在下肢深静脉血栓形成的成像

深静脉血栓形成(DVT)是指在将血液返回心脏的深静脉导管中存在凝固的血液，即血栓。临床难题是症状(疼痛和肿胀)往往是非特异性的或没有。然而，如果不及时治疗，血栓可能会碎裂或移位，阻碍肺动脉供应，导致潜在的危及生命的肺栓塞(PE)。

在发病率方面，下肢DVT是最常见的静脉血栓形成，发病率为每1000人1至2例。此外，它是90%急性pe的潜在来源 ^［1］．除了立即威胁体育威胁外，关键综合征（PTS）长期重大残疾的风险高。 ^{［2，3.，4，5，6］}发育复发血栓形成和PTS严重程度的风险与参与静脉段的数量和解剖部位有关。当初始血栓涉及髂骨或Iliocaval流出段并且当涉及多个段时，发生最糟糕的PTS。 ^［7］

1856年，Virchow描述了DVT-即静脉屏蔽，血管壁损伤的易感因素的经典三合会，以及血管壁的损伤以及高凝态。 ^［8］改变这些因素中的一个或多个的平衡的事件或条件可能产生深静脉血栓。

几个月后，大多数急性dvt发展到完全或部分再通，并形成侧支(见下图)。 ^{［9，10.，11.，12.，13.，14.，15.］}

解剖变异导致下腔静脉或髂静脉减少或消失可能导致静脉停滞。在髂腔静脉血栓形成中，60-80%的患者发现了潜在的解剖因素。最著名的异常是在右髂总动脉解剖交叉处压迫左髂总静脉。正常情况下，静脉通过右侧髂总动脉(见下图)。

结论性诊断在历史上需要侵入性和昂贵的静脉造影术，这仍然被认为是标准。现在可以通过非侵入性超声检查得到诊断。最近，更简单、更便宜的d -二聚体检测作为初步筛查试验的验证，允许一种快速、广泛适用的筛查，可能会降低漏诊率。算法是基于预测试概率和d -二聚体结果。 ^［16.］由于临床怀疑的40％的患者患者和阴性D-DIMER结果的40％不需要进一步评估。 ^{［17.，18.］}

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虽然常见的股静脉、胫骨静脉或颈内静脉也可使用，但通常在超声引导下进入腘静脉。当计划溶栓时，建议使用超声检查和21号微穿刺针以减少出血风险。诊断性静脉造影用于确定深静脉血栓的范围，而透视指导是放置输液管或输液器最准确和直接的方法。放置护套，使用多侧孔导管或金属丝来输送药物，最大限度地使溶栓暴露在血栓表面。

腔内血栓的CT表现为延迟增强扫描的充盈缺损。

从腘窝到骨盆的螺旋多排CT静脉造影(CTV)提供了良好的诊断准确性和与超声表现的相关性。辐射剂量、成本和扫描时间，以及最近大多数医院要求CT扫描的数量激增，使得仅使用CT评估肢体深静脉血栓成为一种障碍。 ^{［19.，20.，21.］}

多检波器行CTV的研究表明，动脉期扫描后的静脉期扫描是可行的，可能具有成本效益。在实践中，在目前相对标准的CT肺动脉造影术基础上增加间接CTV，仅在少数患者中可额外诊断血栓性疾病。然而，静脉血栓栓塞的诊断率增加了15-38%。在急诊病人中，产量相对较低，管理不太可能改变，因为深静脉血栓形成在没有PE的情况下很少被发现。相反，在肿瘤人群中，CT肺血管造影(CTPA)中添加CTV可使血栓性疾病的检出率增加20%。4.5%的CTV显示DVT孤立于髂静脉或盆腔静脉。 ^{［20.，21.，22.，23.］}

在多普勒超声结果不明确或阴性的患者中，CTV对于评估DVT与其他导致腿部肿胀的原因是有用的，对于在血管内治疗前获得已知DVT患者的额外信息也是有用的。CTV可靠地描述了血栓的范围和潜在的解剖异常，它可能有助于确定病变的慢性。血栓衰减增加(>60 HU)和血管直径增加(>为对侧正常静脉直径的150%)与视力相关，它们是成功CDT的预测因素。

限制

CT需要使用碘化造影剂，部分患者对碘化造影剂过敏。此外，肾功能不全是一个禁忌症，因为需要大剂量的造影剂。双侧下肢CTV放射剂量为3- 8msv(小于腹部CT)。

幽闭恐怖症、极度的患者腰围、某些金属植入物或不能保持不动可能产生非诊断性研究，尽管这些因素在CT中通常不如MRI重要。

在初步研究中，用于排除髂股血栓的CTV检查结果的敏感性与超声检查相当。间接CTV与静脉造影比较的研究显示100%的敏感性和96-97%的特异性。希望血管的对比度增强到大于60 HU。在研究中，CTV需要的造影剂比静脉造影剂少80%。

在ICU中，CTPA和CTV联合治疗的非诊断性DVT发生率为25%，原因是造影剂混浊不充分或金属硬体造成的伪影。CT扫描不能帮助鉴别慢性和急性深静脉血栓。

间接CTV的主要缺点是深静脉衰减差，这通常与造影剂到达四肢循环时间的个体差异有关。因此，由于背景与静脉之间的密度对比度较低，成像质量可能会受到影响。直接CTV产生的三维(3D)图像优于间接CTV，但伪影的存在可能导致假阳性诊断，特别是在小的、局限性血栓的情况下。 ^［24.］

假阳性发现包括肿瘤血栓和/或侵袭（骨盆和静脉），通过外部质量（通常检测到）压缩，未升高的血液流入缺陷（通常在ILIAC汇合到IVC，肾脏汇合或肾脏的流入。静脉），并且具有不确定的调查结果的扫描差。当CT在大间隙或间隔（即每20mm的每个20mm的5mm）下进行CT以减少辐射剂量时，假阴性发现包括小血栓（<1cm）以减少辐射剂量。该技术也降低了灵敏度。

磁共振静脉造影(MRV)的结果取决于所使用的序列。如果得到非增强(血流，明亮的血液)或增强(钆增强)图像，则会在黑暗的腔内充盈缺损周围显示明亮的边缘。尽管MRI具有高灵敏度和相对特异性，但检查的成本、技术复杂性和缺乏普遍可用性限制了MRV作为筛查工具的使用。特定适应症MRV主要是代替CT(尤其是对对比剂过敏患者,在出现肾功能衰竭的患者,与谁的评价iliocaval静脉所需可疑的超声表现)或preinterventional评估血栓的程度。 ^{［25.，26.，27.，28.］}

限制

MRI不能用于铁磁植入的患者或那些依赖无法放置在成像单元的金属设备的患者。

幽闭恐怖症、极度的病人腰围、某些金属植入物或无法保持不动都可能产生非诊断性研究。

MRV是有效且准确的，髂骨和股骨DVT的敏感性和特异性与静脉造影相比接近100％，检测分离的小牛静脉血栓的敏感性为92％。此外，几乎不可能在超声检查和难以通过其他方式观察的骨盆静脉，与MRV一致成像。

通常，MRI调查结果涉及模拟血管疾病的许多工件。相邻的金属物体，对比度增强，湍流或缓慢的静脉血流，从另一静脉进入填充有造影剂的容器中，静脉血流的回流（反回）可能会影响所接收的信号，这取决于所选择的机器和协议。假阳性发现可能是由慢或湍流，相邻的脉动结构或低音钻缺陷产生的。

基于Gadolinium的造影剂已与肾肾上腺系统纤维化（NSF）或肾纤维纤维病皮病（NFD）的发育有关。在给予基于Gadolinium的造影剂以增强MRI或MRA扫描后，该疾病发生了中度至终末期肾病的患者。NSF / NFD是一种衰弱和有时致命的疾病。特征包括皮肤上的红色或深色斑块;燃烧，瘙痒，肿胀，硬化和皮肤紧缩;黄色斑点在眼睛的白人上;关节僵硬，致命移动或矫直手臂，手，腿或脚;在臀部或肋骨深处疼痛;和肌肉无力。

超声检查是目前对深静脉血栓形成（DVT）的一线成像检查，因为它相对易于使用，没有辐射或造影材料，以及经验丰富的超声波的机构的高灵敏度和特异性。 ^{［29.，30.，31.］}压缩超声成像需要在轴向平面用5- 10mhz换能器对小腿和腹股沟进行成像。间歇性地施加压迫以诱导未闭静脉壁完全适应。如果静脉不受压，就会阻塞。尝试观察髂静脉和骨盆静脉。(见下图)

在临床预后方面，压迫超声检查3个月后结果正常的阴性预测值为97-98%，连续超声检查的阴性预测值大于99%。更全面的研究包括彩色多普勒成像。除了可压缩性，评估还包括不完全彩色填充、血流增强(传感器周围的静脉通畅)和呼吸变化(传感器中心通畅)的评估。急性血栓形成的静脉(血栓形成后的最初2周内)通常扩张，直径大于邻近动脉。这是评价深静脉血栓形成(DVT)年龄最准确的参数。除了评估正常血流外，在多普勒评估过程中还进行远端增强操作，如挤压小腿，以进一步评估静脉的通畅。当进行远端增强操作时，应该有一个明显的顺行静脉流量增加的“尖峰”。血流增加钝化或消失提示问诊水平远端静脉阻塞。远端增强操作后静脉系统逆行血流的证据表明静脉瓣膜功能不全，继发于既往DVT或血栓形成后综合征。 ^［32.］

对疑似DVT的整个下肢的单次、完全双相彩色超声阴性预测值为99.5%。

具体研究结果如下:

• 不可压缩性:血栓形成的静脉不压缩。

• 强化功能丧失:当下肢受压时，适当增加的血流丧失，意味着换能器和受压区之间有阻塞(凝块)。

• 可视化:DVT可以直接显示为中等回声到高回声的肿块，分离于无回声流体。

• 多普勒血流:多普勒彩色血流显像可以在等回声血块可能不可见的区域显示无血流或异常血流。

• 膝下血栓:在双相扫描中，腘静脉水平以下的血栓仍然是一个难以捉摸的区域。它的检测具有挑战性，而且检测依赖于操作员。

限制

患者大小限制了超声检查的使用，因为大型患者难以准确扫描。优质的超声图依赖于执行考试的技术人员的经验。髂骨和骨盆静脉未与超声检查一致成像。

在临床怀疑有疾病的患者中，与对比静脉造影相比，压缩超声对近端静脉血栓的敏感性为95-99%。对于孤立的小腿静脉血栓，灵敏度降低到50%以下。在无症状的患者中，超声与静脉造影在诊断近端DVT方面具有较高的准确性。在临床评估中，在连续压迫超声阴性的基础上停止抗凝，在6个月随访时，血栓栓塞并发症的发生率为0.07-1.5%。 ^{［17.，18.］}

由于近静脉诊断研究的限制，需要串行扫描来确保Calf-vein DVT未进展。超过7天的随访时间变得积极。但是，由于随访测试的成本和患者合规性问题，调查人员评估了单一，完整的下肢压缩超声的有用性。技术失败率为1.5％;这些案例需要额外的研究。评估的结果在3个月内血栓栓塞并发症，其在0.2-0.8％的研究中发生。

髂或近端血栓的显像通常是困难的。当出现股肿胀或股总静脉异常时，髂腔中央静脉值得评估。肠气体的介入可能影响双超检查，而CTV或MRV是有用的辅助手段。内收肌管的可视化同样困难，可能无法识别局灶性血栓;然而，这并不影响阴性研究的临床相关性。如果出现不确定的结果，肢体静脉造影仍是诊断标准。

在一项研究中，对急诊科住院医师进行的288项两点压缩超声检查与放射科超声结果进行了比较，其中28例经放射科超声检查认定为DVT阳性。28例中16例为两点压缩患者。在260例经影像学超声诊断为DVT阴性的病例中，10例经两点压迫诊断为DVT阳性。对于住院医师进行的两点压迫超声，其敏感性为57.1%，特异性为96.1%。阳性预测值为61.5%，阴性预测值为95.4%。在4例患者中，由于血栓与股上静脉(SFV)分离，不能通过两点压迫来评估，因此住院医生没有发现DVT。住院医生最常犯的错误是腘静脉显示不充分。 ^［33.］

假阳性结果可能是由于扫描中的技术错误或将慢性深静脉血栓解释为急性深静脉血栓。然而，考虑到静脉内径的压迫超声检查在鉴别复发方面是高度敏感的。 ^{［34.，35.］}假阴性结果可能是由于病人腿的大小导致扫描不充分;水肿;或者缺乏经验的技术人员，他们必须仔细地扫描每个部分。此外，髂或盆腔深静脉血栓可能会因为上覆肠气而漏诊，这是双工扫描对深静脉血栓患者的主要限制。在大多数患者中，髂或盆腔深静脉血栓不能完全排除。

股静脉重复是一种先天性变异，在诊断中存在缺陷。如果发现未闭的股静脉，如果没有发现异常，则可能会漏诊闭塞的重复静脉。

已经研究了与血栓的各种组分结合的放射性标记肽。透敏肽，一种标记的血小板糖蛋白IIB / IIIA受体拮抗剂，被批准用于DVT的诊断研究。在显影中的其他肽包括纤连蛋白的片段，具有不同纤维蛋白结合结构域和层蛋白结合结构域和血浆和血压回合的类似物，其与血小板受体结合。 ^{［36.，37.］}

测试的成本和无法可视化的解剖涉及的区域(许多临床医生喜欢)已经导致闪烁照相术的使用不足。辐射剂量为6.8 mSv，相当于下肢CTV。

活动增加的病灶表明该部位有急性血栓。这种扫描技术用于那些从业人员有经验和信心的机构。

在与243例症状或高风险患者的对比度静脉映射相比，在睾丸-99m-anciCitide Scintigraphy的多中心评估中，^99m.Tc-apcitide的敏感性为75.5%，特异性为72.8%。而排除有DVT或PE病史的患者后，其敏感性和特异性分别为90.6%和83.9%^99m.Tc-anc incitide。 ^［38.］

急性血栓的典型表现是造影剂不透明的静脉腔内充盈缺损。静脉或静脉段没有不透明表明有阻塞。闭塞符合急性或慢性血栓。腔内隔膜、腹板或狭窄的表现与愈合或远端深静脉血栓形成一致。在慢性深静脉血栓(DVT)中，再通可导致静脉线状充盈缺损，有时称为曲径型。这条静脉看起来像是两条成对的小静脉。

直到20世纪80年代，静脉造影是DVT的标准标准检查。由于患者从针刺患者的不适，注射部位或过敏的造影剂渗透或对代理的过敏的可能性以及进行检查所需的时间和基础设施的可能性，因此该程序是罕见的。用于DVT的高敏感，非侵入性超声检查和阻抗体积描记法协议的开发已降级静脉注册到特定适应症。

静脉造影仍然需要检查是否需要血栓存在和程度的绝对测定。该研究通常需要在肥胖患者中，严重腿部水肿患者，或在非侵入性试验的结果方面在高临床怀疑方面的结果等患者中的患者。如果技术上是足够的，这项研究提供了高度的信心。技术限制包括脚内的差，对比透过的对比度差异不良（对比材料分流到浅表静脉，注射过度慢，止血带压缩），运动伪影和过度肌肉收缩或痉挛。

在足静脉背外侧放置一条静脉线，使用几根止血带(放置在脚踝和膝盖上下)或反向Trendelenburg定位将造影剂分流到深静脉系统。当抬高腿或将手术台从反Trendelenburg位移至Trendelenburg位(头向下)时，通过压迫股静脉来显示骨盆。然后释放压迫，同时快速成像髂外静脉。

从脚到骨盆获得的图像，并且可以获得整个深静脉系统的详细图像，包括成对的胫骨静脉，髂骨和IVC。骨盆中的内部髂静脉未成像，不能排除该区域中的凝块。单个末端的平均辐射剂量为6 msv。