创伤性脑损伤(TBI) - 定义,流行病学,病理生理学

更新时间:Mar 19,2021
  • 作者:SEGUN TOYIN DAWODU,JD,MD,MS,MBA,LLM,FAAPMR,FAANEM;首席编辑:斯蒂芬·克什纳,MD,MHA更多的...
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概述

概述

定义

创伤性脑损伤(TBI)是一种非必要的非平原侮辱,来自外部机械力量,可能导致认知,身体和心理社会功能的永久或暂时损害,具有相关的意识状态或改变的意识状态。

TBI的定义并未一致,往往根据专业和情况而变化。通常,脑损伤术语与头部损伤同义使用,这可能与神经系统缺陷无关。该定义也存在纳入标准的变化存在问题。

宫外应激障碍(PTSD)是一个临界图像幻灯片,以帮助识别PTSD的症状并确定有效的治疗方案。

对于患者教育信息,请参阅文章脑震荡

格拉斯哥昏迷刻度

格拉斯哥昏迷刻度(GCS)在伤害48小时内定义TBI的严重程度。

眼睛开放

请参阅下面的列表:

  • 自发= 4.

  • 演讲= 3

  • 痛苦的刺激= 2

  • 没有响应= 1

运动反应

请参阅下面的列表:

  • 遵循命令= 6

  • 使疼痛的定位运动= 5

  • 对疼痛进行戒断运动= 4

  • 屈肌(抗滴定)姿势疼痛= 3

  • 伸展剂(Decerebrate)姿势疼痛= 2

  • 没有响应= 1

言语反应

请参阅下面的列表:

  • 面向人,地方和日期= 5

  • 对话但是迷失方向= 4

  • 说不恰当的话= 3

  • 说不可思议的声音= 2

  • 没有响应= 1

根据GCS评分(48 h内),TBI的严重程度如下:

  • 严重tbi = 3-8

  • 中度TBI = 9-12

  • 轻度TBI = 13-15

ranchos los amigos认知功能的规模

认知功能中赤字的严重程度可以由牧场洛杉矶amigos规模定义。

  • 级别我=没有回应

  • II级=广义反应

  • 等级III =本地化响应

  • IV级=困惑不安

  • 等级V =困惑-不合适

  • 等级vi =混淆适当

  • vii级别=自动合适

  • 关卡VIII =有目的性的

TBI由美国康复医学国会的颅脑损伤跨学科特别兴趣小组定义

头部伤害跨学科特别兴趣集团的康复医学的康复药物将温和的头部损伤定义为“脑功能的创伤生理破坏,如以下内容所示:

  • 任何意识丧失(LOC),

  • 事故前或之后的事件的任何损失,

  • 事故发生时的心理状态任何改变,

  • 焦髓神经系统缺陷,可能或可能不是瞬态。“

定义轻度TBI的其他标准包括以下内容:

  • GCS得分大于12

  • 计算机断层扫描(CT)扫描没有异常

  • 没有任何手术病变

  • 住院时间长度不到48小时

以下标准定义了中度TBI:

  • 入住时间至少48小时

  • GCS得分为9-12或更高

  • 术治疗颅内病变

  • 异常CT扫描结果

国家健康研究所创伤昏迷数据库

美国国立卫生研究院(NIH)赞助了创伤昏迷数据库(TCDB)。 1TCDB显示,当GCS得分低于损伤48小时内的9小时内时,表明严重的TBI。

简化运动评分(SMS)

SMS是一个三点规模,以解决GCS的感知局限性,例如其复杂性和不良的Interray可靠性。这些点如下:

  • Obeys命令= 2分

  • 定位疼痛= 1点

  • 退到疼痛或更严重= 0分

Thompson等人确定在医院外设置中,SMS类似于GCS评分,以预测TBI结果。 2

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流行病学

创伤性脑损伤的定义和分类(TBI)的定义和分类不一致,以及数据收集的差异,使TBI的流行病学难以准确描述。

TBI数据收集的问题包括许多轻度TBI患者可能不呈现给医院的患者,并且可以在没有足够的文件的情况下在急诊部门(ED)中出现。在事故现场或在运输到医院的情况下,严重的TBI也可能在TBI流行病学研究的数据收集中进行核算。

诊断工具和准入标准的差异也可能影响上述严重性分类。在过去,使用leentgenograms来帮助诊断头骨骨折头部损伤未显示出大部分并发的颅内病变。这些病变难以诊断,直到CT扫描的出现,现在是TBI病例中选择的诊断成像。 3.4.

在确定创伤性脑损伤流行病学方面存在其他混杂变量。使用不同的定义可能无法明确定义损伤类型(参见同义词、关键词和相关术语),使得TBI的流行病学难以描述。另一个变量是不同时间间隔的影像学诊断结果的差异(例如,当早期硬膜外血肿出现时,CT扫描可能是正常的,但如果稍后再次扫描,则可能显示病理证据)。 3.5.

TBI占美国急性伤害所有死亡的约40%。每年,200,000名TBI受害者需要住院治疗,1.74亿人维持温和的TBI,要求办公室访问或临时残疾至少1天。

据估计,创伤性脑损伤的财政成本约为每年40亿美元。这一估计数包括病人和亲属(他们可能需要成为照护者)潜在收入的损失、急症护理费用和其他医疗费用,如持续流动和康复护理。

死亡率

美国每年约有5.2万人死于脑外伤。美国的当地因素可能会影响这一死亡率;中西部和东北部最低,南部最高。

医院以外死亡的死亡率约为每10万人17人;为住院治疗的患者约为每10万人每10万人6人。

最初的GCS得分,因此,TBI的严重程度有助于预测从受伤中死亡的可能性。严重TBI的死亡率高,中度TBI低。在TCDB研究中,严重TBI的死亡率约为33%;在另一个研究中,在弗吉尼亚中部,发现中度TBI的死亡率为2.5%。

在0-14岁的儿童中,估计每年发生47.5万例tbi。 6.在0-4岁的儿童中,利率较高。与白人与机动车事故(MVAS)相关的TBIS相比,死亡和住院率在0至9岁的黑色儿童中最高。

Kirschen等人的研究表明,TBI是美国儿科重症监护单位患者的脑死亡(由心脏骤停缺氧缺血损伤后面导致的缺氧缺血损伤),占该期间的20%5年半。 7.

患病率和发病率

TBI的患病率(即,现有时间的现有病例)没有充分记录,因为大多数病例(即,轻度TBI)不是致命的,并且患者可能没有住院治疗。估计通常是基于现有残疾。

国家健康状况建立估计,TBI人员康复的发展小组表明,2.5-650万美国人与TBI相关的残疾。

一项全国卫生面试调查估计,每年为160万人维持颅骨骨折或颅内损伤,此类创伤占所有伤害的1%。

这种发病率为每10万人约131例,中度TBI的发生率约为每10万人15例,严重TBI的发生率约为每10万人14例。纳入预孢子死亡人数增加了每10万人的最后一个例子。

Rosenfeld等人利用国家创伤数据库进行的一项研究表明,TBI是美国儿童遭受的最普遍的非意外创伤(NAT)。研究人员发现,在2007年至2014年期间,在因创伤而入院的678,503名15岁以下儿童中,约3%的人患有NAT,其中TBIs占50%。 8.

美国各地区的TBI率的差异可归因于病例核查方法和伤害原因的差异。

高风险的人群

群体的一些特殊细分持续维持TBI的风险增加,包括以下内容:

  • 年轻人 9.

  • 低收入个人

  • 未婚的人

  • 少数民族成员

  • 内部城市的居民

  • 男子 9.

  • 具有物质滥用历史的个人

  • 遭受以前的TBI的个人

性别

男性大约是妇女维持TBI的两倍。 10.这种比率接近奇偶阶段随着年龄的增加,因为TBI造成的TBI可能增加,其中雄性和女性在后期生活中具有类似的风险。

TBI的男性与女性死亡率为3.4:1。然而,火器相关伤害的原因特异性比率是6:1,而MVAs相关伤害的原因特异性比率是2.4:1。

年龄

受伤是45岁以下美国人死亡的主要原因;创伤性脑损伤是与外伤相关的主要死亡原因。

当个体达到15-30岁时,TBI峰的风险。为15-24岁的人的风险最高。 10.男性和女性的高峰年龄相似。20%的tbi发生在儿科年龄组(即,出生到17岁)。

在15-24岁的人员中发现了最高的死亡率(每10万人32.8例)。老年人(65岁或以上)的患者的死亡率约为每10万人的31.4人。

Haring等人对老年人TBI的研究发现,2000年至2010年,美国65岁及以上的成年人中发生了950132起TBI相关的住院治疗,107666起TBI相关的死亡。来自全国住院病人样本的数据还表明,跌倒是老年人受伤的最常见原因,在研究中最老的患者中最常发生。 11.

伤害机制

致命伤害的常见原因根据性别,年龄,种族和地理位置而变化。这些原因如下:

  • MVA是TBI在一般人群中的主要原因,特别是在美国的白人中。MVAS占所有TBIS的50%。在英国,MVA是TBI之后的第三个最常见的原因,跌倒和袭击之后。

  • 跌倒是创伤性脑损伤的第二大原因。跌倒占所有tbi的20-30%。在75岁或以上的人群中,跌倒是TBI最常见的原因。非常年轻的人通常也会因跌倒而遭受创伤性脑损伤。

  • 枪械是TBI的第三个主要原因(占所有TBI的12%),是25-34岁的个体中TBI的主要原因。与枪枪有关的,男性致命的TBIS比女性更高,而且在非洲裔美国人中的普遍存在。

  • 与工作相关的TBIS占所有TBIS的45-50%。发病率从每10万人为军事雇员(57%与运输有关)到每10万人为平民的15例(50%是因为跌倒)而异。

  • 虽然在引入安全措施(例如,座位,头盔)后,TBI的发病率显着下降,但枪支从枪声中增加了TBI的速率。

  • 酒精是许多TBIS中的主要因素,通常与TBI的主要原因有关。

预防

使用骑自行车者的头盔导致了较少的TBI,并且发生的情况恶劣比在前赫尔梅斯日中的严重严重。汽车安全带和儿童束缚也与TBI发病率和死亡率降低有关。没有数据目前解决了气囊对TBI死亡率和发病率的影响。

趋势

由于引入预防措施,因此,TBI的发病率一直在减少,并且由于更好地执行醉酒驾驶法律而导致。由于设施的需求增加,并且由于社区的患者提前出发的患者,急性医院和康复设施的逗留时间一直在下降。

轻度创伤性脑损伤

2005年2月发表的全国医院门诊医疗调查调查了1998-2000年间美国的轻度创伤性脑损伤。 12.该调查发现,每10万人503.1例,每10万人患者的平均速率为503.1例,每102万人口590例,每1026例,每10亿人口的人数为每1026例,每10万人/每10万人1115.2例,在美国中西部地区,每10万人578.4例。体育和自行车占5-14岁儿童温和TBIS的约26.4%。

Albrecht等人的一项研究,再次使用国家医院外国医疗调查调查,发现在老年人中,SED访问的速度随着年龄的增长而增加。看着2009-2010数据,调查人员报告了以下Mild TBI的以下申请率 13.

  • 65-74岁 - 每10万人386岁
  • 75-84岁——每10万人777人
  • 年龄> 84岁 - 每10万人1205

65岁或以上的妇女的率为每10万人为706,而同一年龄组的男性为每10万人为每10万人。

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主要伤害

概述

创伤性脑损伤(TBI)是应用于颅骨和颅内含量的外部机械力的结果,导致临时或永久性障碍,功能性残疾或心理社会的恶化。 14.15.创伤性脑损伤临床表现从脑震荡到昏迷和死亡。损伤分为2个子类别:(1)原发损伤,发生在创伤瞬间;(2)继发损伤,在创伤后立即发生,产生的影响可能会持续很长时间。本节着重于原发性损伤,而下一节着重于继发性损伤。

使用以下类别分类脑损伤的物理机制:

  • 冲击载荷 - 头部用实体物体碰撞以变形速度

  • 冲动的载荷 - 没有显着物理接触的突然运动

  • 静态或准载荷 - 装载,其中发生速度的效果可能不是很大的

冲击载荷通过接触力和惯性力的组合导致TBI。当头部被设定为有或没有任何接触力时,惯性力随之而来,导致头部的加速度。当冲击损伤送到休息时,接触力发生。静电或Quasistatic Loading是罕见的,并且当一个缓慢的移动物体捕获头部捕获固定的刚性结构并逐渐挤压颅骨时,导致许多粉碎骨折,这可能足以使大脑变形并导致致命伤害。

接触或惯性力可能会使大脑组织超出其结构耐受性,导致受伤。应变是由施加的机械力引起的组织变形量。3个基本类型的组织变形如下:

  • 压缩-组织压缩

  • 拉伸 - 组织拉伸

  • 剪切 - 当组织在其他组织上滑动时产生的组织畸变

主要伤害的类型

主要损伤可以表现为局灶性损伤(例如,颅骨骨折,颅内血肿,撕裂,痕迹,渗透伤口),或它们可以是漫射的(如弥漫性轴突损伤)。

颅骨骨折

请参阅下面的列表:

  • 颅骨骨折可以是穹窿骨折或基底骨折。

  • 血肿、颅神经损伤和颅脑损伤加重可能与颅骨骨折有关。

  • 拱顶骨折往往是线性的,并且可能延伸到鼻窦中。伤害也可以是星状,关闭或打开的骨折。封闭式骨折不允许与外界环境进行沟通,而开放的骨折。裂缝被定义为抑郁或不抑制,这取决于片段是否向内移位。简单的骨折定义为具有1个骨片段;当存在2个或更多个骨片段时,存在复合裂缝。

  • 基底颅骨骨折通常是由消散力引起的,可能与颅神经损伤和耳、鼻、喉的分泌物有关。

听觉/前庭功能障碍

对时间区域的冲击力可能不会引起裂缝,但可能导致可能的导电或感觉内听力损失。

传导性听力损失是由声音传导缺陷引起的,这可能是由于鼓室穿孔、鼓室积血或听骨(即锤骨、砧骨、镫骨)破裂造成的。感音神经性听力损失可能继发于内耳缺损(如急性耳蜗震荡、淋巴管周围瘘)。

当碳酸钙晶体从Utticle的黄斑移位并进入后半圆管中时,可能会出现良性阵发性位置眩晕。在这种情况下,可以通过头位置的任何突然变化引起眩晕。这种情况的诊断测试是Dix-Hallpike机动。

颅内出血

几种类型的颅内出血可能发生,包括以下几种:

  • 硬膜外血肿的发生是由于颅骨受到冲击并伴有硬膜动脉或静脉的撕裂,通常是由于骨折,有时是由于颅骨骨髓中的双侧静脉。更常见的是,中脑膜动脉的撕裂导致这种类型的血肿。当动脉撕裂造成血肿时,采血可导致神经系统迅速恶化。

  • 患者脑膜血肿易发生的患者在严重的TBI造成皮质静脉或药物动脉的患者中发生。相关的死亡率高,约为60-80%。

  • 脑出血发生于脑实质内,继发于撕裂伤或脑挫伤,大而深的脑血管损伤发生于广泛的皮质挫伤。

  • 腔内出血趋于在非常严重的TBI存在下发生,因此与不利预后相关。

  • 蛛网膜下腔出血可能发生在TBI的情况下以除次级以破裂的动脉瘤之外的方式发生,而是通过蛛网膜下腔空间中的浅表微血管的撕裂引起。如果没有与另一个脑病理相关的话,这种出血可能是良性的。创伤性蛛网膜下腔出血可能导致通信脑积水如果血液产品阻碍蛛网膜绒毛,或者在次血凝凝血凝块中的非混乱脑积水的情况下阻碍血凝症。

政变和对撞伤

血管和组织损伤的组合导致脑挫伤。 16.

COUP挫伤发生在对头骨的直接冲击面积,并且由于在颅骨上产生负压而发生,扭曲在撞击部位,返回其正常形状。

对照群体类似于COUP挫伤,但与直接影响的部位相反。在大脑中的空穴,由于惯性载荷的平移加速度影响,来自负压,可能导致对颅骨和硬脑关系开始加速初始影响之前的对象挫折。

在直接冲击部位消散的能量的量决定了随后的挫伤是否是政变或对象类型。大多数从小的硬物的冲击能量倾向于在冲击部位散发,导致Coup挫伤。相反,来自较大物体的影响导致撞击部位损伤较小,因为能量在头部运动的开始或结尾处消散,导致对方挫伤。

Harish等人对大脑血小杂化病的病理生理学差异发现,虽然抗炎症的炎症,分子亢进,瘀点出血,血栓形成和神经元性细胞,其特征在于轴突损失,神经血泡液泡形成,水肿,和营养不良的变化。此外,发现挫折与免疫反应变化以及线粒体和突触功能障碍有关,而血晶与神经发生和细胞骨骼结构调节的变化有关。该研究还表明,与骨折相比,缺血导致更严重的谷胱甘肽耗竭,突触蛋白损失,氧化损伤和线粒体功能障碍。 17.

响声

脑震荡是由大脑的深层结构的畸形引起的,导致普遍的神经功能功能障碍可导致意识或昏迷受损。震荡被认为是一种温和的弥漫性轴突损伤形式。

Johnson等人发现,在遭受运动或娱乐相关脑震荡的儿童中,这些年轻人与父母在持续后震动症状的评级之间的相关性,使用各种心理社会措施,整体谦虚。该报告聘请了健康行为库存,修订后的儿童焦虑和抑郁症 - 短版本(焦虑率),患者健康问卷-9,以及生活库存的儿科质量库存,确定“儿童报告更多症状,但比父母更好地运作。“16-18岁的女性和儿童之间的卑鄙儿童和父母之间的比分差异更高。 18.

弥漫性轴突损伤

弥漫性轴索损伤的特点是广泛的,广泛性损伤的脑白质。头部侧向运动产生的高速加速/减速时,幕和镰的张力可能导致损伤。弥漫性轴索损伤也可因缺血而发生。 5.此外,原发性爆炸曝光可能导致一些轴突损伤,这可以使用扩散张量成像(DTI)来检测。 19.

弥漫性轴突损伤患者的神经病理学发现由Gennarelli和同事分级,如下所示 20.

  • 1级 - 轴突损伤主要是脑半球的防伞菌白蚁

  • 2级 - 如1级,加上语料库胼um的病变

  • 3级 - 如2年级,加上脑梗死的局灶性病变

渗透头伤害

枪伤和导弹/非照射射弹导致许多穿透头损伤。在进入上散散的能量等于1/2质量X速度平方。因此,高速导弹倾向于引起最深刻的损害。

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二次伤害

初步类型的创伤性脑损伤(TBI)可归因于初级损伤影响的进一步细胞损伤。继发损伤可能在初始创伤袭击后的时间或几天内发生。

继发性脑损伤通过以下神经化学介质介导 21.

兴奋性氨基酸

在TBI之后,兴奋性氨基酸(EAAS)包括谷氨酸和天冬氨酸,在TBI之后显着升高。 22.

EAAS可以引起细胞溶胀,污垢和神经元死亡。

eaas会导致氯化物和钠的涌入,导致急性神经元肿胀。EAA也可以引起钙的涌入,与延迟损坏有关。与N-甲基-D-天冬氨酸受体激动剂一起有助于增加钙流入量,EAAS可能会降低高能磷酸盐储存(腺苷5'-三磷酸或ATP)或增加自由基产生。

EAAS可以通过体积激活的阴离子通道(VRACS)引起星形胶质肿胀。Tamoxifen是vracs的有效抑制剂,可能具有治疗价值。

内源性阿片类药物肽

这些可能通过调节EAA神经递质的突触前释放来促进神经系统损伤的恶化。

在讲兜猴中激活毒蕈碱胆碱能系统介导行为抑制,其通常在TBI中观察到,以及LOC。

受伤性脑中的新陈代谢的提高受到TBI诱导的刺激刺激同情的刺激的儿茶酚胺的循环水平(具有血糖利用的相关抑郁症)的循环水平的刺激 23.),有助于进一步脑损伤。

导致损伤更严重的其他生化过程包括细胞外钾的增加,导致水肿;细胞因子增加,有助于炎症;细胞内镁的减少,有助于钙流入。

基于对星形胶质细胞的影响,这是表现出对中枢神经系统(CNS)损伤的肥大和增生反应的细胞,蛋白激酶B / AKT的增加与激活P2嘌呤能受体的产生均涉及TBIS的神经元存活。 24.

颅内压增高(ICP)

由于ICP提高,TBI的严重程度趋于增加,特别是如果压力超过40mm Hg。增加压力也可以导致脑缺氧,脑缺血,脑水肿,脑脑病和脑疝气。

脑水肿

水肿可能是由于上述神经化学递质的影响和ICP的增加。血脑屏障的破坏,血管舒缩自我调节功能的损害,导致脑血管的扩张,也是原因之一。

脑积水

在TBI中,脑积水的通信类型比非传染性型更常见。通信型经常由存在血液产品的存在,这些产品导致蛛网膜下腔空间中脑脊髓液(CSF)的流动以及通过蛛网膜绒毛吸收CSF。非传染性的脑积水通常是由血液凝结障碍的血液流动障碍,第三心室,脑渡渡或第四脑室血液流动梗阻。

脑疝气

幕上疝可归因于积聚的肿块直接机械压迫或颅内压增加。 25.以下类型的超级症状得到了认可:

  • 当膨胀质量病变导致同侧半球的内侧移位时,额叶疝气 - 前叶的铰接回形术在Falx脑后推下。这是最常见的遍布。

  • 中央骚扰锯切 - 这种伤害的特征在于基础核和脑半球的位移,而Dieyphalon和相邻的中脑通过避免凹口推动。

  • 非公共突变 - 这种伤害涉及不动不动和海马转象的内侧边缘的位移,内侧和在淡紫节小胞胎孔的同侧边缘上方,引起中脑的压缩;可以拉伸或压缩同侧或对侧第三神经。

  • 小脑疝气 - 这种伤害标志着难以置词的危险,其中小脑的扁桃体被粉刺甲米(肉豆蔻)推动并压缩髓质,导致心动过缓和呼吸逮捕。

慢性创伤性脑病

有重复性脑损伤史的人,包括拳击手和足球运动员,有发展为慢性创伤性脑病(CTE)的风险,这是一种进行性退化疾病。退行性变化可在患者最后一次脑外伤后数月至数十年开始,包括大脑半球、内侧颞叶、丘脑、乳头体和脑干的萎缩。脑室扩张,透明隔腔开窗,脑内磷酸化tau蛋白积累,脑沟和大脑皮层血管周围区域发现tau蛋白沉积。CTE的症状包括记忆丧失、意识混乱、判断力受损、冲动控制能力下降、攻击性、暴怒、抑郁和进行性痴呆。 26.27.28.29.

根据美国退伍军人事务部和波士顿大学的一份报告,发现了91名已故的国家足球联盟(NFL)的前任球员(96%)的87名被发现有CTE(虽然捐助者有,在死亡之前,表示关注他们可能具有CTE,因此可能具有比前NFL球员的整体人群更高的疾病比例。 30.31.

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的指导方针

脑创伤基础

2019年出版了更新用于治疗婴儿,儿童和青少年的严重创伤性脑损伤(TBI)的脑创伤基础指南。 32.

监测指南包括以下内容:

  • 建议颅内压(ICP)监测
  • 应为没有禁忌神经监管的患者保留先进的神经监督(脑氧合),患者没有侵略性的神经监管和脑死亡的患者

阈值准则包括以下内容:

  • 建议使用ICP处理中20 mm Hg以下的阈值
  • 建议保持最小脑灌注压力(CPP)为40mm Hg

治疗指南包括以下内容:

  • ICP患者建议推荐3%盐水的推注Hyperosmolar治疗(HTS);推荐的有效剂量范围为2-5毫升/千克超过10-20分钟
  • 对于难治性ICP,建议使用23.4%HTS的推注
  • 由于脑低血量灌注的风险,建议推荐避免ICP危机期间的咪达唑仑和/或芬太尼的推注施用
  • 推荐通过外部心室排水管(EVD)排出脑脊液(CSF),以管理增加的ICP
  • 建议预防性治疗,用于减少早期(7天内)的发生后癫痫发作(PTS)
  • 适度(32-33°C)耐低温,建议控制ICP,但不建议在常温下进行改善,以改善整体结果
  • 对于血流动力学稳定的难治性ICP患者,建议采用大剂量巴比妥类药物治疗
  • 建议对医学管理治疗神经系统恶化,疝气或颅内高血压难以治疗的解压缩颅肌切除术(DC)
  • 建议发起早期肠内营养支持(损伤72小时内),以降低死亡率和改善结果
  • 不推荐用于ICP的皮质类固醇
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