纤维肌痛

2020年4月23日
  • 作者:Chad S Boomershine,医学博士,CPI, CPT;主编:Herbert S Diamond医学博士更多的...
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概述

练习要点

纤维肌痛是一种慢性、广泛的疼痛和压痛的疾病(见下图)。它通常出现在年轻或中年妇女,但可以影响任何性别和年龄的患者。

纤维肌痛的压痛点。 纤维肌痛的压痛点。

看见纤维肌痛:幻灯片,获取更多关于准确诊断和治疗纤维肌痛策略的信息。

症状和体征

纤维肌痛是一种综合征,包括以下迹象和症状 1

  • 持续性(≥3个月)广泛性疼痛(身体两侧,腰部以上和腰部以下,包括脊柱轴[通常是棘旁肌、肩胛骨和斜方肌]的疼痛/压痛)

  • 刚度

  • 疲劳;睡眠中断,使人无法恢复精神

  • 认知困难

  • 其他多种无法解释的症状、焦虑和/或抑郁、日常生活活动功能障碍(ADLs)

看见演讲更多的细节。

诊断

纤维肌痛症是一种排除性诊断,在诊断纤维肌痛症之前,患者必须彻底评估是否存在其他可能引起症状的疾病。临床评估可能揭示离散或共病的客观证据,如:

  • 甲状腺功能减退

  • 类风湿性关节炎

  • 系统性红斑狼疮

  • 风湿性多肌风湿性

  • 其他炎症或自身免疫性疾病

  • 伴有胸痛、呼吸困难和心悸的严重心脏病患者

实验室检测

虽然纤维肌痛患者在实验室检测中没有特征性或一致的异常,但常规的实验室和影像学检查可以帮助排除表现相似的疾病,并有助于诊断某些经常与纤维肌痛并存的炎症性疾病。这些测试包括:

  • 全血细胞计数与鉴别

  • 代谢小组

  • 尿液分析

  • 促甲状腺激素水平

  • 25-羟基维生素D水平

  • 维生素B12水平

  • 铁研究,包括铁水平,总铁结合能力,饱和百分比,血清铁蛋白水平

  • 镁水平

  • 红细胞沉降率

  • 抗聚合物抗体检测:可能为纤维肌痛亚群患者提供确凿证据;大约50%的纤维肌痛症患者有抗聚合物抗体

病人自我报告表格,临床心理测试

用于评估患者疼痛、疲劳和总体状态的自我报告表格包括:

  • 修订健康评估问卷

  • 纤维肌痛的影响调查问卷

  • 当前症状检查表

  • 无助感和认知表现量表

  • 抑郁症的医生健康问卷9

  • 焦虑的广泛性焦虑障碍- 7问卷

  • 筛查双相情感障碍的情绪障碍问卷

心理测试提供了更全面的评估,包括以下内容:

  • 明尼苏达多相人格量表

  • 社会支持问卷

  • 疾病影响形象

  • 多维疼痛库存

看见检查更多的细节。

管理

纤维肌痛没有治愈的方法,但是教育、生活方式的改变和适当的药物治疗可以帮助患者重新控制病情并取得显著的改善。

疼痛行为的模型,相互关联生物学,认知,情感和行为变量,形成成人疼痛管理的认知行为和操作行为方法的基础。儿童纤维肌痛应对心理治疗,运动,放松技术和教育的组合。药物疗法通常没有在儿童中表明。

Nonpharmacotherapy

  • 饮食(如促进良好营养、补充维生素、骨骼健康、减肥)

  • 压力管理

  • 有氧运动(如低冲击性有氧运动、步行、水中有氧运动、固定自行车)

  • 睡眠治疗(如睡眠卫生教育/指导)

  • 心理/行为疗法(如认知行为疗法、操作行为疗法)

药物治疗

治疗纤维肌痛症应结合药物和非药物治疗。积极治疗共病抑郁症。

治疗纤维肌痛的药物包括:

  • 止痛剂(如曲马多)

  • 抗焦虑/催眠药物(如阿普唑仑、氯硝西泮、唑吡坦、扎来普隆、曲唑酮、丁螺环酮、替马西泮、羟丁酸钠)

  • 骨骼肌松弛剂(如环苯扎林)

  • 抗抑郁药(如阿米替林、度洛西汀、米那西普兰、文拉法辛、德文拉法辛)

  • 抗惊厥药(如普瑞巴林、加巴喷丁、噻加滨)

  • - 2激动剂(如可乐定)

可能证明对睡眠问题有助于不响应非不玛拉疗法的睡眠问题包括以下内容:

  • 抗抑郁药(如曲唑酮、SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药)

  • 抗惊厥药(如氯硝西泮、加巴喷丁、噻加滨)

  • 非苯二氮卓类安眠药(如唑吡坦、扎来普隆、埃佐匹克隆)

  • 肌肉松弛剂(如环苯扎林、替扎尼定)

  • 多巴胺激动剂(如普拉克索)

用于纤维肌痛的其他药物可能包括:

  • 维生素和矿物质

  • 苹果酸和镁的结合

  • 抗氧化剂

  • 氨基酸

  • 草药和补品

看见治疗药物更多的细节。

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背景

纤维肌痛(FM)是一种持续的普遍普遍疼痛,僵硬,疲劳,破坏和未对睡眠的综合征,以及认知困难,通常伴有多重其他无法解释的症状,焦虑和/或抑郁症,以及日常生活活动的功能损害(ADL). 12它通常出现在年轻或中年女性,但它可以影响任何性别和任何年龄的患者。

纤维肌痛曾经常常被医生和公众视为一种心理障碍或“废纸篓”诊断,因为在体格检查和通常的实验室和成像评估中缺乏客观的发现。一些医生仍然不认为纤维肌痛是一种独立的疾病。然而,基础研究和临床研究明确了纤维肌痛症的神经生理学基础,并导致其目前被分类为中枢敏感综合征(CSS)。 3.4

事实上,纤维肌痛现在可以被认为是一种神经感觉障碍,其部分特征是中枢神经系统(CNS)的疼痛处理异常。 5对纤维肌痛症的生物学基础的理解的增加,正迅速导致对这种情况的特殊药物治疗的新时代。

在临床水平,纤维肌痛比普遍的痛苦得多。它与其它中央灵敏度综合症,如下面实质上重叠:

纤维肌痛还与其他局部疼痛综合征、情绪和焦虑障碍重叠。事实上,一个特定病例的诊断标签很大程度上取决于病人见到的第一个专家。例如,风湿病专家可能诊断为纤维肌痛,而胃肠病专家可能诊断为肠易激综合症,传染病专家可能诊断为慢性疲劳综合症。

此外,纤维肌痛与某些以全身炎症为特征的疾病共存的频率异常高,如类风湿关节炎(RA), 6系统性红斑狼疮(系统性红斑狼疮), 7和慢性丙型肝炎感染 8等等。在这种情况下,必须识别和治疗两种疾病,以获得最佳的治疗结果,因为治疗其中一种并不一定会改善另一种。

尽管循证医学为纤维肌痛症的治疗提供了越来越多的工具,但医学艺术仍然占据着核心地位。要成功地护理纤维肌痛症患者,医生必须表现出同情心和技巧。仔细了解病史,倾听病人的担忧,进行全面检查是诊断和治疗纤维肌痛的基础。

纤维肌痛症的治疗首先要有详细的病史和全面的体检和实验室检查演讲检查).做出正确的诊断至关重要,患者需要知道他们正在经历的神秘症状有一个名称。

医生应该告诉患者纤维肌痛没有治愈方法,但教育、生活方式的改变和适当的治疗可以帮助患者重新控制病情并取得显著改善。纤维肌痛症慢性疼痛的整体治疗方案涉及多方面的治疗计划,包括各种辅助药物、有氧运动、心理和行为方法,以减少痛苦和炎症,并促进自我效能和自我管理。(见治疗.)

历史背景

尽管纤维肌痛症直到20世纪末才被定义,但它的发现要早得多。医学文献中的描述可以追溯到17世纪早期,在普通文学中,可以追溯到古代,《圣经·约伯记》中对这种情况的描述。

直到最近几十年,许多医师质疑纤维肌痛的存在。随着时间的推移,越来越多的证据机构设立纤维肌痛为包括一组特定的症状和体征的综合征。

1987年,美国医学协会(AMA)承认纤维肌痛作为一个真正的疾病和残疾的潜在原因。许多备受尊敬的组织,如AMA,美国国立卫生研究院(NIH)和世界卫生组织(WHO),具有接受纤维肌痛作为一种合法的临床实体。

在1990年以前,没有公认的指南来确定纤维肌痛症患者进行研究。美国风湿病学会(ACR)发起了一项多中心研究,以制定分级标准;研究结果发表于1990年。 91992年,在对肌筋膜疼痛和纤维肌痛的第二届世界大会,纤维肌痛这些分类标准进行了扩充和改进。然而,该标准在临床上表现不佳,未能将近一半识别纤维肌痛患者的。 10为了改善诊断,2010年ACR临时接受新的纤维肌痛诊断标准。 11

尽管有了这些进步,但典型的纤维肌痛患者在得到正确诊断之前,平均要看15名医生,并且患病大约5年。超过50%的病例被误诊,许多患者接受了不必要的手术,或忍受了收效甚微的昂贵治疗。

在某些时候,大多数患者都被告知没有什么是医学上的错误,并且他们的状况是想象的。因此,许多患者令人沮丧和怀疑。虽然大多数患者在最终进行了正确的诊断时,患者可能需要相信临床医实际上知道什么是错误的并且制定了治疗计划。

命名法

尽管自最早有记录的历史以来,对纤维肌痛症的复杂症状的描述就已经存在,但用于指代这种情况的术语已经发生了无数次的变化。

第一个术语,肌肉风湿病19世纪早期,外科医生威廉·鲍尔弗(William Balfour)用这个词来描述一种无法解释的状况,包括睡眠紊乱、疲劳、僵硬和疼痛。 12巴尔福后来描述了伴随疾病的解剖压痛点,可以用于鉴定。1880年,神经学家乔治·比尔德创造了一个新词,神经衰弱,其特征是一系列症状的结合,包括疲劳、广泛疼痛和快感缺乏。 13

1904年,高尔斯他不正确的信念,这种疾病是由炎症在肌肉筋膜后引起更名为疾病纤维织炎。 14Chaitrow断言,炎症过程从未被发现是这种疾病的一部分。 15在Yunus等人1981年的开创性文章中,该综合征被重新命名为纤维肌痛症,该词来源于拉丁语词根纤维(纤维组织)和希腊根myo(肌肉)和算法(疼痛)。 16

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病理生理学

纤维肌痛目前被认为是一种中枢疼痛处理障碍或中枢敏感性综合征。研究已经为大脑疼痛处理系统的功能连通性和化学成分的改变提供了证据。 17

克劳将该综合征描述为感觉“容量控制”的弥漫性问题,患者对疼痛和其他刺激(如热、噪音和强烈的气味)的阈值较低。克劳还认为,患者的过敏可能是由于影响疼痛感知的神经生物学变化,或由于预期或高度警觉,这可能与心理因素有关。 18

虽然纤维肌痛症的发病机制尚不完全清楚,但研究表明生化、代谢和免疫调节异常。这些都证实了纤维肌痛症不再被认为是一种主观的疼痛状况。

疼痛

研究疼痛研究的协会将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的令人不愉快的感官和情感经验,或在这种损失方面描述。” 19这里隐含的是与疼痛相关的威胁,这可以是微不足道的或深刻的。

从神经生理学上讲,疼痛体验来自于复杂的感觉-知觉交互,涉及到从脊髓到大脑多个区域的伤害性输入的同时并行处理(见下图)。

神经生理学家对疼痛的看法。礼貌的 神经生理学家对疼痛的看法。由Alan R. Light博士提供。

除了痛觉和身体反射的传入输入的严格的感觉区分元素,与疼痛的情绪、动机和认知方面相关的大脑通路和区域的主要贡献是明显的,并帮助确定疼痛的主观强度。应激反应的两个主要效应体,下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴和交感神经系统(SNS)也被激活。

虽然应激反应通常是适应性的,但在患有慢性疼痛和疲劳综合征(如纤维肌痛)的患者中,应激反应可能会变得不适应。 20.212223负面情绪(如抑郁和焦虑)和其他负面心理因素(如失去控制,一个人的环境的不可预测性)和某些认知方面(如消极信念和归因,灾难化)都可以作为应激源,在这些系统中发挥作用。

此外,负面情绪,如愤怒和悲伤,已经被证明是疼痛的直接放大器的女性是否纤维肌痛症。 24因此,调节情绪的治疗方法可能会减弱纤维肌痛症患者的疼痛敏感性。

在一些纤维肌痛患者中,消极的情绪、动机和认知应激可能主导临床,可能导致自我维持的神经内分泌级联,导致流感样症状、抑郁情绪、疲劳、肌痛、认知困难和睡眠差。

重要的生物成分包括促炎细胞因子、HPA轴、其他神经内分泌轴和自主神经系统。生长激素异常也被认为是纤维肌痛症状的原因之一。 25

纤维肌痛患者的疼痛部分源于痛觉阈值的普遍降低,痛觉感受与非痛觉感受(如触摸、温暖、寒冷)的区别降低,以及痛觉耐受性阈值的降低,导致不愿意接受更强烈的刺激。 26

这些现象可以通过压力痛觉测量术(dolorimetry)临床证明,或在研究环境中使用压力、热、冷或电作为刺激的定量感觉测试(QST),或使用疼痛刺激的功能磁共振成像(fMRI)。 5这些阈值变化的背后是中枢神经系统中伤害性刺激处理的改变(中枢敏化)。

在纤维肌痛症中已经证实了许多疼痛处理的异常。 27282930.31其中包括:

  • 过量的兴奋性(前感受性)神经递质(如,P物质,脑岛谷氨酸水平)

  • 脊髓下行抗伤害感受通路中抑制性神经递质(如血清素和去甲肾上腺素)的低水平

  • 持续增强第二次疼痛的时间总和

  • 改变内源性阿片类镇痛活性在几个脑区已知发挥疼痛调节的作用

  • 多巴胺失调

高通量基因分型正在快速识别一系列单核苷酸多态性(SNP)单倍型,这些单倍型影响大脑中的神经递质水平和受体水平,从而导致疼痛处理中的各种异常。 3233这种SNP单倍型在纤维肌痛和其他中枢敏感综合征的发展中构成了脆弱因素。

通过增加抑制性神经递质的水平(如度洛西汀)或降低兴奋性神经递质的水平(如普瑞巴林),减轻纤维肌痛症疼痛的药物在这方面发挥作用。 2734由于纤维肌痛症是一种多基因综合征,具有多种不同的潜在遗传多态性,基因测试来定制治疗和预测治疗反应将很快成为可能。

在中枢神经系统中看到的生化变化,低水平的血清素,神经生长因子增加到了原来的4倍,P物质的水平升高导致全身过敏,疼痛和表明,纤维肌痛可能是中央的一个条件敏感或疼痛的中央处理异常痛苦的输入。 4正在进行的研究将继续为这种复杂综合征的病理生理学提供更清晰的图像。

女性对疼痛的敏感性

纤维肌痛在女性中最常见。以下是一些可能有助于提高女性疼痛敏感性的机制 35

  • 中枢神经系统初级传入输入的差异与发育和月经周期依赖性增强

  • 疼痛调节系统、应激诱导镇痛和阿片受体的发育性和阶段性性腺激素调节

  • 更高水平的特质和状态焦虑

  • 抑郁症的患病率增加

  • 使用适应不良的应对策略

  • 对疼痛反应的行为活动增加

核心流程

可塑性的功能N甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)亚型谷氨酸受体是中枢致敏所必需的。早期研究表明,中枢NMDA受体的敏感性增加在纤维肌痛中起主要作用。然而,随后的证据表明,抑制边缘系统多巴胺释放神经元的正常活动是纤维肌痛的主要病理学。越来越多的证据表明纤维肌痛可能代表多巴胺能神经传递的失调。

5 -羟色胺

与纤维肌痛症相关的生化异常被广泛认为是血清素水平异常低。许多研究已经将神经递质血清素与睡眠、疼痛感知、头痛和情绪障碍联系起来。纤维肌痛患者血清素水平低于正常水平。低血小板血清素值被认为是血清素水平低的原因,这与疼痛症状相关。

CNS中的低血清素水平被认为是由脑脊液(CSF)中的低水平的色氨酸(氨基酸前体)和5-羟基吲哚乙酸(代谢副产物)产生的低水平。调查人员提出了低血清素水平与纤维肌痛的症状之间的联系 36;事实上,许多人认为低血清素水平可能导致纤维肌痛症的全部或部分。

P物质

P物质是一种神经递质,当轴突受到刺激时释放。P物质水平升高会增加神经对疼痛的敏感性或提高疼痛意识。四项独立研究发现,纤维肌痛症患者脑脊液中P物质的水平比正常水平高2到3倍。 37这些升高的水平会引起相当正常的刺激,导致过度的痛觉。

一些作者认为,P物质水平升高或血清素水平降低都不是主要原因。相反,双重功能障碍可能是纤维肌痛的原因。

三磷酸腺苷

研究人员在纤维肌痛患者的红细胞中发现了低水平的三磷酸腺苷(ATP)。虽然其意义尚不清楚,但已经有人提出,如果血小板ATP水平也较低,则可以解释血小板血清素水平较低的原因。ATP是在血小板中移动并保持血清素的必要条件。需要对ATP和血清素之间的联系进行更多的研究。

下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的功能障碍

纤维肌痛的神经内分泌方面的研究发现HPA轴功能障碍。 38HPA轴是应激适应反应的关键组成部分。HPA作用的顺序是下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH)。相应地,ACTH刺激肾上腺皮质产生糖皮质激素(如皮质醇)。

一些作者指出,5种主要可测量的神经内分泌异常与HPA轴功能障碍有关。 39这些措施如下:

  • 24小时尿液样本中游离皮质醇水平低

  • 失去正常的昼夜节律,夜间皮质醇水平升高(当它应该处于最低水平时)

  • 胰岛素诱导的低血糖与促肾上腺皮质激素的过量生产有关

  • 生长激素水平低

  • 促肾上腺皮质激素分泌刺激导致肾上腺糖皮质激素释放不足

昼夜调节和HPA轴的应激诱导的刺激的,部分地由血清素调节。在血清素代谢(以及HPA轴的病前异常)扰动可以解释异常的HPA纤维肌痛轴。HPA轴的功能障碍可能夸大异常血清素代谢的影响。HPA轴的活动减退可能导致低中央血清素水平。

生长激素

生长激素,在三角洲睡眠期间产生,参与组织修复。因此,与纤维肌痛症相关的第四阶段睡眠中断可能是生长激素水平低的原因。生长激素刺激肝脏中胰岛素样生长因子I (IGF-I)的产生。一些作者发现,大多数纤维肌痛症患者的IGF-I水平较低,且低水平对纤维肌痛症具有特异性和敏感性。 40

神经生长因子

在一些研究中,发现纤维肌痛症患者脑脊液中的神经生长因子比没有纤维肌痛症的人脑脊液中的神经生长因子高4倍。神经生长因子增强传入神经元中P物质的产生,增加个体对疼痛的敏感性或意识。神经生长因子也可能在疼痛感知信号的传播或重新分布中发挥作用。

神经胶质激活

一项功能性脑成像研究表明,神经胶质细胞在纤维痛症患者中的激活;这些细胞释放炎症介质,这些介质被认为使疼痛路径敏感,并导致疲劳等症状。Albrecht等通过使用混合磁共振/正电子发射断层扫描(MR/PET)和放射性配体(11C)PBR28,其结合到转运蛋白(TSPO)。TSPO的表达在健康CNS组织低,但TSPO广泛上调炎性条件下小胶质细胞和星形胶质细胞。 4142

在这项研究中,包括31名纤维肌痛患者和27名健康对照组,这些患者的TSPO水平较高,在额叶和顶叶的内侧壁和侧壁最明显。神经胶质激活的程度与患者报告的疲劳程度相关。 4142

认知障碍

纤维肌痛症与短期记忆、工作记忆、情景记忆、语义记忆(主要是语言记忆)和程序记忆(技能记忆)的下降有关。像单光子发射计算机断层扫描(SPECT)这样的成像方式有助于确定与认知功能障碍相关的一些异常。SPECT显示左右尾状核及丘脑血流减少。

功能磁共振成像(fMRI)可以通过描绘活跃于某一任务区域的血流增加来显示大脑活动。血流的增加以及由此而来的氧合的增加具有不同的磁性。这些特性可以通过fMRI检测和测量。

在对需要记忆(alphabetization)的任务的人的研究中,几乎表现出纤维肌痛的人几乎和对照,但FMRI表明,在纤维肌痛中的记忆任务期间激活了更多的大脑区域,而不是控制,因为这项任务更难为患者进行。在另一项研究中,纤维肌痛患者的工作记忆和情节记忆评分与20岁以上的健康对照相似。 43

使用fMRI的反应抑制在另一项研究中测得的神经激活。纤维肌痛患者曾在抑制和关注网络下激活,但在其他方面增加激活。研究表明,抑制和疼痛感知可使用重叠的网络,这可能导致当它们采取了由疼痛处理资源成为其他过程不可用。 44

认知功能障碍与中枢神经系统失衡有关。P物质、血清素、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等神经递质水平异常,可引起认知功能障碍。HPA轴的神经内分泌失调可能与此有关。认知功能障碍的另一个可能原因是纤维肌痛症中疼痛的分散特性。纤维肌痛患者的认知表现与他们报告的疼痛水平相关。

从应激激素的影响脑损伤可能参与在纤维肌痛的认知功能障碍。研究人员正在探索由海马测量组织体积这种可能性。其他研究已暗示酵母超负荷,水潴留,和神经胶质细胞异常为纤维肌痛认知功能障碍的原因。

睡眠中断

睡眠障碍被认为是纤维肌痛的一个整体特征。约70%的患者认识到睡眠不好与疼痛增加、精神不振、疲劳和情绪沮丧之间存在联系。 4546一些研究将不正常的睡眠与这些症状联系起来。睡眠研究表明,纤维肌痛症患者的睡眠生理紊乱。

睡眠不是大规模系统关闭的状态。相反,大脑在睡眠时是活跃的,不断地与身体交流。许多神经激素、抗体和其他分子都是在睡眠中合成的;因此,当睡眠中断时,就会出现生化异常,导致多系统紊乱。

要了解不正常的睡眠结构,就必须了解正常睡眠的基础知识。睡眠可以分为两个主要部分:非快速眼动(NREM)和快速眼动(REM),这两个部分在夜间周期性地交替,总是从非快速眼动睡眠开始。在夜间的每个连续周期中,非快速眼动睡眠减少,快速眼动睡眠增加。每个周期,非快速眼动和快速眼动,持续约90分钟。

NREM分为4个阶段:

  • 阶段1 -最初的困倦

  • 第二阶段-浅睡眠

  • 第3和第4阶段——逐渐加深睡眠水平。

在第3和第4阶段,脑电图(EEG)显示δ波,这是高振幅(>75 mV)波,移动缓慢(0.5-2赫兹)。身体的许多调节工作以及许多物质的合成(如抗体、生长激素和其他神经化学物质)都发生在非快速眼动睡眠期间。

快速眼动睡眠在脑电图上具有低电压、混合频率的模式,被认为是梦睡眠。在这个阶段,身体的肌肉张力完全丧失,称为弛缓性麻痹,并且不能移动。在这部分睡眠中,记忆可能会发生巩固,但关于REM睡眠中记忆发生了什么仍然存在分歧。

在清醒的时候,大脑会产生频率为7.5-11赫兹的阿尔法波。纤维肌痛症的睡眠生理紊乱已被确认为一种α波侵入的睡眠异常,发生在NREM第四阶段睡眠。这种侵入深度睡眠的行为会导致患者醒来或被唤醒进入较浅的睡眠状态。一些研究者将睡眠生理和躯体症状的改变描述为非恢复性睡眠综合征。

睡眠障碍被认为与纤维肌痛相关的许多代谢紊乱有关,包括神经递质(血清素,P物质)和神经内分泌和免疫物质(生长激素,皮质醇,白细胞介素-1)的异常水平。这些代谢失衡被认为是导致α波侵入性睡眠障碍症状增加的原因——通过破坏组织修复和扰乱睡眠的免疫调节作用。

大多数阿尔法波的侵扰发生在睡眠的最初几个小时,在整个晚上的清晨下降到正常水平。这一假设与患者经常报告的最佳睡眠时间是在清晨起床前的几个小时密切相关。

许多纤维肌痛患者还患有可降低睡眠质量的原发性睡眠障碍,如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征或周期性肢体运动障碍。所有的患者在假设睡眠质量下降是由纤维肌痛症引起之前,都应该筛查是否存在原发性睡眠障碍。

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病因

纤维肌痛的病因是多因素的,包括环境和遗传因素。虽然纤维肌痛症的原因还没有完全澄清,但对这种疾病的认识已经取得了显著的进展。例如,随着在受影响的患者中发现中枢敏感和异常的中枢伤害性感受过程,纤维肌痛现在可以归类为神经感觉障碍。

恩格尔的慢性疾病的生物-心理-社会模型(即,慢性疾病的健康状况和结果受到生物、心理和社会因素的相互作用的影响)为纤维肌痛的概念化提供了一个有用的方法。 47该模型下面的图片描绘。

纤维肌痛的生物学模型。 纤维肌痛的生物学模型。

生物变量

某些生物学变量有助于纤维肌痛的发展和持久性,尽管没有一个单一的因素,可以解释纤维肌痛的所有方面。某些变量(如身体创伤、毒素暴露)已被公众广泛地归咎于罪行,特别是在法医学环境中,但前瞻性研究表明,在纤维肌痛的病因学中实际上意义不大。

继承

纤维肌痛和相关中枢敏感综合征的极其重要的遗传贡献是由家庭研究首次提出的。 4849随后,复杂的基因分型和统计方法的应用提供了这一关系的详细视图。 5051

例如,纤维肌痛症患者亚组血清素代谢的改变与血清素转运基因启动子区域的基因型有关。 52在基因儿茶酚胺O-甲基转移(一种灭活儿茶酚胺)和β2肾上腺素能受体的单核苷酸多态性已与增加的疼痛知觉。 323653

女性性

性与性效果在纤维肌痛中是重要的,并且一般疼痛。 54女性中枢疼痛调节系统受生殖激素水平阶段性变化的影响。厌恶性刺激和压力性任务更容易引起女性的社交、HPA轴和心理反应。

睡眠

几乎所有的纤维肌痛症患者睡眠都很差——因此,普遍的报告说,一个晚上的睡眠不好之后会有更痛苦的一天。事实上,α波侵入慢波III/IV期(深度)睡眠是纤维肌痛症中第一个客观异常。 55虽然不是纤维肌痛症的直接原因,但睡眠异常会影响压力反应系统的四肢,并导致负面情绪和认知困难。

外伤和组织损伤

在美国社会,创伤作为纤维肌痛症的诱因一直是一个极具争议性和法医学争议的问题。直到最近,物理创伤作为纤维肌痛症发展的致病因素还是一个悬而未决的问题,因为没有进行适当设计的前瞻性研究,很少有实验证据解释在没有组织损伤的情况下存在疼痛。

撇开那些不能提供关于因果关系的有效证据的个案系列和其他轶事观察,现在已有许多关于这个问题的受控调查。目前的主要证据并不支持物理创伤是纤维肌痛症发展的重要致病因素。 5657585960然而,在临床水平上,将纤维肌痛归因于创伤的患者比特发性发作的患者有更多的感知残疾、自我报告的疼痛、生活干扰和情感困扰。

应力/神经内分泌和植物神经失调

大量数据表明,纤维肌痛、慢性疲劳综合征、局部慢性疼痛综合征和某些经常与纤维肌痛并存的情绪障碍都涉及应激反应系统的中枢失调。 2123506162在这些疾病中,各种形式的应激是促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)神经元功能改变的启动者或延续者,并对HPA轴、其他神经内分泌轴和SNS产生相关影响。

常规临床和实验室评估无法发现的应激反应系统的细微异常,可能导致这一系列疾病的不同临床表现。虽然还不完全,但新出现的证据已经开始阐明大脑、内分泌和免疫系统(特别是促炎细胞因子)在疼痛、疲劳、神经介导的低血压、抑郁、焦虑和睡眠不良的病理生理学中是如何相互作用的。

社会中压力相关障碍的极高患病率可能反映了面对现代生活所特有的几乎普遍的压力和随之而来的痛苦时,压力反应系统的不适应。

其他变量

年龄是一个重要的变量。虽然大多数患者在20至50岁之间开始出现症状,但该综合征的流行率随年龄增长而增加。60至79岁年龄段的患病率最高。 63

身体条件退化也是一个重要的变量。Moldofsky等人发现,在久坐不动的健康对照组中,第四阶段睡眠中断会诱发肌肉骨骼和情绪症状的出现,这些症状与纤维肌痛患者的症状类似。 55然而,当健康对照组(经常锻炼的人)进行类似的睡眠中断时,纤维肌痛症状没有出现。 64这意味着定期的身体活动可能是有保护作用的,强调了纤维肌痛症患者保持身体活动的重要性。

虽然被认为不可能是唯一的触发因素,但感染也可能通过细胞因子-迷走神经刺激促肾上腺皮质激素释放激素神经元/应激反应系统,在双向脑免疫系统通信中促进症状的恶化。 8

与纤维肌痛发展关系不确定的变量包括:

  • 减少胶原蛋白交联

  • 高流动性对企业有利

  • 畸形

  • 环境化学物质

心理变量

虽然在所有纤维肌痛患者中并不显著,但认知行为变量在持续性疼痛和功能障碍的发展和维持中可能是关键的。 35成年人的操作性认知-行为变量库在早期有前因后果(例如,童年虐待、父母酗酒、在与功能失调或长期患病的父母一起生活的儿童时期习得的行为)。

到成年早期,目标导向行为的失败可能会发展,导致自我效能降低,无法实现目标,害怕失败。反过来,这可能预示着慢性疼痛的报告,作为一个社会接受的借口,以实现晚年生活的目标失败。

意义结构

定性研究表明,一些纤维肌痛症患者表现出一些有意义的结构,这些结构促进了他们“看不见的”、“反复无常的”疾病,这不能怪他们。在不知不觉中,这可能成为不满足生活要求和挑战的借口,同时强烈反对任何纤维肌痛可能有心理因素的概念。当这种情况发生时,医生和/或顾问应该帮助患者避免选择疾病作为处理困难的个人生活状况的一种方式。

疼痛信念和归因

消极的信念(例如,因神秘的持久痛苦而自责)与一系列不良后果相关,如下:

  • 主观疼痛强度增加

  • 治疗依从性降低

  • 低自尊

  • 躯体化

  • 心理压力

对于慢性疼痛患者,对引起疼痛或疲劳的刺激或活动的预期耐受性程度可以预测实际的耐受性。预期的危险(损坏)预示着避免。

自我评估的无法工作、无助、对疼痛的低感知控制和适应不良应对都会影响疼痛的严重程度和纤维肌痛的总体影响。因此,一些纤维肌痛患者认为,尽管他们的实际肌肉功能在电生理上是正常的,但他们在正式的肌肉运动测试中使用了过度的力量。

同样,在一些纤维肌痛症患者中,自我报告的残疾与观察到的功能残疾之间的不一致性可能很高。相反,在其他风湿性疾病如强直性脊柱炎和类风湿性关节炎患者中,这种不一致性通常很低或没有。

高度警觉

某些数据支持纤维肌痛患者的疼痛疼痛模型。 65对疼痛的高度敏感至少在一定程度上导致了对外界刺激的关注增加,并使人们对疼痛的感觉更加关注。因此,疼痛被过度警惕所放大。纤维肌痛症患者可能会变成他们所认为的自己。

自我效能和应对

自我效能感是指病人有效控制疼痛所需要的自信水平。具有高自我效能信念的人会参与到应对行为中,直到获得成功。低自我效能信念的人预期失败,并停止使用有效的应对策略。更高的应对自我效能与更少的消极情绪和更少的痛苦有关。

改善应对的治疗方法可以减少疼痛,增强积极的情绪。然而,过度使用积极应对对纤维肌痛症患者可能是有害的,他们对疼痛控制的自我效能很低。

自我效能感可能是疼痛本身的一个重要决定因素,特别是在情绪唤起和不愉快的影响方面。在一项关于骨关节炎患者的研究中,那些在关节炎疼痛控制自我效能上得分高的人与得分低的人相比,表现出更高的阈值和对热痛的耐受性。 66相反,不适应的应对策略,如对疼痛的灾难化,会使疼痛体验恶化,尤其是对抑郁症的发展。

痛觉灾难化是痛觉经历的一个重要因素,它定义为将痛觉描述为难以忍受或可怕的。使用功能磁共振成像(fMRI)测量区域脑血流(rCBF)和定量感觉测试(QST)技术的研究表明,在高度灾难化的人,疼痛感知增强,因为疼痛刺激的大脑区域涉及以下活动 67

  • 疼痛预期(内侧额叶皮层、小脑)

  • 关注疼痛(背侧铰接回物,背外侧前额外切片)

  • 情感方面的疼痛(幽闭,与杏仁核密切相关)

抑郁和焦虑

终身精神疾病在纤维肌痛患者中很常见,包括以下情况 6869

  • 心境障碍(双相情感障碍、重度抑郁障碍)

  • 焦虑症(广泛性焦虑症、强迫症、恐慌症、创伤后应激障碍、社交恐惧症)

  • 饮食失调

  • 物质使用障碍

压痛阈值(施加压力时的压痛程度)与纤维肌痛患者的心理共病相关,如下所示 70

  • 轻度压痛与中度抑郁/焦虑、中度灾难化和对疼痛的中度控制有关

  • 高压痛与高抑郁/焦虑、高灾难化和对疼痛的低控制力有关

  • 极高的触痛与正常程度的抑郁/焦虑、极低的灾难化和对疼痛的最高控制有关

抑郁通过平行的、有些独立的神经疼痛处理网络对纯粹的感觉和情感疼痛元素产生主观的不愉快和痛苦。健康的人和患有纤维肌痛症但没有抑郁症的人只在体感皮层和前岛叶表现出rCBF增加,而患有纤维肌痛症和抑郁症的人也在杏仁核和对侧前岛叶表现出rCBF增加,这涉及到情感性疼痛处理。 71

然而,慢性疼痛不仅仅是抑郁症的表现。尽管常见的疼痛和其他躯体症状的报告,但与纤维肌痛患者相比,单纯的重度抑郁症患者实际上有更少的痛点,更高的痛阈,对疼痛刺激的反应更隐忍。 72此外,消极情绪如悲伤和愤怒已被证明是疼痛放大的一般风险因素,与纤维肌痛症的诊断无关。 24

人格特征与障碍

人格特征对认知过程的影响最大,人们通过认知过程将痛苦赋予意义和含义。 35例如,与疑病症、易怒和情绪障碍相关的神经质对热痛的辨别没有影响,但在疼痛的延迟反射阶段(即在与痛苦相关的情绪水平上,包括抑郁、焦虑,尤其是沮丧)具有强大的影响。

在临床实践中,纤维肌痛患者会遇到多种人格类型。 7374最常见的是完美主义-强迫性人格,其特征是对完美的需求有严格的信念体系,高度的潜在焦虑,以及对感觉和情绪的无知。另一种常见的性格类型是自我牺牲型,其特点是倾向于把别人的需要放在自己的需要之前。

不太常见的是“受伤的战士”类型。这些患者可能在身体和心理上完全无助和残疾,他们背负着不良的社会心理体验和精神疾病的巨大负担。

这三种性格类型很难治疗,通常需要咨询或精神干预。缺乏适应不良图式和精神疾病共病的“弹性”患者预后要好得多。

痛苦的行为

在一个层面上,疼痛行为是各种信号,用于向外界传达疼痛体验,包括疼痛的非语言表达(如,鬼脸、振作、叹息、摩擦、呻吟、表演行为)。疼痛行为的增加与更多的抑郁、疼痛控制自我效能的降低和更多的消极想法有关。

疼痛行为可以通过增强纤维肌痛症患者的反应,作为一种获得关注、获得药物或避免工作或活动的手段,成为疾病的重要延续者。这可能导致身体和社会活动的限制,对毒品和酒精的依赖,以及失业。

纤维肌痛患者常见的疼痛行为是过度使用医疗服务。寻求护理者比没有慢性疼痛的纤维肌痛症患者表现出更低的疼痛阈值和更高的精神疾病发病率,这一观察结果与寻求护理减少症状和生活压力源造成的情绪困扰的观点相一致。

环境和社会文化变量

一个人的环境和社会文化中的多种经历和力量会对疼痛体验产生积极影响(例如,在工作中劳累背部的人的高工作满意度)或消极影响(例如,医生通过诊断含糊其辞和不适当的诊断测试将轻伤医疗化)。 35环境和社会文化变量包括:

  • 童年时期的社会心理经历

  • 配偶和家庭支持

  • 民族的因素

  • 专注于可确定的原因

  • 媒体炒作

  • 一次和二次增益

发展变量

发展变量包括童年时期的社会心理经历(如学校压力、角色榜样、不幸的家庭、虐待),这些经历塑造了成人疼痛的认知、情感和行为方面。一些研究表明,三分之二的慢性疼痛患者有一级亲属患有慢性疼痛,三分之一的家庭成员有情情性疾病,三分之一的家庭成员有酗酒者。

在许多成年人中,童年时期的身体、情感或性虐待似乎是焦虑、躯体化和慢性疼痛的常见前兆。例如,在一项基于社区人群的筛查调查中,成人中存在5个以上的痛点(纤维肌痛症的特征)与儿童虐待之间的关联非常强(优势比,6.9)。 75在某种程度上,生物脆弱性可能源于早期生命压力对应激反应系统的持续影响。

家庭和工作变量

配偶和家庭的支持可以减轻或加剧慢性疼痛的各个方面。对配偶进行培训以提高其生病伴侣的应对技能,从而提高疼痛控制的自我效能感,减少疼痛和心理困扰。配偶对疼痛行为的强化可以降低实验确定的疼痛阈值。

工作满意度和健康的工作环境可以减轻与慢性疼痛相关的情绪压力。相反,工作不满强烈地预示着急性腰痛向慢性腰痛的发展。同样,工人的补偿和残疾福利也可能严重阻碍从慢性疼痛中恢复。

社会文化因素

疼痛耐受性可能受到文化的深刻影响。在皮马印第安人中,慢性疼痛的患病率为零,但在大西洋两岸的白人中,这一比例约为10%。目前流行的纤维肌痛、慢性疲劳综合征、病态建筑综合征和多重化学敏感性综合征,可以说是由于,至少部分地,媒体炒作、恐惧、暗含,以及患者和医生对可确定原因的关注。

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流行病学

世界各地的研究人员都报道了纤维肌痛症的病例。纤维肌痛没有种族偏好。研究人员报告了所有种族和文化中的这种情况。

在美国,慢性疼痛和疲劳在普通人群中非常普遍, 637677特别是妇女和社会经济地位较低的人。局部疼痛的患病率为20%;广泛的疼痛,11%;慢性疲劳大约占20%。

纤维肌痛,根据1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准, 9女性患病率为3-5%,男性为0.5-1.6%。由于ACR标准不敏感,纤维肌痛的实际发病率较高,特别是在男性。

纤维肌痛是风湿病学家遇到的第二大常见疾病,在15%的评估患者中可见。在初级保健诊所接受治疗的患者中,约有8%患有纤维肌痛。

2005年,纤维肌痛的年经济负担为每位患者每年10199美元,几乎是对照组的两倍。 78据估计,纤维肌痛每年给美国经济造成的损失超过90亿美元。 79

美国流行

Wolfe等人估计纤维肌痛在美国普通人群中的患病率为2%(女性为3.5%,男性为0.5%)。 63然而,这一估计是使用最初的1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准得出的, 9这些分类标准忽略了近一半临床诊断为纤维肌痛的患者, 10因此,这个估计可能很低。它尤其可能低估了男性的患病率,因为男性的阳性痛点较少,因此不太可能符合分类标准。

Vincent等人使用2010年ACR诊断标准进行的一项研究估计纤维肌痛的患病率为6.4%(女性7.7%,男性4.9%)。 80这个较高的流行率很可能是一个更准确的估计。

国际流行

Branco等使用来自5个国家(法国、德国、意大利、葡萄牙和西班牙)的数据,估计欧洲纤维肌痛的患病率为4.7%。 81据估计,妇女患病率为5.8%,男子为3.5%。然而,这一估计使用了伦敦纤维肌痛流行病学研究筛选问卷(LFESSQ),一种识别纤维肌痛患者的非标准方法。另一项使用LFESSQ的研究估计,突尼斯纤维肌痛的患病率至少为8.3%。 82

White等人估计加拿大安大略省纤维肌痛症的患病率为3.3%(女性4.9% vs男性1.6%)。 83然而,这一估计是根据1990年ACR分类标准得出的, 9因此,这一估计很可能很低,尤其是在男性人口中。

据估计,纤维肌痛在巴西普通人群中的患病率为4.5%。 84一项类似的巴西老年人口研究估计患病率为5.5%。 85有趣的是,在巴西的两项研究中发现的纤维肌痛患者都是女性,尽管有很大比例的男性参与者。由于两项研究均采用1990年ACR分类标准,因此可能低估了男性和女性患者的数量。

与种族有关的发病率差异

虽然研究已经在世界各国确定了纤维肌痛症患者,但大多数研究都是在发达国家进行的,很少有研究特别关注种族的影响。

在美国,非裔美国妇女患纤维肌痛的比例高于白人妇女。 86然而,身体疼痛和触痛的增加与社会经济地位的下降有关,所以这可能是种族差异的重要影响。另一项比较西班牙系和德系以色列妇女的研究发现,教育程度,而不是种族身份,是纤维肌痛临床特征的决定因素。 87对中国人的研究似乎证明了纤维肌痛的普遍性低于美国和欧洲的人。 88

为了更好地理解种族差异,还需要做很多工作,但由于需要进行压痛点检查以识别患者,这一工作受到了限制。使用修改后的2010年ACR纤维肌痛标准的患者自我报告问卷能够可靠地识别纤维肌痛患者,这一证明应允许进行更多关于种族和纤维肌痛的研究。 89

与性别有关的发病率差异

在儿科病例中,男孩和女孩纤维肌痛患病率的差异几乎不明显。在成年人中,女性比男性更容易患纤维肌痛。然而,女性和男性患病率的真正差异取决于如何定义这种疾病。如果纤维肌痛症的定义符合1990年ACR的原始分类标准,即18个压痛点中至少有11个触诊疼痛, 9纤维肌痛患病率显示为男女比例7:1。 63

然而,1990年ACR的分类标准忽略了近一半临床诊断为纤维肌痛的患者,尤其是男性,因为他们往往有更少的痛点。 10如果纤维肌痛是用2010年ACR诊断标准来定义的,而不使用痛点,那么女性和男性纤维肌痛患病率的差异仅为2:1。 80

患有纤维肌痛症的男性往往比女性有更低的健康认知和更多的身体限制。女性纤维肌痛症患者对疼痛的敏感性更强 54可能会因为疼痛而表现出更大的生活干扰。

以下是一些可能有助于提高女性疼痛敏感性的机制 35

  • 中枢神经系统初级传入输入的差异与发育和月经周期依赖性增强

  • 疼痛调节系统、应激诱导镇痛和阿片受体的发育性和阶段性性腺激素调节

  • 更高水平的特质和状态焦虑

  • 抑郁症的患病率增加

  • 使用适应不良的应对策略

  • 对疼痛反应的行为活动增加

与年龄相关的发病率差异

虽然纤维肌痛通常被认为是20-50岁女性的一种疾病,但它可以发生在任何年龄和任何性别的人。纤维肌痛发生在儿童人群中,特别是在青春期。 90.纤维肌痛的发病率随着年龄的增长而增加,在60-70岁之前,女性发病率最高。 63所有患有广泛性疼痛的患者,不论年龄,都应评估纤维肌痛。

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预后

纤维肌痛是一种慢性复发的疾病。在学术医疗中心,纤维肌痛患者的长期随访护理据报道平均每年10次门诊就诊和每3年1次住院。纤维肌痛的慢性疼痛和疲劳会增加代谢综合征的风险。

完全逆转纤维肌痛患者的异位痛和痛觉过敏可能是不可能的。然而,许多患者的症状可以显著改善,特别是如果持续的压力源得到缓解,并能实现疼痛控制的自我效能。

对治疗反应最小的治疗目标是改善日常功能。一个积极的治疗反应通常需要解决悬而未决的诉讼(人身伤害或工人赔偿要求)。虽然大多数患者认为停止工作会改善他们的症状,但许多研究表明,当纤维肌痛症患者继续残疾时,症状会恶化。 91.

以下三个不同的亚群患者有不同的预后已被确定 92.93.

  • 适应性应对者往往不寻求对其症状的护理,他们在疼痛、睡眠和疲劳方面表现良好。
  • 人际苦恼患者可能对生活压力源的解决和跨学科治疗方法作出反应,包括咨询。
  • 功能障碍患者有高度的疼痛和焦虑,日常功能严重受损,而且经常有阿片类药物依赖。这些患者预后很差。

与谨慎预后相关的其他患者特征包括:

  • 窘迫的高水平

  • 长期存在的纤维肌痛

  • 主要精神疾病或严重的抑郁症和焦虑反应差治疗

  • 一种根深蒂固的工作逃避模式

  • 尽管多学科的治疗方法,明显的功能障碍

  • 阿片类药物或酒精依赖

纤维肌痛不是一种危及生命、变形或进展的疾病。然而,如果没有适当的诊断和治疗,纤维肌痛患者可能会有疾病进展的错觉。这种错觉不是由疾病引起的,而是由睡眠不足和身体机能退化引起的。

据报道,大约有三分之一的纤维肌痛症患者为了保住工作而修改工作。一些患者缩短了他们的工作日和/或工作周,许多纤维肌痛症患者换了一份体力和脑力都比以前少的工作。患者也报告无法获得职业或教育晋升,有些人报告失去职业。这种变化往往导致收入减少和财政负担增加。

一项患者视角的研究证实,纤维肌痛对患者生活中的社会和经济功能质量有显著的负面影响。一份报告显示,大约15%的纤维肌痛症患者正在接受残疾补助。据报道,纤维肌痛患者的致残率高达44%。

丹麦的一项前瞻性研究报告称,纤维肌痛患者自杀的风险增加了10倍,随访时间长达16年。 94.本研究还发现肝硬化/胆道疾病的六倍增加风险,巨大的脑血管病风险增加。 94.由于这些风险的严重性,这些关联需要在其他人群中进行研究,并应监测所有患者的自杀风险。

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患者教育

教育是治疗纤维肌痛症的基本要素。它始于医生的一种移情方式,医生必须肯定病人的痛苦,探索影响疾病的社会和行为变量(包括童年和现在的),并向病人解释压力和痛苦是如何放大症状的严重性的。在早期就诊时安排时间提供这种教育可以节省后续就诊的时间。

应该鼓励患者培养自我效能,医疗保健提供者应该努力减少依赖。医生可以通过向患者传授以下知识来提供帮助:

  • 识别爆发的触发,以避免和管理它们

  • 睡眠卫生

  • 饮食

  • 身体活动建议包括伸展、阻力和有氧运动

有关患者教育信息,请参见纤维肌痛症健康中心.其他宝贵的教育资源包括:

朋友国际支持是一个为慢性疼痛、纤维肌痛、慢性疲劳综合症(肌痛性脑病)和背痛患者提供在线支持的团体。如果会议的总体基调是乐观和现实主义,而不是悲观和快速解决问题,当地的患者支持小组也会有所帮助。

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