肉毒杆菌毒素在疼痛管理中

更新时间:2019年3月11日
  • 作者:Heather Rachel Davids,MD;主编:伊丽莎白是Moberg-Wolff,MD更多的...
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概述

概述

痛苦肌综合征的诊断和治疗对于任何临床医生来说都是一个困难而令人沮丧的任务。通常,用于此类病症的疗法的主要疗法是治疗运动,镇痛药和酊剂。不幸的是,并非所有患者都回应了这一范式,尽管在治疗临床医生的努力方面的努力,但某些条件是这种方法的难治性。

报道描述了使用生物神经肌肉阻断剂肉毒杆菌毒素治疗骨骼肌疼痛的有效性。尽管人们对肉毒杆菌毒素治疗非随意肌收缩(如局灶性肌张力障碍和痉挛)的认识尚不完全,有时也存在争议,但前瞻性随机临床研究支持肉毒杆菌毒素治疗非随意肌收缩(如局灶性肌张力障碍和痉挛);然而,尽管在疼痛综合征方面的可比研究的数量正在增加,但临床随机试验的数量有限。此外,并非所有这类报告都证明在所有情况下使用肉毒杆菌毒素具有明确的效力。因此,鉴于我们目前对肌肉诱发疼痛的本质的理解,以及在这种情况下对神经肌肉阻滞和/或痛觉抑制的前瞻性研究的缺乏,对本节中提出的数据和意见进行批判性和仔细的分析是合适的。

本文为临床医生提供了考虑肉毒杆菌毒素治疗疼痛的一般方向和实践细节。用于注射定位和给药信息的解剖图仅作为一般指导原则;肉毒杆菌毒素的治疗始终必须是个性化的,占患者的需求和临床医生的专业知识。此外,所提出的信息应用作方便的参考来源,而不是作为使用肉毒杆菌毒素的临床训练的替代品。

有关优秀的患者教育资源,请参阅medicinehealth的患者教育文章肉毒杆菌注射®慢性疼痛

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肉毒杆菌毒素的药理学

药理

肉毒杆菌毒素由厌氧细菌产生肉毒梭状芽胞杆菌,杆状,革兰氏阳性生物体,在土壤和水中发现。肉毒杆菌毒素类型A(缩写的逆向A或BTX-A)属于具有类似性质的神经毒素(指定为A,B,C1,C2,D,E,F和G)的家族。通过阻断肌肉收缩所需的乙酰胆碱,从神经末端释放来引起胰抗菌素(而不是刚性或胎儿)瘫痪的程度。 123.可以通过利用仔细施用的该纯化的神经毒素的区域应用的药理学特性来衍生治疗益处。

各种肉毒杆菌毒素具有个体型效力,需要护理以确保适当使用并避免药物错误。FDA对已建立的药物名称的最新变化旨在加强这些差异并防止药物错误。产品及其批准的适应症包括以下内容:

  • OnaboTulinumtoxina.(Botox,Botox化妆品)

    • 肉毒杆菌毒素-颈部肌张力障碍,严重原发性腋窝多汗症,斜视,眼睑痉挛

    • 肉毒杆菌化妆品-中重度眉间纹

  • AbobotulinumtoxinA(Dysport) - 宫颈肌瘤,中度至严重的无人机线

  • Incobotulinumtoxina(牛霉素) - 宫颈肌瘤,睑痉挛

  • RimabotulinumtoxinB(Myobloc) - 颈椎肌瘤

肉毒杆菌毒素在疼痛管理中的推定成功最初归因于其阻止乙酰胆碱在突触释放的能力。肉毒杆菌毒素在疼痛治疗中的一个重要特征是,神经毒素仅被认为仅在运动神经末梢上起作用,同时避免感觉神经纤维的效果。然而,随后,在临床前研究中证明了肉毒杆菌毒素对伤害性神经元的影响。 4567因此,可能发生镇痛作用,但不作为在注射部位阻断传入感官纤维的结果;相反,它们已归因于可能是肌肉瘫痪的结果,改善血液流动,通过异常收缩的肌肉压缩在压缩下的神经纤维的释放,并且或许更重要的是,毒素对伤害性神经元的影响。

中位数致命剂量(LD50)

肉毒杆菌毒素的中位数致命剂量(LD50)已经在几种动物物种中确定,但不在人类中确定。通常在其生物效力方面定义一个怪异的单位。一个鼠标单位(MU)的BONT-A等于20G瑞士韦伯斯特鼠标的LD50。然而,呼吸敏感性在不同的物种之间变化。猴子的LD50已被确定为39 U / kg。根据灵长类动物研究的这些发现,人类LD50估计为70公斤成人约3000 u。较大肌肉群的典型剂量范围为单一治疗中的60-400个总单元;然而,由于对人类的完整剂量反应曲线的理解不足,建议使用360 U的相对天花板剂量,除了12周之外,不再超过12周。

的不利影响

由于BoNT-A的作用机制是如此的具体,不良反应是罕见的,全身效应是罕见的。流感样综合征也有报道,但通常是短暂的。其他副作用也有报道,但不一定是BoNT-A治疗的结果。包括肌肉酸痛、头痛、头晕、发烧、寒战、高血压、虚弱、腹泻和腹痛。

肉毒杆菌毒素注射蛋白注射的肌肉弱点,肉体毒素注射的主要和理想的影响也可能被认为是当在意外区域中发生的弱点或大于预期的弱点时被认为是不利影响。临床医生必须了解由肉毒杆菌毒素注射引起的意外弱点的功能后果。虽然越过卷曲卷曲的肌肉可能有很少的话,如果任何,不希望的后果,毒素进入控制吞咽的肌肉,这可能发生在淋巴结附近的肌肉(例如,胸骨细胞肌瘤肌肉的近端部分)时发生。可能导致吞咽困难。因此,患者应该被告知在附近肌肉的注射区域或弱点中的过度弱点。

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在痛苦的神经肌肉障碍中使用肉毒杆菌毒素

以前对非自愿肌肉收缩的病症的研究提供了肉毒杆菌毒素的镇痛作用的一些间接证据。MEDLINE搜索临床研究的临床研究与标题“肉毒杆菌毒素”和“痛苦”,从1966年到2005年到9月开始,导致40多项研究包括在文章标题或摘要内的“痛苦”。

在报告中,在治疗的情况下,在治疗众多条件下,包括网球肘,慢性的情况下,对肉毒杆菌毒素治疗的疼痛反应被引用。肛裂,乳房切除术和痔疮切除术引起的疼痛,头痛(包含偏头痛),梨状肌综合症,面部疼痛肌筋膜疼痛,颞下颌联合综合征(TMJ),腰痛,慢性前列腺疼痛和颈部扭伤。 8910.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.

这些研究中的变量包括给药,浓缩,注射技术,使用并发治疗方式,不同的诊断和神经功能障碍的慢性。一些患者治疗包括非自愿肌肉收缩(例如肌瘤)的疾病,还报道了肉毒杆菌毒素注射的肌肉疼痛的益处。所引用的研究中的变量包括存在或不存在并发治疗,诊断,由于疼痛,给药和浓度发病的时间长度,以及结果的结果。 25.2016年,美国食品和药物管理局批准onabotulinumtoxinA用于降低下肢痉挛成人踝关节和脚趾肌肉僵硬的严重程度。 26.

美国神经学学会的治疗和技术评估小组委员会对肉毒杆菌毒素研究进行了另一项综述。 27.对毒素有效性的证据进行了多种情况的检测,包括慢性紧张性头痛,间断性头痛偏头痛、慢性每日偏头痛 28.和慢性腰痛。

根据小组委员会的报告,证据表明,肉毒杆菌毒素可用于治疗腰部疼痛,但它可能对巨型偏头痛和慢性紧张型头痛可能无效。该报告还指出,可用证据不足或足以确定肉毒杆菌毒素在治疗慢性每日头痛(主要是转化的偏头痛)中的有用性。

德国报告还调查了肉毒杆菌毒素对紧张型头痛的有效性。 29.在一项双盲、随机、安慰剂对照研究中,研究人员比较了患者在注射BoNT-A前4周的无头痛天数与治疗后4-8周的无头痛天数。在研究中,安慰剂组和非安慰剂组无头痛天数增加,但两组之间的增加差异不显著。

然而,研究人员确实发现,与安慰剂组相比,接受逆向注射的患者在头痛的持续时间内经历了显着减少。

Naik等人的研究报告说,使用肉毒杆菌毒素治疗痛苦的皮肤平滑肌瘤与改善的生活质量有关,趋于改善休息疼痛。 30.

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肉毒杆菌毒素与肌筋膜疼痛

肌筋膜疼痛综合征患者可获得许多疗法。这种疾病的治疗形式(和诊断)的大部分变异可能是由培养,培训和识别常见的疼痛,功能障碍和自主语料的识别症的差异产生的。不完全理解与触发点相关的肌筋膜疼痛综合征的病因。一些临床医生认为它是特征性的肌肉过载或慢性和/或重复肌肉过载的急性发作。活跃的MyoFascial触发点(MTRP),引起疼痛,表现出明显的局部压痛,并且通常会对远处的部位引用疼痛和扰乱电机功能。此外,MTRP可能产生自主变化。

对于MTRP的临床鉴定,临床医生在肌纤维的绷紧绳状带状条件的结节间隙中触及局部柔性斑点。在触发点上的压力引发了该地区的疼痛,并且也可能在距指尖下方的位置处产生疼痛(在称为引用疼痛的现象中)。在触诊时,MTRP也引起痛苦,反映了患者的经验。施加的压力经常从患者唤起反应,“这是我的痛苦!”直接通过触发点直接用指尖插入针,突然的触发,甚至甚至是快速敲击,可能导致检查员可检测到的短暂肌肉收缩。绳索绷带带的肌肉纤维的这种快速收缩被称为局部抽搐响应。

在移动相对较小肿块的肌肉或大而浅的肌肉(如指伸肌、臀大肌)中,很容易看到反应,当检查者将针插入触发点时,可能会导致肢体跳跃。来自自主神经系统的局部异常反应可能导致勃起、局部出汗或皮肤局部温度变化,这些都归因于血流的改变。

在一些小型前瞻性研究中,肌肉注射肉毒杆菌毒素对触发点(TrPs)引起的肌筋膜疼痛有疗效。然而,在更大的多中心试验中缺乏强有力的证据。 832.33.

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肉毒毒素与肌梭形:临床问题

存在很少的证据,即痛苦的肌肉区域,如TRP,与结构变化或感觉结构相关,例如肌肉主轴;然而,主轴密切相关的肌肉活动的某些条件。例如,在痉挛状态下,由于各种原因,拉伸反射被增强,例如缺乏脊髓间的抑制作用。无论是什么原因,肌肉主轴生理是痉挛状态下肌肉色调的重要调节因子。

Bont-A已被认识到减少与各种临床病症相关的疼痛,包括颅脑肌瘤,紧张头痛,宫颈发生和偏头痛,其效果是独立于毒素对肌肉松弛的影响观察到的效果。(然而,如上所述,关于肉毒杆菌毒素治疗头痛的有效性存在争议。) 27.29.34.35.36.37.38.

重要的是,BoNT-A已被证明能抑制参与疼痛传递的神经递质的释放,包括谷氨酸和大鼠体内的P物质。福尔马林诱导的大鼠疼痛模型表明,局部外周注射BoNT-A可以显著减少谷氨酸释放、疼痛症状和局部水肿,而不导致肌肉无力。这些临床前观察结果尚未在人类患者中得到确切证实;然而,他们为BoNT-A在慢性疼痛条件(包括慢性肌筋膜疼痛综合征)中的应用提供了可能的理论基础。

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何时考虑肉毒杆菌毒素

对于肌筋膜疼痛综合征患者,肉毒杆菌治疗的适应症并不完全清楚。如果这些患者对传统的治疗方式没有反应,有3个月或更长时间的慢性顽固性问题,有一个完整的医疗检查以排除其他非肌肉原因的疼痛,并明确定义了TrPs,则可以考虑使用肉毒杆菌毒素。

临床医生应在考虑使用肉毒杆菌毒素治疗肌筋膜疼痛的患者之前进行警告。请记住,在美国批准与颈椎相关有关的疼痛的痛苦的骚扰的使用。因此,使用Bont-A对于肌筋疼痛,是一种缺点使用,并且可能仅适用于没有响应的病症的患者,或者被判断不适合更保守治疗。可能识别肌菌毒性疼痛综合征的因素,因为肉毒杆菌毒素注射有利,包括肌肉肥大,神经源性和/或血管压缩,解剖定位,将目标肌肉与其他结构隔离,并超过1种结果测量来确定治疗的疗效.一个满足这些标准的这种情况被称为梨状肌肌综合征(PMS)。

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肉毒毒素在梨状肌综合征中的应用

经前综合症是一种有争议的肌筋膜疼痛状况,表现出看似奇怪的症状。患者通常为女性,近期有臀部或骨盆创伤史(通常是摔伤),主诉臀部和臀部深度疼痛,放射到大腿甚至腿部和脚部。这些特征性的体征和症状可能是由于坐骨神经经过骨盆时,梨状肌收缩压迫坐骨神经所致。尽管一些临床医生认为这种诊断是有争议的,但一些同行评议的文章引用了临床、解剖学和电生理学证据,证明这种独特的情况会导致腰痛和腿痛。

在临床检查中,在骶骨和髋关节大转子之间的一点上的臀部压力重现了患者的疼痛主诉。由于梨状肌非常深,一些临床医生说只有通过直肠或阴道检查才能正确地触诊色氨酸。在直肠(或阴道)穹窿的后外侧部分触诊色度敏感点,会在受压部位引起疼痛,并指向大腿或下肢。

Beatty Soneuver(见下文)也是一种有用的临床方法,可以在这种情况下再现患者疼痛。 39.被要求患者躺在非木屑上,并通过从桌子上移动痛苦的腿来绑架大腿。这种机动有效地收缩了梨状肌肌肉,并应在臀部中重现患者的疼痛;然而,由于综合征基本上导致髋关节水平的坐骨神经压缩,因此应排除坐落的其他原因(例如,突出的腰椎间盘)。

Beatty Sunuver。 Beatty Sunuver。

一个有用的诊断助剂是肌电图。在患有放射性和坐骨神经痛的患者中,电拍摄检查应在背部的伸肌肌肉中揭示异常的自发电活动。在Piriformis综合征中,电灰度(EMG)是经典正常的。如果有足够的坐骨神经压缩以引起轴突损失,则异常应在梨状肌远端的肌肉中,并且在背部肌肉中没有看到电活动。据报道,一种特殊的神经传导测试,H反射,展示了大腿压缩坐骨神经的内部旋转和屈曲和曲线的屈曲综合征的异常;但是,此结果尚未被其他临床医生转载。在梨状肌综合征中进行可靠的诊断几乎是不可能的;因此,治疗也很困难。

在一些患者中,如果梨状肌综合征的保守治疗失败,应考虑局部注射麻醉剂和/或类固醇。手术切除梨状肌肌肉是另一种选择;然而,一些患者可能会从局部TRP注射进入肌肉中获得短期益处,而不应对其他治疗长期疼痛控制。这种患者的父亲可能会受益于逆向A的治疗。(见下图。)

左侧梨形肌,后视图。注射100. 左侧梨形肌,后视图。将100μl肉毒蛋白毒素型(Botox®)在3ml盐水中稀释到3ml盐水中的区域中,当通过透视透视引导时用“X”标记为标记的区域。

少数研究评估肉毒杆菌毒素治疗梨状肌综合征的疗效。 8例如,童年和同事报告了在9个受试者中对难治性纤维型综合征的双盲安慰剂控制的交叉试验研究的发现。 40在本研究中,所有患者在入组前经PMS保守治疗至少3个月后,其视觉模拟疼痛量表(VASs)的疼痛强度均大于3/10。在透视和肌电图指导下,每位患者的症状肌肉注射100 U BoNT-A或安慰剂(生理盐水)。10周后,重复盐水或BoNT-A注射。主要结果测量是疼痛强度、痛苦、痉挛和日常活动干扰的VAS。

在基线时,组间未发现差异,但有显著性(P< .05)在10周治疗组(BoNT-A)中,观察到基线2个最低VAS平均值和(所有类别)2个最低VAS平均值之间的差异,而在10周安慰剂组中则没有。此外,BoNT-A处理的平均值显著提高(P= .0273),从日常活动的VAS中的基线/冲刷平均值。数据还表明了重要的(P= .0547)肌肉痉挛中VAS的改善(P= .0547),在BoNT-A组发生,而在安慰剂组没有。综上所述,这些发现表明,与肌注盐水相比,BoNT-A注射减少了一些,但不是全部,归因于慢性经前综合症的疼痛报告。

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注射方法

用肉毒杆菌毒素治疗应适用于患者和临床医生。设备需要根据患者的需求,临床医生的训练和注射的解剖靶标进行确定。例如,睑痉挛的治疗通常通过眼睛周围的简单皮下注射而不使用特殊设备给出;然而,注射到低背部的深层隔室,例如PSOAS主要肌肉隔室,可能需要使用特殊的成像技术。

具有5/8英寸25号针的1.0ml结核蛋白型注射器适用于浅表肌肉。对于小型肌肉(例如,面部肌肉),1英寸30号针足够。对于较大的肌肉,例如腿部,1英寸或1.5英寸25英寸的针是足够的。

对于大多数肢体肌肉,建议使用肌电图或运动点刺激(e-stim)来识别肌肉,特别是前臂较小的肌肉。例如,如果没有肌电图的引导,通常注射的指屈肌(FDS)几乎不可能定位。对于正在发展识别注射肉毒杆菌毒素的特定肌肉技能的临床医生来说,使用简单的纯音频肌电图可以提高临床医生对功能解剖学的理解,并帮助临床医生决定注射部位。对于需要肌电图引导的肌肉,可以使用一个空心单极阴极针,通过它可以注射肉毒杆菌毒素。表面参考电极(阳极)和接地电极应放置在阴极针附近。

在将患者放置在可以放松所需肌肉的位置之后,应位于电机点。然后可以在吸入后给出肉毒杆菌毒素以防止血管内注射。酒精,如果用来清洁皮肤,应允许完全干燥以防止毒素失活。不需要使用手术室或特殊程序(无菌)房间,用于使用小口径针的目的为肌肉内注射的监控装置。大多数患者可以在经验丰富的临床医生中安全地对待办公室环境。

接受随访

如果在注射后24-48小时内发生任何不适或疼痛,可以给出肌肉松弛剂或乙酰氨基酚。通常不需要更强的镇痛药。

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