纵隔精原细胞瘤的治疗与管理

精原细胞瘤通常发生在年轻男性生命的第二或第三十年。对于局限性精原细胞瘤，目前的治疗方法是放疗。放疗、化疗或两者兼而有之的治疗成功后，仍有残余肿块的患者保留手术治疗。因为大多数患者都是年轻人，所以采用多种治疗方法的积极治疗应该是总的目的。

到目前为止，还没有关于纵隔精原细胞瘤患者的治疗指南。原因是治疗受到很多因素的影响，包括肿瘤负担，局部和远处浸润的存在和程度，患者的整体状况，以及治疗医生和胸外科肿瘤医生的经验。目前，大多数肿瘤中心提供纵隔精原细胞瘤的多种治疗方法。总的来说，这些肿瘤患者的预后比睾丸精原细胞瘤患者差。

目前对精原细胞瘤的治疗取决于诊断时的表现和分期。治疗通常包括放射治疗、全身化疗和手术的结合。 ^［8］

放射治疗

在过去，采用放射治疗的初级治疗的生存率通常为50-60%。标准的放射治疗方案要求外照射纵隔和锁骨上区域，照射剂量为40-50 Gy。由于精原细胞瘤最初有向颈部淋巴结扩散的趋势，颈部区域也包括在放射场中。当颈部淋巴结肿大时，一些肿瘤学家也会将腋窝纳入放疗范围。

在6周的时间内，每日放射剂量为45-60戈瑞。放疗的失败被认为是由于远处转移的发展而不是局部复发。放疗和手术的联合治疗是不合逻辑的，因为两者都只是为了实现局部控制。由于这些肿瘤在表现时体积很大，放疗可能不能覆盖整个肿瘤。

化疗

使用博莱霉素、顺铂和依托泊苷等多模式化疗方案已获得显著的生存益处。以顺铂为基础的化疗在少数精原细胞瘤患者中诱导完全缓解。 ^［9］化疗每4 - 6个周期，由于博莱霉素对肺的毒性，所有患者均进行间歇性肺功能检查。目前，顺铂形成了大多数联合化疗方案的基础，对精原细胞瘤是有效的。

其他用于化疗的药物有长春碱、环磷酰胺和放线菌素。反应率很难与大多数其他研究结果进行比较，因为这三种药物的许多研究不是随机的。此外，患者群体是异质性的，化疗方案也是不同的。

化疗明显对晚期病人有生物学作用。在临床试验期间，只要有可能，患者应使用较新的药物或药物组合治疗。目前，只要了解化疗的局限性和毒性，化疗就有充分的理由用于晚期疾病患者。 ^{［10，11］}

顺铂

顺铂是治疗精原细胞瘤的重要药物，通常与其他药物联合使用，分剂量使用，超过3-5天。顺铂由于其优越的活性和适度的骨髓抑制而被认为是一种优秀的药物。它通常与其他化疗药物协同作用。由于这个原因，它形成了大多数组合疗法的基础。此外，顺铂可与胸部放射配合使用，无过度毒性。

各种铂类似物，如卡铂和异丙铂，是可用的。这些药物比顺铂引起更大的反应，但可能更抑制骨髓。

长春花生物碱

长春新碱和长春碱都被用于治疗精原细胞瘤。这些药物通过与微管结合而起到有丝分裂抑制剂的作用，并在中期引起阻滞。虽然这些生物碱具有相似的结构，但它们具有广泛的临床活性和毒性。它们几乎总是与其他化疗药物联合使用。

依托泊苷

依托泊苷是一种表足叶毒素，作为单一药物只有轻微的活性，但由于它与其他药物的协同作用，常用于联合用药。该制剂对处于分裂阶段的细胞具有相特异性活性。正确的剂量仍在争论中，但大多数权威人士建议长期服用数周。

异环磷酰胺

异环磷酰胺是一种非细胞特异性烷基化剂，在许多研究中取代环磷酰胺。尽管出血性膀胱炎仍然是一个主要的副作用，但它的使用剂量可以高于环磷酰胺。它还可引起肾功能和肝功能障碍。异环磷酰胺一般采用静脉注射。

博来霉素

博莱霉素属于抗生素类的化疗药物。它来源于链霉菌属并导致DNA分子断裂。博莱霉素用于联合治疗，通常采用静脉注射。 ^［12］尽管它有许多副作用，最著名的是肺纤维化。

放化疗治疗

临床试验表明，对于大的、局限性的纵隔精原细胞瘤或广泛的残留疾病，多模式化疗联合放疗效果良好。 ^［13］在这些病例中，患者接受由顺铂、博莱霉素和依托泊苷组成的化疗。患者恢复后(4-6周)，按40- 60gy剂量放疗4-6周。然后进行计算机断层扫描(CT)以评估肿瘤对治疗的反应。如果只剩下一小块，就切除。

手术不是纵隔精原细胞瘤的主要治疗方式，超过50%的患者被认为有不可切除的肿瘤。因此，手术通常只针对无症状患者的小纵隔肿块。即使在这种情况下，手术与高复发率相关，因此必须伴随某种形式的辅助治疗，即使切除术似乎是完整的。

当不能完全切除时，进行活检以确认诊断，然后开始替代治疗。由于这些肿瘤对放疗反应强烈，因此不需要进行高风险手术(可能会损伤纵隔结构)。

没有组织诊断就不能进行手术，原因有二。首先，精原细胞瘤对手术反应差，复发率高。第二，纵隔肿块可能是淋巴瘤(在年轻男性中更常见)而不是精原细胞瘤，而且淋巴瘤通常对化疗有反应。此外，如果患者有严重的气管软化由于肿瘤长期压迫气管，不建议使用麻醉。最后，如果病人有转移性疾病或其他疾病，最好避免手术。

准备手术

一般来说，大多数患有精原细胞瘤的患者是年轻健康的男性，他们有轻微的共病性疾病。纵隔肿瘤患者的术前检查包括计算机断层扫描(CT)、肺功能检查和营养状况评估。

由于纵隔肿块容易压迫气道，使插管困难，因此在手术前了解气道损害的程度是非常重要的。如果可能发生支气管软化，必须进行支气管镜检查。如果气道受到损害，必须在病人处于半fowler体位时诱导麻醉，并且必须使用一根能够绕过阻塞部位的长气管内导管。

当有大的前纵隔肿瘤的病人服用镇静剂时，严格的气道维持是必需的。在此过程中，必须随时备有硬质支气管镜检查推车。在病人拔管前，必须将所有麻醉逆转。有些患者可能需要更长的插管时间，在使用类固醇和支气管扩张剂后，可能需要缓慢拔管。需要一条动脉导管，一根Foley导管，术前需要一剂抗生素。

如果肿块产生上腔静脉(SVC)压迫症状，可以要求进行磁共振成像(MRI)。MRI不需要造影，可以帮助识别梗阻的位置和范围。在所有上腔静脉阻塞的患者中，必须有下肢静脉通路。一些外科医生也建议备用体外循环，当病人有气管损伤或SVC综合症(svc)。

操作细节

根据肿块的位置，可以通过开胸手术进行切除;然而，前纵隔肿瘤的典型和首选切口是胸骨正中切开术。胸骨从胸骨上切迹分割到剑突，胸骨上的所有出血都被止住了。一旦止血成功，在切除任何肿瘤之前，先在前纵隔触诊肿瘤。可以识别上腔静脉、心包、无名静脉、胸膜和膈神经等结构。

由于精原细胞瘤对放疗敏感，必须避免不必要的重要结构的切除。当整个肿块不能切除时，就需要辅助放疗。

一旦肿块(或其适当部分)被切除，就进行完全止血并插入纵隔引流管。手术夹被放置在肿块切除的区域，以便稍后绘制辐射场。如果是无意中进入了胸膜腔，胸腔引流管也放置。用金属丝闭合胸骨，将病人从麻醉中唤醒。

典型的前纵隔肿块患者在重症监护病房(ICU)观察数小时，如果血流动力学稳定，胸部引流很少，则转移到监护楼层。每个患者术后都要拍胸片，以查看引流管和气管内管(如果存在)的位置，并评估是否存在气胸．

静脉输液保持在最低限度，并保持适当的疼痛控制。术后第2天拔除大部分引流管，鼓励患者行走。纵隔引流管切除后不需要每日进行胸片检查，但应在胸管切除后进行胸片检查，以评估是否存在胸膜积液或气胸。常规中位胸骨切开术探查后平均住院时间约为2-4天。

放射治疗

放射治疗的并发症是众所周知和可预测的。快速分裂的细胞受影响最显著;这些细胞包括真皮细胞和胃肠道细胞。患者可能表现为恶心、呕吐、全身不适、伤口愈合不良、湿疹和溃疡。最常见的副作用是食管炎大多数患者在胸部接受放射治疗后都会出现这种情况。这种并发症通常发生在放射治疗开始后2周，完成后1-2周消退。

所有的病人都可能有放射引起的肺炎的影像学证据，但少于5%的病人可能有临床症状。危及生命的肺炎发生在不到1%的患者中。

晚期并发症可能包括骨畸形，白内障不孕、肺纤维化、染色体损伤，也许还会增加患癌症的风险。虽然辐射诱导心肌炎和心包炎是罕见的，风险直接与治疗区域附近心脏组织的数量有关。

化疗

大多数化疗药物都有副作用，有些有特定的器官毒性。大多数人会产生恶心、呕吐和流感样综合症。

顺铂可导致肾功能障碍，必须不断监测肾脏参数。它还与耳毒性、神经毒性、速发型过敏反应,一个Raynaud-type现象、局部膀胱化。异环磷酰胺可导致骨髓抑制、肾脏和肝脏功能障碍，出血性膀胱炎、脱发和思维混乱。依托泊苷也可引起骨髓抑制，并与支气管痉挛、低血压和肠梗阻有关。博莱霉素可引起发热和肺纤维化。

外科手术治疗

因为手术通常是针对小肿瘤进行的，并发症的发生率要低得多。胸骨正中切开术的常见并发症包括切口疼痛，肺不张，膈神经和/或血管结构损伤，术后出血。

常见的并发症是纵隔肿块压迫气道。在麻醉期间，插管可能会非常困难。此外，一些患者可能无法脱离呼吸器，因为气道的长期压迫可能导致了气管-支气管软化。这些病人可能需要长时间的插管，甚至需要气道支架。

当对精原细胞瘤进行积极的手术切除时，膈神经的损伤可导致膈神经麻痹;然而，在年轻健康的患者中，并发症的发生率可以忽略不计，大多数患者都能平安无事地康复。

对于正在接受纵隔精原细胞瘤治疗的患者，不推荐特别的饮食。然而，考虑到治疗后体重减轻是常见的，建议进行营养咨询。

一旦诊断为纵隔精原细胞瘤，应进行以下会诊:

• 肿瘤学家
• 心胸外科医生
• 胸腔科

放疗或化疗后，CT扫描延迟6周，以最大限度地减少肿块。定期进行血液检查以评估化疗对骨髓、肾脏和肝脏的影响。治疗后在放射学上看到的残留疾病是一个医学难题。如果CT扫描发现纵隔残留肿块，可以进行手术;然而，一些患者在切除后仍有存活的精原细胞瘤或畸胎瘤。

如果在非手术治疗后仍有小的纵隔肿块，必须切除;然而，这种治疗并不是一个通用的协议。相反，一些肿瘤学家更喜欢用连续的CT扫描来监测这些肿块，这一过程有复发的风险。