哮喘持续状态

更新:2020年6月17日
  • 作者:Constantine K Saadeh, MD;主编:约翰·J·奥本海默医学博士更多…
  • 打印
概述

练习要点

状态哮喘被认为是一种医疗紧急情况。它是哮喘加重的一种极端形式,可导致低氧血症、高碳酸血症和继发性呼吸衰竭。在实践中,医生的作用是通过门诊病人对控制药物(如类固醇吸入器)的依从性来防止这种情况的发生。

患者教育在预防持续哮喘复发中起着非常重要的作用。在Rice等人的研究中, [1]研究了儿童和青少年哮喘状况的住院哮喘教育。受试者被分为两组。一组接受常规的住院后指导,另一组接受lay哮喘教育志愿者的额外教育。接受额外教育的组在门诊环境中有更好的依从性。

下一个:

背景

哮喘状态是一种急性加重哮喘对支气管扩张剂的初始治疗仍无反应。状态性哮喘从轻度到重度不等,伴有支气管痉挛、气道炎症和黏液堵塞,可导致呼吸困难、二氧化碳滞留、低氧血症和呼吸衰竭。(看预后介绍.)

患者报告胸闷,迅速逐步的呼吸急促,干咳和喘息,并且可能会增加其β-激动剂摄入(无论是吸入或雾化),每隔几分钟的往往会增加。(看介绍.)

通常,患者在发生病毒呼吸道疾病的发生后几天,暴露于有效的过敏原或刺激物,或在冷环境中进行运动后。经常,患者已经过度使用或已经欠鉴定的抗炎疗法。非法药物使用可能在粘附性对抗炎症治疗的粘性不良。(看病因学介绍.)

2004年发布的一项研究 [2]注意到,需要重症监护入学的现状哮喘患者的数量下降超过10年。这一趋势是不太高级的演示。这可能反映了药物合规性,教育或获得医疗保健的改善。尽管如此,令人担忧的是,最近在哮喘症状的严重程度和更加密集的护理管理方面观察到的增加。 [3.](看预后检查治疗,药物治疗.)

小儿哮喘持续状态查询有关儿童哮喘状况的资料。

治疗目标

哮喘持续状态管理目标是(1)通过监视和管理补充氧气通过积极利用β2 - 激动剂剂和早期使用糖皮质激素的快速逆转气道阻塞,(2),以正确的低氧血症,和(3)预防或治疗气胸等并发症和呼吸停止。(看治疗药物治疗

以前的
下一个:

病因学

暴露于过敏原或触发器导致易感个体中的气道炎症的特征形式,例如桅杆细胞脱粒,释放炎症介质,嗜酸性粒细胞渗透和活化的T淋巴细胞。可能涉及多种炎症介质,包括白细胞介素(IL)-3,IL-4,IL-5,IL-6,IL-8,IL-10和IL-13,白嘧啶和粒细胞 - 巨噬细胞殖民地刺激因子(GM-CSFS)。反过来,煽动肥大细胞,中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的诱捕。(参见下图。)

树突细胞抗原呈递图 树突状细胞抗原呈递图,淋巴细胞和细胞因子反应导致气道炎症和哮喘症状。

生理上,急性哮喘有两个组成部分:早期急性支气管痉挛,以平滑肌支气管收缩为特征;后期炎症组成部分,导致气道肿胀和水肿。

早期bronchospastic反应

在暴露于过敏原的几分钟内,观察到肥大细胞脱粒,以及炎症介质的释放,包括组胺,前列腺素D2和白三烯C4。这些物质导致气道平滑肌肉收缩,毛细管渗透性增加,粘液分泌和神经元反射的激活。早期的哮喘反应的特征在于支气管内容,其通常响应于支气管扩张剂,例如β2-激动剂剂。

后炎症反应

炎症介质的释放引发气道上皮细胞和毛细血管内皮细胞的粘附分子,从而使炎性细胞(如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和嗜碱性粒细胞)附着在上皮细胞和内皮细胞上,随后进入气道组织。嗜酸性细胞释放嗜酸性阳离子蛋白(ECP)和主要碱性蛋白(MBP)。ECP和MBP均可诱导气道上皮脱屑和暴露神经末梢。这种相互作用进一步促进了哮喘患者气道的高反应性。这种炎症成分甚至可能发生在轻度哮喘加重的个体。

支气管痉挛、黏液堵塞和外周气道水肿导致气道阻力和阻塞增加。困气导致肺过度膨胀、通气/灌注(V/Q)失配和死腔通气增加。肺在靠近肺顺应性曲线吸气末端处膨胀,顺应性降低,呼吸功增加。

由阻塞和过度膨胀引起的胸膜和肺泡内压力的增加,加上膨胀的肺泡的机械力,最终导致肺泡灌注减少。肺不张和灌注减少联合导致肺单位内V/Q不匹配。V/Q不匹配和由此产生的低氧血症触发了微小通气的增加。

并发症

在急性哮喘的早期阶段,过度通气可能会导致呼吸性碱中毒.这是因为阻塞的肺单元(慢腔室)相对于通畅的肺单元(快腔室)较少。过度换气可以通过快速隔间排出二氧化碳。然而,随着病情的发展,更多的肺单元被阻塞,慢室增多,导致二氧化碳清除能力下降,最终导致高碳化。

风险因素

哮喘从许多因素,包括遗传易感性和环境因素引起的。患者常有遗传性过敏症的历史。哮喘的严重程度已经与积极的皮肤测试结果的数量。

胃食管反流病是哮喘的另一个危险因素,这表明有或没有吸胃内容物反流可能在易感儿童和成人引发哮喘的研究。动物研究表明,即使微小的滴注量的酸进入远端食道可导致胸腔内压力和气道阻力显着增加。这种反应被认为是由于迷走神经和交感神经的神经反应。

哮喘的危险因素还包括:

  • 病毒感染

  • 空气污染物 - 如灰尘,香烟烟雾和工业污染物

  • 药物——包括受体阻滞剂、阿司匹林和非甾体抗炎药(NSAIDs)

  • 寒冷的温度

  • 锻炼

以前的
下一个:

流行病学

在美国发生

哮喘影响着高达10%的美国人口。在过去二十年中,所有年龄段的患病率都增加了60%。在发病率增加的同时,住院和哮喘死亡率也显著上升。

地位哮喘通常在低社会经济群体中更常见,无论种族,因为他们获得定期专科医疗护理的机会较少。 [4.]独自生活的人特别受到影响。

国际事件

世界范围内的哮喘发病率尚不清楚,但估计约有2000万例。发病率急剧上升的部分原因是污染和工业化。

人口统计资料

在美国,儿童、妇女、黑人和收入低于联邦贫困线的人群中哮喘患病率较高。 [5.]

以前的
下一个:

预后

一般来说,除非并发疾病如充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病,如果给予适当的治疗,状态哮喘有良好的预后。延迟开始治疗可能是最坏的预后因素。延误可能是由于病人难以获得卫生保健,甚至是由于使用皮质类固醇的延误。急性哮喘患者应尽早积极使用糖皮质激素。

并发症

哮喘的并发症可能包括以下内容:

  • 心脏停搏

  • 呼吸衰竭或停止

  • 缺氧缺血中枢神经系统(CNS)损伤

  • 气胸或纵隔气肿

  • 从药物毒性

气胸可使急性哮喘复杂化,因为气道压力增加或作为机械通气的结果。插管患者也可发生重复感染。患者可能需要用胸管治疗气胸,或者对重叠感染进行积极的抗生素治疗。

死亡率

来自哮喘的死亡率以惊人的速度增加。从1993 - 1995年开始,整体年龄调整的哮喘死亡率增加了40%。死亡率的上涨甚至在黑人中甚至更高,居住在贫困中,以及4岁或以下的儿童和9-16岁的儿童。最近,哮喘死亡率较低。 [6.]

延迟治疗的患者,尤其是用全身皮质类固醇治疗的患者,死亡率风险也特别高。患者与其他已经存在的条件(例如,限制性肺疾病,充血性心脏衰竭,胸腔畸形)是从哮喘持续状态死亡的特殊风险。患者定期吸烟的小型气道的慢性炎症,并且来自地位哮喘病的危险性更大。数据还表明在社会经济地位较低的人死亡率较高,与精神疾病,近期控制不佳的哮喘,或事先插管的历史。一项研究链接暴露于共同的模具alternaria alternata.以及哮喘死亡率。 [7.]

以前的
下一个:

患者教育

哮喘是一种慢性病。必须为患者及其家属提供一个能够提供教育和后续护理的团队。在出院前,提供哮喘教育的团队应与家属和患者见面,告知有关维持、监测和环境控制措施的信息。早期识别恶化和坚持治疗的重要性是至关重要的。

研究也证明了哮喘教育计划的重要性。关于此文献的指南已经发表。 [8.]

患者需要指导如何正确使用吸入器,如何配合治疗,以及如何避免压力。压力因素(即引发哮喘发作的因素)包括宠物皮屑、室内灰尘和霉菌。强烈建议病人不要吸烟,无论如何都要避免这个习惯。

有关患者教育信息,请参见哮喘的中心, 也哮喘哮喘常见问题,了解哮喘的药物

以前的