练习要点
胰岛细胞是肠道弥漫性神经内分泌系统和胰腺内分泌系统的一部分。胰岛细胞通常被称为APUD细胞，这个名字来源于它们的高胺含量和胺前体脱羧摄取能力。 [1]胰岛细胞的肿瘤（也称为胰腺神经内分泌肿瘤; PNets; Pannets）罕见。它们可能表现为散发性肿瘤或作为某些综合征的一部分，包括多个内分泌瘤形成1型(男1)冯Hippel-Lindau(VHL)疾病。胰腺神经内分泌肿瘤可分为功能性肿瘤和非功能性肿瘤。虽然非功能性胰岛细胞肿瘤在尸检中并不少见，但大多数有临床表现的胰岛细胞肿瘤是功能性的。
由于激素分泌过多，功能性肿瘤产生一种临床综合征。该综合征的临床特征取决于肿瘤细胞类型。胰岛细胞瘤可分泌2种或更多的多肽激素。功能性肿瘤在表现时通常很小，对放射科医生来说定位这些肿瘤是一项挑战。激素和生化参数是非常宝贵的技术解释的影像和临床特征，并得出一个具体的诊断。无功能肿瘤通常因其大小或转移性扩散而较大和存在。
男性1型患者的预后通常较差。本组胰岛细胞肿瘤多为多发性和恶性。在MEN 1和Zollinger-ellison（ZE）综合征那 [2]手术治疗通常是不可能的。然而，对于MEN - i型和胰岛素瘤患者，手术治疗是可以实现的，尽管复发是频繁的。
世界卫生组织(who)以有丝分裂为基础，将胰腺神经内分泌肿瘤分为3个等级(g1 ~ g3) [3.那4.那5.那6.那7.]：
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G1: < 2个有丝分裂/2毫米2(10个高功率场，40倍放大)和/或Ki-67指数≤2%。
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G2: 2-20个有丝分裂/2毫米2Ki-67指数在3 - 20%之间。
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G3:≥21个丝分裂/2毫米2Ki-67指数> 20%。
总体而言，年龄调整后的神经内分泌肿瘤发病率从1973年(1.09 / 10万)到2012年(6.98 / 10万)增加了6倍，这可能是因为早期检测的增加。肺部发病率最高，为1.49 / 10万，胃肠道胰腺为3.56 / 10万，原发部位不明的为0.84 / 10万。 [8.那9.]
影像学用于定位原发和转移性病变，并确定可切除或替代姑息治疗和治疗方案。本文综述了影像学在胰岛细胞肿瘤治疗中的作用。 [10那11那12那13那14]
胰岛细胞瘤的类型
不同类型的胰腺神经内分泌肿瘤包括:
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无功能胰岛细胞瘤 [26]
首选的检查
在胰腺神经内分泌(胰岛细胞)肿瘤的放射学研究中，没有普遍认可的算法。诊断通常由临床医生作出，放射科医生的作用是定位、显示病变的范围和分期，从而实现正确的治疗。最好的诊断方式是有争议的，取决于每个机构的放射科医生的专业知识。较大的病变很容易被现代横断面成像技术识别。较小的病变很难显示，需要更复杂的成像和精细的技术。
有证据表明，内镜超声(EUS)可以准确诊断和定位胰腺原发性内分泌肿瘤，特别是胰岛素瘤和胃泌素瘤。 [28]EUS已被证明是最准确的术前定位和检测胰岛素瘤的方法。EUS是通过在内窥镜中使用一个10mhz的传感器来完成的。病变在腺体实质中呈圆形、椭圆形或低回声区。 [15那21]
Boukhman等人的一项回顾性研究评估了不同技术定位胰岛素瘤的敏感性，如下所示 [16]：
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动脉造影术- 47%
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计算机断层扫描(CT) - 24%
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术前超声(US): 50%
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磁共振成像(MRI) - 30%
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钆增强MRI - 40%
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经肝静脉取样- 55%
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术中触诊- 76%
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术中超声检查- 91%
EUS优于单层螺旋CT，在胰腺胰岛素瘤的术前检查中应取代单层螺旋CT。然而，由于EUS是一项侵入性研究，它应该保留给那些非侵入性方法不能定位预期肿瘤的患者。然而，1毫米准直多层CT可能是一种有效的成像方式。
胰腺神经内分泌肿瘤的影像学检查包括小功能肿瘤的定位、PanNETs与腺癌的鉴别和恶性肿瘤的鉴别。这些肿瘤具有广谱的外观。在CT和MRI上，大多数功能性肿瘤是界限明确的小肿瘤，动脉期和门静脉期强化均匀，但一些纤维成分较多的肿瘤可能有更延迟的强化。其他人可能是囊性的;复杂囊性和实体瘤;和肿瘤钙化。无功能的肿瘤体积更大，强化强度更小，更不均匀。 [10那11那28那29那30.那31那32那33那34]
当肿瘤较大(至少1.5-2 cm)时，使用CT检测胰岛细胞肿瘤的置信度较好。小病变的敏感性和特异性较差。假阴性结果的发生率可能高于假阳性结果，特别是小的孤立病灶。与正常胰腺相比，CT扫描前显示胰岛素瘤为高密度或等密度肿块。
MRI显示出比CT更高的敏感性，提供额外的信息，可能有助于诊断胰岛细胞肿瘤。肿瘤在t1加权像上呈低信号，在t2加权像上呈高信号。静脉注射钆时可见强烈增强。 [10那11那18那26那29那35那36那37]
含有生长抑素受体的病变可以通过使用生长抑素类似物奥曲肽的生长抑素受体成像(SRI)检测到。肿瘤的可检性直接取决于肿瘤所含受体的数量，而不是肿瘤的大小。由于只有大约60-70%的胰岛素瘤生长抑素受体呈阳性，SRI不是检测胰岛素瘤的好技术。 [12]
射线照相法
平片在胰腺神经内分泌肿瘤的诊断和定位中没有作用，尽管一些肿瘤可能表现为周围曲线型钙化或胰腺区域的中央营养不良型。 [38那39那40]x线摄影可能有一个补充作用，因为它可能根据骨质改变、肾结石或垂体改变提示诊断。VIPomas和glucagagonomas可显示一些充满液体的循环和低张力。钡餐检查可能显示小肠溃疡和胃炎的证据。胰高血糖素瘤患者的x线片显示小肠绒毛状增生引起的粘膜皱襞增厚。VIPomas和胰高血糖素瘤在钡餐检查中可显示运输延迟。体内瘤患者可能患有“胰腺霍乱”，小肠极度潮湿。
CT检查
当肿瘤较大(至少1.5-2 cm)时，使用CT检测胰腺神经内分泌肿瘤的置信度较好。小病变的敏感性和特异性较差。假阴性结果的发生率可能高于假阳性结果，特别是小的孤立病灶。与正常胰腺相比，CT扫描前显示胰岛素瘤为高密度或等密度肿块。静脉注射碘造影剂显示胰岛素瘤在动脉期和门静脉期有不同的增强模式。典型的，但不总是，强烈的动脉期增强被观察到。 [29那22]
双期CT，包括肝动脉优势期和门静脉期，和MR成像在胰岛细胞肿瘤的检测中同样有效。胰高血糖素瘤很容易表现为软组织肿块。 [23]在IV对比度给药后，肿瘤在质量内呈现坏死区域时，肿瘤揭示了具有异质性的强烈增强。肿瘤在90％的患者中是过度血管的。
与EUS相比，螺旋CT表现较差。一项研究显示，螺旋CT对胰岛素瘤定位的总体敏感性为16.7%。CT可显示直径小至5mm的转移灶，并显示血管浸润。然而，多层螺旋CT和薄层三维钆增强MRI可能会提高原发性胰腺病变和肝转移的诊断率。 [17]
多层螺旋CT (MDCT)的特征已被发现与组织学发现相关，并有助于区分G1和G2胰腺神经内分泌肿瘤。 [41]
磁共振成像
使用MRI检测胰腺神经内分泌肿瘤，尤其是胰岛素瘤，即使在低磁场强度的磁体上，可信度也很高。然而，特异性较差。MRI对小于1cm的病灶的检测灵敏度低于EUS。MRI显示出比CT更高的敏感性，提供额外的信息，可能有助于诊断胰岛细胞肿瘤。肿瘤在t1加权像上呈低信号，在t2加权像上呈高信号。静脉注射钆时可见强烈增强。 [10那11那18那29那35那36那37那26]
在选择MR成像序列以获得最佳敏感性，研究表明，T2加权快速旋转回波和损坏的梯度回声序列通常足够。只有当MRI结果等于反常数或负数时，才需要钆增强序列。用钆进行的MRI对肿瘤血管性比用IV对比材料进行的CT更敏感，从而允许比CT可以更好地检测和表征病变。
钆造影剂与肾源性全身性纤维化(NSF)或肾源性纤维化皮肤病(NFD)的发展有关。在使用钆造影剂增强MRI或MRA扫描后，这种疾病发生在中度至终末期肾病患者中。NSF/NFD是一种使人衰弱，有时是致命的疾病。该病的特征包括皮肤上出现红色或暗色斑块;皮肤灼烧、发痒、肿胀、硬化、收紧;眼白上的黄色斑点;关节僵硬，难以移动或伸直手臂、手、腿或脚;髋骨或肋骨深处的疼痛;和肌肉无力。
实性和乳头状肿瘤是罕见的，低度恶性肿瘤更常见于女性。肿块最常位于胰腺尾部，有实性和囊性成分。血管不足，轻微强化，或完全囊性，平均大小为10厘米。这些肿瘤可能含有出血性坏死的血液，在t1加权MR图像上呈高信号。
MRI有助于表征胰岛细胞肿瘤，这可能在T2加权和短TAU反转恢复（搅拌）图像上显着过敏。它们通常证明钆给药后肝动脉显性阶段（HAP）的显着增强。相反，与HAP中的正常胰腺相比，腺癌通常对T2加权图像和相对缓慢的高血压癌。
在梅奥诊所系列中，对胰腺的最常见的转移来自肾细胞癌。通过证明原发性肾肿瘤可以诊断出这种容易，但如果肿瘤切除并且低等级，可能会更成问题。
超声
有证据表明EUS可以准确诊断和定位胰腺原发性内分泌肿瘤，尤其是胰岛素瘤和胃泌素瘤。EUS已被证明是最准确的术前定位和检测胰岛素瘤的方法。在WHO 2017 Ki-67标记方法的基础上，EUS活检已被证明是胰腺内分泌肿瘤诊断和分级的准确方法。eus引导的射频消融已经被发现是胰腺神经内分泌肿瘤的一种可行的方法。 [4.那15那17那21那28那42那43那44那45那46那47]
直径小于2cm的肿瘤不易通过经腹超声(TUS)诊断。然而，谐波成像和美国造影剂的使用可以提高灵敏度。根据病变的性质不同，其表现也有所不同。病变可表现为囊变、局灶性钙化或出血。TUS有助于证明肝转移。胰腺肿块的高回声转移通常提示胰岛细胞瘤而不是胰腺腺癌。
核成像
人们对使用正电子发射断层扫描(PET)检测胰岛细胞肿瘤表现出兴趣。 [48]一项研究揭示了胰岛细胞肿瘤检测中的灵敏度为53％。数据表明，氟脱氧葡萄糖（FDG）-Pet的限制在于它不会检测到一些小胰岛细胞肿瘤，但具有作为其他成像技术的互补模型的潜在用途。 [49那14那50]
镓-68标记的生长抑素类似物(68Ga-DOTA-SSAs (Ga-DOTA-SSAs)正成为神经内分泌肿瘤的重要诊断工具。镓- 68 dotatate研究表明，PET/CT是一种有效的诊断和评估治疗方案的成像方式。报道的敏感性、特异性和阳性预测值分别为81%、90%和81%。 [27那48那51那52那53那54那55]
另一种镓-68标记成象剂，镓- 68 dotatoc该药物于2019年8月获FDA批准，与PET一起用于生长抑素受体阳性NETs的本地化。 [56]
含有生长抑素受体的病变可以通过使用生长抑素类似物奥曲肽的生长抑素受体成像(SRI)检测到。肿瘤的可检性直接取决于肿瘤所含受体的数量，而不是肿瘤的大小。由于只有大约60-70%的胰岛素瘤生长抑素受体呈阳性，SRI不是检测胰岛素瘤的好技术。 [12]
Detectnet (cu64dotatate铜)于2020年9月获FDA批准与PET一起用于生长抑素受体阳性NETs的本地化。铜铜64偶ate与生长抑素受体结合，对亚型2受体具有最高亲和力。PET图像利用诊断试剂根据信号强度显示组织中生长抑素受体的存在和密度。 [57]
单光子发射CT (SPECT)扫描1114小时的戊曲肽闪烁成像比平面生长抑素受体扫描SRI和MRI对胰岛素瘤的检测灵敏度更高。胃泌素瘤对111在五乙醛。 [19]
血管造影术
胰腺动脉造影被认为是术前定位胰岛素瘤的最佳方法，尽管有证据表明EUS是定位胰岛素瘤最敏感的研究方法。 [2]一个良好的选择性动脉造影检查肿瘤的敏感性约为80%。小至5mm的胰岛素瘤可在血管造影上显示。
动脉造影的结果取决于原发肿瘤的大小。如果肿瘤小于3cm，动脉造影不能令人满意地显示静脉分流。对于直径大于3cm的胃泌素瘤，动脉造影可显示肿瘤血管、早期静脉充盈和静脉阻塞。肝转移通常是血管增生。在一些早期脾静脉充盈的患者中，胃动脉可能扩大。
尽管胃泌素瘤比胰岛素瘤大，但动脉造影通常不能令人满意地显示胃泌素瘤。大约15%的胃泌素瘤发生在胰腺周围;因此，在动脉造影术中很容易漏诊。VIPomas的特点是血管增生，呈网状新生血管和微动脉瘤。胰周区静脉扩张。
门静脉取样是一种辅助动脉造影的技术，用于疑似胰岛素瘤患者的门静脉血样和测量胰岛素浓度。根据获得胰岛素浓度最高的静脉，肿瘤被定位到由静脉引流的区域。这种耗时的技术比简单的血管造影需要更多的技术技能。
选择性动脉刺激试验(SAST)已经在很大程度上取代了门静脉取样。首先，将导管插入肝静脉，并从样本中记录激素的基本值。然后，有选择地将第二根导管插入供应胰腺的动脉，并注入促分泌剂。在注射促分泌剂后1-2分钟，取肝静脉标本并估计激素水平。肝静脉浓度增加两倍可将肿瘤定位于由动脉供血的区域。钙被用作胰岛素瘤的促分泌剂，分泌素被用来鉴定胃泌素瘤。
血管造影在计划治疗方面可能是有用的。然而，该方法不能提供一个令人满意的信任度来显示所有的胰岛细胞肿瘤，因此不建议在初步研究中进行检测。由于大小、血管状况、位置和技术等因素的综合作用，近20%的胰岛细胞肿瘤可能无法在血管造影中显示出来。
