概述
预防脊髓损伤（SCI）的血栓栓塞是一个重要的临床问题，因为深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）不仅是急性脊髓损伤（SCI）的常见并发症，而且也是发病率和死亡率的主要原因．来自DVT的病态包括凸状综合征，长期水肿和压力溃疡;来自PES的人会导致心律失常，缺氧和死亡。 [1]
然而，许多脊髓损伤患者在急性护理中没有接受DVT预防， [2]可能是继发于伴随的医疗问题，这可能会增加出血的风险。在Powell及其同事的一项回顾性研究中，38.6%的康复医院患者接受DVT预防。 [3.]
在前瞻性研究中，急性脊髓损伤后DVT的发生率为18-100%，这取决于所使用的诊断技术、损伤后的时间和并发的危险因素。根据急性脊髓损伤患者DVT的荟萃分析，不采取预防措施的总发生率估计为40%。 [4.]近48,000例脊髓损伤患者的Chung等人发现了这些患者中DVT的调整后危险比率高2.46倍高于对照的影响。 [5.]
临床表现明显的DVT发生在大约15%的急性脊髓损伤患者中，PE发生在这些患者中大约5%。深静脉血栓的风险在损伤后的头2周内最高，高峰发生在7天至10天。早在伤后72小时就发现DVT;然而，在此之前，风险似乎很低。Alabed等人的一项研究发现，脊髓损伤后的前3个月和停止预防性抗凝治疗后，PE的发生率低于损伤后的前3个月，为1.25%(640例患者中有8例)。 [6.]
有关患者教育信息，请参见肺病和呼吸系统健康中心， 也深静脉血栓形成(腿部血块，DVT)和肺栓塞．
也可以看看脊髓损伤那脊髓损伤中的自主神经渗透率那每水平脊髓损伤功能结果那脊髓损伤中的异位骨化那脊髓损伤中的高钙血症那骨质疏松症和脊髓损伤那脊髓损伤患者的康复,脊髓损伤和老化．
Etiopathophysiology
脊髓损伤（SCI）的患者具有与Virchow Triads（即静脉瘀滞，高凝，内膜损伤）有关的血栓栓塞疾病的风险较高。来自瘫痪的肌肉和高凝肌肉的瘀滞仍然是促进该患者群体血栓形成的主要因素。静脉血栓栓塞（VTE）的其他常见危险因素包括以下内容 [7.那8.那9.]：
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固定-腿部肌肉充当泵，维持下肢静脉回流;这些肌肉不活动导致静脉停滞
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先进的时代
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充血性心力衰竭——心排血量减少，腿部静脉回流也减少
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以前的静脉血栓栓塞
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下肢/骨盆手术
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癌症/恶性肿瘤 - VTE预防未充分用于接受肿瘤手术队列队列研究表演的患者; [10]在大容量医院，对由大容量外科医生治疗的病人更经常提供适当的预防措施。
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口服避孕药使用/怀孕
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创伤（例如，多个创伤，脊髓损伤，烧伤，下肢骨折） - 下肢的直接机械损伤可能导致血凝块形成
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血栓预防的延迟启动
Piran和Schulman的一项回顾性研究表明，随着年龄的增加，静脉血栓栓塞的独立危险因素包括腿部麻痹和急性脊髓损伤以外的部位损伤。另一方面，高血压似乎可以降低静脉血栓栓塞的风险。 [11]
脊髓损伤后发生深静脉血栓(DVT)的危险因素在Virchow三联征中被发现。静脉淤滞是由于失去了正常情况下由肢体肌肉收缩提供的泵血功能。高凝是由于损伤后血栓形成因子的刺激，导致血小板聚集和粘附增加。内膜损伤可以直接发生，由创伤或手术释放的血管活性胺引起，也可以间接发生，由瘫痪腿的外部压力引起。
DVT患者的von Willebrand因子抗原和因子viii相关抗原水平高于无血栓形成的患者，这些患者对胶原蛋白表现出高度活跃的血小板聚集反应，并出现循环血小板聚集。
Eichinger等人的回顾性研究表明，脊髓损伤（SCI）的患者在6个月的康复期间开发VTE的风险2％，具有高D-二聚体水平，用于恢复与vteb风险的恢复相关（调整后危险比= 2.3）。 [12]
Ehsanian等人的一项回顾性研究表明，维生素D水平低(< 30 ng/mL)的急性脊髓损伤(SCI)患者不补充维生素D明显更容易发生静脉血栓栓塞。 [13]
与深静脉血栓相关的临床因素包括完全性损伤、截瘫和男性。 [14]在鲍威尔和同事的一项研究中,在深静脉血栓形成的发生率无统计学差异被发现之间的电机完全损伤患者和那些汽车不完全损伤,四肢瘫痪和截瘫患者之间,或在患者创伤性脊髓损伤的原因,那些nontraumatic事业。 [3.]因此，所有脊髓损伤患者都有发生深静脉血栓的危险。
临床评价
在脊髓损伤（SCI）的患者中，临床诊断症状和症状可能与非血清患者中发现的症状不同，这些患者可能更难以识别。各种临床症状和症状的特征和诊断价值包括腿部肿胀和腿部疼痛。
典型地，深静脉血栓形成(DVT)的标志是单侧腿迅速肿胀;然而，下肢肿胀可能是双侧的。水肿可能是唯一的症状。腿痛是非特异性的，包括广泛的鉴别诊断。对于脊髓损伤后下肢麻木的患者，这通常不是一个有用的诊断症状。
不幸的是，总的来说，临床检查的诊断特性很差。50%确诊的深静脉血栓患者没有临床表现。然而，尽管几乎不可能将深静脉血栓与其他过程区分开来，以下发现应引起临床怀疑:
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主要是单侧但可能是双侧的腿部肿胀，受影响的腿的周向增加至少3厘米
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压缩小腿肌肉或大腿深静脉的过程
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小腿或大腿温度升高
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脚的强制背屈期间疼痛（HONAN标志），虽然这是一种非特异性和不敏感的测试
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在调查其他可能的来源后，不能解释的低级发烧
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浅表血栓性静脉炎感觉为可触及的脐带和/或膝、腹股沟或前腹壁的浅表静脉膨胀
肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)的临床症状和体征可能是确诊DVT患者的主要表现。症状可能包括胸膜炎性胸痛、呼吸困难、咯血和濒于死亡的感觉。PE的进一步体征可能包括:
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心动过速
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tachypnea.
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缺氧
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改变心理状态
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胸膜摩擦擦，胸腔积液
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发热
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黄萎病
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罗音
差异诊断
如临床评价所述，单独临床症状和症状的深静脉血栓形成（DVT）的准确诊断是不可靠的。不明原因的发烧的迹象，单侧腿部肿胀（虽然肿胀可以是双侧），或红斑应该提醒临床医生到DVT的可能性。胸痛突然发作，心动过速，下腹疹，缺氧，低血压或心脏心律失常应提示肺栓塞（PE）。
应在脊髓损伤（SCI）和可疑血栓栓塞的患者中应考虑的病症包括骨折，肌肉或软组织损伤，依赖的水肿，破裂的面包师囊肿和血肿。差异诊断中的其他条件包括以下内容：
诊断测试
D-DIMER测定是一种有用的非侵入性试验的辅助性，用于建议的深静脉血栓形成（DVT）。当血浆蛋白质蛋白质中含有的交叉连接的纤维蛋白被纤溶酶蛋白质聚集时，它们是高度敏感的，并且具有高负预测值。如果结果为阴性，则D-DIMER测定排除了DVT，但如果结果为阳性，特别是在创伤患者中，测定值得更少。阻抗体积描记法（IPG）是一种非侵入性测试，不会产生任何图像，依赖于不熟悉的技术。 [15]该测试比检测小牛肌的DVT的其他测试敏感性较小，具有比多普勒超声检查更少的敏感性和特异性，并且对DVT的静脉抑制不太敏感。此外，外部压缩可以给出阳性结果。
放射学研究
以下成像研究可用于诊断血栓栓塞疾病：放射性菌静脉造影，多普勒超声，I-125纤维蛋白原闪烁纤维素扫描和通风/灌注扫描。
Radiocontrast造影术
radiocontrast静脉造影是诊断深静脉血栓形成（DVT）的标准标准。这是一种昂贵的侵入性程序，可能具有不利影响，包括疼痛。有可能对比介导的血栓形成和染料过敏。
多普勒超声检查
多普勒超声检查已成为DVT诊断的首选测试。它是一种非侵入性和敏感的（98-100％）方法，用于诊断近端DVT。多普勒超声检查允许直接成像主要静脉和这些静脉中的流速评估。其诊断准确性与静脉造影的诊断准确性相比，但它取决于操作员专业知识。
I-125纤维蛋白原闪烁纤维素
碘-125（125.i）纤维蛋白原扫描对CALF静脉DVT具有最大的敏感性。然而，这种成像模态很少用于临床环境。缺点包括成本，从注射到读数的24小时延迟，未能检测到建立的血栓，以及病毒传播的危险。
v / q扫描
通气/灌注肺扫描是诊断肺栓塞(PE)的一部分。如果检查结果正常或可能性高，特别是临床怀疑被检查结果证实，则确诊为确诊。低或中概率扫描结果需要进一步评估(例如，下肢多普勒超声或肺血管造影)。
机械预防
血栓栓塞并发症的高风险使脊髓损伤（SCI）患者常规预防。 [16]预防深静脉血栓形成(DVT)及其后遗症是脊髓损伤患者治疗的重要方面。
机械预防方式(如压缩软管、外部气动装置、电刺激、静脉足泵、活动范围[ROM]练习)已被证明对减少急性脊髓损伤中DVT的发生率有效。 [17]虽然它们必须与抗凝治疗结合使用。 [16]在施加机械压缩之前，如果血压托管在损伤后超过72小时，则应进行排除存在下肢DVT的存在。
压缩软管
压缩软管（弹性丝袜）在极端均匀地分布压力，提高下肢静脉回报，帮助控制水肿，要求每天检查潜在皮肤的完整性，单独效果无效。
脊髓损伤后的前2周对所有患者使用压缩软管。没有已知的研究评估穿长筒袜和穿小腿长袜的患者DVT的发生率是否不同。
外部气动设备
外部气动装置具有压缩模式，该压缩模式是渐变的顺序，多组合均匀或单室均匀压力。这些器件可提高下肢静脉回报，但单独无效。
所有患者在脊髓损伤后的前2周使用。外部气动装置可能是膝盖或大腿长度。这些器械在患有严重动脉功能不全的患者中是禁忌症。
电气刺激
电气刺激机械刺激下肢的背积屈曲和跖屈。这种方式降低了下肢瘀滞，但单独无效。
电刺激必须每天24小时使用，这阻碍了患者参与治疗的能力。刺激对有知觉的病人是痛苦的。这种方式还没有被医学文献完全确立。
其他
较大的试验或患者脊髓损伤尚未研究静脉脚部泵，因此他们在预防该人群中预防DVT的疗效尚未建立。
主动和被动ROM练习减少下肢瘀滞。存在一些间接证据，即ROM可能有益于预防DVT。rom独自无效。
卧床休息和停止下肢ROM所需的时间在文献中有争议。最广泛接受的证据表明，损伤后24-72小时患者的活动能力和静脉注射肝素的患者的维持能力，国际标准化比(INR)目标大于2。
抗凝
正如机械预防中指出的，常规预防脊髓损伤(SCI)患者是必要的，因为这些患者的血栓栓塞并发症的风险很高。 [16]预防肺栓塞（PE）是静脉血栓形成的诊断和治疗是迫切的主要原因。单独的机械方法在预防血栓栓塞中是无效的。
所有脊髓损伤患者均应进行某种类型的抗凝治疗，如:
脊髓医学联盟基于现有的最佳科学证据，制定了预防脊髓损伤血栓栓塞的临床实践指南。 [23.那24.]
LDH与LMWH.
历史上，低剂量肝素(LDH)被用于预防深静脉血栓(DVT)，但许多研究表明，低剂量肝素在预防血栓栓塞方面更优越。 [17那18那19那21.那22.]
支持急性脊髓损伤患者使用调整剂量肝素与低分子肝素治疗的证据有限。 [18那19]对DVT风险的非诊断患者的META分析得出结论，LDH给药的频率（BID与TID）的频率在DVT，PE，重大出血或死亡率的影响下没有差异。此外，LDH或LMWH的两种给药方案中的任何一个似乎是医学患者血栓血栓形成的合理策略。 [25.]
临床实践指南推荐调整剂量的肝素或LMWH用于抗凝血预防。 [23.那24.]研究表明，当脊髓损伤后72小时内施用这些抗凝血剂中的一个时，DVT的发生率显着降低，条件是没有活跃的出血，头部损伤的证据或凝血病。
当单独使用时，LDH疗法、外部气动装置或压缩长袜提供的保护不足，但在脊髓损伤患者中联合使用时，它们是有益的。 [26.]
皮下抗凝血剂
以特定间隔的皮下抗凝血剂抑制凝血级联的因子X和XI，导致凝血酶产生的减少和凝块形成的降低。在已经形成的血栓形成的情况下，抗凝剂可防止进一步的凝块形成，并允许身体的自溶解系统有效地粘合和愈合DVT。 [18那19那27.那28.那29.那30.]
溶栓治疗
尚未建立使用用于治疗DVT和PE的脊髓损伤患者脊髓损伤患者的溶栓治疗（例如，组织纤溶酶原激活剂[T-PA]，尿激酶，链孢菌素）。
持续时间的预防
建议对无并发症、完全性脊髓损伤的患者在损伤后至少持续8周的DVT预防，对完全性脊髓损伤和其他危险因素的患者至少持续12周。
如果患者在建议的时间之前出院，那么可以在门诊的基础上继续进行深静脉血栓预防，前提是可以安排适当的家庭护理和密切的医疗随访。
反复发生血栓性疾病的脊髓损伤患者也可能需要延长治疗时间。
手术治疗
腔静脉过滤器的放置在没有抗癌预防或对抗凝症的禁忌症成功的患者中表明。 [31.]由于与深静脉血栓形成（例如，折血综合征）和腔脉栓塞繁殖的发病率，该程序不是血栓血管科的替代品。可能的并发症包括腔脉血栓形成，过滤液体和腔脉冲穿孔。
当抗凝治疗无效、不安全或禁忌时，血栓栓塞切除术是指。可以进行血栓栓塞切除术以恢复静脉通畅。
并发症及预后
肺栓塞(Pulmonary embolism, PE)是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)最严重、最致命的并发症;尽管采取了充分的血栓预防措施，急性PE仍可能发生。
DVT复发是脊髓损伤(SCI)患者的并发症之一。静脉后综合征是深静脉血栓形成的晚期并发症，与静脉功能不全有关。
抗凝血性并发症也是可能的。
及时、准确诊断深静脉血栓是开始正确治疗的关键;这样的治疗可以防止更严重的并发症，如血栓进展和/或PE。因此，应该对患者、家属和护理人员进行认识和预防深静脉血栓的教育。
急性脊髓损伤患者因PE死亡的风险是同等健康人群的210倍。根据临床实践指南，在2-5年期间，这种风险降低到正常风险的19.1倍;在生存时间超过5年的患者中，它进一步降低(至正常风险的8.9倍)。 [23.那24.]
的指导方针
德国指南推荐以下用于亚脚后SCI的预防性治疗 [32.]：
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脊髓损伤发生后12-24周内，对完全性脊髓损伤患者应给予标准剂量的低分子肝素预防;考虑到禁忌症，患者也可以从脊髓损伤发病时开始进行为期12周的机械预防性治疗，如使用压缩袜或间歇气动加压(IPC)
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LMWh的标准预防剂量应给出具有保存/重新完成行走功能的电机不完全SCI的患者给予至少6周，随着行走能力的恢复而开始的治疗，但在SCI的发作后24周后，目前的治疗
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如果抗凝静脉血栓栓塞预防是禁忌症，则使用加压袜或IPC
上述指南还推荐以下预防性治疗慢性SCI患者 [32.]：
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LMWH应该以标准预防剂量给予车态和非动力学住院患者，与SCI固定的SCI，考虑到禁忌症
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血栓形成预防应根据S3准则VTE预防施用，对已经动员的SCI的动态和非动态住院患者进行给药
