腰椎峡部裂和滑脱

峡部滑脱是一种关节间部缺损，可能伴有椎体相对于另一椎体的向前平移(峡部滑脱)，也可能不伴有。请看下图。

轴向计算机断层扫描(CT)显示双侧峡部裂。注意椎管在这个水平上的延伸。

Wiltse、Macnab和Newman开发了一种分类方法，以帮助概述椎体前向平移的原因。[3,4]它们的类别包括:

• I型:先天性脊椎滑脱

• 类型II:峡部滑脱

• 类型III:退行性脊椎滑脱

• IV型:外伤性脊椎滑脱

• V型:病理性脊椎滑脱

I型:先天性脊柱滑脱的特点是存在发育不良的骶骨小关节，允许一个椎体相对于另一个椎体向前平移。面在轴向或矢状面上的定位可能允许前平移，对骨部产生不适当的应力，导致骨折。

II型:峡部型脊椎滑脱是由关节间部应力性骨折引起的。

III型:退行性脊椎滑脱通常是由关节突病变引起的节段间不稳定引起的。这种变异通常发生在成人人群中，在大多数情况下，不会发展到I级以上的脊椎滑脱(见下面的分级系统)

IV型:在极少数情况下，创伤性脊柱滑脱可由小关节面或峡部的急性压力(创伤)引起。

V型:任何骨紊乱都可能破坏关节突机制，产生病理性脊椎滑脱。最后，如果过分热心的外科医生进行过大的关节切开术，可能会发生医源性脊柱滑脱。

最常用的脊椎滑脱分级系统是由Meyerding在1947年提出的。滑动程度是用前平移椎体相对于下椎体上终板向前移动的距离百分比来衡量的。分类采用以下分级制度:

• 一级:1- 25%的滑移

• 2级:26-50%滑移

• 3级:51-75%滑移

• 4级:76-100%滑移(见下图)

  4级外伤性脊椎滑脱。

• 5级:大于100%滑移

频率

美国

Wiltse和Beutler均报道峡部峡部裂的发生率为6-7%。[3,6]高达5%的5-7岁儿童被发现患有峡部裂，其中许多是无症状的。到18岁时，发病率上升到7%。需要重复超伸和旋转或重复屈伸结合的运动活动易使一些运动员出现部部缺陷。[7,8,9,10]体操运动员、大学橄榄球队员、举重运动员、标枪运动员、撑杆跳运动员和柔道运动员最容易受影响。[11,12]大约82%的峡部滑脱病例发生在L5-S1.[13]另有11.3%发生在L4-L5。先天性缺陷，包括隐性脊柱裂，与峡部滑脱的发生有关。脊柱侧凸同时伴有峡部裂大约50%的峡部裂病例与峡部滑脱无关。

退行性脊椎滑脱随着年龄的增长更加频繁。L4-L5间隙受影响的次数比其他任何级别都多6-10次。L5骶骨化常见于L4-5退行性脊椎滑脱。

死亡率和发病率

请看下面的列表:

• 死亡率增加与脊椎滑脱无关。虽然一些患者可能有持续性腰痛，但除非患者有严重的神经功能损害，否则严重的残疾是罕见的。

• 最常见的疾病是持续性腰痛或神经撞击。因为椎间盘退变在峡部裂处加速，可能会发生椎间盘源性疼痛。退行性脊椎滑脱产生特征性的关节炎症状，可能随着年龄的增长而恶化。

比赛

请看下面的列表:

• 大约1.1%的黑人女性患有峡部峡部溶解性缺陷。最常受影响的群体是白人男性，发病率为6.4%。由于遗传和环境因素的综合作用，阿卡拉平原印第安人和阿留申人群体有非常高的峡部溶解缺陷发病率。

• 退行性脊椎滑脱对黑人女性的影响比白人女性更普遍(女性比男性更常见)。

性

Beutler等人注意到无症状峡部裂患者的男女发病率为2:1

• 女性与峡spondylolytic病变似乎更容易进步的位移比男性多,可能需要手术治疗。

• 先天性脊柱滑脱(发育不良型)的男女比例为2:1，症状开始于青春期生长高峰期。这些患者约占所有脊柱滑脱病例的14-21%。

• 退行性脊椎滑脱在女性中更为常见，男女比例为5:1。发病率在40岁以后增加。

年龄

请看下面的列表:

• 急性峡部峡部裂通常发生在生命的第一个和第二个十年。大多数病例发生在患者15岁之前。在少数情况下，急性峡部裂可见于成年早期。年轻患者发生进行性脊柱滑脱的风险高于老年患者。当病变位于L5时，在成人中进展的风险很少。相反，由于L4-5节段矢状旋转、剪切平移和轴向旋转增加，病变可能进展到成年期。

• 在3.5个月大的儿童中就有先天性/发育不良的脊柱滑脱。更常见的是，先天性脊柱滑脱直到晚年才被诊断出来，那时患者已经行走了相当长的一段时间。

• 退行性脊椎滑脱最常见于40岁以后。

请看下面的列表:

• 严重

  • 症状通常发生在青春期生长高峰期。

  • 一些报告在活动时急性发作局灶性腰痛，而另一些则有更隐伏的发作。

  • 辐射性疼痛可延伸至臀部或大腿。脊柱滑脱程度越高，疼痛可能越明显，具有机械特征。

  • 在大多数情况下，患者没有症状提示神经功能障碍和较低级别的脊椎滑脱。较大滑移时神经根痛更为常见。膝关节以下放射性疼痛伴皮节区麻木和刺痛，提示存在神经根病，该神经根病是由于椎间孔狭窄引起的脊柱滑脱或伴随的椎间盘突出引起的。纤维软骨棒在松解处形成的神经根撞击可能发生。高度的脊椎滑脱可表现为神经源性跛行或提示马尾撞击的症状。

  • 病人的疼痛通常是由活动引起的，特别是背部伸展活动。

  • 急性峡部裂患者往往表现出对需要过度脊柱负荷的活动的耐受性差，包括跑步和跳跃。坐着通常更容易忍受。

  • 很大一部分峡部裂患者是无症状的。脊柱滑脱的进展也可能发生在无症状的情况下。

• 退行性脊椎前移

  • 疼痛开始时不明显，可能是剧痛。疼痛位于腰部和大腿后部。

  • 神经源性跛行也可能存在，活动时下肢症状加重，休息时症状好转。

  • 症状通常是慢性和进行性的，尽管患者可能经历缓解期。

• 发育不良的脊椎滑脱:症状表现很像峡部型脊椎滑脱，但更有可能是神经功能损害。

• 创伤性脊椎前移

  • 患者表现为创伤引起的急性疼痛。

  • 如果滑倒足够严重，可能会发生马尾压迫，并出现典型症状，包括肠和膀胱功能障碍、神经根症状或神经源性跛行。

• 病理性脊椎滑脱:发病时症状可能不明显，并伴有神经根性疼痛/跛行。

请看下面的列表:

• 严重

  • 腿筋紧绷几乎是普遍的，即使在轻度的脊椎滑脱中也是如此。

  • 可能出现腰痉挛。

  • 明显的滑脱是指滑倒等于或大于2级。

  • 脊柱滑脱程度较高时，可见腰骶椎后凸加重(50%或以上)，并伴有代偿性胸腰椎前凸。可出现截骨缩短。严重滑移时，胸腔可位于髂骨上。

  • 如果存在神经根病或部分狭窄，则可出现皮节无力。

  • 摇摇摆摆的步态可能会被注意到，其次是腿筋紧绷，导致步幅缩短。

  • 如果没有峡部滑脱，峡部滑脱表现为椎旁痉挛、腰椎伸痛和腿筋紧绷。

• 退行性脊椎前移

  • 这些患者的身体表现不太突出。疼痛常引起腰椎伸展。

  • 如果存在腰椎狭窄，则反射可能减弱。也可能出现根治性病变。

• 先天性/发育不良的脊椎滑脱:生理表现与上述峡部型脊椎滑脱相似。

• 创伤性和病理性脊椎滑脱

  • 这些患者也表现出类似的结果。

  • 良好的神经系统评估很重要。

峡部性滑脱的遗传易感性被认为与具有薄的峡部或细微的小关节发育不良的患者有关。据报道，家庭成员的发病率为28-69%。需要腰椎伸展压力的活动增加了风险。已知隐性脊柱裂患者有较高的发生率

退行性脊椎滑脱是由关节突退变伴椎间盘退变引起的，最常见的发生在L4-L5关节。一些研究发现矢状面更容易发生关节炎变化。

先天性脊椎滑脱是由于骶骨或下腰椎段发育不良。关节突关节发育不良或关节突关节方向异常是脊柱滑脱的原因。

外伤性脊椎滑脱是罕见的。从理论上讲，严重的过伸应力作用于椎体上会导致断裂和失稳。应记住，屈曲过度牵张力可引起关节突脱位和脊椎滑脱。

病理性脊椎滑脱可发生于任何可能削弱后部结构的骨病变。广泛性骨骼疾病，包括骨软化症、梅毒和冯·雷克林豪森病是一些报道的病因。包括肿瘤或感染在内的骨破坏性病变是其他潜在病因。

Sakai等人的一项研究表明，L5峡部裂的男性患者可能天生就易患这种疾病。该报告涉及36例晚期峡部裂患者(37根椎骨)，直到成年才被诊断为峡部裂，其中33例椎骨(89.2%)为L5峡部裂，14例患者(38.9%)在生长期既无运动史也无下腰痛，9例患者(25%)，其中8例为男性，隐性脊柱裂合并L5峡部裂。[16]

实验室研究对诊断峡部溶解性滑脱没有帮助。检查本质上是射线检查。

射线照相法

初始检查包括正位、侧位(站立时进行)和腰椎和腰骶交界处的点位x线片。斜视图可以提供额外的信息，但不是强制性的。屈伸视图增加了x线研究的敏感性，并使临床医生对可能存在的不稳定程度有所了解。滑移百分比和滑移角(通过测量上终板与受累节段下终板之间的直线所形成的角度来计算)是有临床价值的。

影像学检查可以显示和分级脊柱滑脱，但不一定总能显示孤立的脊柱滑脱(没有脊柱滑脱)。当有典型的峡部裂时，可以在斜位片上看到颈部骨折的“苏格兰狗”。请看下面的图片。

腰椎斜位x光片显示"斯科蒂狗"L5可见部分缺损。

斜投影图显示了导致带项圈的苏格兰犬外观的椎骨组成部分。

骨扫描

单光子发射计算机断层扫描(SPECT)骨扫描是有帮助的，通常有助于指导管理。请看下图。

单光子发射计算机断层扫描(SPECT)骨扫描显示急性峡部裂

如果骨扫描呈阳性，则说明病变代谢活跃。医生可能会考虑支具，因为愈合仍在进行中。在有文献记载的峡部裂的情况下，冷扫描表明愈合完全;因此，支撑的效用有限。

计算机断层扫描(CT) [17,18]

采用1mm切片进行CT扫描，包括冠状面和矢状面重建，可以更好地显示峡部溶解缺损。

CT扫描不仅可以记录峡部裂的存在和严重程度，还可以帮助排除更严重的原因。

脊髓造影/CT检查有助于描述中央狭窄的严重程度。神经根切断常见于神经根病。

核磁共振成像(MRI)[17]

MRI可显示急性脊柱崩解缺损周围的骨髓水肿。MRI也有助于识别椎间孔或中央管狭窄导致的神经根压迫。

在一项研究中，Yokoe等人对患有腰痛但没有神经系统症状或发现的青少年运动员进行了研究，确定男性性别和“L1椎体与L5椎体间面距离之比”大于65%独立预测了是否会在磁共振成像(MRI)上显示腰椎病。这些预测因素的优势比分别为4.66和3.48

请看下面的列表:

• 肌电图可以提供另外一种方式来确定伴随性神经根病或多发性神经根病(即狭窄)，这可能是由于脊椎滑脱引起的。

在脊柱滑脱处完成的组织学研究显示，如果没有发生实际愈合，纤维软骨网常连接骨折病灶边缘之间的间隙。

物理治疗

大多数轻度峡部性滑脱和退行性滑脱患者可采取保守治疗。如果峡部病变是急性的，患者应该限制刺激性活动或运动，直到他们无症状为止。物理治疗是病人康复过程中不可分割的一部分。最被接受的方案包括减少伸展压力的活动和锻炼。

运动的目的是提高腹部力量和增加柔韧性。由于紧绷的腘绳肌几乎总是临床表现的一部分，适当的腘绳肌拉伸是很重要的。骨盆倾斜练习的指导可能有助于减少任何导致腰椎前凸增加的体位成分。肌筋膜释放可能在减轻周围软组织的疼痛中起作用。

如果先天性脊柱滑脱需要保守治疗，则适用上述原则。在采用保守治疗方法之前，必须对引起脊椎滑脱的病理原因进行充分的锻炼。外伤性脊椎滑脱通常需要手术稳定。

年轻患者峡部或先天性脊椎滑脱进展的风险较高。每6个月应对这些患者进行连续x线检查(仅限站立侧位片)。青春期后很少发生进步。单侧部缺损患者可能容易发展为对侧部缺损伴伸展应力。退行性脊椎滑脱患者通常年龄较大，同时存在医疗问题，在决定适当的治疗方案时必须予以考虑。

当任何类型的脊椎滑脱伴有神经功能缺损时，都需要手术治疗。保守治疗后持续的致残性背痛可能被认为是指征。严重滑移(大于50%)通常需要手术治疗。外伤性脊椎滑脱是罕见的，但几乎总是需要手术稳定

Longo等人的一篇文献综述表明，在重度腰椎滑脱患者中，手术复位后关节融合术可能比原位关节融合术更有益。该报告基于8项研究，共涉及165例在关节融合术前进行复位的手术和101例在关节融合术中未进行复位的手术。研究人员发现，在首次复位治疗的患者中，滑移的百分比和滑移角以及假关节的频率明显低于原位关节融合术的患者。此外，两组之间在神经功能缺损的患病率方面没有显著差异

支具治疗急性峡部峡部峡部裂/峡部滑脱是有争议的，但在一些研究中已经显示它可以减轻症状并促进愈合。大多数资料都讨论了使用胸腰骶椎矫形器或改良的波士顿支具治疗低度脊柱滑移或孤立性脊柱崩解病变(无脊柱滑脱)。一些来源主张更广泛的支撑包括大部分的胸部(乳头线)和大腿。建议使用3-6个月

一些医生提倡用类固醇注射治疗部部疼痛。硬膜外注射类固醇可帮助神经根性疼痛或神经源性跛行。

Matsudaira等人测试了口服前列腺素E1衍生物limmaprost与非甾体抗炎药etodolac在改善症状性腰椎管狭窄症患者与健康相关的生活质量方面的有效性。[22]在一项随机对照试验中，66例患有中心狭窄伴获得性退行性腰椎管狭窄症，伴有神经源性间歇性跛行和与马尾有关的双侧腿麻木的患者，每天给予利马前列素(15 μg)或依托度酸(400 mg)，持续8周。结果表明，利马前列素在改善患者身体功能、活力和心理健康以及减轻疼痛和腿部麻木方面比依托度酸更有效。

退行性脊椎滑脱的治疗可包括支具和关节突或硬膜外类固醇注射，以及上述物理治疗方法。

治疗峡部裂或任何类型的峡部滑脱的用药目的是减轻疼痛。非甾体抗炎药最常用，而麻醉镇痛药用于突发性疼痛。

课堂总结

具有镇痛、消炎、退热作用。它们的作用机制尚不清楚，但可能抑制环加氧酶活性和前列腺素合成。其他机制也可能存在，如抑制白三烯合成、溶酶体酶释放、脂氧合酶活性、中性粒细胞聚集和各种细胞膜功能。

布洛芬(布布林，布洛芬)

DOC适用于轻度至中度疼痛的患者。通过减少前列腺素合成抑制炎症反应和疼痛。

萘普生(萘普生，Naprelan, Anaprox, Aleve)

缓解轻度至中度疼痛;通过降低环加氧酶的活性抑制炎症反应和疼痛，从而导致前列腺素合成的减少。

依托多拉克(洛定，洛定XL)

通过降低环加氧酶的活性来抑制前列腺素的合成，从而减少前列腺素前体的形成，从而减少炎症。

苏灵大(Clinoril)

降低环加氧酶活性，进而抑制前列腺素合成。导致炎症介质的形成减少。

课堂总结

疼痛控制对于高质量的病人护理至关重要。镇痛剂可确保患者舒适并具有镇静特性，这对经历疼痛的患者是有益的。

对乙酰氨基酚(Tylenol, Feverall, Tempra, Aspirin Free Anacin)

有文献记载的对阿司匹林或非甾体抗炎药过敏、有上消化道疾病或正在服用口服抗凝剂的患者疼痛的DOC。

氢可酮和对乙酰氨基酚(维柯丁，Lortab, Norcet, Lorcet-HD)

联合用药适用于中度至重度疼痛。

请看下面的列表:

• 由于年轻的峡部或先天性脊柱滑脱患者存在进展的风险，如果症状持续，应每半年进行系列x线片检查，以排除进展的可能性。

请看下面的列表:

• 消炎药和其他镇痛药是唯一用于治疗峡部裂或滑脱患者的药物。

请看下面的列表:

• 对于那些必须进行需要超伸的重复性活动的运动员来说，预防峡部性脊柱滑脱可能很困难最好的预防措施是尽可能避免重复超伸，因为这种活动似乎将运动员置于最大的风险之中。

请看下面的列表:

• 任何类型的脊椎滑脱最常见的并发症是脊椎滑脱水平的神经根撞击/神经根病。当发生严重滑移时，可发生椎管狭窄和马尾综合征。

• 椎间盘退变在脊柱滑脱部位发生的速度比脊柱其他部位快，增加了椎间盘源性腰痛的风险。

一般来说，1级或2级峡部滑移患者保守治疗效果良好。一旦患者无症状，他们可能会返回游戏。一个灵活的家庭锻炼方案是至关重要的。总体长期结果相当良好，特别是较低级别的滑脱不伴有神经损伤。

Overley等人的文献回顾发现，在症状性峡部裂但无峡部滑脱的青少年运动员中，非手术治疗后的回归率为92.2%，而手术治疗后的回归率为90.3%。[23]

Tatsumura等研究发现，在接受保守治疗的高中及以下腰椎峡部裂患者中，椎体病变愈合率为76.2%。更具体地说，在单侧病例中，只有一侧椎体受到影响，愈合率高于双侧病例，分别为95.8%和75.5%。[24]

Yamazaki等人的一项研究表明，在患有峡部裂的儿童和青少年运动员中，骨愈合的可能性受到高度缺损期、对侧峡部高度缺损期和灵活性差的负面影响。例如，对于极早期的对侧关节间部缺损，骨愈合率为84.2%，而进展期为37.1%

高级别的峡部滑脱对于持续的腰痛有不同的预后。手术干预确实能很好地改善跛行或神经根性症状。椎间盘源性疼痛可引起更持久的下腰椎不适。

退行性脊椎滑脱患者似乎有来自小关节突关节的持续性疼痛忽上忽下。神经损伤的手术减压在缓解下肢症状方面成功率很高。Joaquim等人的一篇文献综述表明，在退行性腰椎滑脱患者中，仅减压而不进行内固定融合可能是一种有用的治疗方法。然而，数据表明，融合的长期结果可能更好。研究人员建议，孤立融合可能不适用于关节突角大于50°、椎间盘间隙大于6.5 mm、腰痛(与下肢症状相反)、动态x线片上滑膜层活动过度(>1.25-2 mm)以及后节段切除术的患者。[26]

Inose等人的一项前瞻性、随机、对照试验报道，对于低度(< 30%)退行性腰椎滑脱，在1年和5年随访中，减压+融合或减压+稳定的结果并不比单独减压更好。[27]

然而，Haddas等人的一项研究表明，在退行性腰椎滑脱患者中，减压加融合手术可以显著提高站立稳定性。研究人员报告说，治疗后，在矢状面、冠状面和轴向面，重心和头部的摇摆范围减小，重心和头部的总摇摆也减小。尽管如此，总摇摆没有缩小到正常对照组的水平，矢状头的摇摆范围也比对照组大。[28]

请看下面的列表:

• 参与高风险运动的运动员应该了解发生峡部裂的风险。[7,8,9,11,12,10]

• 有关适当的家庭锻炼计划的指导，包括以屈曲为基础的脊柱锻炼方案和腿筋拉伸，应该是治疗的一部分。