种组织中生长和培养分离的有机体得到证实。

血清学的效用取决于真菌感染源的个体。抗体检测用于鉴定C巨细胞对这种真菌引起的所有形式的肺部感染非常有用。 ^［5］血清学在急性和慢性空洞性肺组织胞浆菌病的诊断中也有重要作用。补体固定试验和免疫扩散试验都应该进行， ^［5］但如果肺部感染是由其他真菌引起的，这些检查就没有那么有用了。

由于对这种真菌的测试和其他真菌感染发生的抗体交叉反应性的测试不敏感，乳腺肿瘤症的血清学检测提供了很少的临床诊断帮助。

肺孢子丝菌病患者会有抗体抗年代schenckii;然而，灵敏度和特异性的变化很大。因此，在诊断疾病中可能没有有用。

多糖荚膜抗原血清的检测起着播散性隐球菌病的诊断有重要作用，但其灵敏度不感染人类免疫缺陷病毒，也病局限于肺部的患者减少。 ^［1］

可见斑片状浸润、结节(见下图)、实变、空泡或胸腔积液。

纵隔腺病常见于地方性真菌性肺炎患者。腺病可以是单侧的，也可以是双侧的。

在感染的中性患者中曲霉病（60％），肺结结围绕着浇筑玻璃不透明，称为“光环符号” ^［1，5］这是一个普遍的发现。另一方面，肺移植受者呈现较少特异性的斑片状浸润。 ^［5］

弥散性疾病患者可发生粟粒浸润。

胸片显示多发肺结节。患者因慢性髓系白血病骨髓移植后急性移植物抗宿主病接受糖皮质激素治疗。患者在拍此胸片前吸了2周大麻。支气管肺泡灌洗显示真菌培养中有黑曲霉和其他菌种。

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胸部CT扫描

这种成像研究对于非特异性浸润早期诊断的患者作用谁免疫功能低下。 ^［28］

高分辨率胸部计算机断层扫描(CT)可以观察晕征患者曲霉病。结节性病变常被磨玻璃影或晕圈包围。在一项研究中，235名侵袭性曲霉菌病患者中，多达61%的患者被发现有晕征。 ^［29］来自曲霉病的肺病变如下所示。

获得腹部和大脑的CT扫描可能会揭示传播遗址。

侵袭性曲霉菌病患者的CT扫描显示多个肺部病变。左肺空洞病变呈毛玻璃晕征。

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CT扫描肺的肺病吞咽显示，显示多种胸腔和肺实质病变。

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对于有毛霉菌病风险的患者，应在第一次提示肺部感染时进行CT扫描，因为这类患者的死亡率很高。在血液系统恶性肿瘤患者中，一些非特异性的发现已经被提出用来区分毛霉病与其他感染，特别是曲霉病。这些表现包括多发结节、胸腔积液和“反向晕”的出现，这是结节中心和周围实变带的磨玻璃样衰减。 ^{［5，30.］}逆转的光环符号并不是粘液粘性症;它也可以在脱裂霉病患者中发现，组织质肌肉病，隐菌炎， ^［30.］甚至非良性导致结核病和结节病。 ^［31］然而，在严重的中性粒细胞减少症的环境中，它需要对肺粘膜粘合剂的高度怀疑 ^［32］并且在等待合适的经验性治疗开始培养结果。

肺病变的MRI

磁共振成像(MRI)可以显示出出血内容物曲霉属真菌病变。

光纤支气管镜（选择步骤）用于获得支气管灌洗标本，用于染色和培养技术和跨核影式活检标本，用于鉴定真菌组织侵袭。该程序揭示了75-90％的特有霉素中产生的阳性结果，显示出含有50-90％的碱性疾病产量，并显示出不同的产量曲霉属真菌和假丝酵母感染，临床相关性仍然很重要。

隔离率曲霉属真菌从支气管肺泡灌洗标本也可能取决于潜在的情况和患者的白细胞计数。一项研究表明，在白细胞计数低于100/µL的急性白血病患者中，与异基因造血干细胞受体等非白血病患者相比，进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗几乎没有价值。 ^［33］

经胸ct引导下细针抽吸肺结节可为组织病理学检查、特殊染色技术和培养提供材料。以这种方式获取标本可能避免开放的肺活检。

偶尔，进行开放的肺活检是证明侵袭性疾病的唯一方法曲霉属真菌或者假丝酵母生物。然而，这个过程可能是困难的重症患者白细胞和血小板减少是谁在呼吸衰竭执行。

在涉嫌隐菌性皮肤病或传播疾病的患者中对患者进行腰椎穿刺，以检测胶乳凝集或酶免疫测定的多糖胶囊抗原。

如果患者有持续发热或疑似播散性疾病，或患者有血液学检查结果，如血小板减少或中性粒细胞减少，应进行骨髓抽吸和活检。

活检标本显示如下:

• 对巨噬细胞内的细胞内生物体进行休息或坏死性肉芽肿（例如，H Capsulatum，C immitis）

• 感染的真菌菌丝曲霉，毛霉,或Scedosporium物种

• 胞内酵母有机体假丝酵母物种感染

组织病理学发现如下：

• 曲霉病：非染色（透明），乙二酸盐菌丝，具有急性角度分支，但不具体
• 毛霉菌病:毛霉菌病的无色素(透明)，广泛的无隔膜菌丝
• 隐球菌病;周围区域清晰的酵母形态提示;霉菌臂染色是特定
• 芽孢菌病:广泛基芽殖酵母(10-15µm);表格提供了感染的推定证据
• 组织质菌病：小酵母（2-4μm），在巨噬细胞内部簇中组分窄的芽面;特征酵母表格提供了感染的推定证据
• 球状缺陷症：球形大，具体，给出推定诊断
• 念珠菌病：小酵母（3-5μm）嵌入假鼠和/或菌丝;C glabrata不会产生细丝或假鼠
• 孢子丝菌病:二形真菌，分生孢子柄和分生孢子;在组织标本中用周期性酸-希夫染色、Gomori甲胺磷银染色或免疫组化染色可以看到雪茄形状的酵母
• 足放线病菌：随意分枝菌丝和柠檬形分生孢子;平行菌丝桥接在产生信-H模式直角;紫色分生孢子组织 ^［34］

在地方性真菌病患者中，通常无需治疗即可自行恢复，特别是在轻度感染和免疫功能良好但无传播的患者中;否则，按照下表进行治疗。

在案件中，曲霉菌，毛霉菌，念珠菌及发生在免疫功能低下的主机，倒车影响患者的免疫状态是与从感染成功恢复的因素。尝试辅助干预，可以帮助促进从机会性感染的恢复。这些包括：（1）确保，与使用的生长因子，在接受化疗和骨髓移植的患者粒细胞减少症的恢复;（2）抽出或逐渐变细的免疫抑制药和类固醇;（3）患者的念珠菌感染消除或高度殖民导管。

桌子。内科和外科治疗真菌(在新窗口中打开Table)

药物治疗

当指示处理，发起抗真菌剂如适当。两性霉素B是在许多情况下，初始治疗的中流砥柱，尤其是对病人谁是重病。的两性霉素B更昂贵的脂质体制剂提供具有较少毒性相等功效。在患者的侵袭性曲霉病，包括肺曲霉菌病，伏立康唑是新的护理标准，基于其在两性霉素B作为主要疗法的优越性。 ^{［5，12，38，39，40］}根据引起肺炎的潜在病原体，改变剂量和治疗持续时间。

应注意长期伏立康唑治疗患者。在同种异体干细胞移植患者服用至少3个月的同种异体干细胞移植患者中报道了骨膜炎和10倍氟化物水平增加的骨痛。随着伏立康唑停止的症状和发现逆转。 ^［41］

在明显免疫抑制患者中使用voriconazole之间存在可能的关联作为预防剂和粘液霉菌的发育，但此事仍存在争议。 ^［5］

两性霉素B有多种剂型。传统的两性霉素B注射用两性霉素B和去氧胆酸钠作溶剂载体。

两性霉素B胆甾醇硫酸酯复合物（ABCD，Amphotec）由1：1摩尔比的两性霉素B胆甾醇向硫酸中的胶体分散体，形成在具有直径为约115纳米，厚度为4nm微观的，盘形的颗粒的双层。

两性霉素B脂质复合物（ABLC，Abelcet）由两性霉素B和磷脂的结合物，具有微观的，具有直径为约2-11微米的带状的结构。

脂质体两性霉素B.(L-AmB, AmBisome)含有两性霉素B，嵌在单瓣双分子层脂质体膜中;脂质体膜直径小于100 nm;由氢化大豆磷脂酰胆碱、胆固醇、二硬脂酰磷脂酰甘油和α生育酚组成。

一些临床医生提供常规两性霉素B或脂质体两性蛋白B的经验疗法，用于发热和中性细胞患者（例如，癌症，骨髓移植，固体器官移植），并且在接受广谱抗生素后持续存在的患者几天。可用于该环境中的其他药剂是伊丙奈唑和埃希诺诺丁，即Caspofungin。 ^［42］继续治疗，直到中性粒细胞病变和患者没有显示出记录的真菌感染或射线照相浸润。

两性霉素B的预防治疗(抑制治疗)用于已接受适当治疗的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的球孢子菌病、隐球菌病或组织胞菌病的复发或复发。

其它制剂，然而，开始取代的两性霉素B，因为它们易于使用（口服制剂）和更低的毒性的用于更长期的抑制。泊沙康唑用于预防侵袭性疾病曲霉属真菌和假丝酵母患有移植物抗宿主病并接受造血干细胞移植的严重免疫缺陷患者和患有恶性血液病并有化疗所致中性粒细胞减少的患者的感染。 ^［43］虽然它曾经是只可作为口服混悬液每日给予三次，泊沙康唑的缓释片剂每日一次给药可以更好的生物利用度，而不会受到食物。该静脉制剂还施用，每天一次，但它必须是通过，因为增溶赋形剂SBECD（磺基丁基醚β环糊精）的存在下的中心线，它可以是潜在renal有毒和患者可累积量随中度至- 严重肾功能衰竭。 ^［44］由于生物利用度和药物 - 药物相互作用的大规模和闭合性变异，适用于对皮酰基唑的治疗药物监测，特别是在治疗环境中用于治疗侵入性曲霉病或对齐霉菌。

用于治疗真菌性肺炎的其他抗真菌药物有氟康唑(Diflucan),伊丙奈唑.(毛)结合氟胞嘧啶使用（Ancobon）和酮康唑（鼻子）。较新的抗真菌剂，例如第三代三唑或邻己嗪，比两性蛋白B或其脂质体制剂更耐受，并且甚至可以更有效地在第一或二线处理中更有效。

伊伐Conazole已被FDA和欧洲药物批准用于治疗侵袭性曲柄和粘液菌病。研究表明它不依赖于伏立霉唑氏菌，并且与两性霉素B和Posaconazole相当的粘膜霉菌。 ^［36］

差异的抗性报告越来越多曲霉属真菌物种。这可能是越来越多地使用这些药物用于预防和治疗真菌感染的结果;也有暴露于唑类在农业产业用于一些国家化合物关联。此外，一些物种有不同的内在唑类抗。 ^［5］

Caspofungin被批准用于治疗侵袭性曲霉属真菌对两性霉素B无反应或无法接受的患者的感染蒙葡萄酒或者接合菌纲物种。 ^［42］

棘白菌素，如卡泊芬，micafungin， 和anidulafungin ^{［45，46，47］}为许多人提供广泛的活动假丝酵母物种，包括抗氟康唑抗性菌株。他们也表现出有效性曲霉属真菌单独使用或与唑类药物联合使用。

由于这些更安全、(可能)更有效的药物的引入，以及它们结合在一起的能力，侵袭性肺部感染患者，特别是免疫缺陷患者的前景可能会得到改善。

联合治疗的作用仅在小型回顾性研究中得到研究，结果非常不清楚。联合治疗通常不适合一线治疗。在极少数情况下，它可能作为二线或抢救性治疗提供非常谨慎。 ^［37］

在某些有真菌感染风险的患者中，中性粒细胞恢复或移植的建立和免疫抑制的减少可能会提高成功治疗结果的机会。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子理论上可以增强肺宿主防御一个fumigatus.感染。

手术护理

手术可以在侵袭性曲柄中表明。 ^［48］手术是指有记录的侵袭性曲霉菌病患者，已接受抗真菌药物治疗，但有残留病变。当需要额外的免疫抑制时，手术是为了防止疾病复发。手术也可以作为一种预防或治疗大出血的手段，特别是当肺部病变与大血管相连时。

在空腔肺孢子素病中，甚至应考虑手术管理，即使对于双侧呈现，也应考虑疾病过程中，患者在手术后患者具有足够的预测呼吸储备，因为延迟手术可能导致并发症和较差的结果。 ^［16］

在谁是病人中性粒细胞减少观看快速进行性呼吸衰竭。患者可能需要气管插管，机械通气支持。在病人谁是真菌性肺炎和真菌感染的传播的严重中性粒细胞减少，快速进展（例如，曲霉病，毛霉菌病）必要高度怀疑的，早期经验性抗真菌治疗，和纠正措施（如果可能）以扭转的中性粒细胞减少或其他原因免疫抑制。 ^［5］

如果可行，考虑迅速减少或停用免疫抑制疗法(如皮质类固醇)。

纠正高血糖和酸中毒。

考虑通过给予生长因子(如filgrastim [Neupogen]， pegfilgrastim [Neulasta]， sargramostim [Leukine])或粒细胞输血来纠正中性粒细胞减少。

为HIV感染者或其他免疫功能低下的个体提供维持治疗以抑制疾病再激活或复发性疾病。

确保适当的随访护理以监测可能的复发。

持续免疫缺陷的患者可能需要延长或终身维持治疗三唑剂，以防止复发。

肺科医生可以执行诊断程序(如支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、经支气管活检)。

介入性放射科医生可以在必要时进行穿刺，以进行诊断。

重症和进行性缺氧的患者可能需要重症监护、呼吸支持和升压支持。

风湿病学家可以协助治疗以地方性真菌病为表现的风湿病综合征。

传染病顾问可以协助抗真菌的复杂性，特别是关于确切的药物，剂量，持续时间，治疗长度，维持治疗和随访。

指导患者避免前往流行地区旅行和接触。

建议接受骨髓移植或任何长期性中性粒细胞减少症的患者避免活动（例如，园艺，清洁，搅拌碎片）或物体可能过度导致暴露的活动（例如盆栽植物，花卉，鲜花，新鲜水果和蔬菜，未煮过的香料）孢子曲霉属真菌物种或其他无处不在的真菌。

对于接受骨髓移植、实体器官移植或抗白血病化疗的患者，在治疗单元中使用高效微粒空气(HEPA)过滤系统可以最大限度地降低患者的暴露风险曲霉属真菌孢子。

在机会性真菌感染的高风险中施用预防性抗真菌治疗（即，用鼻内或静脉内两性霉素B或其其他配方处理），包括有患有真菌感染史的患者。 ^［49］

在一项研究中，预防泊沙康唑在降低具有临床显著移植物抗宿主病的异基因造血干细胞移植受者侵袭性曲霉病发生率方面优于氟康唑(分别为1%和5.9%)。 ^［50.］

在另一项试验中，使用对急性白血病或髓细胞的化疗进行化学疗法进行的中性级患者进行，预防性Posaconazole再次将侵袭性曲霉病的发生率降低至1％。接受氟康唑或伊丙唑唑的研究中的患者的发病率为7％。 ^［51.］