练习要点
心脏内钙化的放射学检查是很常见的。冠状动脉钙化程度与冠状动脉疾病(CAD)的严重程度相关。主动脉或主动脉的钙化二尖瓣可能表明血流动力学有意义瓣膜狭窄．心肌钙化是既往梗死的标志，而心包钙化与收缩密切相关心包炎．因此，在胸部x线摄影和其他成像方式如透视、CT和超声心动图中发现和识别与心脏相关的钙化可能具有重要的临床意义。 ［1，2，3.，4］
冠状动脉钙化(CAC)进展与冠状动脉和心血管事件发生率相关，但它只增加了微弱的风险预测。重要的是最新的CAC值和风险因素评估。因此，第一次扫描后5年以上的重复扫描可能有额外的价值，除非存在双零CT扫描或患者已经处于高危状态。 ［5］
请看下面心脏钙化的图像。
患者的糖尿病，通过确定冠状动脉钙化的存在，患者有未来的风险心肌梗死如果没有冠状动脉钙化，则可以确定冠状动脉疾病，并排除未来的事件。 ［6］
一项多民族动脉粥样硬化研究(MESA)的参与者研究，一项前瞻性队列研究，涉及4个种族/民族(白人[38.5%]、非洲裔美国人[27.5%]、西班牙裔[22.1%]、年龄45 - 84岁、无已知心血管疾病的6814名男性和女性，和中国人[11.9%])报道的CAC评分在预测代谢综合征和糖尿病患者的心血管疾病方面具有显著的长期(>10年)价值。CAC评分为0与心血管疾病风险低相关，与糖尿病持续时间、胰岛素使用或血糖控制无关。 ［7］
对MESA参与者的单独研究发现CAC和超冠状动脉钙（ECC）的患者具有明显更高的入射高血压风险，并可从更加强化的预防努力中受益。 ［8］
在无症状人群中，确定是否存在冠状动脉钙化可确定患者未来心肌梗死和冠状动脉疾病的风险，独立于相伴的危险因素。对于没有冠状动脉钙化的患者，可以排除未来的心血管事件。 ［9］
冠状动脉钙得分（CACS）
冠状动脉钙评分（CAC）是在电子束CT（EBCT）或螺旋CT上检测到冠状动脉钙化的量度。它是动脉粥样硬化斑块负担的标志物，是未来心肌梗死和死亡率的独立预测因子。CACS提供超越传统风险计算器的增量风险信息。为了计算CAC评分，原始Agatston方法涉及将钙化病变定义为130 Hounsfield单元的密度和更多和3个或更多像素的区域。分配给每个病变（密度和面积的产物）分配，并且通过添加每个钙化病变分数来达到总分。现在，基于未加强低剂量CT检测的冠状动脉钙化，目前常见地利用半算术agatston方法。高agatston评分（> 160）的患者对主要不良心脏事件的风险增加了。 ［10，11，12］
使用钙评分的心血管风险分层已被广泛研究，标准类别根据心血管预后和总死亡率如下：
-
CAC=0:死亡风险极低(10年< 1%)
-
CAC=1-100:死亡风险低(10年< 10%)
-
CAC=101-400:中度死亡风险(10年10-20%)
-
CAC=101-400， >年龄、性别和种族的第75百分位:中度高死亡风险(10岁时15-20%)
-
CAC >400:死亡风险高(10年>20%)
心包钙化
心包钙化通常是由先前的发作心包炎或创伤。偶有心包肿瘤，如心包内畸胎瘤而心包囊肿，可钙化。 ［13］CT是检测心包钙化的最佳技术;然而，过分的薄膜，常规断层扫描，荧光透视和MRI可能有所帮助。普通心包是1-2毫米的厚，并且由外纤维层和内浆层组成，内浆液层细分为内脏层或表皮和顶层层。心包通常缺乏任何钙沉积物。钙化可能是潜在的炎症或另一个原因的迹象。由于诸如收缩性心包炎等潜在疾病过程，心包钙化的迹象和症状可以发展。然而，单独的心包钙化通常是无症状的。胸部射线照相可以识别心包钙化但具有低灵敏度。CT可以提供心脏和心包的优秀细节。 ［14，15］
(见下图)
在胸片上，心包钙化表现为曲线状钙化，通常影响右侧心脏(见下图)。这在侧位胸片上比在正面胸片上表现得更好。钙化伴随结核性心包炎表现为沿着房室沟的厚的无定形钙化。这种类型的心包炎在其他类型的心包炎中也不常见。
心肌钙化
心肌钙化通常发生在持续性大梗死的患者。钙化是薄的和曲线形状，通常出现在左心室的顶端。伴随动脉瘤的轮廓异常是常见的。钙化很少呈球形或板状。左心室壁很少钙化，动脉瘤壁血栓钙化更为常见。很少有钙化见于心脏肿瘤，如横纹肌和内皮瘤．ct和x线照片显示左心室动脉瘤钙化。 ［16］
左心房钙化
检测左房壁钙化具有重要的临床意义。大多数病人都有充血性心力衰竭和心房纤颤来自长期的二尖瓣疾病钙化通常继发于心内膜炎由风湿性心脏病引起，钙化的多少往往与疾病未治疗的时间长短有关。 ［17］LA钙化可能发生在心内膜层或心内膜下层或血栓内。左心房完全钙化称为椰状心房或瓷状心房。在二尖瓣球囊切开术中，由于房间隔增厚和钙化，房间隔穿刺是困难的。 ［18］钙化通常很薄，呈曲线状，如下图所示。
瓣膜钙化
影像学上发现的瓣膜钙化提示有血流动力学意义狭窄．优势瓣膜功能不全与钙化的影像学描述无关，除非钙化性狭窄瓣膜继发性破坏心内膜炎．主动脉瓣钙化最常见。 ［19］
二瓣主动脉瓣钙化可呈结节状、半月状或蘑菇状。常可见扩张的升主动脉。厚的、不规则的、中间有棒状或球形的半月形环状结构是典型的狭窄型二尖瓣，是由瓣环钙化和两个瓣尖或联体小叶的分隔脊或分隔脊引起的，如下图所示。
二尖瓣钙化，结节状或无定形钙化，风湿性二尖瓣狭窄的征象经常出现。这些包括LA的增大，特别是LA附件，肺静脉高压伴头化和间质水肿(如Kerley B线)。二尖瓣钙化在胸片上的检出并不常见;超声心动图检测更为常见。钙化的发现具有外科意义，因为在这种情况下，瓣膜置换术优于联合切开术。
肺瓣膜的钙化很少发生肺瓣膜狭窄患者。如果放射学上识别阀钙化，则阀门穿过梯度通常超过80 mm Hg;valvar钙也可以在长期患者患者中观察到肺动脉高血压患者。
环形钙化
环状钙化是一种退行性过程。 ［20.，21］二尖瓣环可见A、J、U或反向c形带状钙化。 ［22］如果前叶也受累，钙化可呈o形。如图所示，与二尖瓣钙化结节状且不规则的阴影相比，钙化呈带状且呈均匀的放射状。
血管钙化
主动脉弓已被鉴定为胸部主动脉中钙化最脆弱的部位。主动脉弓钙化（AAC）可在胸部弧度索参上检测，可以准确地代表整个主动脉的钙化变化的大小。涉及主动脉弓的钙化被观察为沿着升压主动脉和拱形的曲线密度。 ［23，24，25］
感染梅毒的主动脉炎，一种涉及升主动脉、Valsalva窦和主动脉瓣的炎症性主动脉炎，与主动脉功能不全、升主动脉动脉瘤和阳性血清学试验有关梅毒．在这些患者中，钙化沿升主动脉呈线性发生。大体标本检查显示主动脉呈“树皮状”外观，如下面的正面胸片所示。
肺动脉钙化是罕见的，几乎总是长期存在的肺动脉高压．它可能累及肺动脉主干和/或中央动脉(见下图)。
在胸部正位片上，动脉导管钙化表现为主动脉和肺动脉干之间的曲线状或结节状密度。
冠状动脉钙化
对患有冠状动脉疾病(CAD)包括患者病史(包括复查症状和显著的冠状动脉危险因素)、体格检查和静息心电图评估。在有CAD症状的患者中，可能需要进行额外的检查，包括应激的生理反应。这可能包括应激性心电图，应激性超声心动图或MRI，或放射性核素灌注成像。冠状动脉钙化是动脉粥样硬化性CAD的公认标志。钙化可以在x线平片、透视和CT上发现。螺旋和电子束CT (EBCT)可以进行更多可重复的CT评价，包括冠状动脉钙化定量。
医生越来越多地使用CT检测钙化来检测亚临床CAD，这可能导致早期开始饮食和药物治疗。
专用心脏CT扫描具有标准化的层厚、采集协议、ECG门控以最小化心脏运动和重建协议。使用Agatston评分对门控心脏CT扫描也有一个标准化的定量，这已经得到了很好的验证。 ［26，4，27］
与专用钙化评分CT相比，非接触式256排胸部CT在检测和定量冠状动脉钙化方面是可靠的。例如，在Chen等的一项研究中，非ated胸部CT对CAC的敏感性和特异性分别为94.8%(182/192)和100%。 ［28］
回顾性研究的40岁以上女性接受了数字筛查性乳房x光检查后2年内心导管,良性动脉钙化()和吸烟、高胆固醇血症的历史都是冠状动脉疾病(CAD)的重要预测因子。常规筛查数字乳房x线摄影可能有助于考虑CAD的患者分层。 ［29，30.］
冠状动脉钙化影像
识别冠状动脉钙化的方法有很多，包括平片、透视、血管内超声、MRI、超声心动图和常规、螺旋CT和电子束CT (EBCT)。 ［31.，32.，33.，34.，35.，36.］
平片检测冠状动脉钙化的敏感性较差，据报道其准确性低至42%(见下图)。 ［37.，38.］
在CT出现之前，透视是检测冠状动脉钙化最常用的方法。透视检测小的钙化斑块的能力很差。在一项研究中，在EBCT上观察到的钙化沉积物中，只有52%的钙化沉积物在透视下被识别出来。此外，透视检查依赖于操作者，某些患者特征(如身体习惯、上覆解剖结构、上覆解剖区域的钙化)可能影响透视检查。 ［39.，40.］
CT对钙化有很高的敏感性。在一项使用CT钙化作为显著血管狭窄标志的研究中，敏感度为16-78%。 ［41.］报道的特异性为78-100%，阳性预测值为83-100%，提示CT观察到冠状动脉钙化时可能发生CAD。在血管造影证实有狭窄的患者中，常规CT显示钙化的血管比透视多50%。然而，与螺旋CT或EBCT相比，传统CT扫描时间较慢，更容易产生心脏和呼吸运动以及体积平均的伪影。 ［42.，43.，44.，45.，46.，47.］
电子束CT
EBCT最大限度地减少运动伪影，因为心门控成像可以由心动周期的R波触发。 ［48.］影像可以在舒张期进行，尽量减少心脏运动。通常，在1或2次屏气过程中，获得20个连续的、100毫秒、3毫米厚的切片。冠状动脉钙化是沿着冠状动脉走行而形成的明亮的白色区域。
螺旋CT
扫描的采集时间接近0.5秒到250毫秒;更快的采集是可能与新的多检测器扫描仪。沿着冠状动脉(见下图)，钙化沉积物被识别为明亮的白色区域。 ［49.，50.，51.，52.］
对EBCT或螺旋CT检测到的冠状动脉钙化情况进行量化，计算钙化总分。在这个示意图中，一个任意像素阈值为+130 Hounsfield单位(HU)(对于一些螺旋扫描仪为+90)，覆盖面积大于1毫米，通常用于检测冠状动脉病变。感兴趣的区域位于钙化区周围。一旦放置感兴趣的区域，扫描仪软件显示钙化峰，HU衰减，钙化区域的面积，毫米平方。显示volume或Agatson评分。体积评分是病灶的面积，Agatson评分是考虑像素衰减和面积的加权。
在Agatson评分系统中，+130-200 HU病变乘以1，+201-300 HU乘以2，+301-400 HU病变乘以3，大于401 HU的病变乘以4。单个病变积分的总和等于该动脉的积分，所有病变积分的总和等于总钙化积分。
在一项研究中，在检测阻塞性CAD时，总钙化评分为300分的敏感性为74%，特异性为81%。钙化评分为零的阴性预测值为98%。在另一项研究中，检测血管造影显著狭窄患者钙化沉积的敏感性为100%，特异性为47%。在同一研究中，8例无钙化的患者无冠心病血管造影证据，28例钙化患者显示轻度或中度冠心病。
然而，尽管EBCT的敏感性很高，钙化评分并不总是预测钙化部位的显著狭窄。 ［53.，54］在另一个研究中，EBCT与冠状动脉造影进行了比较;在血管造影上只有1名狭窄的患者在EBCT上没有表现出冠状动脉钙化。因此，没有钙化似乎是没有显着腔狭窄的良好预测因子。然而，没有钙化并不总是表明没有动脉粥样硬化斑块。
一项多中心研究回顾了501例主要有症状的冠心病患者的心脏事件数据，这些患者同时接受了EBCT和冠状动脉造影。在这组中，1.8%的患者死亡，1.2%的患者在平均31个月的随访期间有非致死性心肌梗死。钙化评分为100分或100分以上被认为对区分有无心脏事件的患者具有高度的预测性。
结论
冠状动脉钙化的数量与动脉粥样硬化的程度有关，尽管动脉钙化与斑块破裂的可能性之间的关系尚不清楚。钙化评分为零是没有严重冠心病的良好预测指标。在CT上发现广泛的冠状动脉钙化似乎是动脉粥样硬化负担的标志，并作为更积极评估冠状动脉危险因素和早期饮食和/或药物治疗的指示。 ［55］
问题&答案
概述
-
正面胸片显示一个巨大的钙化的心包囊肿。迈索尔·西塔拉曼医学博士提供
-
同一病人的侧位胸片显示钙化的心包囊肿。
-
图示钙化性心包炎患者，右心室上方沿左心边界有钙化。
-
侧位图右心室上方可见厚结节状钙化，代表心包钙化。
-
严重冠状动脉疾病患者左心室动脉瘤的钙化
-
患者侧位胸片显示左心室动脉瘤内钙化。
-
前两张图像中患者的非增强CT显示左心室动脉瘤内钙化。
-
有风湿性心脏病和二尖瓣置换术史的患者左心房钙化
-
左房钙化患者的侧位胸片
-
侧位胸片显示之前修复过的主动脉缩窄患者的二尖瓣厚钙化
-
无症状患者二尖瓣环钙化
-
正位胸片显示梅毒大动脉炎患者升主动脉钙化。迈索尔·西塔拉曼医学博士提供
-
右主肺动脉钙化，慢性间质性肺疾病和肺动脉高压患者
-
同一患者的正位胸片显示弥漫性、间质性肺病的变化。肺动脉钙化几乎看不出来。
-
胸部正位片显示钙化累及左冠状动脉前降支。
-
螺旋CT非增强显示钙化累及左冠状动脉主干。
