类风湿性关节炎手成像

类风湿性关节炎(RA)是一种全身炎症性疾病，导致软骨和骨骼破坏。风湿性关节炎的特点是滑膜关节受累的典型模式和分布。关节紊乱会导致畸形和功能丧失。在手部，掌指关节(MCP)、近端指间关节(PIP)和拇指指间关节(IP)最常受累。远端指间关节(DIP)仅在MCP或PIP疾病并存时受累。屈肌腱腱鞘炎导致手指屈曲和握力下降。腱鞘结节增厚也可能产生扳机指。

双手是对称的，疾病过程通常首先在第二和第三个MCP关节和第三个PIP关节可见。该疾病在MCP和PIP关节的其余部分继续存在。在同一时间点，不同的关节可以看到不同的阶段。DIP关节受累而近端不受累是罕见的。腐蚀可能首先在MCP和PIP关节或腕骨被发现。侵蚀也可见于桡骨远端关节内部分或腕骨内。腕骨强直是一种常见的和相当特殊的症状，特别是在亚洲人群中，它往往发生在疾病过程的早期。

在手腕，RA的早期阶段导致伸肌腱腱鞘炎，导致手腕远端肿胀。尺骨茎突可能变软，提示炎性滑膜炎。尺骨的远端趋向于背侧的下位，腕骨趋向于桡骨远端和尺骨前位的下位。

虽然关节疼痛偶尔发作在整个病程中出现，这些通常可以通过使用消炎药物的控制，在其过程中尤其是早期。当关节半脱位和畸形发生时，进行基本的日常任务（例如，写作和保持用具）可以成为一个问题。有些患者求助于使用定制设计的书写工具或用具来克服这个困难。RA的主要影响是在关节畸形和融合，这发生在后期阶段。永久性残疾发生在患者的约10-20％。

治疗的并发症可能会出现，如类固醇使用引起的全身性骨质疏松症。较大的骨侵蚀和严重的骨质减少使患者容易发生相对非创伤性骨折。长期使用类固醇也使患者易发生缺血性坏死。

（见下面的图像。）

首选检查

成像在手中的主要作用和手腕的作用是排除化脓性关节炎。经皮超声引导的抽吸可能用于本地化和获取可以找到的任何收集的样本。（参见下面的图像。）

射线照相仍然是成像RA的首选。射线造影便宜，易于可再现，允许易于串行比较进行疾病进展评估。主要缺点是早期疾病中没有特异性放射线摄影发现，因为侵蚀的可视化只能在后面看到。 ^［1］

磁共振成像（MRI）提供更准确的评估，以及早期的病变检测。磁共振成像（MRI）继续开发为治疗工具，主要推力在可以使用疾病改性药物的阶段检测早期疾病;然而，检查的成本和小尺寸的关节涉及的涉及限制广泛使用。 ^{［2，1，3.，4，5］}

基于x线片的特定关节超声检查可能也有作用。 ^［2，6］

计算机断层扫描（CT）在治疗A手中具有最小的作用。虽然CT用于证明骨磁病理学，但是通过使用射线照相和MRI的组合来评估手中的小关节中的糜烂。MRI还具有能够可视化骨髓水肿和滑膜和软组织受累的额外优势。

类风湿性关节炎可作为混合性结缔组织疾病的一部分发生，这种疾病的临床和放射学表现并非一种特定疾病的典型表现。

类风湿性关节炎在x线片上表现为关节受累的总体模式和特征。虽然骨质侵蚀是典型的类风湿性关节炎，但由于存在大量其他侵蚀性关节炎，这种侵蚀并不具有特异性。骨赘形成的缺失和软骨下硬化也表明RA而非骨关节炎。值得关注的是另一种糜烂性关节病可能被误诊为RA，反之亦然。由于RA的诊断以临床为主，影像学的主要作用是随访观察。在晚期(而非早期)，RA的畸形和关节融合通常与其他侵蚀性关节病的原因不同。没有正常的变异模拟RA。

形态

通常，RA的最早标志是一种具有梭形外观的丝眼软组织肿胀。正常脂肪平面可能被灭失，这发生由于关节积液，水肿和腱鞘炎。juxta关节骨质脑是另一个早期标志，特别是在急性炎症期间。随后随后随后随后变得更广泛，随着疾病的进展。 ^［7］

（见下面的图像。）

最初，手中的小关节中的关节空间显示出延长的延长;然而，随着软骨破坏，关节空间狭窄。侵蚀通常从软骨覆盖的关节的裸露面积开始，例如骨科关节边缘。由于肥大滑膜和造粒组织的直接机械作用而发生边际腐蚀。（见下面的图像。）

肌腱的力量不平衡和关节囊的收缩导致关节半脱位和不对齐。典型的外观包括IP关节的boutonnière (PIP关节弯曲和DIP关节伸展)和天鹅颈(PIP关节伸展和DIP关节弯曲)畸形。尺侧偏也常出现在MCP关节。MCP关节也可能脱位，并有高于末端(主长关节或伸缩关节)。半脱位是进行性的，可伴有或不伴有骨侵蚀。类风湿性关节炎累及肌腱可能导致肌腱断裂，导致残疾增加。如果舟月骨关节严重受累，松弛或断裂可能导致舟骨旋转半脱位。（见下面的图像。）

融合或关节强直在RA的后期是常见的。融合通常发生在变形或不对齐的位置。这进一步降低了手的功能，影响了日常生活活动的独立性。在最后阶段，广泛的侵蚀可能合并导致骨端吸收和变细。（见下面的图像。）

MRI提供了与类风湿性关节炎相关的软组织改变、软骨缺损和骨侵蚀的良好描绘图像。特别是，随着抗风湿病药物的出现，在骨侵蚀发病前检测滑膜肥厚和血管翳形成的能力变得更有价值。这些延缓类风湿性关节炎进展的药物在疾病的早期阶段最有效。 ^{［3.，4，8，9，10.］}MRI已被证明对RA的早期变化更敏感，并且在适当的临床环境中，比诊断RA的普通放射线照相更准确。常规使用MRI在手中评估类风湿性关节病程和手腕的常规使用较高的成本受到限制，定位残疾患者的困难，以及同时进行若干关节。 ^［11.］

发炎的滑膜衬里的信号强度可以在T1和T2加权图像上显着变化。发炎的滑膜衬里通常在T2加权图像上展示了低信号强度，如果在衬里内存在血液素或主要的纤维组分，则图像可能更暗。由炎症引起的Tenosynovitis被视为T2加权序列上的高信号强度流体。（参见下面的图像。）

静脉注射以钆为基础的造影剂可以更好地区分炎性软组织变化，并有助于区分血管翳和发热。此外，与健康软组织和骨骼的微小信号改变相比，增殖性炎症滑膜的快速增强已被报道。脂肪抑制和快速动态扫描也被用于提高滑膜成像的敏感性。 ^{［12.，13.，14.］}

MRI是在早期发现骨侵蚀明显优于X线摄影。MRI是骨髓水肿更敏感。在T2加权图像明亮的病变常常不对应于X光片上或T1加权图像发现。这些病变被认为代表可能逆转前期的侵蚀性变化。 ^{［15.，16.］}（见下面的图像。）

Olech等人通过比较40名健康受试者和40名RA患者的双侧手和手腕扫描，评估了MRI检测RA掌骨和腕关节糜蚀、骨水肿和滑膜炎的敏感性和特异性。总共评估了3360块骨头，发现类风湿性关节炎患者明显有更多的侵蚀，以及更高的骨水肿和滑膜炎评分。虽然年龄对两组糜烂的数量有显著影响，但当考虑到疾病持续时间时，年龄在RA患者中变得无关紧要。侵蚀的数量与类风湿因子阳性和较高的c反应蛋白值相关。骨髓水肿是RA最特异的MRI病变，敏感度为65%，特异度为82.5%。 ^［17.］

在Lisbona等人的一项研究中，96.4%的获得持续临床缓解的类风湿性关节炎患者通过MRI确定了亚临床炎症。与无侵蚀进展的患者相比，在侵蚀进展的患者持续缓解后，观察到骨髓水肿评分显著升高。根据这项研究的作者，持续较高的BME评分可能解释持续临床缓解患者骨侵蚀的进展。 ^［18.］

Taniguchi等的研究表明，利用MRI最大强度投影(MIP)图像，结合触诊，更容易对RA患者的手部滑膜炎进行详细评估。研究人员得出结论，MIP图像可以预测进一步的关节损伤，因为它们允许对滑膜增厚的程度进行半定量估计。 ^［19.］

已经发现对比增强的MRI具有最大强度投影（MRI-MIP）是一种有用的成像技术，以评估手中的滑膜炎。 ^［20.］

基于Gadolinium的造影剂已与肾肾上腺系统纤维化（NSF）或肾纤维纤维病皮病（NFD）的发育有关。这些疾病都被赋予了含钆造影剂增强MRI或磁共振血管造影（MRA）扫描后患者发生中度至终末期肾脏疾病。NSF / NFD的衰弱和有时致命的疾病。特征包括皮肤上的红色或深色斑块;燃烧，瘙痒，肿胀，硬化和皮肤紧缩;黄色斑点在眼睛的白人上;关节僵硬，致命移动或矫直手臂，手，腿或脚;在臀部或肋骨深处疼痛;和肌肉无力。

Schwenzer等人研究了动态对比增强MRI在银屑病关节炎（PA）和RA中的手和手腕的鉴别诊断通过评估45名患者（31 RA 14与PA）与3-T全身MR单元。有造影剂注射以下15分钟后，2组关于相对滑膜增强之间观察到统计学差异显著;然而，有在35秒，52秒时，或3分钟相对增强没有差异。炎性参数和在RA患者中的动态对比增强参数之间而不是在那些具有PA中发现显著相关性。 ^［21.］

高分辨率超声与高频探头用于评估RA的小关节(见下图)。关节积液回声低，而肥厚滑膜回声高。类风湿性结节为边缘尖锐、充满液体的圆形空洞。骨侵蚀可表现为高回声皮质的不规则性。 ^{［22.，23.，24.］}

通过使用超声检查也可以通过使用超声检查来可视化Ra的并发症，例如腱鞘炎和肌腱破裂。这在MCP和IP关节中最有用。由于其不规则的配置和更深的位置，因此腕骨骨骼和烧伤术骨骼接头也没有可视化。 ^{［25.，26.，27.，28.，29.，30.］}

超声检查已应用于RA的评估，目的是改善现有标准的常规射线照相。超声检查，特别是当由幅度彩色多普勒（ACD）成像增强时，还提供了在RA评估中的临床有用的信息。最初，ACD或Power多普勒扫描被开发为对现有血管超声成像技术的改进，通过在血管内流动的血液中流动的血液流动和流动的敏感性和缺乏定向依赖性来改善狭窄。 ^［31.］

ACD成像已应用于RA，目的是评估疾病症状部位炎性关节组织充血的表现。滑膜充血是RA的基本病理生理特征。最有可能的是，滑膜充血是RA患者x线照片上关节周围脱矿的标志性x射线观察的主要因素，并且据信其发生与关节破坏性疾病活动成比例。腱鞘充血也很常见(请参见下面的图片。）

文献中有两篇报道探讨了多普勒超声在评估关节炎，特别是RA的滑膜充血方面的可能作用。纽曼等 ^［32.］采用训练有素的放射科医师的3级半定量方法，对RA、银屑病关节炎和焦磷酸钙沉积性关节炎患者的多普勒血流主观上进行分级。研究人员发现，可视的异常组织充血程度与通过滑膜液白细胞(WBC)计数和患者对症状的主观估计测量的局部疾病活动的严重程度大体相关。该报告不包括联合检查或其他身体/功能测量。

Hau等 ^［33.］德国伍尔茨堡大学医院报告了34名RA患者和15名对照受试者6个月期间MCP和PIP关节的超声检查结果。在方案中，每位患者只接受一次检查。根据肿胀和压痛程度将患者分为3组。使用西门子多普勒装置和工作频率为12 MHz的5至13 MHz线性阵列换能器进行超声检查。作者在灰阶图像上将关节血管翳识别为邻近关节面的低回声软组织，并将血管翳分布描述为有利于关节的桡侧。速度彩色多普勒（即常规方向敏感多普勒）成像用于评估类风湿性血管翳的血管化和血流，作为炎症的替代标志物。使用的定量方法与本文的一位合著者在初步研究中使用的方法类似。

Hau等人的研究获得了一种简单的基于图像的量化方法 ^［33.］通过在选择每个关节内的感兴趣区域之后求解每个患者分类的所有关节中的颜色像素。结果是无单位数值尺度，显示出活性RA和控制患者之间的十倍差异。从初步调查中，纽曼和HAU研究 ^{［32.，33.］}结论：能量多普勒超声能反映类风湿关节炎的疾病活动，各组均建议在该领域进行进一步研究。

格兰等 ^［34.］评估量化功率多普勒超声检查为7个月内连续13名连续13名患者评估类风湿性炎治疗响应，与血清炎症标志物相关和临床评价。在治疗之前和之后的每种患者扫描的选择区域内导出量化功率多普勒光谱。本质上，所用方法是一种类似于HAU的自动像素计数技术。滑膜性高血量的图像 - 基于图像的量化与本研究中疾病活动的临床和实验室评估之间存在非常好的相关性。因此，定量功率多普勒超声检查能够准确地描述患者对治疗的反应。该研究的作者认为，将定量功率多普勒超声术添加到RA中治疗响应的常规评估产生的结果比现有的临床和实验室方法更准确。

斯特伦克等 ^［35.］相比量化功率多普勒超声与血清血管内皮生长因子（VEGF水平）实验室测量作为标记为疾病活性，发现用于超声一个很高的相关性（P <0.0001），并与在同一病人的直接血清VEGF水平无关。Salaffi等 ^［36.］通过静脉超声对比(如Levovist)来评估定量功率多普勒超声成像，使用定量时间-强度曲线积分来达到任意单位的定量。结果显示多普勒信号与疾病和治疗效果的其他指标相关。

Fukae等人通过定量能量多普勒超声（PDUS）评估了滑膜血管之间的关系，通过比较19名接受疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）治疗的活动性RA患者的190个掌指关节（MCP）和190个近端指间关节（PIP）来研究单指关节的结构骨损伤。作者发现定量PDUS与每个手指关节的MRI增强率显著相关。比较单个MCP或PIP关节的定量滑膜血管和放射学变化，基线时的血管水平与20周时的放射学进展呈显著正相关。定量PDUS被发现在评估单指关节滑膜血管方面比半定量方法更有用。 ^［37.］

Fiocco等人 ^［38.］发现C-反应蛋白和多普勒调查结果可靠地测量与Etancercept治疗的反应，抗肿瘤坏死因子-α药物在类风湿性关节炎中显示出相当大的疗效。

该领域的研究仍在进行中，但根据已发表的报告，定量功率多普勒超声是一种可重复性和可靠的疾病活动替代指标，与其他可用的临床方法相比，它可以预测和评估治疗反应，具有更大的敏感性和特异性。 ^{［39.，40］}