背景
经典的聚调节炎Nodosa（PAN或C-PAN）是一种系统性血管炎，其特征是恶毒，其炎症性炎症病变，其优先在血管分叉处影响中型和小肌肉动脉。 ［1］这些病变导致MicroNeuRySm形成，动脉瘤破裂，出血，血栓形成，以及器官缺血或梗死。 ［2］
Kussmaul和Maier在1866年首次描述了PAN。对一名发热、体重减轻、腹痛和多发性神经病患者的尸检显示，局部炎症渗出区域沿中等大小动脉形成可触及的结节。 ［3.］
像其他血管素一样，影响多种系统并具有抗议表现，尽管最常影响皮肤（见下图），关节，周围神经，肠道和肾脏。 ［4］肺通常不会有PAN。典型的PAN患者可能表现为发热、盗汗、体重减轻、皮肤溃疡或压痛结节，以及严重的肌肉和关节疼痛，持续数周或数月。(见病因，演讲， 和余处．）
看到皮肤线索准确诊断风湿病疾病，一个重要的图像幻灯片，帮助识别风湿病的皮肤表现。另请参见幻灯片血管炎:病例报告有关各种血管炎的临床、组织学和影像学表现的更多信息。有关小儿PAN的信息，请参见童年结节性多动脉炎．
洞察力洞察需要一些了解这种罕见疾病的定义方式。Perieteris Nodosa是从1800年代中期使用的术语，以描述一系列全身血管疾病，包括表现为动脉瘤的疾病，以及引起弥漫性坏死性肾小球肾炎的疾病。 ［5，6］在20世纪中期，术语术语PeniarterIensNodosa改变为PolyoRienisa，以反映由这种疾病引起的动脉的透射炎症。 ［7］
20世纪80年代，随着抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的发现，对血管炎的认识不断增加。显微镜下多血管炎(MPA;(以前称为显微镜下的多动脉炎)是一种anca相关的系统性血管炎，其特征与典型的PAN相似，并累及肾小球和肺毛细血管。
PAN的特点
1990年，美国风湿病学会（ACR）为研究目的制定了标准，以区分PAN与其他形式的血管炎。 ［8］ACR医生委员会选择了PAN的10个疾病特征;为了诊断出锅，在制造梭菌的放射线或病理诊断时，应至少存在10个ACR标准中的至少3个 ［8］（见演讲和余处）：
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减肥4公斤或更多
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网状青斑
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睾丸疼痛或压痛
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肌痛或腿部弱点/压痛
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单一神经病变或多神经病
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舒张压血压大于90毫米/汞柱
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与脱水或梗阻无关的血尿素氮（BUN）或肌酐水平升高
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存在乙型肝炎表面抗原或血清中的抗体
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动脉造影演示内脏动脉的动脉瘤或闭塞
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小或中动脉活检标本中出现多形核中性粒细胞
MPA与ANCA的强相关性，以及MPA与PAN的病理和临床差异，表明PAN和MPA可能是独立的疾病。直到1994年，国际教堂山共识会议(CHCC)才确定了区分PAN和MPA的组织学标准。 ［9］根据CHCC标准，在动脉瘤，静脉和毛细血管中存在血管炎的存在定义了MPa的诊断（尽管中小型动脉也可能参与MPa）并排除锅的诊断。(见演讲，DDx， 和余处．）
阶段
PAN分为亚急性期、急性期和慢性期。亚急性期单核细胞浸润更为明显，急性期多形核中性粒细胞浸润血管壁各层。(参见病因)。
在慢性期，血管纤维蛋白样坏死会导致血栓形成和组织梗死。PAN的特征性表现为受累动脉的动脉瘤样扩张，大小达1厘米。肾脏病变表现为主要动脉炎，无肾小球肾炎；然而，在重度高血压患者中，肾小球硬化可能与肾小球肾炎重叠。肺动脉不受累，支气管动脉受累不常见。
治疗
皮质类固醇是治疗的基石。其他课程包括以下内容：
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激素难治性或包括主要器官受累的特发性PAN：皮质类固醇加环磷酰胺是标准护理
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乙型肝炎相关锅：皮质类固醇与抗病毒剂（例如，Vidarabine，干扰素α-2b）和血浆丸剂
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在患有类固醇耐火和复发锅的患者中，案例报告描述了对生物制剂治疗的反应（例如，英夫利昔单抗，依那西普，Tocolizumab，Tofacitinib，Rituximab）
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严重锅：已经使用了等离子体交换
对于患者教育信息，见什么是多性炎骨髓炎？
病理生理学
结节性多动脉炎(PAN)避开大血管(主动脉及其主要分支)、最小血管(毛细血管和小动脉)和静脉系统。 ［7］血管病变影响中等大小的肌动脉，主要发生在分叉和分支点。
炎症可以在血管内部开始并进展，包括整个动脉壁，破坏内部和外部弹性薄层，导致纤维蛋白骨质坏死。 ［7］动脉瘤在弱化血管中发育，携带后续破裂和出血的风险。血栓可能在病变部位发展。作为病变的进展，内膜或培养基的增殖可能导致梗阻和随后的组织缺血或梗死。 ［10.］
病因
乙型肝炎和平底锅
多性炎骨髓炎（PAN）的发病机制是未知的，并且没有动物模型可用于研究。乙型肝炎病毒（HBV）感染与PAN密切相关。免疫复合体诱导的疾病的证据仅限于HBV相关的锅;免疫复合物在非HBV相关锅中的作用仍然尚不清楚。 ［7］
内皮细胞功能受损可能是特发性PAN的一部分或其后果;在HBV-PAN中，病毒复制可直接损伤血管壁。 ［11.］内皮功能障碍可通过细胞因子和粘附分子的产生使炎症持续存在。 ［10.］
HBV相关性血管炎几乎总是以PAN的形式出现。HBV-PAN可能在急性或慢性乙型肝炎感染过程中的任何时间发生，尽管它通常在感染后6个月内发生。 ［11.］
HBV-PAN的活性不平行于肝炎，症状与特发性锅的症状相同。小型研究发现，胃肠道表现，恶性高血压，肾梗死和因子杂散炎在HBV-PAN中更常见。 ［11.］
HBV曾经是PAN病例的原因高达30％。 ［12.］乙型肝炎疫苗的广泛使用大大降低了乙型肝炎-PAN的发病率，目前估计占所有PAN病例的不到8%。 ［13.］
基因协会
功能损失突变CECR1.（也被称为ADA2），编码腺苷脱氨酶2（ADA2）的基因与包括结节性多动脉炎在内的一系列血管和炎症表型相关。 ［14.］Navon Elkan和他的同事发现了6个有多例全身和皮肤结节性多动脉炎的家庭，其中大多数在儿童时期发病。在所有的家族中，疾病被追溯至隐性突变CECR1.导致ADA2活性降低。 ［15.］
ADA2的可能作用包括调节活性T细胞和巨噬细胞的增殖以及单核细胞对巨噬细胞的分化。ADA2活性的还原可能会影响腺苷炎症 - 反应途径。 ［15.］
同样，Gonzalez Santiago等et al报告了两个具有新型化合物的杂合酶突变的兄弟姐妹CECR1.谁被诊断出患有皮肤锅的早期。 ［16.］
Caorsi等人在一项关于早发型网状活细胞和/或出血性/缺血性中风患者炎症或PAN的研究中检测到双等位纯合子或复合杂合子CECR1.来自43个家庭的48名患者中有15名发生了突变。患者的CECR1.突变，平均发病年龄为24个月(6个月至7岁)。 ［17.］
其他疾病协会
争议已经围绕着丙型肝炎病毒（HCV）与锅的潜在关联。HCV可能与皮肤锅，良性，有限的锅相连。在对16例皮肤平底锅患者的研究中，5患者对丙型肝炎进行阳性。 ［18.］HCV相关的PAN也已在31名患者中描述了在法国较大的161名患者队列的患者中含有HCV相关的血管炎。 ［19.］尽管存在血清冷球蛋白，但根据典型的PAN组织病理学特征和/或腹部和/或肾脏血管造影中存在微动脉瘤和/或多发性狭窄，这些患者被诊断为HCV-PAN。
据报道，与PAN或PAN样疾病相关的许多其他传染性生物，但因果证据是不一致的。这些生物包括种子菌 - 带状疱疹病毒，Parvovirus B-19，巨细胞病毒，人T细胞白血病病毒，链球菌物种，Klebsiella.物种，假单胞菌物种，yersinia.物种，Toxoplasma Gondii.立克次体病、旋毛虫病和肌孢子虫病。 ［20.，21.］最近，关于与PAN和人类免疫缺陷病毒的协会的报告 ［22.］和皮肤锅和结核病 ［23.］已发布。
一些综合征，包括风湿病，恶性肿瘤和感染已经与临床综合征难以从特发性锅中无区别有关。类风湿关节炎（ra.)及Sjögren综合征均与PAN有关。值得注意的是，自20世纪80年代以来，RA相关血管炎的发生率已大幅下降，这可能归因于RA管理的改善。 ［24.］皮肤平底锅与HLA-B39脊椎炎， ［25.］常见的可变免疫缺陷， ［26.］一个11岁男孩的银屑病关节炎 ［27.］还有报道。
流行病学
在美国发生
结节性多动脉炎（PAN）是一种罕见的疾病，每年每100000人中有3-4.5例发生。较旧的估计表明，在阿拉斯加爱斯基摩人中，HBV感染高流行率高达每100000人7.7例。 ［30.］
国际发生
根据所使用的定义，潘南瑞典百万案件的年度估计发病率从1.6例英格兰百万分之一的4.6例，法国巴黎百万成人30.7例。 ［12.，31.］
性和年龄相关人口统计学
平底锅比女性更频繁地影响男人（男女比率1.6-2：1）。潘已被诊断为每个年龄的人;然而，它在大约45-65岁的人中主要观察到。 ［10.］
预后
特发性（非HBV相关）锅
传统上，人们认为结节性多动脉炎(PAN)的复发在完全康复的个体中是罕见的。然而，瑞典的一项研究描述了10例PAN患者，其中57%的患者在5年内复发。 ［31.］
由于PAN可能需要从神经系统赤字中恢复最多可能需要18个月。中枢神经系统（CNS）参与的预后比外周神经受累更差。 ［20.］
急性腹部综合征的患者以广泛的肠道受累为特征的患者显着更严重。 ［32.］可以发现多个穿孔，复发是常见的，并且术后课程被感染和延迟愈合复杂化。对胆囊炎或阑尾炎进行的手术并不同样恶化预后。
皮肤平底锅患者未经系统化的患者预后更好。这种疾病是良性的，但往往复发。Kato et al报道了皮肤溃疡患者复发风险，皮肤溃疡预处理，C反应蛋白水平升高，绝对中性粒细胞计数较高（> 4.9×103./μl）和中性粒细胞至淋巴细胞比，较高的全身免疫炎症指数。 ［33.］
在回顾性研究52例患有6.2岁的儿童发病潘的患者中，27名患者（51.9％）在临床缓解情况下，无需随访的药物，17例（32.7％）在临床缓解期间药物和六名患者（11.6％）有持续或复发的疾病课程。两名患者（3.8％）患有严重的脑卒中死亡。在疾病过程中发生的颅神经麻痹与较差的预后显着相关。在疾病过程中疾病发病和癫痫发作的肾脏高血压显着与不可逆器官损伤有显着相关。 ［34.］
在69名儿科患者的回顾性研究中，潘患者在潘患者中复活更频繁，而较高累积的环磷酰胺剂量与较低的复发风险有关。在6岁的中位持续时间的后续行动期间，复发率为35％。死亡率为4％。 ［35.］
与乙型肝炎病毒有关的锅
血清转化的患者通常会康复。一旦HBV-PAN进入缓解期，复发的风险非常低(一个系列中为6%)。 ［13.］
HCV相关锅
一项研究发现，在患有HCV相关血管炎的患者中，HCV-PAN表现出更严重的临床介绍，但临床缓解率较高。 ［19.］
并发症
尽管患者可能出现周围神经病变、肾功能不全或肾功能衰竭和/或高血压，但PAN引起的永久性发病率相对较少。50%的患者出现发热、体重减轻和不适;肾衰和高血压占60%;关节炎、关节痛和肌痛，64%;周围神经病变和多发性单神经炎，51%。
PAN的并发症包括以下内容：
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皮肤溃疡
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肢体坏疽 ［36.］
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器官梗死
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中风
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脑病
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脊髓病
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心脏衰竭
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心肌梗死/li>
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心包炎
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肾功能衰竭
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胃肠道（GI）出血
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肠梗塞
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外周神经病变
死亡
如果不治疗，PAN的5年生存率为13%。近一半的患者在发病前3个月内死亡。皮质类固醇治疗可将5年生存率提高到50-60%。当类固醇与其他免疫抑制剂联合使用时，5年生存率可提高到80%以上。
由于不受控制的血管炎，与治疗诱导的免疫抑制有关的传染性并发症以及疾病的血管并发症，发生死亡，例如心肌梗塞和中风。急腹症患者的死亡率较高。 ［32.］顽固的高血压有助于发病率和死亡率。
在161例HCV相关血管炎患者的队列中，HCV-MC患者与HCV-PAN之间的死亡率没有显着差异。HCV-PAN患者的总生存率为1,3和5年的患者为95％（95％置信区间[CI]，0.87-1），89％（95％CI，0.75-0.98）和89％（95分别为CI，0.75-1）。 ［19.］
预后评分系统
Guillevin等在对342例PAN患者的前瞻性研究中发现了5个与预后不良相关的因素。他们设计了一个5因素评分(FFS)来预测生存率并帮助指导治疗决定。 ［43.］以下任何5个因素的存在预测死亡率增加的可能性：
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肾功能不全（血清肌酐> 1.58mg / dl）>
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蛋白尿（>1g/d）
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胃肠道受累(出血、穿孔、梗死、胰腺炎)
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心肌病
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中枢神经系统的参与
当农民田间学校为零时，5年预测死亡率为11.9%。当农民田间学校为1时，死亡率为25.9%，当农民田间学校为2或2以上时，死亡率为45.9%。
患者教育
患者应了解PAN可以是一种进行性全身性疾病，进一步并发症及累及其他器官系统是很常见的。由于潜在的不良反应，许多患者在最初症状改善后试图停止用药。因此，除了与长期使用免疫抑制剂相关的风险外，还应与患者明确讨论药物治疗的好处。这些药物的使用需要多年的密切监测。
对于患者教育信息，见什么是多性炎骨髓炎？
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无特异性，坚定，嫩的皮下结节没有Liveodo reticularis和/或全身参与可能是PolyaRisitis Nodosa（PAN）的第一个标志。
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皮肤结节性多动脉炎（PAN）中常见的柔软、色素沉着、坚实的皮下结节，背景为网状livedo。
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在皮肤结节性多动脉炎(PAN)中常见的压痛性红斑结节伴中央“穿孔”溃疡。
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结节性多动脉炎（PAN）以动脉壁纤维蛋白样坏死伴白细胞浸润为特征。在这张幻灯片中，可以看到肌肉动脉大而苍白的闭塞。在胶原组织内有白细胞浸润，这是PAN的特征。由Urbana病理图谱提供。
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结节性多动脉炎(PAN)中的网状活组织。
