类风湿关节炎脊柱影像学

类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的慢性多系统疾病。其特征是持续性炎症滑膜炎通常包括对称分布的周围关节。滑膜炎症导致软骨破坏和骨侵蚀。随后发生关节畸形。除了颈椎外，中轴骨骼受影响的时间较晚，而且频率较低。颈椎受累的危险因素包括周围关节侵蚀的频率、类风湿因子(RF)阳性、使用皮质类固醇、长时间的RA持续时间和较高疾病活动性的标志物(ESR、CRP和疾病活动性评分)。 ^［1，2］

临床上，RA患者颈椎受损伤主要表现为3种形式:寰枢椎半脱位(AAS)(65%)、上齿状突迁移(SOM)(20%)和下枢椎半脱位(SAS)(15%)。 ^［3.］在AAS病例中，最常见的是前半脱位(70%)，其次是侧位半脱位(20%)。7%的病例出现后路半脱位，而旋转半脱位很少报道。 ^［4］

首选的检查

类风湿脊柱的主要影像学检查仍然是平片检查，以确定经前或后寰枢椎半脱位;通过McGregor法或Ranawat指数进行垂直半脱位;椎管直径;还有宫颈高度指数。屈伸位视图是评估受累程度和任何不稳定迹象所必需的。影像学检查中也可评估是否需要进一步的CT、MRI或脊髓造影。 ^［3.］CT和MRI的主要作用是术前评估。

在作出任何手术决定之前，MRI检查结果与症状的相关性是至关重要的。MRI显示，脊髓型颈椎病的严重程度与压迫程度密切相关。mri不仅可以影响脊柱手术患者的选择，还可以帮助制定手术方案，尤其是脊髓受压超过2级的患者。 ^{［5，6，7］}

计算机断层扫描可以非常精确地评估整个颈椎的骨骼结构。寰枢关节的解剖比平片更清晰，因为重叠的骨结构导致图像恶化。CT也被认为是显示骨侵蚀以及寰枢关节内不典型半脱位的最佳方法，特别是侧位和旋转位半脱位。 ^［8，9］

(参见下面的图片。)

除掌指关节外，颈椎是RA最常见的受累部位。这可能导致严重的疼痛和残疾，以及各种神经系统表现，尽管一些患者有明显的放射学证据的疾病可能完全没有症状。颈椎受累的影像学征象的频率为44-86%，取决于疾病的持续时间。 ^［8］

颈椎的RA活动较早开始，在前瞻性研究中，83%的患者在发病2年内发生寰枢前半脱位。颈椎活动在临床和放射学上的进展与周围关节受累有关。事实上，周围糜烂性损伤的严重程度与颈椎的结构损伤程度有很强的相关性。RA脊柱受累的特征包括糜烂性滑膜炎、韧带半脱位、骨质减少和椎体骨折． ^［10］

看到类风湿关节炎:关节内外，一个关键的图像幻灯片，以帮助识别区分特征的RA以及这种毁损的疾病的关节外表现的迹象。

前atlantoaxial半脱位

只有一半的患者的影像学证据显示寰枢椎半脱位(AAS)是真正的症状。x线平片的作用是确定是否存在脊髓受压的危险因素。AAS被定义为成人寰齿前间隙(AADI)大于2.5 mm。这个距离被测量为寰椎弓后部与齿状突前部之间的骨间距离。关节的测量点是一个有争议的话题;缺点最受欢迎。

男性和女性之间的正常测量值可能会有轻微的变化。更重要的是，需要注意的是，如果寰齿间距小于2.5 mm，那么在屈伸时就会发生很大的变化，这也可能是异常的。AADI为3-6 mm表明早期不稳定，提示横韧带损伤。 ^［11］AADI大于6毫米表明翼韧带也有损伤。一些作者认为AADI大于9毫米是手术稳定的指征。

后atlantodental间隔

研究表明，后寰牙间隙(PADI)是评估AAS的较好方法，因为PADI可以直接测量椎管，因此可以显示半脱位导致的狭窄程度。PADI是齿状突后表面到寰枕后环前缘之间的距离。在所有的颈椎节段，脊髓的最小管宽为10毫米;CSF, 2毫米;硬脑膜，2毫米。因此，至少需要14mm的PADI以避免脐带压缩。正常的椎管在C1处测量17- 29mm。

Boden等人研究了PADI的预测值，发现x线平片上小于14mm的值有97%的能力检测出患者的神经功能缺陷。 ^［12］此外，如果PADI低于10毫米，手术后的神经恢复也不太可能。此外，如果在PADI大于14mm时进行手术，运动完全恢复。

检测垂直半脱位

关于McGregor方法，垂直半脱位(VS)被定义为齿状突尖端在McGregor线以上超过4.5 mm。 ^［13］这是在硬腭的后上侧面和枕骨的尾部之间画的。然而，由于齿状突侵蚀和经常出现明显的骨质疏松，这在类风湿脊柱中并不是最准确的测量方法。

通过检测C1对C2的沉降，利用Ranawat指数来评估VS。从C2椎弓根中心到连接C1前弓和后弓中点的直线进行测量。正常值:男性大于或等于15毫米，女性大于或等于13毫米。任何少于这个的情况都证实了VS。

(参见下面的图片。)

确认subaxial半脱位

椎管的直径实际上比一个椎体对另一个椎体的半脱位程度更能预测瘫痪的发生。C3至C7矢状面正常直径为14-23毫米。在颈椎的各个节段，矢状径至少为14mm是至关重要的，因为这是脊髓、脑脊液和硬脑膜所需的最小空间。

颈椎高度指数(CHI)是一种评估下轴半脱位的方法，它考虑了多个节段的半脱位，以及椎间盘高度丢失和骨塌陷的影响。CHI的计算首先通过测量从C2硬化环中心到C2棘突尖端的距离(在Ranawat方法中使用)。这个距离又分为从C2硬化环中心到C7椎体下缘中点的距离。CHI小于2在预测神经损害方面的敏感性和特异性接近100%。

(见下图)

这些平片测量，以及动态屈伸位视图，为评估类风湿疾病的脊柱受损伤和锁定高危患者提供了可靠和有效的手段，并选择那些需要进一步进行放射学研究以实现手术稳定的患者。

累及胸椎和腰椎

在胸椎和腰椎的骨突关节的RA改变很少被报道。发现的脑连接处也有改变。影像学上可见椎间盘间隙狭窄、椎体软骨下边缘不规则、糜烂和硬化。接受皮质类固醇药物治疗的RA患者易发生骨缺血性坏死。虽然股骨头是这种情况的常见部位，但胸椎和腰椎区域的椎体也会受到影响。在x线片上，这可被视为椎体塌陷和碎裂。透光骨折线，可能积聚气体从周围组织，是一个重要的线索，诊断。

CT和MRI的主要作用是术前评估手术干预的2个主要指征:神经功能缺损和严重疼痛。 ^{［14，15］}需要确定可能导致瘫痪的半脱位，因为早期干预的结果更好。尽管小于14mm的后寰牙间隙(PADI)是瘫痪风险的敏感指标，但panus和管内颗粒对脊髓的影响不能在平面图像上准确评估。 ^{［3.，9，16］}

(参见下面的图片。)

尽管CT扫描可以记录骨损伤和对齐异常，尤其是更详细的多平面重建，MRI已成为评估脊髓和神经元件的首选方式。 ^［5］它证明了panus的存在和对脊髓的影响，并有助于评估其后路融合和稳定后的分辨率。在MRI上，可以记录齿状突与髓质和脑干的直接关系。可以评估脊髓信号;脊髓水肿改变与不良的临床状态、不良的预后和不良的术后结果相关。 ^［6］

RA的MRI主要指征是x线平片测量异常， ^［17］持续的枕下/颈椎疼痛，进行性/重度半脱位，脊髓/脑干受压症状，椎动脉受压。

动态MRI已用于患者屈曲或伸直位以及传统的中立位。Roca等人建议，当常规MRI中性位检查结果正常时，怀疑颈椎半脱位的RA患者应进行功能性(屈曲位)MRI检查。 ^［18］也有人建议将功能性MRI作为术前检查。 ^［19］

病理研究表明，类风湿性颈脊髓型颈椎病的脊髓萎缩是由于压迫、拉伸和运动导致的反复牵拉损伤，而不是炎症过程本身。考虑到寰枢关节是颈椎最活跃的节段，这并不奇怪。

在一项研究中，观察了与随后病情恶化相关的MRI类风湿脊髓型颈椎病的特征，确定在MRI诊断为轴向压迫或撞击的病例中，60%的患者在中位12个月期间经历了病情恶化，导致死亡或手术干预。

在进行功能成像时，建议进行患者监测，因为患者可能会发现屈曲体位不舒服，所以需要快速序列。一些作者认为在中立位研究中发现有髓或脊髓受压的患者不需要进行功能性MRI，甚至是禁忌的。