纵隔炎的治疗和管理

2020年3月23日更新
  • 作者:Dale K Mueller,医学博士;主编:Mary C Mancini,医学博士,MMM更多…
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治疗

方法注意事项

手术探查包括重开先前的胸骨切开术和清除坏死和感染组织。胸骨小心地与心室旁路移植和主动脉分开,以免引起出血。培养物被送去指导抗生素治疗。

伤口愈合通常延迟到感染得到合理控制;然而,一些外科医生在初始清创时使用肌肉皮瓣进行闭合,效果良好。延迟闭合通常由肌瓣(胸肌、直肌)完成,并可通过真空辅助闭合。 22829

无菌性胸骨裂,被描述为胸骨骨不连,通常不治疗。偶尔,患者胸骨在接近心脏手术时突然分离,需要胸骨再闭合。此外,有些患者有极度疼痛或不能忍受不愈合的咔嗒声和不适,需要胸骨复合术。

对于单纯性胸骨裂(术后纵隔炎),在重装胸骨线之前必须非常小心地排除活动性感染。对于慢性纤维性纵隔炎,除非发生了主要纵隔结构的压迫,否则很少推荐手术治疗。在胸骨骨不连的情况下,手术应该推迟,除非患者有极端的疼痛。

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药物治疗

心脏手术后纵隔炎

恰当的、定向的抗生素治疗是成功治疗纵隔炎的关键。

大多数患者已经接受了预防性抗生素,通常是第一代头孢菌素。因为从感染的胸骨切开术部位培养出来的多达20%的生物体具有甲氧西林耐药性年代球菌(MRSA),由于另外20%是革兰氏阴性菌,因此建立非常广泛和深入的抗生素覆盖至关重要,包括假单胞菌物种。培养结果应指导抗生素的使用;有多种方案可用于纵隔炎患者。

治疗时间通常很长,从几周到几个月不等。一项研究表明,4-6周的治疗对大多数患者来说已经足够了。 30.

肠内营养支持应立即建立,与十二指肠饲管,如有必要。数据表明,使用含有各种抗炎化合物的饮食,包括omega-3长链脂肪酸和精氨酸,对患有败血症的危重患者具有重要的临床益处。如果肠内喂养禁忌,应考虑高营养。

慢性纤维性纵隔炎

慢性纤维性纵隔炎,通常是由H capsulatum感染时,应密切观察上腔静脉受压或其他纵隔器官损害的迹象。 31抗真菌治疗的作用是有争议的,尽管两性霉素B已被使用。

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外科手术治疗

心脏手术后纵隔炎

无感染的单纯性胸骨裂的有效治疗方法是重植胸骨。 12这通常会产生合理的长期结果。胸骨裂病例应进行培养以排除活动性感染。

第一次再手术时未能充分清创和消毒纵隔是术后再次发生纵隔炎的最常见原因。心脏手术后纵隔炎的治疗方法如下:

  • 胸骨清创后立即关闭
  • 胸骨清创后延迟闭合
  • 胸骨清创后的胸骨冲洗

每一种都有优点和缺点。针对特定病例的最佳治疗策略取决于感染的持续时间、纵隔结构的状况以及外科医生的经验。

大多数外科医生倾向于在初次胸骨再探查后,让伤口保持开放或真空辅助闭合以进行后续清创。 2282932在这种情况下,每天都要包扎伤口,直到伤口看起来干净,有足够的肉芽组织。此时,肌瓣闭合完成。通常使用双侧胸肌皮瓣。偶尔也使用与内乳动脉相对的腹直肌进行旁路覆盖。

外科医生的经验和患者的因素都会影响皮瓣手术的类型。如果胸骨前后存在较大的死腔,则必须将其清除以实现治愈。虽然这通常是通过肌肉瓣来实现的,但网膜提供的淋巴细胞和血管生成因子可能是有益的。 3334这种延迟入路的缺点是改变胸椎力学,可能导致呼吸机依赖,并有暴露的心脏和血管出血的风险,肌肉瓣关闭纵隔炎,试图减少这种出血的发生率。

一些外科医生在初始清创时统一进行肌瓣闭合,效果良好。 35其他外科医生则选择在较轻的纵隔炎病例中主要关闭伤口部位,并使用大口径引流和冲洗管注入各种抗生素或抗菌溶液,持续多日。虽然过去最常用的溶液是聚维酮碘,但应谨慎使用;病例报告显示出现严重的碘中毒,表现为癫痫发作和肾功能衰竭。 36

缺乏骨性胸骨前壁对一些患者来说可能是不可接受的,这促使一些外科医生尝试保留胸骨的手术,即使是在更严重的病例中。这通常是一个困难的决定,需要出色的外科判断。显然,胸骨骨髓炎的晚期病例极难治愈,大多数有肌肉或网膜皮瓣的患者从功能角度看都很好。

慢性纤维性纵隔炎

除非发生了主要纵隔结构的压迫,否则很少推荐手术治疗慢性纤维性纵隔炎。早期的手术减压是否能最大限度地减少上腔静脉综合征(SVCS)或心脏压迫尚未得到充分的研究。

口咽下行感染

在由口咽感染引起的下行纵隔炎的病例中,一些外科医生试图将引流和清创限制在颈椎区域。在更严重的感染中,提供最大治愈机会的最佳方案通常是进行正式的胸腔引流和清创。

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并发症

全身性脓毒症是纵隔炎的主要并发症,表现为心动过速、低血压、排尿不畅和其他系统灌注不畅的体征。早期积极治疗的目的,包括手术和药物治疗,是为了预防这种往往致命的并发症。

气腹而且气胸会产生严重的局部问题,最终影响血流动力学。

如果胸膜腔积液被感染并发展成积脓症时,可能发生全身性败血症。

当胸腔被填塞并打开等待最终关闭时,可能会发生严重的危及生命的血管破裂或心脏本身的出血。

慢性纤维性纵隔炎有时可观察到SVCS和关键纵隔结构的压迫。在这种情况下,血管内处理SVCS似乎是安全可行的。 3738压迫肺血管可引起肺动脉高压。 39

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预防

预防纵隔炎的措施包括:

  • 严格遵守围手术期无菌技术
  • 止血注意事项
  • 胸骨精准闭合
  • 可能的预防性鼻内莫匹罗星给药年代球菌携带者(这可能降低总体手术部位感染率年代球菌心脏手术后) 20.
  • 胸骨切开术可能局部应用杆菌肽软膏以降低心脏手术后纵隔炎的风险 3.
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