颈动脉狭窄显像

标准的x线片可能显示颈部颈动脉血管钙化;然而，仅在x线片上显示大的钙化斑块。放射科医师的颈椎x线检查应包括颈动脉斑块钙化程度的评论。一般来说，颈部或颅骨x线片提供的信息在临床上没有帮助，除非提醒临床医生患者可能有颈动脉狭窄的风险。

通常，斑块中的钙化表明慢性颈动脉血管疾病。

颈部或颅骨侧面x线片上无钙化并不排除明显的颅外颈动脉疾病。无明显颈动脉狭窄可出现密集钙化。

颈动脉和脑动脉循环的轴向CT血管造影（CTA）扫描为评估狭窄和颈动脉斑块以及狭窄和栓塞对大脑的影响提供了一种准确的方法（见下图）。多层CT扫描仪允许获取薄层（例如，1-2 mm）短时间内的轴向图像（单次屏气）。主动脉弓和颈动脉CTA已被证明是评估颈动脉狭窄的有效手段。颈动脉双功超声和颈动脉循环CTA的组合已被证明是最具成本效益的。 ^{[10，11，12，13，14，15，16]}

静脉注射造影剂的速度必须足够快(3- 4ml /s，总容积为120- 150ml，非离子型造影剂为300- 320mg /ml)，以达到至少150hu的造影剂密度，或在无名动脉和颈动脉流入中继续远端进入颅内颈动脉。在颈动脉造影密度达到峰值之前开始造影。 ^{[17，15，18]}

最初，所有的图像都应该在轴向面进行检查。多平面和弯曲的多平面重新格式化图像通常是有帮助的。用带电子卡尺的电子工作站测量管腔内径。如果在测量前对颈动脉图像进行放大，误差会减小。通过近端ICA最狭窄部分和狭窄上方ICA区域进行测量，认为这是正常的。

根据北美症状颈动脉内膜切除术反应（NASCET）开发的标准计算狭窄程度，并且被报告为狭窄的百分比。

Doyle等人进行了一项研究，以确定颈动脉双相超声速度标准(CDUS VC)的最佳验证，该标准由颈动脉超声心动图(cta)获得，采用NASCET方法对50%和80%的狭窄进行测量。作者对接受cdu和CTA的患者进行了回顾性分析。根据作者的研究，cta衍生的cdu VC在确定颈动脉狭窄患者50%和80%的狭窄方面是可靠的。作者的结论是CTA应该是验证CDUS VC的金标准成像技术。 ^[16]

颈动脉溃疡

颈动脉可能通过斑块内容物的释放、湍流或溃疡表面的凝块形成而成为脑栓塞的来源。颈动脉溃疡最好通过聚焦超声或更高分辨率的导管血管造影来证实;然而，多节CTA的使用增加了颈动脉溃疡识别的可能性。大多数CTA技术都能成功地描述更大、更深的溃疡(见下图)。

颈动脉斑块

如果使用最大强度投影(MIP)或阴影表面显示成像，颈动脉密集钙化限制了测量斑块狭窄程度的准确性。在首次尝试使用轴向图像来测量狭窄程度后，通过管腔获得的弯曲、多平面、重新格式化的图像有助于显示狭窄。

可以应用某些工作站技术对300hu以上的像素进行图像反向处理。图像反演从图像中减去钙化斑块，这往往会使填充了造影剂的颈动脉腔的图像更加清晰。偶尔可以看到造影剂进入斑块的内膜下区域。复杂的和分离的颈动脉斑块可以用这种方法检测到。

颈动脉血栓形成

颈动脉血栓形成时必须小心。如果静脉注射造影剂的时间或造影剂的峰值密度低于最佳值，可能会错过非常缓慢的流速。始终有必要将三维（3D）体积图像与轴向图像进行比较（见下图）。

颅内侧支模式有助于血栓形成的诊断，并提供重要的临床信息。

颈区肿瘤可环绕颈动脉或颈动脉。横断面成像(如CTA)的优点之一是可以识别颈动脉和椎动脉周围的组织。

程度的信心

颈动脉CTA是估计颅外和颅内血管狭窄程度的可靠方法。置信度的限制与技术因素有关。当前的多节段CT扫描仪允许为每个机架旋转采集多达16个节段。每次旋转可能只需要0.4秒。颈部大脑CTA的轴向准直是通过使用0.75 mm的准直以及每个轴向图像1.5 mm的重建来执行的。

轴位图像、多平面重新格式化图像、三维体积MIP和体积模型图像有助于多节段CTA的灵敏度和准确性。通过使用现有的多层CT扫描仪，颅外颈动脉狭窄的诊断准确度可以达到或超过基于导管的血管造影。

CT也提供了一个很好的方法来检测肿瘤可能环绕颈动脉在颈部。

当使用CTA成像颈动脉时，伪影包括运动、心脏功能差和高密度颈动脉钙化。尽管如此，颈动脉CTA的总体准确率超过95%。据报道，使用多节段扫描仪进行颅内CTA有助于识别颅内颈动脉狭窄，其敏感性大于98%，特异性为99%，准确性大于98%。

引入了多节CT扫描仪，每次机架旋转可获得8次扫描。因此，CTA现在是以一种微创且更具成本效益的方式研究颈动脉狭窄的最佳整体手段。

然而，运动伪影会降低颈动脉CTA的诊断效果。扫描过程中患者突然移动、呼吸或吞咽可能导致3D或多平面重新格式化图像上的轴向图像配准错误。在这种情况下，仅应考虑从轴向图像中进行的测量。

如果颈动脉灯泡的血管非常扩张和曲折，则可能发生诊断问题。叠加的颈静脉和动脉可能隐藏狭窄。仔细审查轴向图像，仔细执行弯曲，多平面，通过颈动脉内容重新重新格式化图像，在大多数患者中展示了狭窄区域。

Devlin等报道了急性中风患者接受无增强的脑CT成像以排除病理禁忌的急诊颈动脉血栓内膜切除术(CEA)。作者根据他们的研究结果得出结论，在CT、CTA和脑CT灌注(CTP)结果良好的大范围急性卒中患者中，应考虑紧急CEA。作者认为，可以利用CT、CTA和CTP对不可逆脑梗死相关危险脑组织进行紧急凝块定位和生理学评估。 ^[9]

MRA通常采用两种主要方法：飞行时间法和超短T1加权成像（见下图）。 ^{[19，20，14，21]}

颈动脉的三维飞行时间图像或对比增强、短te(回声时间)、短tr(恢复时间)图像的解释方式与cta或同一区域的颈动脉血管造影基本相同。ICA的狭窄区域应根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)的标准进行评估。

在下面的图像中看到颈动脉狭窄。

飞行时间成像

飞行时间成像是在不使用静脉造影剂的情况下使用破坏的梯度回声序列进行的。图像显示与MIP协议在多个投影。

由于湍流的影响，三维飞行时间成像往往会导致高度狭窄的高估。在某些情况下，狭窄区域可能产生不连续区域。这是由于高度狭窄点和非常狭窄的较长狭窄内的湍流模式所致。

对比度增强MRA

对比增强MRA是通过定时快速注射钆基造影剂（如钆二葡胺）进行的。 ^[19，12]

由于造影剂的体积在大多数情况下限制在15- 20ml，因此造影剂bolus的时机和良好的静脉通路是至关重要的。采用短TR、短TE和t1加权技术(TR/TE/翻转角度4.9/2.4/35°)获得图像。图像通过MIP技术在多个投影中显示。 ^[22]

使用极短tr、短te、钆增强、定时bolus技术获得的MRA结果与颈动脉血管造影和CTA的结果基本相同。

对比增强MRA的结果与血管造影和手术结果密切相关。钆基造影剂具有缩短流经狭窄处的血液T1质量的效果。残余管腔显示高信号强度。高级别狭窄倾向于保持衰减但可见的lumeN ^[23]对比增强MRA的结果通常优于三维飞行时间成像。

对比度增强MRA技术的进步使成像速度得以提高，而不需要时间内插。时间分辨，对比增强颈动脉MRA与敏感性编码(SENSE)重建技术，使颈动脉可视化，而不重叠静脉结构。

早期识别相关颈动脉狭窄的血管分布有助于关注同侧颈动脉病变。t1加权弥散成像有效地描述了局灶性脑缺血(见下图)，该发现通常与颈动脉近端狭窄相关。在其他病例中，颅内MRA未显示血流模式，证实颈动脉血栓形成。如果来自颈内动脉的血流速率低于临界水平，大脑前动脉和大脑中动脉之间的分水岭区可能形成脑梗死模式。

大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)之间的梗死模式是由于左颈内动脉的严重狭窄-近闭塞造成的。

上述病例中的弥散加权MRI病变模式（见图）可能代表ACA-MCA后区的栓塞模式或分水岭梗死模式。

虽然在肾功能有限的患者中，非共克特MRI可以进行，但基于钆的造影剂的基于钆的造影剂（NSF）或肾功能衰竭患者的肾病患者的发育已经联系起来。在给予基于Gadolinium的造影剂以增强MRI或MRA扫描后，该疾病发生了中度至终末期肾病的患者。

程度的信心

颅内MRA具有92-95％的敏感性，特异性为91％，在颅内颈动脉狭窄检测中的总精度为91％。

系统和随机误差影响脑血管MRA的结果。系统误差主要是伪影的结果，与三维飞行时间成像有关。颈动脉内产生湍流的区域可能形成血流的再循环模式。在回流的血流中，管腔被记录为人为变窄。对于高度狭窄(>85%狭窄)的患者，短节段闭塞可能被建议。

飞行时间MRA结果应以类似于颈动脉多普勒超声结果的方式报告。尽管应该尝试使用NASCET标准进行测量，但记录的狭窄的重要性应该谨慎报道。

某些阿胶变异可能难以用MRA结果来解释。狭窄的内膜增厚可能导致高度狭窄;然而，中央管腔狭窄很难在MRA检查证实。近端ICA可能会折叠或扭结。这样的扭结会在褶皱后面产生紊流。在飞行时间的研究中可以看到短段的伪闭塞。

通过单独使用飞行时间成像，纤维素增生的扁平异构可能难以解决。

用机械方法测量内腔时，可能会出现随机误差。从放大的图像进行测量降低了随机误差的相对程度。

偏头痛的痉挛可以在急性偏头痛期间进行的MRA研究中模拟颈动脉夹层。对颈动脉近端靠近主动脉弓起源的部位进行评估需要良好的造影剂、憋气以及患者的配合。

假阴性颈动脉MRA结果主要是由于分辨率的限制。小的表面溃疡可能无法在MRA图像上得到解决。在其他时候，更深的溃疡可能含有血凝块，这减少了一些溃疡的表面大小。

Platzek等比较了三维飞行时间MR血管造影(TOF MRA)和对比增强MR血管造影(CEMRA)对3T时颈动脉狭窄的评估。对23例超声检查发现的颈内动脉狭窄患者进行3.0T MR检查。CEMRA检测到46条颈动脉中有24条(52%)有狭窄，TOF检测到46条颈动脉中有27条(59%)有狭窄。根据作者的研究，与CEMRA相比，TOF MRA在狭窄级别方面的结果显著更高(P.= 0.014). ^[20]

发现

尽管TOF MRA主要用于评估颈动脉流入的腔直径，但是当在MRA时进行时，T1 FSE成像可以检测颈动脉斑块内的出血。椎体和颈动脉夹层也可以鉴定为急性剖析内的T1亮度增加的区域。

颈动脉MRI在检测和描述易损斑块方面也很有价值。易损斑块含有复杂的富含脂质的成分，可能显示早期出血的迹象。进展迅速的斑块也被认为是脆弱的。管腔狭窄、斑块组成和形态可通过MRI和MRA进行评估。

b型超声

症状性和无症状性颈动脉斑块的超声特征不同。有症状的斑块更可能是低回声和高度狭窄，而无症状的斑块是高回声和中度狭窄。斑块表面的评估并没有被证明是一个令人满意的斑块不稳定性指标。

颈动脉胚胎切除术后，内膜厚度在手术部位变化。新内情的厚度与颈动脉手术后颈壁刚度和再狭窄相关。将当前颈动脉超声速度与颈动脉胚胎切除术前的那些比较重要。通常，随着手术的成功速度，流速的速度应该减少。然而，由于瘢痕形成，手术后速度可能保持升高，这导致颈壁刚度。由于手术或广义动脉粥样硬化血管疾病的结果可能发生再狭窄。

多普勒超声

多普勒超声检查是评价颈动脉狭窄的主要无创检查。 ^{[24，25，26，27，28]}

颈动脉斑块的主要检查是有些主观的，因为诸如软斑块或不规则表面的术语通常用于描述主要超声图像。基于CCA的波形及其主要分支，特别是ICA的波形和光谱分析，更好地测量狭窄程度。

例如，考虑以下案例历史记录：

• 一名70岁男子疑似中风。症状包括右侧偏瘫和语言障碍。多普勒超声显示左侧ICA近端明显狭窄。
• 图像显示大部分软的回声斑块从球根后方和ICA的起源处突出。残留的腔相当狭窄。频谱多普勒成像证实重度狭窄，峰值收缩期速度为325 cm/s，舒张期速度为105 cm/s。在作者的实验室里，90厘米/秒的舒张阈值被用来区分60-79%和80-99%的病变，就像这位男士。
• 远端ICA血流钝化与近端高级别梗阻相吻合。CCA显示约40%的狭窄。相反ICA仅轻度狭窄，多普勒谱检查显示正常。病人接受了颈动脉造影。血管造影结果有助于确认80%的ICA狭窄。
• 患者最终接受了颈动脉内膜切除术。作者实验室的后续研究（未显示）证明了完全专利的ICA。右侧仍有一些残存的偏瘫，但患者在首次中风后的状态有了很大改善。

许多已发表的列表中存在颈动脉血流速度，这与狭窄的分级程度有关。下表列出了作者科室使用的流速/颈动脉狭窄标准。

表2.颈动脉狭窄标准（在新窗口中打开表格）

多普勒超声检查结果与狭窄相关

在对侧ICA闭塞的情况下，同侧ICA -ICA血流比可能无效。

在同侧ICA病变中，CCA波形可能具有高阻结构，而ICA波形在同侧ICA远端病变中可能具有高阻结构。此外，同侧癌旁腺癌病变的ICA波形可能被抑制。

长段ICA狭窄可能没有高的舒张末期速度。

在狭窄分级中，速度取代成像。

在扭结引起的湍流环境下，成像可以用来降低狭窄程度。

除了对近端ICA血流速率的典型评估外，已证明眼动脉内的血流对严重颈动脉狭窄具有高度特异性。

经颅多普勒超声

经颅多普勒成像对血流动力学显著的颅内ICA狭窄的检测是敏感和特异的。通过使用平均血流速度100厘米/秒，经颅多普勒图像有助于识别大多数颅内狭窄病变，具有良好的特异性。

程度的信心

双相超声检查(见下图)的成功依赖于严谨的技术。不同实验室的结果略有不同。作者的实践选择基于已发表的比较狭窄程度与血流速度和ica - cca速度比的结果。结果应在确定的标准的背景下，以狭窄的百分比报告。上表代表了作者实践中使用的标准。术前需经颈动脉CTA或MRA确认。

眼动脉血流反方向的发现与同侧ICA高级别狭窄密切相关，其敏感性为55%，特异性为100%，阴性预测值为82%，阳性预测值为100%。

经颅双工超声检查的阈值为100厘米/秒，有助于识别血流动力学上显著的病变，其敏感性为93.9%，特异性为91.2%。

双工超声在对侧ICA闭塞的设置中无效。同侧ICA病变的CCA波形可能具有高阻抗结构。同侧远端ICA病变的ICA波形可能具有高阻抗结构。同侧颈动脉病变可能会降低ICA波形。长段ICA狭窄可能没有高的舒张末期速度。在狭窄分级中，速度取代成像。在扭结引起的湍流环境下，成像可以用来降低狭窄程度。

颈动脉手术后，记录的血流速度可能比术前检查时记录的血流速度更高。将当前的检查结果与以前的研究结果进行比较是必要的。

颈动脉手术后，记录的血流速度可能比术前检查时记录的血流速度更高。将当前的检查结果与以前的研究结果进行比较是必要的。

程度的信心

颈动脉超声检查结果的报告并不总是与临床检查目的一致。“显著”狭窄一词的使用并不总是以一种可用于患者护理的方式一致使用。颈动脉狭窄(完全闭塞除外)所估计的狭窄程度应在狭窄的适当范围内报道，如50-69%，而不是具体的狭窄程度。 ^[29]

单光子发射CT (SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)可以显示脑缺血区和完全脑梗死区。 ^{[30，31，32]}然而，这些研究仅提供颈动脉狭窄相关的间接影像学信息。

利用动态成像方法对锝-99m (^99米六甲基丙胺肟(HMPAO)可用于脑半球血流量的估算。如果这种检测方法与乙酰唑胺刺激相结合，就有可能将偏头痛患者与不可逆脑缺血患者区分开来。

然而，在脑梗死和低级别脑肿瘤或脓肿之间的发现可能是混淆的。此外，在评估中风时，假阴性结果可能出现在梗死的小区域，这可能低于核检查的分辨率。建议与其他分辨率较高的研究(如CT或MRI)进行比较。

经导管注射造影剂的颈动脉造影一直被认为是诊断颈动脉和颅内颈动脉造影的标准，与其他技术判断(见下图)。近年来，随着其他微创诊断技术的改进，以导管为基础的脑血管造影术的应用越来越少。导管血管造影术的主要缺点之一是神经并发症。据报道，导管脑血管造影的神经并发症发生率约为2.6%，永久性中风发生率为0.14%。 ^[33]

狭窄的直径可以直接测量，管腔直径比可以表示。所有造影增强血管造影研究均取决于碘造影剂与正常血液相比的射线照相密度以及颈动脉壁的密度（见下图）。

病变可能是平滑的、不规则的或局灶性的，也可能涉及较长的节段（见下图）。

NASCET的研究是基于导管血管造影术时产生的图像(见下图)。

血管造影技术

在作者的机构中，所有宫颈血管造影都是通过使用Seldinger技术进行的。该过程最初涉及用18g或19-g针进入有关动脉的内腔。在大多数情况下，右股动脉用作近似的接触，而左慢性动脉，左腋动脉或左臂动脉可用于经皮导管，用于当不能使用股票动脉时脑动脉（DSA），因为严重的主动脉般的Artherososososcleric疾病。

肝素涂层的导丝穿过针头的中心进入动脉腔。通常，最初使用安全T-J形导丝以避免内膜损伤。通常通过0.035英寸的导丝将4F或5F尾光纤导管引入升主动脉弓。非离子造影剂（320 mg/ml有机结合碘）以20-25 ml/s的速率注射，总体积为40-50 ml。最常见的是左前斜投影。如果使用DSA进行成像，则需要较少的对比剂。

检查右侧锁骨近端形态、平滑、通畅后，检查右侧锁骨下动脉、左侧锁骨下动脉、右侧锁骨下动脉。选择一根导管，以辅助对右侧、左侧胆管及任一椎动脉或两者进行选择性插管。一根0.035英寸带有软、直尖端的导丝用于将辫子状导管更换为简单的角尖端导管(例如，具有HN1形状的导管)或具有更复杂的钩状或短半径、弯曲形状的导管。

选择用于交换的导丝在远端部分可能有不同程度的灵活性，靠近尖端几厘米。导丝引导至左、右颈动脉近端，脑状导管位于颈动脉球下方的颈动脉。椎动脉注射用椎动脉导管在椎动脉起源附近进行，以避免痉挛。

在进行了小型测试注射以验证导管尖端位置的位置和安全性后，对每个颈动脉循环进行了研究。图像在30°同侧左前斜或右前斜投影清楚地勾勒出颈动脉分叉。在某些情况下，侧位和前位突出是必要的。

使用c臂成像仪进行的数字减影血管造影(DSA)允许基于患者解剖形态的最佳旋转程度。大多数病例影像学应包括颅内颈动脉循环。如果临床上有椎基底动脉症状的患者，应选择对椎动脉的一个或两个椎动脉插管。

每次注射造影剂到阿胶以6- 7ml /s的速度给药，总体积为10- 12ml，这取决于阿胶的估计流速。较大的对比剂总容积和较大的流量被保留给心率过快的成人患者，如创伤患者。选择性椎动脉血管造影通常使用4- 5ml /s的注射速度，总容积为6- 8ml。通常，DSA技术比旧的切片血管造影技术需要更少的造影剂。

必须对ICA-MCA三分叉以外的颅内动脉进行研究的程度应基于对患者临床表现和症状的了解。通过全面观察颅内循环以及主动脉弓和颈动脉循环，可以更好地了解侧支循环。

测量和其他发现

最常见的方法用来表达测量颈动脉的NASCET标准,哪个州,狭窄的比例因子表示为100(即正常的直径ICA颈上方的灯泡除以近端ICA在窄点的直径)。

当出现临界程度的狭窄（通常称为弦征）时，必须特别注意。在明显受限的管腔中存在造影剂可能是临界近端局灶性狭窄或较长节段性狭窄的指示。描绘残余颅内动脉血流有助于建立通畅性（见下图）。

颈动脉血管造影的其他研究结果包括钙化，溃疡（参见下面的第一张图像），纤维瘤增生，颈动脉扭曲或折叠（参见下面的第二和第三图像），局灶性血栓形成（参见下面的第四个图像）和内部剖面。

斑块可并发明显的内膜增厚或内膜下出血。

在颈动脉血栓形成后，可能会出现广泛的侧支模式，或出现部分再通，导致交替狭窄和扩张的复杂模式(见下图)。

程度的信心

如果使用放大图像仔细测量和计算狭窄程度，颈动脉导管造影的结果是准确的。在狭窄测量过程中可能会出现系统性和随机误差。狭窄程度的计算应尽可能以NASCET标准为依据。

假阳性检查可能会发生，如果注射造影剂时机不当，导致图像上的外观褪色。

如果开发了减去图像，覆盖金属或密集钙化会导致一些斑块动脉腔的阴影，从而精确测量残留的腔困难。运动，咳嗽和金属伪影的存在可能预防准确检查。快速注射可能导致常设波形成，这可能与纤维纤维增生类似。

如果使用非选择性血管造影技术，可能会出现假阴性结果。其他动脉和静脉结构的重叠可能会妨碍对狭窄的充分描述或测量。

尽管有技术上的限制，基于导管的血管造影研究仍然是评估颈动脉狭窄程度最准确的方法。

颈动脉狭窄的适当治疗取决于持续的症状的存在，如短暂性脑缺血发作或小梗死，狭窄的级别或严重程度，以及颈动脉斑块的复杂性。危重狭窄和复杂斑块与怀疑出血通常采取紧急或紧急的方式处理。传统的手术治疗是颈动脉内膜切除术，但血管内修复颈动脉支架也被应用。在双侧狭窄的病例中，颈动脉支架置入术通常首先在症状最明显的狭窄处进行。同时双侧颈动脉支架植入术已被报道是可行的，风险可接受。 ^[33]据报道，高危患者颈动脉支架置入术的总并发症发生率约为8%。 ^[34]

多普勒超声检查是筛查颈动脉狭窄最安全、成本最低的方法。与造影剂、血管内手术和颈动脉内膜切除术相关的风险在颈动脉狭窄发生卒中的风险和医源性并发症的风险之间呈现出一种困难的平衡。预防或延缓颈动脉斑块产生的药物治疗和抗血小板治疗应首先考虑。当影像学检查显示严重病变或出现新症状时，应采取干预措施。