纵隔炎
2020年3月23日更新
作者:Dale K Mueller，医学博士;主编:玛丽·C·曼奇尼，医学博士，MMM
纵隔炎是一种威胁生命的疾病，如果发现晚或治疗不当，死亡率极高。［1, 2, 3, 4] Although long recognized as a complication of certain infectious diseases, most cases of mediastinitis are associated with cardiac surgery (>300,000 cases per year in the United States).[4, 5] This complication affects approximately 1-2% of these patients. Although small in proportional terms, the actual number of patients affected by mediastinitis is substantial. This significantly increases mortality and cost.
经过多年的发展，人们对纵隔炎的最佳治疗方法有了更清楚的了解。未来的研究方向应以预防为主，包括及时使用抗生素、无菌技术、预防措施如外用杆菌肽和细致的止血。在手术后的前14天，当计算机断层扫描(CT)结果不可靠时，重点还应包括更准确的诊断方法。
然而，成功管理的关键仍然是早期识别和积极的治疗，包括胸骨重新开放和清创。进一步的研究还应关注伤口愈合的最佳时机和方法，以及最佳治疗所需的抗生素治疗时间。
定义为纵隔的胸腔部分从胸骨的后侧面延伸到椎体的前表面，当确定特定纵隔肿块的位置时，包括椎旁沟。双侧受纵隔壁胸膜的限制，从横膈膜向下延伸至上胸入口。
传统上，纵隔被人为细分为三个隔室(前、中、后)，以更好地描述特定病变的定位。当讨论特定肿块或肿瘤的位置或起源时，最常定义的隔室或间隙如下:
来自细菌病原体或更多非典型有机体的感染可使任何纵隔结构发炎，通过压迫、出血、全身性败血症或这些疾病的组合引起生理损害。
大多数患者不知道心脏直视手术后感染的起源。一些人认为这个过程开始于胸骨骨髓炎的一个孤立区域，最终导致胸骨分离。另一些人则认为胸骨不稳定是诱因，细菌随后迁移到更深的组织中。手术室内纵隔引流不充分也可能导致更深的胸部感染。
患者自身皮肤菌群和局部手术环境中的细菌也可能是感染源。由于手术伤口的一些细菌污染是不可避免的，宿主危险因素可能是促进活动性感染的关键因素。
在美国，大多数纵隔炎病例发生在心血管手术之后。在这种情况下发生纵隔炎的危险因素包括:
Perrault等的一项研究发现，较高的体重指数、较高的肌酐水平、存在周围血管疾病、术前使用皮质类固醇、心室辅助装置或移植手术均与纵隔感染风险增加有关;在非糖尿病患者中，术后高血糖与感染风险增加相关
其他原因包括:
大多数纵隔炎病例涉及革兰氏阳性球菌、[9]，其中金黄色葡萄球菌[20]和表皮葡萄球菌占病例的70-80%(见下图)革兰氏阳性和革兰氏阴性混合感染约占病例的40%。孤立的革兰氏阴性感染是罕见的原因。术后由黏质沙雷氏菌引起的纵隔炎已有报道
术后纵隔炎病例中各种微生物病原体分离的频率。
纤维性纵隔炎最常与荚膜组织原体和结核分枝杆菌有关，尽管纵隔炎是这些感染的极其罕见的并发症
急性纵隔炎也被报道为eb病毒感染的并发症
在美国，纵隔炎最常发生在CABG术后心脏手术后纵隔炎的报告发生率从0.3%到3.4%不等在大多数大型外科中心，发病率在1-2%的范围内;然而，某些患者，如接受过心脏移植的患者，风险要高得多。
纵隔炎的发展会大大增加死亡率。一项研究表明，术后患者发生纵隔炎时的死亡几率是不发生纵隔炎时的两倍(12% vs 6%)。在Goh的一项综述中，胸骨切开术后纵隔炎的住院死亡率从1.1%到19%不等一些研究报告称死亡率高达47%。纵隔炎也使冠脉搭桥术后2年死亡率从2%提高到8%。
纵隔炎也大大延长了住院时间。患有术后纵隔炎的患者住院时间是正常患者的6到7倍，总费用可能是正常患者的3倍
纵隔炎的表现范围从亚急性患者到暴发性危重患者，需要立即干预以防止死亡。
典型的术后患者表现为发热、脉高，并报告提示胸骨伤口感染的症状(如胸骨不稳)。大约三分之二的患者在术后14天内出现。虽然有时会观察到几个月的延迟，但体征或症状通常在手术后1个月内出现。患者可能会报告手术后胸骨疼痛加重，伤口部位有渗出液，由于胸骨不连而发出可听到的咔嗒声，以及在可变时间内进行性发红。
生命体征通常表现为心动过速和发烧。在更严重的脓毒症病例中，可能出现低血压，患者可能需要大量晶体类或血管加压药物支持。
哈曼征是收缩期用听诊器在前驱听到的嘎吱嘎吱的声音。它的存在应该提醒临床医生可能是纵隔炎，尽管它的缺失并不改变疾病的可能性。
胸骨感染的直接征象可能是最初表现的征象之一，也可能推迟到诊断已经被考虑之后。胸骨痛、不稳或咔嗒声;当地蜂窝织炎;排水都可以观察到。
区分浅表伤口感染和与纵隔炎相关的胸部深层感染具有挑战性。败血症的全身体征强烈提示纵隔受累。局部创面探查应作为一种区分浅表创面感染与胸骨深部创面感染的机制。
全血细胞计数(CBC)显示白细胞增多，白细胞计数差常左移。如果发生了出血，红细胞压积值会降低。血小板计数在脓毒症早期增加，在脓毒症恶化或弥漫性血管内凝血(DIC)发生时减少。
可以观察到菌血症，应根据临床需要进行血培养。当考虑到纵隔炎时，正确收集的血液培养结果应在检查中具有反射性，特别是在心胸外科手术后几天出现脓毒症的术后患者。
任何胸骨引流的样本都应送去革兰氏染色和培养。这有助于确定诊断和定制抗菌治疗。在手术探查时，应进行额外培养以指导抗生素治疗。
如果纵隔起搏钢丝仍然存在且不再需要，则应送去培养。一项研究发现，起搏丝培养结果的敏感性为75%，特异性为83%，阳性预测值为12%，阴性预测值为99%
延误对纵隔炎的诊断大大增加了发病率和死亡率。这种疾病通常是因为在易感人群中有较高的临床意识。偶尔，诊断性影像学研究，包括胸部计算机断层扫描(CT)，在诊断有问题时是有帮助的局部创面探查是区分浅表创面感染和胸骨深部创面感染的主要方法。
检查结果包括纵隔气肿和纵隔内气液水平。气液平面通常在侧位片上看得最好。纵隔增宽并不是纵隔炎的可靠征象，尤其是术后。
CT在帮助确定气液位和纵隔气肿方面更准确。CT扫描可显示胸骨分离和胸骨下积液。当诊断有问题或在术后晚期时，这些检查是有帮助的。它们不应取代谨慎的伤口探查来确定胸骨深部伤口感染。
手术后扫描越晚，结果越准确如果在术后第2周后进行CT扫描，其敏感性和特异性几乎为100%，尽管大多数伤口感染发生在这个时间之前CT表现的特异性明显与时间有关。
在心脏手术后长达21天没有胸骨伤口感染的患者中，也可以发现CT结果与纵隔炎一致。这使得整合CT结果与临床数据和意识至关重要。
Hosokawa等人在一项旨在评估心血管手术后诊断为纵隔炎的儿童患者CT表现的研究中发现，与无纵隔炎的患者相比，纵隔炎患者观察到的胸骨破坏和包膜环强化更多。[26]
磁共振成像(MRI)不适用于纵隔炎患者的诊断方式。术后，患者可能有胸骨针、血管夹、金属瓣和起搏针，这是MRI禁忌。此外，对插管的危重病人进行MRI研究是困难的。
据报道，核医学扫描/放射性WBC扫描涉及标记WBC的结果具有非常高的特异性;然而，对术后患者的研究很少。
随着纵隔炎的发展，纤维蛋白层逐渐变厚，导致纵隔结构逐渐变得不灵活。当感染通过窦道扩散到整个纵隔时，胸骨下的死腔区逐渐增多。在纵隔炎发生后，胸骨后死亡空间必须被清除以达到治愈的信念已经变得越来越流行。
慢性纤维性纵隔炎是一种较惰性的纵隔炎，是肉芽肿性感染的并发症，最常见的是荚膜H纵隔淋巴结的破裂和干酪样物质的释放产生强烈的炎症反应。患者因主要纵隔结构阻塞，特别是上腔静脉阻塞而出现症状
少数患者可能无症状，在胸片上表现为孤立的纵隔肿块。
手术探索包括重新打开之前的胸骨切开术和坏死和感染组织的清创。胸骨与心室旁路移植和主动脉小心分离，以免引起出血。培养物被送往指导抗生素治疗。
伤口愈合通常推迟到感染得到合理控制后;然而，有些外科医生在最初的清创时用肌肉瓣进行闭合，效果良好。延迟闭合通常由肌瓣(胸肌、直肌)完成，也可借助真空辅助闭合。[2,28,29]
无菌性胸骨裂被描述为胸骨不连，通常不治疗。偶尔，患者在心脏手术时胸骨突然分离，需要胸骨再合拢。此外，有些患者有极度疼痛或不能忍受骨不连的咔咔声和不适感，需要胸骨闭合。
对于单纯的胸骨裂(术后纵隔炎)，在重新连接胸骨之前必须非常小心，以排除活动性感染。慢性纤维性纵隔炎很少建议手术治疗，除非主要纵隔结构受到压迫。在胸骨不连的情况下，手术应推迟，除非患者有极度疼痛。
适当的、定向良好的抗生素治疗是成功治疗纵隔炎的关键。
大多数患者已经接受了预防性抗生素，通常是第一代头孢菌素。因为从感染的胸骨切开术部位培养出的多达20%的微生物是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，另外20%是革兰氏阴性菌，因此必须建立非常广泛和深入的抗生素覆盖范围，包括假单胞菌种。然后，培养结果应指导抗生素的使用;对于患有纵隔炎的患者，有多种方案可供选择。
治疗时间通常很长，从几周到几个月不等。一项研究表明，4-6周的治疗对大多数患者来说已经足够了
应立即进行肠内营养支持，如有必要，可使用十二指肠食道管。数据表明，使用含有各种抗炎化合物的饮食，包括omega-3长链脂肪酸和精氨酸，为败血症危重患者提供了重要的临床益处。如果有肠内喂养禁忌，应考虑过度营养。
慢性纤维性纵隔炎常由荚膜H菌感染引起，治疗时应密切观察上腔静脉压迫或其他纵隔器官损害的迹象抗真菌治疗的作用是有争议的，尽管两性霉素B已经被使用。
单纯胸骨裂无感染的有效治疗方法是胸骨重新布线这通常会产生合理的长期结果。胸骨裂病例应进行培养以排除活动性感染。
第一次再手术时未能充分清除和消毒纵隔是术后再次发生纵隔炎的最常见原因。心脏手术后纵隔炎的治疗方法如下:
每一种都有其优缺点。针对特定病例的最佳策略取决于感染的持续时间、纵隔结构的状况和外科医生的经验。
大多数外科医生倾向于在初次胸骨再探查后，将伤口开放或用真空辅助闭合进行随后的清创。[2,28,29,32]在这种情况下，每天都要包扎伤口，直到伤口出现足够的肉芽组织。此时，肌瓣闭合完成。通常使用双侧胸肌瓣。偶尔，对着用于搭桥的内乳动脉的腹直肌被用于覆盖。
外科医生的经验和病人的因素都影响皮瓣手术的类型。如果存在较大的胸骨前后死腔，则必须将其清除以达到治疗目的。虽然这通常是通过肌肉瓣来实现的，但大网膜提供的淋巴细胞和血管生成因子可能是有益的。［3.3.，3.4］Disadvantages of this delayed approach are the altered thoracic mechanics, which may lead to ventilator dependence, and a risk of bleeding from the exposed heart and vessels, with muscle flap closure for mediastinitis in an attempt to decrease the incidence of this bleeding.
有些外科医生在初次清创时统一进行肌瓣闭合，效果良好其他外科医生选择关闭伤口部位，主要是在较不严重的纵隔炎病例中，并使用大口径引流和冲洗管注入各种抗生素或抗菌溶液多日。虽然过去最常用的溶液是聚维酮碘，但使用时应谨慎;病例报告表明，严重的碘中毒发展表现为癫痫发作和肾功能衰竭
缺少骨性胸骨前壁对一些患者来说可能是不可接受的，这促使一些外科医生尝试保留胸骨的手术，甚至在更晚期的病例中也是如此。这通常是一个困难的决定，需要出色的外科判断。显然，胸骨骨髓炎的晚期病例是非常难以治愈的，而大多数有肌肉或网膜皮瓣的患者从功能的角度看都很好。
慢性纤维性纵隔炎很少建议手术治疗，除非发生了主要纵隔结构的压迫。早期手术减压是否能减少上腔静脉综合征(SVCS)或心脏压迫的发生还没有得到充分的研究。
在由口咽感染引起的降性纵隔炎的病例中，一些外科医生试图将引流和清创限制在宫颈区域。在较晚期的感染中，通常提供最大治愈机会的最佳方案是进行正式的胸腔引流和清创。
全身性败血症是纵隔炎的主要并发症，表现为心动过速、低血压、排尿量差和其他系统灌注不良的体征。早期积极的手术和药物治疗的目的是预防这种通常致命的并发症。
气腹和气胸可产生严重的局部问题，并最终损害血流动力学。
如果胸腔积液被感染并发展成脓胸，就可能发生全身性脓毒症。
当胸腔被填塞并打开等待最终关闭时，破裂的血管或心脏本身会产生严重的危及生命的出血。
慢性纤维性纵隔炎有时可观察到SVCS和关键纵隔结构的压迫。在这种情况下发生的SVCS的血管内治疗似乎是安全可行的。[37, 38]压迫肺血管可引起肺动脉高压