纵隔炎

2020年3月23日更新
  • 作者:Dale K Mueller医学博士;主编:玛丽·C·曼奇尼,医学博士,MMM更多的...
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概述

练习要点

纵隔炎是一种危及生命的疾病,如果发现晚或治疗不当,死亡率极高。 123.4虽然长期被认为是某些传染病的并发症,但大多数纵隔型病例都与心脏手术有关(美国每年每年每年300,000例)。 45这种并发症会影响这些患者的约1-2%。虽然比例术语小,但受常温炎影响的患者的实际数量很大。这显着提高了死亡率和成本。

经过多年的发展,对纵隔炎的最佳治疗方法有了更清晰的认识。今后的研究方向应集中在预防方面,包括及时给药、无菌技术、外用杆菌肽等预防措施、精细止血等。当计算机断层扫描(CT)的发现不可靠时,重点还应包括术后14天内更准确的诊断方法。

然而,成功治疗的关键仍然是早期识别和积极的治疗,包括胸骨重新开放和清创。进一步的研究还应集中在伤口愈合的最佳时机和方法以及最佳治疗所需的抗生素治疗时间。

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解剖学

定义为纵隔的胸部部分从胸骨的后表面延伸到椎体的前表面,并且当定义特定纵隔质量的位置时包括椎旁舒尔。它受到纵隔的胸膜胸膜的双侧有限,并从膈肌延伸到胸廓入口水平。

传统上,纵隔被人为地分为三个室(前、中、后),以更好地描述特定病变的定位。当讨论特定肿块或肿瘤的位置或起源时,室或间隙的定义通常如下:

  • 前-前腔室从胸骨后表面延伸到心包和大血管的前表面,它通常包含胸腺、脂肪组织和淋巴结;前纵隔的生理功能包括淋巴管和胸腺
  • 中间 - 中间体的生理学包括支气管,心脏和心包,肺部,淋巴结,膈神经,伟大的血管和气管的HILA
  • 后纵隔的生理结构包括奇静脉、降主动脉、食道、淋巴结、胸导管、迷走神经和交感神经
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病理生理学

细菌性病原体或非典型生物的感染可使纵隔结构发炎,通过压迫、出血、全身败血症或以上综合引起生理损伤。

在大多数患者中,开放性心脏作用后的感染起源在大多数患者中都不知道。有些人认为这个过程开始作为胸骨骨髓炎的孤立区域,最终导致氏氏恒氏分离。其他人认为,胸骨不稳定是煽动事件,然后细菌迁移到更深的组织中。手术室的纵隔排水不足也可能有助于开发更深层次的胸部感染。

患者自己的皮肤植物群和局部外科环境中的细菌也是可能的感染源。由于手术伤口的一些细菌污染是不可避免的,因此宿主风险因素可能在促进活跃感染方面至关重要。

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病因

在心血管外科手术后,美国大多数常膜炎病例发生。在此设置中培养纵隔炎的危险因素包括以下内容:

  • 总的来说,使用带蒂双侧胸内(乳腺)动脉(BITA)移植物会增加冠状动脉旁路移植术(CABG)后纵膈炎的风险, 6糖尿病患者中,这种风险甚至更高,因此使许多外科医生不愿意在该患者的亚组中使用比特嫁接;然而,使用骨架化的比特液移植物可能会降低风险,并且可以考虑这种方法对患有糖尿病的患者 7;越来越多的证据表明,糖尿病并不一定是BITA移植的禁忌症 8
  • 紧急手术 9
  • 外部心脏压缩(常规心肺复苏)
  • 肥胖(> 20%的理想体重) 10.
  • 术后休克,特别是需要多次输血时 11.
  • 长时间旁路和手术室时间 910.
  • 重新组合 12.910.
  • 初次手术后再次探查
  • 手术技术因素(例如,过度使用电容,骨蜡,Paramedian Sternotomy) 9

Perrault等人的一项研究发现,较高的体重指数、较高的肌酐水平、存在周围血管疾病、术前使用皮质类固醇、心室辅助装置或移植手术均与纵隔感染风险增加有关;在非糖尿病患者中,术后高血糖与感染风险增加相关。 13.

其他原因包括:

  • 食管穿孔 14.4
  • 创伤,尤其是胸部或腹部的钝
  • 气管辐射穿孔,由于支气管镜检查期间穿透或钝化创伤或仪器
  • 手术后术后颈部,伟大的血管或椎骨手术后降期感染 15.16.
  • 渐进的牙肠病感染(Ludwig angina
  • 肺部感染纵隔延伸
  • 由肉芽肿感染引起的慢性纤维性纵隔炎 17.
  • Ultrasonorgaphy(美国) - 型横近横梁展示 18.19.

微生物学

大多数纵隔炎病例涉及革兰氏阳性球菌, 9金黄色葡萄球菌 20.葡萄球菌表皮占70-80%的病例(见下图)。 12.混合革兰氏阳性和革兰氏阴性感染约为40%的病例。孤立的革兰阴性感染是罕见的原因。术后纵隔炎粘质沙雷氏菌已经被报告了。 21.

各种微生物病原体的频率 术后纵隔炎中各种微生物病原体分离的频率。

纤维性纵隔炎最常与荚膜组织胞浆菌结核分枝杆菌,虽然纵隔炎是这些感染的极其罕见的复杂性。 17.

急性纵隔炎也被报道为并发症Epstein-Barr病毒感染 22.

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流行病学

在美国,纵隔型炎炎最常见于CABG术后设定。 4心脏手术后纵隔炎的发病率范围为0.3%至3.4%。 5在大多数大型外科中心,发病率在1-2%之间;然而,某些患者,如接受过心脏移植的患者,风险要高得多。

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预后

纵隔炎的发展极大地增加了死亡率。一项研究表明,术后发生纵隔炎患者的死亡几率是无纵隔炎患者的两倍(12% vs 6%)。在Goh的一篇综述中,胸骨切开术后纵隔炎住院死亡率从1.1%到19%不等。 5一些研究报告的死亡率高达47%。纵隔型也使2岁以下的死亡率从CABG进行2%至8%提高。

纵隔炎也大大延长了住院时间。术后纵膈炎患者住院时间是正常人的6到7倍,总费用可能是正常人的3倍。 23.

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