鼻窦炎(鼻窦炎)成像

鼻窦炎是癫痫鼻窦粘膜衬里的炎症。由于鼻窦的粘膜与鼻子连续，鼻窦炎是一种更合适的术语。 ^{［1，2，3.，4］}鼻窦炎可分为急性、亚急性、慢性和复发性疾病。急性鼻窦炎被定义为疾病持续时间少于1个月。亚急性疾病持续1-3个月慢性鼻窦炎持续时间超过3个月，通常与治疗不理想的急性或亚急性疾病有关。急性和亚急性鼻窦炎需要药物治疗，而慢性鼻窦炎可能需要手术治疗。 ^［5］

真菌性鼻窦炎有几种类型。非侵袭性真菌鼻窦炎分为3种(真菌球、腐生性真菌鼻窦炎、变应性真菌鼻窦炎)，侵袭性真菌鼻窦炎分为3种(急性侵袭性鼻窦炎、慢性侵袭性鼻窦炎、肉芽肿性侵袭性鼻窦炎)。 ^［6，7］

约0.5%至2%的鼻窦炎患者将患有或发展为细菌性鼻窦炎。Pott肿瘤是一种罕见但可能危及生命的细菌性鼻窦炎并发症，包括额骨骨膜下脓肿和骨髓炎。最好通过CT、静脉造影或MRI进行诊断，并使用早期广谱抗生素和手术治疗。症状包括头痛、眶周肿胀、前额肿胀、脓性引流、皮肤瘘、精神状态改变和颅神经缺损。 ^［8，9］

功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)彻底改变了鼻窦炎的治疗。FESS的疗效帮助了大量慢性鼻窦疾病患者。 ^{［10，11］}

鼻窦引流通道的阻塞现在被认为是鼻窦炎的主要原因。这些通路的例子包括上颌窦开口和半月子裂孔，前组副鼻窦在这里引流。清除这种梗阻是内窥镜手术的目的。

FESS的成像也取得了进展，计算机断层扫描(CT)现在可以在手术前详细地显示鼻窦解剖和鼻窦炎的模式。 ^{［12，13］}

成像模式

计算机断层扫描（CT）扫描是在鼻窦炎中选择的选择，特别是在慢性窦病的情况下，提供了窦性解剖学的优秀细节。然而，CT通常在急性鼻窦炎中通常是无可用的，因为急性病例中的诊断主要是基于临床发现。在手术干预之前，良好的解剖学定义是可取的。 ^{［14，15，16，17，18，19］}

冠状面CT成像是首选的初始检查方法。骨窗视图提供了良好的分辨率和清晰的完整口鼻道复合体和其他在鼻窦炎中起作用的解剖细节。此外，冠状位视图与鼻窦手术的结果最相关，其解剖和病理显示的平面几乎与内窥镜医生所见一致。

CT提供了软组织衰减的良好解剖显示。这种描述包括鼻窦、鼻腔和后鼻腔内通常充满空气的腔内的液面和息肉样肿块。最重要的是，疾病超出了鼻窦的骨性周围，进入了眼眶邻近的软组织， ^［20.］大脑和颞下窝的成像。

一般来说，对于不复杂的鼻窦炎，CT平扫就足够了。多层CT似乎有潜力在不损失图像质量的情况下取代原发冠状CT的副鼻窦，甚至可能提高整体诊断价值。然而，辐射剂量仍需降低。

虽然CT扫描提供了良好的解剖显示，但它通常无助于预测病理过程的组织学性质。在CT扫描中，很难或不可能区分肿瘤组织和鼻窦内残留的液体，因为鼻窦的引流被肿瘤阻塞而阻塞。

磁共振成像(MRI)通常用于评估任何局部鼻窦感染的并发症，特别是怀疑颅内扩张。 ^［15］在任何平面中的图像的能力在MRI中是相当大的优势。 ^［17］MRI在鉴别慢性侵袭性真菌性鼻鼻窦炎(CIFRS)和鼻窦鳞状细胞癌(SNSCC)方面具有高度的特异性。 ^［21］在MRI扫描中，鼻窦的骨边缘是一个信号强度缺失的平面。此外，高脂肪含量的骨窄的信号强度，如基酚和岩尖以及额窦周围的信号强度，可能会令人混淆，特别是因为鼻窦中保留的液体的信号强度类似于高水分含量的信号强度。

普通x线照相术通常已过时，但用于急性鼻窦炎的气液水平确认和评估副鼻窦的大小和完整性时除外。在世界上尚不具备复杂成像技术的部分地区，x线摄影仍可作为诊断的有用辅助手段。Waters的观点是否足以评估疑似急性细菌性鼻窦炎是有争议的。一般情况下，可以获得Waters、Caldwell和横向视图。在平片上，其他骨结构重叠鼻窦，假阴性结果的比率很高。筛骨后侧不明显。口鼻道复合体不能充分评估。 ^［22］

(下图显示了鼻窦炎的放射学特征。)

一般来说，超声检查在鼻窦炎的诊断中并不被认为是有用的。然而，一些已发表的研究表明，在诊断上颌窦炎方面，它比MRI或x线平片更准确。 ^{［23，24，25］}当与射线照相结合使用时，声图可以描绘86％的感染。

放射性核素研究不能被认为是鼻窦炎成像的主要方式，但当横断面成像无法区分感染和其他黏膜疾病原因时，放射性核素研究也有其一席之地。镓和标记白细胞(wbc)是非特异性因子，可在感染、炎症和肿瘤中被吸收。Roccatello和同事描述了面部吸收铟-111 (¹¹¹模仿鼻窦炎的魏格纳肉芽肿病病例中标记的粒细胞。 ^［26］

如果怀疑有血管病变，应考虑血管造影。在计划手术入路时，应考虑临床和影像学表现。 ^［27］现在，大多数血管评估都可以通过磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）进行。然而，血管造影对于计划手术和放射学干预（如假性动脉瘤栓塞）仍然是必要的。

ACR的指导方针

美国放射学会(ACR)认为非对比CT扫描是复发或慢性鼻窦疾病的首选检查。所有影像学表现都与临床和内窥镜检查结果相结合。MRI是一项补充性研究，当侵袭性疾病与眼/颅内并发症进行评估时，特别是在免疫功能低下患者的真菌疾病和鼻窦肿块特征中。 ^［28］

ACR对儿童鼻窦炎的建议包括以下内容 ^［29］：

• 对于无并发症的急性鼻窦炎，不建议进行影像学检查：
• 没有IV的胰岛素鼻窦的CT，建议用于持续的鼻窦炎（恶化的过程或严重呈现，或不响应治疗），复发性鼻窦炎或慢性鼻窦炎，或在功能内窥镜鼻窦手术前定义血管鼻窦解剖学。
• 对于临床上有眼眶或颅内并发症的鼻窦炎，建议对头部和副鼻窦进行CT或MRI并进行静脉造影。对于怀疑有血管并发症的病例，CTA或MR血管造影/MR静脉造影可作为补充。
• 对于怀疑侵袭性真菌性鼻窦炎的患者，建议对头部和副鼻窦进行CT或MRI检查并进行静脉造影。CTA或MRA/MRV在怀疑有血管并发症的病例中可能是互补的。

解剖学

要评估鼻窦炎的类型，必须了解不同鼻窦的引流情况。引流的解剖以口-口单元为中心，它不是一个单一的形态结构，而是以下结构的组合:

• 鼻甲

• 筛骨大疱

• 钩状的过程

• 上颌漏斗

• 半月裂孔(即中鼻甲下方的空间)

• 上颌骨的操作系统

Hiatus Semilunaris是厄特叔叔的过程（翼状胬肉）和血管大疱（Bostosofiorly）之间的空间。前组血管内空气细胞通过前进管道进入Hiatus Semilunaris的前方面。中部集团在符号群体或高于赛罗卡尔的Hearilunaris中排出。正面窦通过印普氏菌导管或通过前乙状体细胞流入Hiatus Semilunaris。

上颌漏斗流入半月裂孔的后部。额窦、上颌窦、前窦和中筛窦都流入中鼻道半月孔。这一区域的任何机械阻塞都会引起上述鼻窦的炎症。这被称为口鼻道模式或中鼻道综合征(见下图)。

蝶窦从上鼻甲后方经蝶窦口流入蝶筛窦隐窝。后筛窦空气细胞也通过上鼻道流入蝶筛窦隐窝。该区域的阻塞导致蝶筛窦型鼻窦炎。

正常的变异

大疱性鼻甲（见下图）是一种通气的中鼻甲，可压缩钩突并阻塞中鼻道和漏斗。它存在于35%的人口中。气动程度可能因侧而异。通常可以看到1个细胞（偶尔也可以看到2或3个细胞）。

Haller细胞，或称眶下细胞，延伸至筛骨大泡下方，上颌窦顶外侧，位于纸莎草片和钩突之间。大的哈勒细胞可阻塞中鼻道。它通常位于筛前，但也可能从前面一直延伸到后面。在10%的人口中可见，其中单侧发生率为5.4%，双侧发生率为4.5%。

如下图所示，中鼻甲可能有一个矛盾的曲线，导致中鼻道狭窄。鼻中隔偏曲或鼻中隔骨刺可导致中鼻甲受压，从而导致中鼻道狭窄。一个大筛骨大泡可以突出到中鼻道并使其变窄。

内容。

水域视图或枕面视图被认为是评估上颌窦的最佳投影，而Caldwell视图或枕骨术视图主要用于额外和乙状体鼻窦。然而，除了上颌窦炎（80％）外，所有鼻窦（25-41％）的敏感性相对较低。相邻的骨囊可以与鼻窦重叠并使肠炎难度的射线照相解释。展示抗矫正位置是理想的，以揭示液体水平。 ^［22］

以下预测可以很好地评估副鼻窦:

• 水(occipitomental)视图

• Caldwell（枕形）视图

• 侧面图

• 改良基底视图（颏下顶点视图）

Waters视图(见下图)清楚地显示了上颌窦。额窦倾斜突出，筛窦气细胞被遮蔽，但沿眼眶内壁和鼻内可看到少数气细胞。通过张开的嘴可以看到蝶窦。

在考德威尔图中，额窦清晰可见。上颌窦的底部清晰可见。可以看到蝶鞍底、鸡冠、鼻中隔、中鼻甲和下鼻甲。筛前气室也可见。但是蝶窦被遮挡。

侧位图可以看到蝶窦和额窦。其余的鼻窦都是重叠的。鼻咽软组织和腺样体也能很好地看到。

在处理蝶窦疾病时，改良的基底视图(颏下顶点视图)可能是一个有用的辅助工具。

一个骨科透视不是一个标准的透视，需要不同的设备。这提供了上颌窦和上下肺泡底部的全景。

液体水平是急性细菌性鼻窦炎中最常见的发现，并且通常以其他形式的鼻窦炎观察。可以看到通过沿着鼻窦的骨壁的平行软组织不透明度表示的粘膜增稠。粘液保持囊肿由软组织不透明度与朝向任何壁的任何墙体朝向窦腔的表面凸出表示。

可以看出鼻内酯的肥大。鼻腔可以用软组织填充;这一发现暗示了息肉。也可以看到窦的总透明化。如果鼻窦比对或同侧轨道更透明，则认为被认为是完全填充有软组织或液体。

在3岁或更小的婴儿中，常规的鼻窦x线片通常作用不大，因为正常的非充气鼻窦继发鼻窦混浊。传统的x线片对筛骨气室的显示较差。即使要使用，传统的x线片也应该保留给尽管进行了适当的治疗仍有持续症状的患者。在这种情况下，单枕部(Waters视图)就足够了。

程度的信心

随着CT的出现，传统的x线摄影在鼻窦炎治疗中的作用已经屈居第二位。观察者对平片的解释存在很大的差异，假阴性结果的比率很高。 ^［30.］

急性鼻窦炎的可能表现包括黏膜增厚，气液面，受累鼻窦完全混浊。影像学在急性鼻窦炎中的作用是有争议的，许多人认为急性鼻窦炎是一种临床诊断。超过90%的鼻窦炎患者可见粘膜增厚，但这一发现是非特异性的。气液面和完全混浊对鼻窦炎更有特异性，但它们仅在60%的鼻窦炎病例中可见。

如下图所示，空气-流体水平通常表明细菌性鼻窦炎。

CT扫描对鼻窦炎的血管鼻窦的评估应包括评估疾病的模式，程度和可能的机械原因，以及规划手术所需的相关解剖细节。 ^［31］

Lund-Mackay图像评价量表

人们提出了各种分期系统;然而，目前还没有一种系统被公认为慢性鼻窦炎(CRS)的标准。许多研究使用Lund-Mackay (LM)量表来评价放射学图像。该量表独立地对左右两侧进行分级，观察上颌、前筛、后筛、蝶窦、额窦以及口鼻道复合体。每个窦的评分为0(无异常)、1(部分混浊)或2(完全混浊)，而口鼻道复合体的评分为0或2(是否有疾病)。分数从0到24不等。

Singh和他的同事分析了Lund-Mackay评分对FESS结果的预测价值，并报告说最小LM评分为13.1与症状的显著改善和良好的长期预后相关。 ^［32］

病理

受累鼻窦可见息肉样粘膜增厚。息肉样软组织肿块可从鼻窦延伸至鼻腔。口鼻道复合体可被大孔、增大的筛大泡、长漏斗或黏液囊肿阻塞。骨侵蚀可能提示黏液囊肿的存在。可以看到鼻窦内的气液面。

在鼻窦中，高衰减的软组织被低衰减的粘骨膜包围，提示真菌感染，尽管也可以看到浓稠的分泌物和陈旧性息肉。CT扫描显示骨质侵蚀。

以下是CT表现的鼻窦炎症类型:(1)息肉;(2)真菌性鼻窦炎;(3)粘液囊肿;(4)鼻窦炎表现为鼻窦息肉，或表现为漏斗部、口孔部、蝶筛隐窝，或偶发或不可分型;(5)肉芽肿性鼻窦炎，可感染性(如由结核病、放线菌病、鼻硬结瘤或麻风病引起)或非感染性(如韦格纳肉芽肿病、结节状)。

真菌性鼻窦炎（见下图）最常累及上颌窦和筛窦。过敏性真菌性鼻窦炎可涉及单侧或双侧多个副鼻窦的完全混浊；窦扩张和受累窦壁侵蚀；在非增强扫描中，高衰减区域分散在粘膜增厚中。这些区域是由浓缩的分泌物或重金属（如铁、锰和钙）引起的。 ^{［33，34］}

急性侵袭性真菌性鼻窦炎可累及侵袭性骨侵蚀，并可扩展至邻近的软组织。急性侵袭性真菌性鼻窦炎可能不存在窦内高衰减区。这种情况可能与眼眶、颅内和脸颊软组织侵犯有关。

鼻窦mycetoma可能导致增加衰减的焦点面积，这些焦点通常是患有患病的鼻窦。

急性鼻窦炎的表现包括气液面、黏膜增厚和鼻窦完全混浊。由于最近的创伤，鼻窦内的血液可能模拟鼻窦内的气液面，但它很容易通过密度测量来区分。

慢性鼻窦炎常累及筛窦。表现为黏膜增厚，完全浑浊，骨重塑和骨炎所致的增厚，以及息肉病。 ^［10］

粘液囊肿常发生于慢性全鼻窦炎和鼻息肉病患者。其发病机制包括黏液分泌物在阻塞的副鼻窦口后积聚，窦腔扩张，窦壁变薄。额窦约占病例的60%;筛骨的鼻窦,30%;上颌窦，10%。蝶窦很少受累。额窦黏液囊肿(如下图所示)可能表现为视力下降、视野缺损、突出和顽固性头痛。

常规x线摄影显示软组织密度肿块导致窦腔扩张，有时伴有骨质侵蚀。肉眼可见钙化的病例占5%，特别是在真菌感染的地方。全面评估需要CT或MRI。

CT扫描技术及指征

CT技术包括薄层、高分辨率和冠状面扫描来评估炎症性鼻窦疾病。普通冠状面扫描通常采用2- 3mm的切片和高频算法。扫描从额窦到蝶窦。轴向扫描不是常规必需的。

可能需要使用抗生素或抗组胺药来允许对症状轻微的患者进行扫描。扫描前让病人擤鼻涕对清除粘液很有用，俯卧位有助于排出鼻道腔内的液体。

正确的识别和理解急性和慢性额窦炎是重要的。在一项儿科研究中，19例急性额窦炎患者和15例慢性额窦炎患者的CT扫描分析显示，急性患者复杂额部解剖(II型细胞，甲泡)的患病率较高。 ^［14］

有3%的额窦炎病例出现并发症。额部细菌性鼻窦炎的并发症可能很严重。10例(年龄9-70岁)接受CT扫描的患者中，出现额骨髓炎6例，硬膜外脓胸3例，颅内额脓肿2例，眶内并发症3例。急性细菌性额窦炎的主要并发症是额骨髓炎;颅内并发症(脓胸、脓肿、血栓性静脉炎、脑膜炎);oculo-orbital并发症;脂肪团浸润额部软组织。CT增强扫描是诊断复杂额窦炎的基础工具。如果怀疑颅内受累，建议使用MRI。 ^［15］

程度的信心

在鼻窦炎的诊断中，首选的影像方式是CT，它提供了比平片更详细的解剖和鼻窦炎的异常信息。CT扫描可以清晰地显示出鼻口单元，这比其他图像提供了更清晰的病理，特别是在蝶窦和筛窦内。CT还显示了鼻窦与眼眶和大脑的关系。对于任何患有严重到足以产生并发症的鼻窦炎的病人来说，这都是非常宝贵的信息。 ^［35］

CT的主要作用是帮助诊断和治疗复发性和慢性鼻窦炎，并确定术前鼻窦炎的解剖结构。

骨窗冠状面无增强CT提供了良好的分辨率和清晰的完整口鼻道复合体和鼻窦炎中看到的其他软组织异常。冠状位视图与鼻窦手术的结果最相关。急性鼻窦炎合并眶周蜂窝组织炎或脓肿的病例可能需要增强CT。

假阳性/阴性

CT检查结果不应单独解释，应始终结合临床和内窥镜检查结果阅读，因为假阳性结果的比率很高。高达40%的无症状成人在鼻窦CT扫描中有异常，80%以上的轻微上呼吸道感染患者也有异常。

根据Dhong等人的一项研究，在诊断CT扫描的窦性扫描球与CT扫描球球，是必要的怀疑指标，并且是强制性的。研究人员发现，CT评估真菌球的敏感性为62％，特异性为99％。假阳性和假阴性率分别为22％和2％。 ^［36］

在侵袭性鼻窦炎的免疫缺陷患者中，CT表现可能在早期是阴性的。在晚期病例中，仅凭影像学很难区分这种情况与恶性肿瘤。因此，临床医生不能仅仅依靠CT成像，在评估免疫缺陷患者时必须保持高度的怀疑指数，以建立迅速的诊断。早期鼻内窥镜检查，连同活检和适当治疗的开始，是必要的，以改善患者的预后。

虽然CT扫描仍是诊断鼻窦炎的首选方式，但MRI可用于临床怀疑的并发症，特别是颅内并发症和感染的扩展或怀疑上矢状静脉血栓形成的患者。这两种诊断方法都改善了有并发症的鼻窦炎患者的护理和预后。

常规进行t1加权、脂肪饱和、t2加权冠状位序列测定。轴向T1和t2加权和脂肪饱和，t2加权矢状位序列也可以进行。

液体在t1加权像上呈低信号，在t2加权像上呈高信号。t2加权磁共振成像可能会将黏膜肿胀与液体混淆;然而，在t1加权mri上，它是软组织增厚的液体。与粘膜肿胀相比，肿瘤组织在t2加权图像上呈现低血量。由于黏液囊肿的蛋白质含量，在T1和t2加权序列上表现为高强度。MR上的信号强度取决于年龄和分泌物的浓缩程度。老年黏液囊肿会失去T2信号和T1信号。

(下图显示了鼻窦炎的MRI特征。)

以钆为基础的造影剂与肾发生的系统性纤维化(NSF)或肾源性纤维性皮肤病(NFD)。在使用钆造影剂增强MRI或MRA扫描后，这种疾病发生在中度至终末期肾病患者中。NSF/NFD是一种使人衰弱，有时是致命的疾病。特征包括皮肤上的红色或深色斑块;皮肤灼烧、发痒、肿胀、硬化、收紧;眼白上的黄色斑点;关节僵硬，难以移动或伸直手臂、手、腿或脚;髋骨或肋骨深处的疼痛;和肌肉无力。

程度的信心

MRI可以改善软组织的分化，但无助于评估骨骼。MRI清楚地显示肿瘤来自周围的炎症组织和鼻窦分泌物。CT扫描依靠空气、软组织和骨骼之间的高对比度来评估副鼻窦。粘膜、息肉和粘液的衰减相似，但息肉样外观有助于区分炎性息肉。在T2加权磁共振成像上，水肿膜和粘液明显高信号，而鼻息肉有更多的中间信号。MRI不能像CT那样定义骨骼解剖结构。

MRI的其他缺点包括高假阳性率和较高的费用。核磁共振成像比CT扫描的获取时间要长得多，而且在幽闭恐惧症患者中可能很难获得。MRI假阳性率高。异常鼻窦MRI表现常见于其他健康成人、上学儿童和完全无症状儿童。MRI意外发现应视为正常;他们并不表明儿童的成像目的，除了评估鼻窦疾病需要鼻窦治疗。 ^［37］

一般来说，超声检查在鼻窦炎的诊断中并不被认为是有用的。然而，一些已发表的研究表明，在诊断上颌窦炎方面，它比MRI或x线平片更准确。 ^{［23，24，25］}当与射线照相结合使用时，声图可以描绘86％的感染。

a型超声已成为诊断急性上颌窦炎的可靠工具。 ^［38］然而，a型超声在检测慢性息肉性鼻窦炎患者或经鼻窦手术的上颌窦液体潴留或黏膜肿胀方面的可靠性仍存在争议。

超声检查在鼻窦炎的诊断中有几个局限性。超声检查可在存在窦腔积液时作出阳性诊断，但超声检查不能确定积液的原因。超声图不能提供关于骨骼细节的信息，而且额窦炎、筛窦炎和蝶窦炎的诊断是困难的。

超声检查结果不能像大多数横断面成像那样用于区分鼻窦疾病与细菌、病毒、真菌和过敏原因。

蝶窦的非炎性病变是常见的。因此，全面的术前评估势在必行。这些病变的位置和特征可以通过鼻内窥镜和CT扫描来确定，而不需要其他检查。在一些患者中，MRI可以帮助进一步确定病变的性质和范围。

如果怀疑有血管病变，应考虑血管造影。在计划手术入路时，应考虑临床和影像学表现。 ^［27］真菌性动脉瘤、脑梗死、脑脓肿和颅内静脉血栓形成是鼻窦炎罕见但众所周知的并发症。蝶窦炎可能侵犯邻近的颅内血管，可能需要血管造影。

血管造影是一种侵入性的程序，但它仍然是描绘血管病理的准则标准。现在，大多数血管评估都可以通过磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）进行。然而，血管造影对于计划手术和放射学干预（如假性动脉瘤栓塞）仍然是必要的。

血管造影提供的关于鼻窦炎本身的信息很少，如果有的话。虽然血管造影术可以可靠地诊断鼻窦炎症过程的延伸或静脉血栓形成引起的血管侵犯，但这种病理有许多原因，不能通过血管造影术加以区分。