纵隔精原细胞瘤
更新:2020年3月9日
作者:Shabir Bhimji, MD, PhD;主编:杰弗里·C·米利肯医学博士
纵隔生殖细胞肿瘤并不常见。不到5-7%的生殖细胞肿瘤发生在生殖腺外，但在桡外部位，纵隔是这些肿瘤最常见的部位。生殖细胞肿瘤可能发生的其他区域是腹膜后、腹腔内和胸部。生殖细胞肿瘤起源于纵隔的确切机制仍不清楚。
纵隔生殖细胞肿瘤在50多年前首次被报道。尸检数据的病理研究表明，肿瘤通常很大，经常有局部浸润。
第一个关于腱鞘外恶性生殖细胞瘤的理论认为肿瘤是由卵黄囊内胚层或泌尿生殖嵴的原始生殖细胞发育而来。在发育过程中，这些细胞通常会进入阴囊，但当这种迁移失败时，这些细胞可能会停留在纵隔或腹膜后。其他研究人员假设，这些全潜能细胞在胚胎发生过程中脱落，导致原始肿块，可能发展成生殖细胞肿瘤。然而，到目前为止，还没有理论被证实。
研究没有支持这些细胞是从性腺组织转移的理论。纵隔生殖细胞肿瘤现在被认为是自主的肿瘤实体。
对于患者教育资源，请参阅程序中心和癌症和肿瘤中心，以及支气管镜检查和癌症：您需要知道什么。
精原细胞瘤通常发生在前上纵隔，并可发展成相当大的肿瘤。肿瘤通常生长在无名静脉和上腔静脉交界处。随着肿瘤的生长，它会压迫上述结构并侵袭邻近的脂肪组织。当精原细胞瘤较大时，很难将肿块与胸腺脂肪及周围心包区区分开来。
纵隔肿瘤的组织学与性腺组织的肿瘤非常相似;然而，大多数专家认为，来自性腺区的转移并不是纵隔肿瘤生长的原因。在成人中，生殖细胞肿瘤是前纵隔第三种最常见的肿瘤;在儿童中，它们是第二常见的前纵隔肿块。
幸运的是，这些病变大多是良性畸胎瘤。在生殖细胞肿瘤中，良性畸胎瘤(即皮样囊肿)是最常见的纵隔肿块，在患生殖细胞肿瘤的婴儿和儿童中有50-70%的病例。精原细胞瘤是主要的恶性病变，占纵隔病变的近50%。
纵隔精原细胞瘤一般是体积较大的肿瘤，在生长过程中容易浸润到邻近结构。这些细胞很大，含有不同数量的糖原。这些肿瘤由具有多个核的大细胞组成，与合胞滋养层细胞极为相似。
与其他生殖细胞肿瘤不同，精原细胞瘤往往局限于胸部，只是偶尔侵犯邻近结构。然而，这些肿瘤有时发现较晚，有时可观察到胸外扩散。通常的转移途径是血行，主要的器官转移发生在肺、肝和骨。
实验证据表明，纵隔肿瘤细胞来源于胚胎期从泌尿生殖嵴转移到纵隔的生发细胞;然而，并不是所有的权威都同意这种假设的转移性疾病的观点。
然而，通过对腹股沟和阴囊的体格检查，确保没有性腺肿瘤同时出现是很重要的。(点击此处完成Medscape同步双侧睾丸精原细胞瘤CME活动。)超声检查(US)对阴囊区域的检查是敏感的，计算机断层扫描(CT)是必不可少的评估腹膜后。
虽然这些肿瘤的原因尚不清楚，但已知其患病率在KlineFelter综合征的男性中增加。具有额外X染色体的本综合征的个体，众所周知，至少在没有综合症的情况下至少10年开发纵隔胚细胞肿瘤。这些患者的进一步疗效显示出异常低水平的睾酮和高含量的丁黄激素和雌二醇。这些发现表明初级生殖细胞缺损，这可能导致错误的精子发生和多甲烷恶性肿瘤的易感性。
摘要纵隔恶性生殖细胞肿瘤十分罕见，约占所有纵隔肿瘤的10%。这些肿瘤几乎只发生在男性，发病年龄一般为20-35岁超过三分之一的恶性生殖细胞肿瘤是纯精原细胞瘤。
所有类型的恶性生殖细胞团块在男性中更为普遍，大多数男性有症状。另一方面，良性生殖细胞肿瘤在两性中分布均匀，大多数发生在生命的第三个十年。在儿童中，纵隔生殖细胞肿瘤可发生在任何年龄，且男孩和女孩的比例相同。
纵隔精原细胞瘤的手术结果从差到边缘不等。所有纵隔肿块被完全切除的病例显示5年生存率低于50%，复发几率大于40%。然而，大多数患有精原细胞瘤的患者有较大的前纵隔肿块，手术很少是首选治疗方法。(2、3)
在过去的几十年里，一般的趋势是将所有患有精原细胞瘤的患者，不论其大小，转介给放射治疗和化疗。在目前的实践中，精原细胞瘤通过积极治疗是可以治愈的目前，纯精原细胞瘤的治疗是非手术的;只有无症状患者中可切除的小肿瘤应完全切除，术后放疗剂量为40-50 Gy。
如果在诊断时发现远处转移，患者应接受以顺铂为基础的联合化疗。尽管这些肿瘤对辐射非常敏感，但只有50-70%的患者能观察到缓解;因此，对于体积大的疾病推荐联合化疗，对于局部疾病推荐放疗。
对于庞大的肿瘤，施用诱导化疗，然后切除CT上显示的任何残留疾病，以确定是否存在活性肿瘤。对肿瘤的发现阳性可以决定进一步的治疗。如果在CT上没有观察到病变，则不需要进一步治疗，并且每6-12个月每6-12个月可以通过连续CT扫描监测患者。目前的治疗方案在超过80％的人中提供缓解，据报道，5年的存活率约为60-80％。
Joly et al回顾19例患有纯麦克风肿瘤的19例患者的基于顺铂的化疗的结果。[5]在治疗的结论时，三名患者具有完全反应和阴性标记，七个有部分反应和阴性标记，五个有部分反应和阳性标记，三个具有渐进性疾病，一直死亡。1年的整体生存率为78％;5年的整体生存率，36％;和无进展的生存率，43％。
刘等人报告了他们的经验，其中54名患有原发性恶性肿瘤生殖细胞肿瘤（18名emminomas和36个非遗传胚芽细胞肿瘤[NSGCTS]），从1990年到2009年的后续行动。[6]单独使用化学疗法治疗两名患者，剩余的52次接受手术治疗（30个完全切除，18分切除术和四个活检）。当持续后续后，17名患者（11名患者和六个患有NSGCTS）仍然活着。患者为5年的患者为87.7％，对于NSGCTS的患者，23.0％。
一旦患者出院，应指导他们做以下工作:
纵隔精原细胞瘤的临床表现取决于其组织学、大小和生长速度。精原细胞瘤像成熟畸胎瘤一样生长缓慢，经常在检查其他疾病时偶然发现。一旦病变长到大于20-50毫米，就可能产生干咳、发热、盗汗、呼吸困难、有压迫感或胸痛等症状。
在大多数良性病例中，精原细胞瘤可在常规胸片上发现。恶性精原细胞瘤患者常表现为周围结构受压或浸润;不常见的是，肿瘤的全身效应可能是明显的。身体症状(如疼痛、体重减轻、发烧、疲劳和呼吸困难)已被描述。偶尔也会发生纵膈腺病和上腔静脉综合征
与非精原细胞瘤不同，大多数精原细胞瘤的影响局限于胸内。它们很少与其他综合症相关。
同样，物理表现取决于病变的大小和位置。在病变很小的情况下，可能没有物理表现。如果肿瘤很大，压迫上腔静脉，病人可能表现为面部过多，面部和颈部静脉增大。如果病变压迫支气管，患者可出现咯血、肺炎或两者兼有。
在所有含有纵隔研讨瘤的患者中，必须检查阴囊;可以注意到无痛的固体肿块。
当纵隔发现病变时，首先要确定其位置。由于纵隔精原细胞瘤通常发生在前纵隔，因此必须排除在该部位也常发生的其他病变，包括以下病变:
血液常规检查包括:
纯精原细胞瘤患者中甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平通常不升高，但约10%的肿瘤标志物水平可能有轻微升高。单纯精原细胞瘤患者的HCG水平可能只有轻微升高;然而，可能存在混合肿瘤并导致AFP水平升高。如果HCG、AFP或两者水平升高，则应考虑精原细胞瘤以外的诊断。
精原细胞瘤患者血清低密度脂蛋白(LDL)水平经常升高。
良性肿瘤可能在平片上看不到纵隔肿块。通常，肿瘤必须足够大才能显示纵隔增宽。在30%的病例中，精原细胞瘤表现为偶然发现。这些肿瘤在出现症状之前往往变得相当大，但它们没有表现出典型的影像学表现。(见下图)
胸片显示纵隔巨大精原细胞瘤引起气管偏离。
计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)有助于确定病变的精确解剖关系和形态学特征。CT通常是足够的，但MRI也可以考虑，如果手术是可能的。MRI对周围组织和血管侵犯有较好的分辨力。
在CT上(见下图)，良性肿瘤往往是生长缓慢的圆形肿块。它们最常位于上纵隔。钙化可能存在，但通常对诊断没有帮助，因为钙化也见于其他前纵隔肿瘤，包括胸腺瘤和甲状腺肿大。一般来说，恶性肿瘤往往比良性肿瘤更大，呈分叶状，生长更快。CT也可显示纵隔侵犯、腺病和肺转移性疾病的证据。
轴位CT增强显示前纵隔肿块边界不规则，浸润纵隔脂肪。ct引导下穿刺活检显示纵隔精原细胞瘤。
如果怀疑上腔静脉综合征(SVCS)，则应进行CT血管造影(CTA)。
睾丸超声检查(US)是强制性的，以确保在阴囊没有病变。
如果病人有咯血或怀疑气管受压，则应进行支气管镜检查。
针
一般来说，即使有典型的放射学特征或血清标志物水平升高，组织诊断也是必要的。经皮穿刺活检是第一步。如果肿瘤侵犯气管或支气管，可进行经支气管活检。如果抽吸针或经支气管活检不能确诊，则可进行ct引导的穿刺活检。
细胞学诊断并不总是敏感;组织活组织检查是优选的，因为纵隔肿瘤被诊断为淋巴瘤，这也表现为前纵隔的体积损伤，并且在相同年龄范围的人中。
开放
有时，经皮技术不能产生足够的组织或肿块位于困难区域;在这种情况下，需要开放性活检。开放活检最好通过小的前开胸进行。手术一般在全身麻醉下完成，胸骨旁小切口对大多数患者来说是足够的。
由于较大的前纵隔肿瘤会压迫气管，使插管困难，因此需要严格的气道维护。在此过程中，应始终备有硬质支气管镜检查推车。在病人拔管前，必须将所有麻醉逆转。一些患者可能需要更长的插管时间，可能在使用类固醇和支气管扩张剂后缓慢拔管。
经
活检也可以通过胸腔镜进行。胸腔镜手术有助于更好地评估肿瘤，并允许从其他方法无法获得的多个部位提取活检标本。
因为纵膈生殖细胞肿瘤与性腺肿瘤难以区分，所以必须仔细检查所有的肾上腺外组织。
纵隔精原细胞瘤的组织学与性腺瘤相似。所有经活组织检查证实的纵隔精原细胞瘤患者都必须进行仔细的分期，包括阴囊检查和超声检查，血清肿瘤标志物的测量，腹部和腹膜后的CT检查。
在精原细胞瘤的检查中，睾丸盲活组织检查和睾丸切除术并不适用。
膈下有病变提示有转移。转移性疾病的存在要求在纵隔精原细胞瘤的治疗中使用诱导化疗。
精原细胞瘤的组织病理学如下图所示。
精原细胞瘤组织病理学。
精原细胞瘤通常发生在年轻男性生命的第二或第三十年。对于局限性精原细胞瘤，目前的治疗方法是放疗。放疗、化疗或两者兼而有之的治疗成功后，仍有残余肿块的患者保留手术治疗。因为大多数患者都是年轻人，所以采用多种治疗方法的积极治疗应该是总的目的。
到目前为止，还没有关于纵隔精原细胞瘤患者的治疗指南。原因是治疗受到很多因素的影响，包括肿瘤负担，局部和远处浸润的存在和程度，患者的整体状况，以及治疗医生和胸外科肿瘤医生的经验。目前，大多数肿瘤中心提供纵隔精原细胞瘤的多种治疗方法。总的来说，这些肿瘤患者的预后比睾丸精原细胞瘤患者差。
目前对精原细胞瘤的治疗取决于诊断时的表现和分期。治疗通常包括放射治疗、全身化疗和手术的结合
在过去，采用放射治疗的初级治疗的生存率通常为50-60%。标准的放射治疗方案要求外照射纵隔和锁骨上区域，照射剂量为40-50 Gy。由于精原细胞瘤最初有向颈部淋巴结扩散的趋势，颈部区域也包括在放射场中。当颈部淋巴结肿大时，一些肿瘤学家也会将腋窝纳入放疗范围。
辐射在每日剂量为45-60 Gy的每日剂量，在6周内。据信放射治疗的失败是由于远处转移的发展而不是局部复发。辐射和手术的组合治疗不是逻辑的，因为两者都旨在仅实现局部控制。因为这些肿瘤在介绍时庞大，所以辐照可能不包括整个肿瘤。
使用博莱霉素、顺铂和依托泊苷等多模式化疗方案已获得显著的生存益处。以顺铂为基础的化疗在少数精原细胞瘤患者中诱导完全缓解化疗每4 - 6个周期，由于博莱霉素对肺的毒性，所有患者均进行间歇性肺功能检查。目前，顺铂形成了大多数联合化疗方案的基础，对精原细胞瘤是有效的。
其他用于化疗的药物有长春碱、环磷酰胺和放线菌素。反应率很难与大多数其他研究结果进行比较，因为这三种药物的许多研究不是随机的。此外，患者群体是异质性的，化疗方案也是不同的。
化疗明显对晚期病人有生物学作用。在临床试验期间，只要有可能，患者应使用较新的药物或药物组合治疗。目前，只要了解化疗的局限性和毒性，化疗就有充分的理由用于晚期疾病患者。(10、11)
顺铂
顺铂是治疗精原细胞瘤的重要药物，通常与其他药物联合使用，分剂量使用，超过3-5天。顺铂由于其优越的活性和适度的骨髓抑制而被认为是一种优秀的药物。它通常与其他化疗药物协同作用。由于这个原因，它形成了大多数组合疗法的基础。此外，顺铂可与胸部放射配合使用，无过度毒性。
各种铂类似物，如卡铂和异丙铂，是可用的。这些药物比顺铂引起更大的反应，但可能更抑制骨髓。
长春花生物碱
长春新碱和长春碱都被用于治疗精原细胞瘤。这些药物通过与微管结合而起到有丝分裂抑制剂的作用，并在中期引起阻滞。虽然这些生物碱具有相似的结构，但它们具有广泛的临床活性和毒性。它们几乎总是与其他化疗药物联合使用。
依托皂苷
依托泊苷是一种表足叶毒素，作为单一药物只有轻微的活性，但由于它与其他药物的协同作用，常用于联合用药。该制剂对处于分裂阶段的细胞具有相特异性活性。正确的剂量仍在争论中，但大多数权威人士建议长期服用数周。
异环磷酰胺
异环磷酰胺是一种非细胞特异性烷基化剂，在许多研究中取代环磷酰胺。尽管出血性膀胱炎仍然是一个主要的副作用，但它的使用剂量可以高于环磷酰胺。它还可引起肾功能和肝功能障碍。异环磷酰胺一般采用静脉注射。
博来霉素
博莱霉素属于抗生素类的化疗药物。它来自链霉菌，导致DNA分子断裂。博莱霉素用于联合治疗，通常静脉注射尽管它有许多副作用，最著名的是肺纤维化。
临床试验表明，当多模式化疗联合放疗治疗大的、局限性的纵隔精原细胞瘤或广泛的残留疾病时，效果很好在这些病例中，患者接受由顺铂、博莱霉素和依托泊苷组成的化疗。患者恢复后(4-6周)，按40- 60gy剂量放疗4-6周。然后进行计算机断层扫描(CT)以评估肿瘤对治疗的反应。如果只剩下一小块，就切除。
手术不是纵隔精原细胞瘤的主要治疗方式，超过50%的患者被认为有不可切除的肿瘤。因此，手术通常只针对无症状患者的小纵隔肿块。即使在这种情况下，手术与高复发率相关，因此必须伴随某种形式的辅助治疗，即使切除术似乎是完整的。
当不能完全切除时，进行活检以确认诊断，然后开始替代治疗。由于这些肿瘤对放疗反应强烈，因此不需要进行高风险手术(可能会损伤纵隔结构)。
由于两个原因，不应在没有组织诊断的情况下进行手术。首先，探索者对手术造成不良反应，并具有很高的复发率。其次，纵隔物质可能是淋巴瘤（幼小雄性更常见）而不是研讨泌，而淋巴瘤通常会响应化疗。此外，如果患者通过肿瘤的长期压缩气管严重的气管癌，则不建议麻醉。最后，如果患者具有转移性疾病或许多医疗条件，最好避免手术。
一般来说，大多数患有精原细胞瘤的患者是年轻健康的男性，他们有轻微的共病性疾病。纵隔肿瘤患者的术前检查包括计算机断层扫描(CT)、肺功能检查和营养状况评估。
由于纵隔肿块容易压迫气道，使插管困难，因此在手术前了解气道损害的程度是非常重要的。如果可能发生支气管软化，必须进行支气管镜检查。如果气道受到损害，必须在病人处于半fowler体位时诱导麻醉，并且必须使用一根能够绕过阻塞部位的长气管内导管。
当有大的前纵隔肿瘤的病人服用镇静剂时，严格的气道维持是必需的。在此过程中，必须随时备有硬质支气管镜检查推车。在病人拔管前，必须将所有麻醉逆转。有些患者可能需要更长的插管时间，在使用类固醇和支气管扩张剂后，可能需要缓慢拔管。需要一条动脉导管，一根Foley导管，术前需要一剂抗生素。
如果肿块产生上腔静脉(SVC)压迫症状，可以要求进行磁共振成像(MRI)。MRI不需要造影，可以帮助识别梗阻的位置和范围。在所有上腔静脉阻塞的患者中，必须有下肢静脉通路。一些外科医生还建议，当患者有气管损伤或SVC综合征(SVCS)时，可用备用体外循环。
根据肿块的位置，可以通过开胸手术进行切除;然而，前纵隔肿瘤的典型和首选切口是胸骨正中切开术。胸骨从胸骨上切迹分割到剑突，胸骨上的所有出血都被止住了。一旦止血成功，在切除任何肿瘤之前，先在前纵隔触诊肿瘤。可以识别上腔静脉、心包、无名静脉、胸膜和膈神经等结构。
由于精原细胞瘤对放疗敏感，必须避免不必要的重要结构的切除。当整个肿块不能切除时，就需要辅助放疗。
一旦切除质量（或其适当部分），就可以获得完整的止血，并且插入纵隔排水管。外科夹子放置在切除质量以允许辐射场稍后映射的区域。如果无意中进入胸腔空间，还放置了胸部排水管。胸骨用电线关闭，患者从麻醉时唤醒。
典型的前纵隔肿块患者在重症监护病房(ICU)观察数小时，如果血流动力学稳定，胸部引流很少，则转移到监护楼层。每个患者术后都要拍胸片，以查看引流管和气管内管(如果存在)的位置，并评估气胸。
静脉输液保持在最低限度，并保持适当的疼痛控制。术后第2天拔除大部分引流管，鼓励患者行走。纵隔引流管切除后不需要每日进行胸片检查，但应在胸管切除后进行胸片检查，以评估是否存在胸膜积液或气胸。常规中位胸骨切开术探查后平均住院时间约为2-4天。
放射治疗的并发症是众所周知和可预测的。快速分裂的细胞受影响最显著;这些细胞包括真皮细胞和胃肠道细胞。患者可能表现为恶心、呕吐、全身不适、伤口愈合不良、湿疹和溃疡。最常见的不良反应是食道炎，大多数患者在胸部放射治疗后发生。这种并发症通常发生在放射治疗开始后2周，完成后1-2周消退。
所有患者可能具有辐射诱导的肺炎的射线照相证据，但少于5％的患者可能在临床上症状。危及生命的肺炎发生在少于1％的患者中。
晚期并发症可能包括骨畸形、白内障、不孕症、肺纤维化、染色体损伤，也许还有癌症风险的增加。尽管辐射诱发的心肌炎和心包炎很少见，但其风险与治疗区域附近心脏组织的数量直接相关。
大多数化疗药物都有副作用，有些有特定的器官毒性。大多数人会产生恶心、呕吐和流感样综合症。
顺铂可导致肾功能障碍，必须不断监测肾脏参数。它还与耳毒性、神经毒性、过敏反应、雷诺型现象和局部膀胱化有关。异环磷酰胺可导致骨髓抑制、肾和肝功能障碍、出血性膀胱炎、脱发和精神错乱。依托泊苷也可引起骨髓抑制，并与支气管痉挛、低血压和肠梗阻有关。博莱霉素可引起发热和肺纤维化。
因为手术通常是针对小肿瘤进行的，并发症的发生率要低得多。胸骨正中切开术的常见并发症包括切口疼痛、肺不张、膈神经和/或血管结构损伤以及术后出血。
常见的并发症是纵隔肿块压迫气道。在麻醉期间，插管可能会非常困难。此外，一些患者可能无法脱离呼吸器，因为气道的长期压迫可能导致了气管-支气管软化。这些病人可能需要长时间的插管，甚至需要气道支架。
当对精原细胞瘤进行积极的手术切除时，膈神经的损伤可导致膈神经麻痹;然而，在年轻健康的患者中，并发症的发生率可以忽略不计，大多数患者都能平安无事地康复。
对于正在接受纵隔精原细胞瘤治疗的患者，不推荐特别的饮食。然而，考虑到治疗后体重减轻是常见的，建议进行营养咨询。
一旦诊断为纵隔精原细胞瘤，应进行以下会诊:
放疗或化疗后，CT扫描延迟6周，以最大限度地减少肿块。定期进行血液检查以评估化疗对骨髓、肾脏和肝脏的影响。治疗后在放射学上看到的残留疾病是一个医学难题。如果CT扫描发现纵隔残留肿块，可以进行手术;然而，一些患者在切除后仍有存活的精原细胞瘤或畸胎瘤。
如果在非静脉疗法后仍然存在小的纵隔物质，则必须切除;然而，这种治疗不是通用协议。一些肿瘤学家更喜欢用串行CT扫描监测这些群众，这是一种携带复发性疾病风险的课程。