高钙血症与脊髓损伤
2018年10月29日更新
作者:Teresa L Massagli，医学博士;主编:Stephen Kishner，医学博士，MHA
脊髓损伤(SCI)高钙血症，或固定性高钙血症，发生在大约10-23%的脊髓损伤患者中，青少年和年轻成年男性比其他人群更常见。[1,2]在年龄较大的儿童和青少年中发病率的增加可能与伴随着生长的快速骨转换有关，而在男性中可能是因为他们的骨量更大。[1]这种障碍在四肢瘫痪患者中比在截瘫患者中更常见
急性脊髓损伤导致的固定刺激破骨细胞骨吸收。这个过程会导致骨骼中的钙流失和高钙尿症。当钙流出量大或肾脏肾小球滤过率降低时，就会出现高钙血症
高钙血症的发病通常是隐匿的。患者可在脊髓损伤后数周开始出现模糊和不同的症状。临床医生应在高危人群中怀疑高钙血症。如果不及时治疗，患者可能会出现脱水、性格改变、草酸钙肾结石和肾功能衰竭。治疗的目的是早期动员，水化和恢复钙排泄和吸收之间的平衡。(6、7)
参见脊髓损伤，脊髓损伤中的自主反射障碍，脊髓损伤各级别的功能结局，脊髓损伤中的异位骨化，骨质疏松症和脊髓损伤，脊髓损伤中的血栓栓塞预防，脊髓损伤患者的康复，脊髓损伤与衰老。
脊髓损伤(SCI)后的固定化，或固定化高钙血症，触发破骨细胞骨吸收的增加。将骨上缺乏机械力与骨吸收增强联系起来的级联事件可能涉及骨中压电效应的改变。[8]这一机制和具体事件尚不完全清楚。
肌肉活动通过骨细胞传递骨形成信号。通过固定，肌肉活动对骨形成的机械刺激减少，使吸收不受阻碍。脊髓损伤后骨吸收持续18个月，在患者开始活动很久之后。骨吸收最终导致骨质疏松，特别是阑尾骨骼。
骨吸收释放的钙由肾脏排出体外。高钙尿在受伤后的第一周内出现，并持续6-18个月。在脊髓损伤的几周内，钙的释放会抑制甲状旁腺激素(PTH)的产生。甲状旁腺激素减少与血清磷酸盐浓度增加和1,25-二羟基维生素D.[9]合成减少有关
如果钙吸收的速度超过尿排泄的能力，就会导致高钙血症。这种情况最可能发生在儿童、青少年和肾功能受损的人身上。高钙血症通常在脊髓损伤后4-8周出现，但也可早于损伤后2周或迟于损伤后6个月开始。
高钙血症的起病往往是隐匿的，其表现的症状可能是模糊的。轻度高钙血症患者也可能无症状。此外，没有具体的物理发现与脊髓损伤(SCI)引起的固定化高钙血症相关。因此，临床医生应保持较高的怀疑指数。
有症状的患者血清钙水平通常高于11.5- 12mg /dL。但临床症状的严重程度与神经学水平无关。
高钙血症的体征和症状包括乏力、嗜睡、冷漠、腹痛、便秘、厌食、恶心、呕吐、多饮、多尿、脱水。[6]患者还可能表现出行为改变、倦怠、嗜睡、思维混乱或急性精神病。
在评估脊髓损伤伴高钙血症或固定性高钙血症患者时，需要考虑的其他情况包括恶性高钙血症、[10]病毒综合征、维生素D中毒和急腹症。
鉴别诊断时还考虑以下因素:
肾上腺机能不全
慢性肾功能衰竭
抑郁症
甲状腺机能亢进
佩吉特病
原发性甲状旁腺功能亢进
女性尿路感染
男性尿路感染
离子钙水平是判断脊髓损伤(SCI)患者高钙血症或固定性高钙血症的最佳指标，可用于高危患者的每周筛查。参考范围为1.16 ~ 1.27 mmol/L。
校正后的血清钙水平用于调整白蛋白浓度，因为40%的血清钙与蛋白质结合。
测定血清总钙[11](参考范围8.7-10.7 g/dL)的公式如下:
校正钙= 0.8 ×(正常白蛋白浓度-患者白蛋白)+患者钙浓度
由于低钾血症可导致积极的管理，监测电解质在补液，特别是如果使用利尿剂。血清磷通常在参考范围内。
如果患者不属于脊髓损伤(SCI)后高钙血症的典型年龄组，或者建议摄入过量的维生素D，则测量维生素D水平。通常，脊髓损伤后高钙血症患者1,25-二羟基维生素D水平较低。[9,12,13]
高钙血症可引起肾功能不全。肌酐、肌酐清除率、血尿素氮(BUN)、尿排泄水平以及肾脏影像学检查有助于评估患者的肾功能。
如果肌酐水平升高，请检查肌酐清除结果用尿素氮水平监测水合状态。
24小时尿钙排泄或点尿钙/肌酐比值可以记录患者对治疗的反应，并确定高钙血症的风险何时消退。
考虑肾超声检查，以排除肾结石，特别是如果肾功能下降。
如果患者不属于脊髓损伤后高钙血症(SCI)或固定性高钙血症的典型年龄组，则测量甲状旁腺激素(PTH)水平并进行甲状腺检查，以排除原发性甲状旁腺功能亢进[11]和甲亢。
脊髓损伤引起的高钙血症中甲状旁腺素水平应较低。然而，与脊髓损伤相关的高钙血症患者的甲状腺水平应在参考范围内。
症状性高钙血症需要医疗管理。[6,1]如果患者有高钙血症但无症状，仍可能需要治疗。长期高钙可引起肾钙质沉着症。
患者通常可以在康复环境中得到安全治疗。如果临床医生不熟悉减少骨吸收的药物，咨询内分泌专家可能是有帮助的。有肾脏并发症的患者，应咨询肾病专家。
治疗的第一步是静脉注射生理盐水。在初始水化过程中监测体积过载。由于大多数患者年龄小，容量过载通常不是一个问题。非典型老年患者，由于肾功能不全可能有高钙血症，可能无法处理有力的水合作用。
水合作用之后，可以使用药物来促进尿中钙的排泄和/或药物来减少骨吸收。
随着血清钙水平的下降，胃肠道(GI)的恶心、厌食和呕吐症状很快就会消失。嗜睡、冷漠和抑郁的症状也是如此。
没有必要限制饮食中钙的摄入量;1,25-二羟基维生素D的水平已经很低，从而抑制了肠道对钙的吸收
限制维生素C的摄入可能是谨慎的;患者可能希望避免食用过量的绿色多叶蔬菜，这些蔬菜是草酸的来源。然而，这一措施尚未被研究作为一种降低脊髓损伤(SCI)患者高钙血症肾钙质沉着或固定化高钙血症风险的方法。
在没有脊髓损伤的患者中，口服500 mg或更多的抗坏血酸会增加尿草酸浓度和草酸钙结石的风险。[16]
开始静脉注射生理盐水进行补水。生理盐水增加细胞外液容量，增加肾小球滤过率，增加尿中钙的排泄。在一些患者中，单独使用盐水可以控制高钙血症，但需要在骨活动增加的期间使用，这可能会持续数周。
仔细监测尿液的输入和输出是必要的。静脉输液和可能需要留置导尿会干扰康复治疗。静脉注射生理盐水(含或不含速尿)与帕米膦酸盐(一种双膦酸盐)同时使用是一种有效的方法，可以使患者感觉更好，并减少可能干扰康复过程的干预。
通常需要第二种药物来控制高钙血症。[17,18]如果高钙血症严重，可先使用降钙素，直到帕米膦酸盐起作用。每天应注射几升生理盐水，以扩大细胞内容量，并立即增加肾脏对钙的清除率。
噻嗪类利尿剂不应使用，因为它们有高钙作用。单剂量的帕米膦酸酯应在开始水合作用时使用。当帕米膦酸酯在2-3天后生效时，可以停止静脉输液。高钙血症可在几周后再次出现，可根据需要重新使用帕米膦酸盐。
环型利尿剂可促进尿中钙的排泄。因此，添加速尿(也用于如果容量过载是一个问题)有助于抑制钙吸收由肾脏。然而，这种治疗是在静脉注射治疗之外使用的，并且不会缩短高钙血症的整体病程。
强的松也能促进尿钙排泄，但停用强的松后高钙血症复发。
胃肠道和精神症状应随着高钙血症的解决而迅速解决。患者不应错过超过几天的康复治疗。
有几种药物直接降低破骨细胞的活性。骨吸收抑制剂抑制破骨细胞活性，从而减少骨吸收。
降钙素可暂时降低血清钙，但过敏反应常在给药后6-10天内发生。伊替膦酸盐(一种双膦酸盐)和降钙素的联合也被用于降低脊髓损伤(SCI)固定性高钙血症患者的血清钙。(11、19)
帕米膦酸二钠是一种被批准用于治疗恶性肿瘤高钙血症的双膦酸盐。[11,20,21,22]该药物通过抑制破骨细胞介导的再吸收和降低破骨细胞活力起作用。该药物为单次静脉注射(IV)剂量，并在3天内迅速降低血清钙血清钙水平在7天内降至最低点，并可在数周或更长时间内保持正常。如有需要，可重复增加剂量。
唑来膦酸是另一种被批准用于治疗恶性肿瘤高钙血症的双膦酸盐。在随机临床试验中，唑来膦酸在降低血清钙水平方面比帕米膦酸更有效，而且效果持续时间更长然而，目前尚无文献报道其在固定化高钙血症或脊髓损伤(SCI)中的应用。此外，存在肾脏恶化的潜在风险，可能发展为肾功能衰竭。
镓和普利霉素已用于恶性肿瘤高钙血症的治疗，但尚未用于脊髓损伤后高钙血症的固定化治疗。其他骨吸收抑制剂(降钙素、埃替膦酸盐和帕米膦酸盐)的特点是毒性明显较小。
de Beus和Boer的一个案例研究描述了抗再吸收药物denosumab(一种单克隆抗体)在治疗青年人固定化高钙血症中的成功使用。晚期肾功能不全患者不鼓励使用足够剂量的双膦酸盐，单次剂量denosumab.[25]后，血清钙水平迅速持续降低
由于脊髓损伤后骨吸收持续18个月，从康复医院出院后可出现或再次出现高钙血症。再入院补充水分和静脉注射帕米膦酸钠是合适的。
治疗后或症状复发患者应定期筛查高钙血症。如果肌酐减少或肌酐清除率被注意到，筛查肾钙质沉着症。
与脊髓损伤(SCI)相关的高钙血症，或固定性高钙血症，尚未报道达到恶性高钙血症可能发生的危及生命的水平。
急性高钙血症可引起钠尿(肾源性尿崩症)和多尿，可能导致细胞外液收缩和脱水。慢性高钙血症可降低肾集中能力，进一步加重多尿多饮。这种疾病还会导致尿路结石、肾钙质沉着症和慢性肾功能衰竭。
脊髓损伤后骨吸收减弱，高钙血症随之消失。最终高钙尿症也会消失。
在排泄增加期间，高钙血症可在首次发作后数周至数月复发，特别是如果患者脱水。
在没有脊髓损伤(SCI)的患者中，行走是治疗固定性高钙血症最有效的方法脊髓损伤患者建议早期活动(如倾斜桌)，但尚无证据支持该治疗在这些患者中的有效性。
高钙血症的并发症包括:
尿钠和体积收缩
急性，可逆性肾小球滤过率降低
慢性肾病
肾钙质沉着症，通常局限于肾髓质
肾结石
脱水