Leukocytoclastic血管炎

免疫复合物沉积，由所得嗜中性粒细胞趋化和蛋白水解酶的释放和游离氧自由基，是LCV病理生理学中的关键组分。[11,12]此外，其他自身抗体，如抗嗜酸性培养细胞质细胞质抗体（ANCA）;炎症介质，包括肿瘤坏死因子α;增强血管粘附分子的表达可能发挥作用。[13]但是，确切的机制仍然是未知的。

频率

美国

白细胞菌血管性血管炎的发病率未知，但疾病被认为是罕见的。

国际

在西班牙进行了几项关于白细胞破裂性血管炎的研究。[14, 15, 16] Hypersensitivity vasculitis (see first image below) occurs in 10-30 persons per million persons per year. Fourteen cases of Henoch-Schönlein purpura (see second image below) per million persons per year have been reported.

超敏性血管炎。

Henoch-Schonlein紫癜。

死亡率/发病率

LCV患者一般预后良好，但如果累及肾脏、消化道、肺、心脏或中枢神经系统，则发病率可能增加，死亡率可能发生。

LCV的皮肤病变常无症状，但可伴有瘙痒或疼痛。

大疱性病变，以及慢性皮肤疾病，可能涉及溃疡或减少性紫癜的疼痛发作，这可能导致物理限制。

白细胞破裂性血管炎在白人中比在其他种族中更常见。

白细胞破裂性血管炎影响男性和女性的比例大致相同。西班牙的一些研究表明LCV在男性中可能比在女性中更常见。

白细胞碎裂性血管炎可发生于任何年龄。过敏性紫癜是10岁以下儿童多见。

白细胞碎屑性血管炎(LCV)患者可能会感到瘙痒、灼烧或疼痛，或者他们可能有无症状的病变。请看下面的图片。

红斑左右泛啶，一种罕见的皮肤血管炎。

白细胞组血管血管炎可能仅作为皮肤喷发，或者可能与以下任何一项进行：

• 胶原疾病
• 副蛋白血症
• 某些食物
• 口服或肠胃外药物
• 感染
• 恶性肿瘤

应获得系统的完整回顾，并对以下方面进行具体评估:

• 前发烧
• 关节痛
• 关节炎
• 肌痛
• 腹痛
• 腹泻
• 黑粪症
• 便血
• 咳嗽
• 咳血
• 鼻窦炎
• Parasthesias
• 弱点
• 血尿

其他问题应该就新处方，过度的非处方，草药和药物，以及剂量的变化在预先存在的药物进行询问。考虑也应给予用于潜在疾病，例如胶原血管疾病，包括类风湿性关节炎，全身性和皮肤红斑狼疮和干燥综合征，肝炎，炎性肠病，和输血的历史。彻底的社会历史应该就近期旅行，新的环境暴露和使用违禁药物而获得。

白细胞碎屑性血管炎(LCV)最常见的表现是可触及的紫癜，但也可能出现其他表现。LCV可触及紫癜的特征如下:

• 病变通常是圆形的，1-3毫米
• 它们可能合并形成斑块;在某些情况下，它们可能形成大疱和溃疡
• 可触及的紫癜最常见的依赖区域，如小腿;紧身服装区域;和创伤区域(Koebner现象) ^[17]）;但是，任何表面都可以涉及
• 在某些情况下，紫癜性病变是勉强扪

有些LCV患者可出现荨麻疹病变。在罕见的病例中，这种类型的病变早于紫癜性病变。

与LCV相关的荨麻疹病灶，从那些经典荨麻疹的不同。下面的这些病变的三个特点，但并不总是出现在每一位病人，是典型的荨麻疹性血管炎的：

• 持续时间更长(通常>24小时)
• 残留色素沉着或决议后瘀斑（见下图）
• 患者出现瘙痒比越烧

  荨麻疹的血管炎。皮损与常规荨麻疹不同的是，皮损持续时间较长(通常>24小时)，瘙痒程度较低，常伴有瘀伤或残留色素沉着。

为了确定各个病变的持续时间，考官可以包围几个病变并要求患者定期观察它们并在解决或移动到另一个站点时注意。

低补体性荨麻疹血管炎综合征患者可发展为关节炎、慢性阻塞性肺疾病、葡萄膜炎、表皮炎和肾小球肾炎。因此，必须仔细检查关节、心脏、肺、眼睛和肾脏。

其他特点如下:

• Livedo reticularis或Haremosa很少表现出小血管血管炎;这些更常见的中型血管闭塞或炎症性疾病

• 结节性病变可在小血管炎患者中出现，但在中血管炎患者中更常见

• 溃疡是血管炎，影响较大的血管较为常见，但它可能会变得复杂激烈的LCV，并且常常被称为大疱性LCV

• 仔细的身体检查是必要的患者血管炎，并应包括心肺的具体观察，骨骼肌肉和胃肠系统

• Piette和Stone曾报道过网状紫癜，并与免疫球蛋白A (IgA)相关疾病[18]有关

三分之一到二分之一的LCV病例是特发性的。其余的则有各种可识别的原因，包括药物;感染;食品或食品添加剂;以及胶原血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病。

最常见的药物原因LCV是抗生素，特别是β-内酰胺类药物，非甾体抗炎药，和利尿剂。然而，几乎所有的药物都是可能的原因。外源蛋白如链激酶，那些疫苗中发现，[19]和那些在单克隆抗体治疗中使用的可以与血清病与LCV综合征相关联。

LCV已经报道了在vamaine掺杂的可卡因的用户中，这是一种兽医anthelminthic药物，由于包括血管炎，但在美国的70％可卡因中发现，因此在人类使用中取出了人类使用。[20]虽然大多数左旋吲哚诱导的LCV病例与抗内替托利细胞质抗体（ANCA）的高滴度相关，但ANCA阴性血管炎也发生在左旋吲哚掺杂的可卡因中。[21]

可能与血管炎相关的感染包括:

• 上呼吸道感染，特别是乙型溶血性链球菌和病毒性肝炎是最常见的

• HIV感染也与LCV的某些情况有关;在Addtion中，LCV被定位为与艾滋病毒感染的抗逆转录病毒治疗有关的免疫重建炎症综合征（IRIS）[22]

• 用细菌性心内膜炎可以看到白细胞瘤性血管炎

• 丙型肝炎是一种常见的LCV病因，可能通过冷球蛋白的存在

当患者因感染接受药理学治疗(如使用抗生素治疗上呼吸道感染)而发生LCV时，可能无法确定是感染还是药物导致LCV。

胶原血管疾病占LCV病例的10-15%。特别是类风湿性关节炎、Sjögren综合征和系统性红斑狼疮可能有相关的血管炎。在许多病例中，血管炎表现为活动性疾病。

炎症性肠病、溃疡性结肠炎和克罗恩病[24]可能与LCV相关。

白细胞破裂性血管炎可能与潜在的恶性肿瘤有关，并可能表现为副肿瘤综合征淋巴增生性疾病，如意义不明的单克隆γ病、[26]多发性骨髓瘤和毛细胞白血病，可能是更常见的罪魁祸首。然而，任何部位的任何类型的肿瘤都可能与LCV有关。

一项研究分析了421例成人LCV，发现16例(3.8%)患者有潜在的恶性肿瘤，包括9例血液系统恶性肿瘤和7例实体器官恶性肿瘤。最常见的表现是可触及的紫癜，这比诊断为恶性肿瘤平均早17天。副肿瘤性LCV常见于伴有体质症状的老年患者、贫血患者和外周血涂片上未成熟细胞

恶性肿瘤的有效治疗已使一些病人的血管炎明显治愈。

皮肤血管炎可能是大血管炎的一部分，如以下[27]:

• 与polyangiitis肉芽肿病（以前称为Wegener肉芽肿病）
• 多动脉炎结节
• 显微镜下多
• 嗜酸性粒细胞粒细胞芽孢杆菌（以前称为Churg-Strauss综合症）

对白细胞碎屑性血管炎(LCV)患者的评估有两个目的。首先是确定是否存在全身性疾病。第二是确定相关的疾病，这可以提供预后信息

虽然没有建立任何标准方案，但在所有LCV的所有成年患者中都应包括以下内容：

• 全血细胞计数
• 红细胞沉降率或c反应蛋白水平
• 尿液分析
• 血液化学板，仔细评估肾功能

血清学研究，如抗核抗体，ANCA(胞浆ANCA [cANCA]，核周ANCA [pANCA]，非典型性ANCA)和类风湿因子，应在无明显病因的患者中获得。一项研究将iga型抗磷脂抗体与成人患者Henoch-Schönlein紫癜联系起来

对于疑似系统性红斑狼疮或荨麻疹血管炎的患者，应获取补体水平，包括总溶血补体(CH100或CH50)、C3水平和C4水平。低补体性荨麻疹血管炎综合征患者，较少见于系统性红斑狼疮患者，通常具有循环抗C1q抗体，并伴有C1q.[34]低水平

在没有明确病因的患者中，实验室分析应包括血清蛋白电泳和免疫固定，以评估副蛋白血症、冷球蛋白和丙型肝炎抗体。乙肝以前被认为与LCV有关;然而，这种关联似乎是由于与丙型肝炎合并感染而发生的。冷球蛋白可能存在于LCV患者中，特别是与感染(丙型肝炎、细菌性心内膜炎)相关。结果类风湿因子在冷球蛋白血症患者中常呈阳性。免疫固定电泳对鉴别一些白细胞破血管炎患者的轻微副蛋白血症是有用的。

以下研究也可能是适当的:

• 有发热和/或心脏杂音的病人应进行心脏超声检查和血液培养以评估心内膜炎。
• HIV测试应在高风险和患者的患者中进行患者，否则含有否则的LCV原因。
• 如果外周血涂片结果异常，获取骨髓可能是有用的 ^[35.]

无论是恶性肿瘤进行测试患者的LCV需要的是有争议的。一般情况下，作者认为这样的测试应该在的暗示症状或结果的存在，才执行。[36]然而，与LCV老年人谁没有被筛选为大肠癌，粪便愈创木脂测试或粪便免疫化学试验（FIT）应该执行。

胸部x线摄影是呼吸道症状患者LCV常规评估的一部分。

有腹痛、黑素瘤、便血、血尿或肾脏受累病史的患者可采用内脏血管造影。

低补体性荨麻疹血管炎综合征(HUVS)患者应进行肺功能检查，以评估慢性阻塞性肺疾病。

Huvs患者应在Huvs患者中进行眼科，以评估激素炎和葡萄炎。

一个比较新的病变皮肤活检应在大多数成年患者怀疑白细胞碎裂性血管炎（LCV）进行。当在LCV发作后的第一个24〜48小时进行皮肤活检的诊断率较高。[37]怀疑LCV儿童往往不是被迫忍受出于人道主义原因活检。

如果LCV的原因比较清楚，例如新的药物暴露或最近的感染，可以考虑推迟活检。如果病变在几周内消失，可能不需要活组织检查。

肌肉、神经或内脏器官活检在严重血管综合征患者中可能是必要的;然而，大多数皮肤LCV的患者不需要这样的测试。

如果怀疑为Henoch-Schönlein紫癜，应采用直接免疫荧光(DIF)显微镜检查血管周围IgA沉积情况。在通过皮肤活检确认Henoch-Schönlein紫癜时，一些患者可以避免肾脏活检。病变出现后24-48小时内应进行DIF活检。

皮肤活检揭示了与地层的核粉尘（leukocytoclasis），红细胞的外渗，和血管壁的纤维蛋白样坏死多形核白细胞的血管和血管周围浸润的存在（参见下图）。这个过程是动态的，病变活检进行太早或LCV的演变太晚可能无法揭示了这些发现。嗜酸性粒细胞的存在已经与药物相关的疾病。中性粒细胞增多已严重细菌感染有关。[38]

白细胞碎屑性血管炎的组织病理学。

白细胞碎屑性脉管炎可发生于任何脉管综合征，但也可发生于非脉管性疾病，如中性粒细胞性皮肤病、溃疡的基底部或某些昆虫叮咬反应。仔细的临床-病理相关性是必要的。

免疫荧光染色可揭示的免疫球蛋白（例如，免疫球蛋白G，免疫球蛋白M）和补体组分（例如，C3，C4）沉积在皮肤基底膜，暗示免疫复合物沉积。在过敏性紫癜，IgA的主要存款，可以发现。

一旦建立了白细胞障碍血管炎（LCV）并且患者被完全评估，可以使用特定的或非特异性管理选择，包括以下[39,40]：

• LCV常影响相关区域;因此，抬高腿或压缩袜可能是有用的

• 有明确病因的患者应接受该病因的治疗移除一种被认为会导致LCV的药物可能会在短短两周内迅速清除LCV

• 在LCV的患者中，有或没有联合表现，血清序列或双酮可能有所帮助。[42,43,44]

患有荨麻疹病变的患者可以用抗组胺药处理，包括镇静剂和少镇静剂。然而，这些患者可能未能对抗组胺药响应，并且可能需要进行秋季的试验或可靠性。在某些情况下，需要组合这些药剂来控制疾病表现。有些患者应对非甾体抗炎剂。

重症患者内脏受累可能需要高剂量的皮质类固醇（1-2毫克/千克/ d）有或无免疫抑制剂（例如，环磷酰胺，硫唑嘌呤，甲氨蝶呤，麦考酚酸吗乙酯，利妥昔单抗）。患有大疱性病变可能需要全身皮质类固醇激素的简要过程，以获得快速控制和大疱部位尽量减少溃疡形成。

慢性LCV患者可能尝试限制性的排便饮食，但这很少能确定病因和控制疾病

患有严重或衰弱性疾病的患者也可以使用生物制剂如利妥昔单抗或静脉注射免疫球蛋白进行治疗。值得注意的是，皮肤LCV很少需要这些药物。

在多中心，随机的双盲试验中，STANT等人发现RITUXIMAB（375mg / m 2 / WK为4周）比环磷酰胺（2mg / kg / d）更有效，用于诱导复发复发的ANCA相关的血管炎。泼尼松逐渐向下逐渐变细;67％的利妥昔单抗组与42％的环膦酰胺组相比达到了疾病的初级终点，而不在6个月内使用泼尼松（P = 0.01）。[46]

血管炎患者很少需要手术治疗。但是，在下列任何情况下，手术都是合适的:

• 肿瘤是导致这一过程的一个原因

• 在控制活性疾病后，顽固溃疡持续存在

• 需要一个器官活检

可能会指出以下特色咨询：

• 风湿病学家

• 皮肤科医生

• 肾病学家

• 胃肠病学家或肝脏病学家

• 免疫学家或过敏专科医生

• 胸腔科

白细胞碎屑性血管炎患者不需要特殊的饮食。为了诊断和治疗的目的，可以考虑限制性消除饮食

白细胞破血管炎患者的活动不需要特别的限制。然而，抬高腿部可能是有帮助的。

在所有的白细胞碎屑性血管炎(LCV)患者中还没有建立有效的治疗方法。作者最常使用秋水仙碱或氨苯砜作为一线选择的患者皮肤为主的LCV，谁可能或可能没有相关的关节痛。用于影响内脏的LCV和危及生命的LCV的药物包括糖皮质激素、细胞毒性/免疫抑制剂(如环磷酰胺)和利妥昔单抗很少有治疗LCV的方法在对照试验中得到验证。

课堂总结

这些药物抑制炎症过程中的关键事件。

秋水仙碱

对中性粒细胞有作用，中性粒细胞参与皮肤血管炎的发病机制。已被证明是类固醇保留在开放标签的研究。唯一的双盲安慰剂对照试验未能证明疗效;然而，该研究有几个方法学上的错误。

课堂总结

某些类型的抗菌素(如氨苯砜)具有消炎特性。

氨苯砜(Avlosulfon)

小型的开放标签研究或单个病例报告表明氨苯砜对一些皮肤血管炎患者有效。

课堂总结

这些试剂具有抗炎性质，并引起深刻和不同的代谢效应。皮质类固醇改性身体对不同刺激的免疫应答。

强的松(Deltasone, Orasone, methorten)

适用于影响内脏器官如肾、肺或中枢神经系统的血管炎。大疱性病变的皮肤累及可能需要皮质类固醇治疗，以防止皮肤溃疡和瘢痕。

课堂总结

这些药物抑制细胞生长和增殖，降低免疫反应。

(Cytoxan Neosar)

对危及生命的血管炎病例有用。只有皮肤病的病人一般不应使用这种药物治疗。适用于结节性多动脉炎、肉芽肿伴多血管炎(以前称为Wegener肉芽肿病)和嗜酸性肉芽肿伴多血管炎(以前称为Churg-Strauss综合征)的患者。抑制t细胞和b细胞功能的烷基化剂。

硫唑嘌呤（依木兰）

拮抗嘌呤代谢并抑制DNA，RNA和蛋白质的合成。可能会降低免疫细胞，这导致较低的自身免疫活性的增殖。

甲氨蝶呤(风湿雷克斯，Folex PFS)

炎症反应治疗的作用机制尚不清楚;可能影响免疫功能。改善炎症症状(如疼痛、肿胀、僵硬)。逐渐调整剂量以达到满意反应。

Mycophenolate Mofetil（Cellcept）

抑制肌苷单磷酸脱氢酶(IMPDH)，抑制淋巴细胞的从头嘌呤合成，从而抑制其增殖。能抑制抗体生产。

有两种配方可用，不可互换。原始配方，霉酚酸酯MoFetil（MMF，Cellcept）是一种前药，其一次，一旦在体内水解，释放活性部分霉酚酸。一种更新的配方，肌霉素酸（MPA，MPA，MPA）是一种肠涂层产品，其递送活性部分。后者通常与较少的胃肠道扰动相关。

美罗华(利妥昔单抗)

抗体遗传工程化嵌合鼠/人单克隆抗体针对正常和恶性B淋巴细胞表面的CD20抗原。抗体是含有鼠轻型和重链可变区序列和人恒定区序列的IgG1-κ免疫球蛋白。

后续计划的设计取决于脉管综合征，其慢性和受影响的器官系统。

在白细胞碎屑性血管炎(LCV)患者中，一旦该过程停止，可能就没有必要进行进一步的随访。

Henoch-schönlein紫癜的患者可能会产生肾功能受损或高血压;因此，需要定期随访，即使在完全清除疾病之后也是如此。

患有严重系统性血管综合征和严重器官功能障碍的患者需要住院治疗。大多数皮肤白细胞碎屑性血管炎患者在门诊接受治疗。

治疗慢性LCV是一个挑战。事项包括以下内容：

• 在缺乏可识别原因的情况下，可以尝试限制饮食，但通常不成功。

• 秋水仙碱0.6毫克，每日两次和/或氨苯砜100-200毫克，可控制疾病。这两种药剂的结合似乎是互补的。

• 在其条件不响应或应对较差的患者中，可以施用其他药剂，包括免疫抑制或细胞毒性剂（例如甲氨蝶呤，霉酚酸酯MoFetil，AzathioLine）。

• 静脉内免疫球蛋白和利妥昔单抗的生物疗法可用于一些患者。

患有严重内脏疾病的患者应考虑转到三级护理机构。慢性LCV患者通常被转介到三级护理中心进行专科护理。

皮肤血管炎的预后取决于潜在的综合征或终末器官功能障碍的存在主要影响皮肤、关节或两者的疾病患者预后良好

与多血管炎（以前称为韦格纳肉芽肿），多动脉炎结节，嗜酸性韦格纳肉芽肿（以前称为Churg-Strauss综合征）患者肉芽肿，或严重的坏死性血管炎有潜在的致命性疾病。皮质类固醇激素和/或免疫抑制剂或细胞毒药物治疗往往挽救生命。