肾移植病人的评估和处理

对于患有慢性或终末期肾病的患者来说，一次成功的肾脏移植可以提高质量和生命周期，并且比长期透析治疗更有效(医学上和经济上)。 ^[1]移植是糖尿病肾病患者和儿童患者肾脏替代方式的选择。以下超声检查说明了与肾移植相关的几种情况。

预防性评价

肾移植的候选者经历了广泛的评估，以确定可能对结果产生不利影响的因素。实际上所有移植计划都有一个正式委员会，定期讨论评估结果，并选择医学上合适的候选人，以便在等候名单上。

强调识别和治疗所有可能增加外科手术的发病率和死亡率并对移植后过程产生不利影响的共存医学问题。除了全面的医疗评估外，还要评估患者的社会问题，以确定可能危及移植结果的情况，如经济和旅行限制或不遵守规定的模式。

移植候选人的实验室研究

• 血液化学

• 肝功能测试

• 全血细胞计数(CBC)

• 凝固概要

传染性概况应包括以下内容：

• 乙型肝炎和C血清素

• Epstein-Barr病毒（EBV）血清素（IgM和IgG）

• 巨细胞病毒(CMV)血清学(IgM和IgG)

• Varicella-Zoster病毒（VZV）血清素（IgM和IgG）

• 梅毒的快速等离子体射回（RPR）试验

• 艾滋病病毒

• 纯化蛋白衍生物（PPD）-肺结核皮肤试验和无能面板，如有指示

尿液分析，尿培养和细胞源应在指出时进行排序。

诊断程序

在每种移植候选者中，包括血管造影的完全心脏掉综合，但在每个移植候选者中都不是必需的，但患有重要历史，症状，1型糖尿病或高血压肾病的患者应经历彻底的评估，以排除显着的冠状动脉疾病（CAD）。以下程序显示：

• 12导联心电图

• 胸部射线照相（背包射[PA]和侧面视图）

• 运动和双嘧达莫铊闪烁显像

• 具有多普勒的二维超声心动图（有或没有多巴酚丁胺）

• 冠状动脉造影（如果指出）

在历史和体检中发现的研究结果可以在选定患者中表明特殊程序。

移植受者的研究

• 移植超声检查以确定尿路梗阻，以及提示尿外渗、脓肿、肾盂肾炎或伤口感染的液体收集

• 彩色多普勒超声评价血管闭塞或狭窄

• 肾活检通常需要最终诊断大多数肾移植功能障碍

• 在疑似脑膜炎病例中腰椎穿刺，特别是认为是由此引起的Listeria.物种

免疫学评估

肾移植的接受者进行了广泛的免疫评估，主要用于避免面临抗体介导的超急性排斥风险的移植。免疫学评估包括以下4个组分：

• ABO血型群体决心

• 人类白细胞抗原（HLA）分型

• 血清筛选HLA表型的抗体

• 交叉匹配

具有预先形成的供体特异性抗体的肾移植候选患者可接受移植前脱敏方案。如果成功，该方案将抗体水平降低到肾移植可行的程度。

移植前手术干预

医疗疗法可能揭示需要手术干预的情况，以准备患者肾移植。这种干预措施可能包括以下内容：

• 肾脏肾切除术或肾脏表切除术 - 保留针对特定的适应症，如大型多囊肾，显着的蛋白尿或慢性回流疾病

• 胆囊切除术-适用于胆结石患者

• 脾切除术-可能适用于abo血型不相容的肾移植

管理

除了外科移植程序本身，管理层还包括以下内容：

• 器官

• 向受者提供免疫抑制治疗

• 短期和长期随访以寻找肾移植功能障碍和其他并发症的适应症

器官

• 识别潜在的捐赠者

• 评估捐赠者适用性

• 供体脑死亡的测定

• 供体的医疗管理

免疫抑制治疗

所有肾移植受者都需要终身免疫抑制，以防止T细胞同种疫抑制反应。目标如下：

• 预防急性和慢性排斥反应

• 最小化药物毒性和感染率和恶性肿瘤

• 达到尽可能高的病人和移植物存活率

免疫抑制剂可分为以下两大类:

• 抗排斥诱导剂(多克隆抗血清、小鼠单克隆、人源单克隆)

• 维护免疫疗法剂（泼尼松，亚萘唑，霉酚酸酯Mofetil，环孢菌素，Tacrolimus，Sirolimus，Belatacept）

并发症

医疗后期的批判考虑因素如下：

• 拒绝

• 钙调磷酸酶抑制剂(如环孢素、他克莫司)的肾毒性

• 本地肾病复发

手术的解剖学并发症如下：

• 肾动脉血栓形成

• 肾动脉狭窄

• 尿液泄漏从破坏吻合

• 输尿管狭窄和梗阻(相对较晚的并发症)

• 淋巴细胞

同种异体移植物功能障碍和排斥反应可能发生如下情况:

• 移植肾后数小时内发生超急性排斥反应;肾切除术表示

• 移植后的前6个月内急性排斥（15％的病例）

• 慢性排斥反应发生在移植后1年以上，是异体移植丢失的主要原因

其他并发症包括以下内容：

• 感染

• 恶性肿瘤

• 肝脏疾病

• 高血压

• 心血管疾病

肾移植应被广泛考虑慢性和末期肾病（ESRD）他们在医学上是合适的 ^[2]一次成功的肾脏移植可以提高生命质量和持续时间，而且比长期透析治疗更有效(在医学和经济上)。 ^[1]移植是糖尿病肾病患者和儿童患者肾脏替代方式的选择。

许多疾病能够在所有年龄组中破坏肾功能。导致肾移植的肾病最常见的原因如下：

许多疾病能够在所有年龄组中破坏肾功能。导致肾移植的肾病最常见的原因如下：

• 糖尿病- 31％
• 慢性肾小球肾炎- 28%
• 多囊肾- 12%
• 肾硬化(高血压)——9%
• 系统性红斑狼疮(系统性红斑狼疮)——3%
• 间质性肾炎- 3％

了解肾病的病因很重要，因为原发性肾病能力可能影响关于疾病复发和合并症的结合的倾向的结果。

迄今为止，仅在美国就进行了超过25万例肾脏移植手术。2014年，在美国进行的17107例肾脏移植手术中，5537例来自活体捐赠者，11570例来自已故捐赠者。 ^[3.]目前，美国超过10万人患有功能性肾脏移植。该数字代表了美国ESRD计划中近350,000人的27％。

1973年，国会颁布了ESRD治疗的医疗保险权利，通过消除医疗的经济障碍，为社会保障系统中的所有ESRD患者提供平等的透析和移植。 ^[4.]然而，从2004年到2014年，等待肾脏移植的候选者总数每年都在增加，这是由于ESRD的增加和供体器官的缺乏造成的。 ^[5.]

候选名单上的患者总数在2015年下降，但这是大部分时间到2014年12月实施的新的肾脏分配系统。列表中活跃患者数量的增加持续不到47,0002015年2005年至61,234岁。截至2016年1月11日，100,791人正在等待肾移植，第一个肾移植的等待时间为3.6岁。 ^[3.]

根据器官采购和移植网络，短期和长期移植物生存率在过去十年中增加。2013年，治疗施主移植治疗患者90天的死亡移植物生存率为97％或更高，持有99％以上的活性供体移植。 ^[6.]2015年，2010年收到死者肾脏的患者的5年生存率为86.8％;活体供体受体的生存率为93.5%;65岁及以上的受者和因肾衰竭而患糖尿病的受者存活率较低。 ^[6.]

由于慢性排斥，移植物功能障碍和肾毒性发生肾移植衰竭，导致患者需要透析和通常是新器官。需要制定预防慢性排斥的新治疗方法，以延长肾移植的长期存活。

历史

移植候选人

肾移植的候选者经历了广泛的评估，以确定可能对结果产生不利影响的因素。实际上所有移植计划都有一个正式委员会，定期讨论评估结果，并选择医学上合适的候选人，以便在等候名单上。大多数计划在门诊设定中进行评估，并对影响候选资格的相关医疗和心理社会问题的诊断和治疗具有相对统一的方法。

患有肾脏疾病的移植候选者先前存在的共病情况可能包括：

• 血液学异常（例如，贫血和platelet-hemostatic功能障碍）

• 上下胃肠道（GI）散乱异常（例如，胃炎那消化性溃疡病那憩室化那憩室炎、自发性结肠穿孔、长时间乏力性肠梗阻[假梗阻])

• 肝异常（例如，乙型肝炎和C）

• 心血管异常 - 心血管系统对慢性或末期肾功能衰竭的患者深受影响;增加的死亡率是有关的高血压那动脉粥样硬化性心脏病与心肌梗死那充血性心力衰竭，左室肥厚

• 骨和关节疾病——这在这些患者中很常见，因为钙水平低，磷浓度高，血清甲状旁腺素(PTH)水平升高

移植受者

以下因素在急诊器官移植患者的病史中具有特别重要的意义:

• 目前的症状，尤其是发烧
• 移植年龄(即移植后的时间)
• 器官来源（即生活或尸体）
• 以前的排斥事件（可能需要增加免疫抑制）
• 目前的药物，包括柜台过度（OTC）药物
• 最近的药物改变
• 免疫抑制治疗
• 遵守治疗
• 以前的感染
• 最近暴露于病患者

在移植受体中，许多感染的特定原因可以与移植物的年龄相关。大多数机会主义的感染发生在第一个后翻车的月份和第一年后，但是当免疫抑制最大化时，这种感染在月份1和6之间特别常见。 ^[7.]

尸体移植物的存活率明显降低，感染并发症增加。

有多次排斥反应的患者需要更强的免疫抑制，与很少或没有排斥反应的患者相比，感染并发症的风险明显更高。不遵守抗排斥药物是晚期急性排斥反应的主要原因。完整的用药史必须包括所有非处方药。环孢霉素是一种特别重要的药物考虑，因为其广泛的药物相互作用。

同样需要注意的是最近接触过感染(如水痘、巨细胞病毒[CMV]感染或结核病)或慢性感染史(如巨细胞病毒[CMV]、eb病毒[EBV]或肝炎病毒)的患者。慢性感染的再激活和暴露是移植患者最常见的感染源。

评估任何疾病所需的其他信息包括血压，体重和血清肌酐水平。肾移植患者或其家庭通常非常了解它们的基线状态，并且是重要的临床数据的有价值的来源。 ^[8.那9.]

体检

发烧是移植患者感染最常见的展示。 ^[10]请注意,尿毒症，高血糖和免疫抑制剂（包括类固醇）通常抑制或掩盖发烧。 ^[11]

在肾移植患者中，容量状态的评估是至关重要的。低血压和心动过速是低血容量的明显线索。水肿是一个不太可靠的发现，因为营养不良、肾病综合征和慢性肝病在这些患者中很常见。通常，有创血流动力学监测是确定肾移植患者容量状态的唯一可靠手段。

将肾移植物通常置于左侧或左侧髂骨中，并且最常吻合内部或外部髂动脉。它应该被检查，触诊和听诊。接枝插入部位应检查伤口感染的迹象。在急性排斥，流出阻塞，肾盂肾炎或肾静脉闭塞的情况下通常观察到接枝柔软和肿胀。在肾动脉狭窄和动脉畸形的情况下，常常可以听到褐色。

移植候选人

强调识别和治疗所有可能增加外科手术的发病率和死亡率并对移植后过程产生不利影响的共存医学问题。除了全面的医疗评估外，还要评估患者的社会问题，以确定可能危及移植结果的情况，如经济和旅行限制或不遵守规定的模式。

相关组件包括以下内容：

• 血液化学
• 肝功能测试
• 全血细胞计数(CBC)
• 凝固概要

传染性概况应包括以下内容：

• 乙型肝炎和C血清学
• Epstein-Barr病毒（EBV）血清素（免疫球蛋白M [IgM]和免疫球蛋白G [IgG]）
• 巨细胞病毒（CMV）血清素（IgM和IgG）
• 水痘一带状疱疹病毒(VZV)血清(IgM和IgG)
• 快速等离子体射回（RPR）测试梅毒
• 艾滋病病毒
• 纯化蛋白衍生物（PPD）-肺结核皮肤试验和无能面板，如有指示

尿液分析，尿培养和细胞源应在指出时进行排序。

移植受者

获得以下研究：

• 尿液分析
• CBC.
• 培养物（即口腔，痰，尿液，血液，粪便和接入部位，适当）
• CMV抗体滴度

留置导尿管引起的尿路感染(UTIs)是这一患者群体中细菌感染的最常见来源，占细菌感染的69%。白细胞增多伴左移通常见于细菌感染，除非免疫抑制剂抑制了骨髓。非典型淋巴细胞白细胞减少和增加是常见的病毒感染。

患者可能从细菌或病毒剂中患有肺炎。通常观察间质渗透耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）和其他非典型肺炎。结核病可以作为重新激活形式的典型上瓣分布存在;然而，结核病也可以非典型地作为主要感染。

急性肾功能衰竭的患者

移植患者的肾功能衰竭定义为血清肌酐水平的20％升高（而不是在非传单患者中的50％上升）。在掉期间，估计患者的体积状态。所有患者应迅速纠正缓解血症。获得以下研究：

• 尿液分析
• 电解质水平
• 血尿尿素氮（BUN）和肌酐水平
• 环孢霉素水平

尿液分析显示红细胞(rbc)提示肾小球肾炎;白细胞(wbc)提示感染和阻塞。高钾血症是肾移植排斥反应和环孢素使用的常见并发症。环孢素水平高于300 ng/mL与肾毒性增加有关。

包括血管造影在内的完整的心脏检查并不是对每个病人都必须的。然而，有明显病史、症状、1型糖尿病或高血压肾病的个人应该进行彻底的评估，以排除明显的冠状动脉疾病(CAD)。一项研究表明，患有肾功能不全的糖尿病候选者经常有心血管危险因素，患冠心病的可能性很高。 ^[12]在这项研究中，CAD的血管造影结果预测了主要不良心脏事件。

以下程序显示：

• 12导心电图(ECG)
• 胸部射线照相（背包射[PA]和侧面视图）
• 运动和双嘧达莫铊闪烁显像
• 具有多普勒的二维超声心动图（有或没有多巴酚丁胺）
• 冠状动脉造影（如果指出）

在历史和体力检查中显示的研究结果，可以在选定患者中指出特殊程序，如下：

• 上胃肠道（GI）内窥镜检查
• 结肠镜检查
• 原生肾的超声检查
• 外周动脉多普勒研究
• 肺功能测试
• 颈动脉双面研究
• 排尿膀胱尿道照相术
• 鲁道动力学压力流程研究

在移植受者中，进行移植超声检查以确定泌尿道梗阻，以及提示尿外渗、脓肿、肾盂肾炎或伤口感染的液体收集。彩色多普勒超声检查是必要的，以评估血管闭塞或狭窄。肾活检是最终的诊断方法，通常需要确诊大多数肾移植功能障碍。腰椎穿刺可以在疑似脑膜炎的情况下进行，特别是认为是由此引起的Listeria.物种。

肾移植的接受者进行了广泛的免疫评估，主要用于避免面临抗体介导的超急性排斥风险的移植。免疫学评估包括以下4个组分：

• ABO血型群体决心
• 人类白细胞抗原（HLA）分型
• 血清筛选HLA表型的抗体
• 交叉匹配

ABO血型测定用于确定患者是否是受体循环中预先形成的细胞毒性抗ABO抗体的潜在靶点。跨不相容血型的移植可能导致体液介导的超急性排斥反应。

所有移植受者都进行组织分型，以确定HLA I类和II类位点;6种HLA抗原检测。肾供者也要进行HLA分型，供者和受者之间的不相容程度是由每个HLA位点上不匹配的抗原数量决定的。

所有移植候选者都经过筛选，以确定HLA抗原的体液敏化程度。在某些候选人群中，对组织相容性抗原的敏化是非常重要的。当受者因多次输血、以前的肾移植或怀孕而致敏时，就会发生这种情况。对供体I类HLA抗原致敏的受者进行肾移植，使受者处于超急性抗体介导排斥反应的高风险。

横向是一种体外测定方法，其确定电位移植受体是否具有抗肾脏供体的抗原的抗HLA类抗体。这种免疫检测在移植前进行。必须在接受肾脏移植之前获得负十字段。

具有预先形成的供者特异性抗体的肾移植候选者可能要进行移植前脱敏处理，如果成功，将降低抗体水平，使肾移植成为可能。与继续接受透析治疗的患者相比，患者的短期和长期生存率都很有希望。 ^[13]

医疗疗法可能揭示需要手术干预的情况，以准备患者肾移植。这种干预措施可能包括以下内容：

• 母语肾肾切除术或肾病术
• 胆囊切除术
• 脾切除术
• 多次随机输血

预防植物本地肾脑切除术/肾上腺位置切除术不再是常规预防植物程序。原生肾脏留在适当的地方，因为它们仍然可以产生显着的尿液，分泌促红细胞生成素，并且激活维生素D.肾切除术/肾病术被保留用于特定适应症，例如大型多囊肾，显着的蛋白尿和慢性回流疾病。

症状或无症状胆结石的超声识别是预防胆囊切除术的指示。急性胆囊炎的死亡率和发病率在被免疫抑制的移植受者中显着。

脾切除术不再是移植前必需的外科手术。然而，它可能是abo血型不合肾移植方案的一部分。

在环孢素前期，多次随机输血与肾移植存活率的提高有关。然而，目前，输血没有临床益处，而且致敏的风险是显著的。在活体肾移植中，供者特异性输血疗法也几乎完全被淘汰。由于输血传播感染的风险，免疫抑制的移植受者在接受输血时，应给予巨细胞病毒(CMV)阴性的辐照血液。

除了外科移植程序本身（见肾移植），管理层包括器官采购，为受援者提供免疫抑制治疗，以及短期和长期随访，寻找肾同种异体移植功能障碍和其他并发症的适应症。

对于孕妇，有与需要移植的肾脏疾病相关的特殊产科考虑。对新生儿也有特殊的考虑，他们通常早产，在预期年龄出生时体重较低。病情严重的移植患者长期接受类固醇治疗存在肾上腺功能不全的风险，应使用应激剂量的氢化可的松(每8小时静脉注射100mg)进行治疗。

在一项基于人群的回顾性队列研究中，264名功能性肾移植孕妇和267名透析的ESRD孕妇，肾移植受者发生胎盘早剥的可能性更低，接受输血的可能性更低，而且不太可能有生长受限和胎龄小的婴儿。肾移植受者更有可能接受器械分娩，并有增加剖宫产的趋势。在接受肾移植的妇女中，胎儿死亡的可能性较低。在透析的ESRD妇女中有4例产妇死亡，而在肾移植患者中没有产妇死亡。 ^[14]

器官

在美国，有超过7.5万人在肾移植名单上，其中许多人在接受肾移植之前就会死亡。人们希望，对紧急情况下确定潜在捐赠者的任务的高度重视能够帮助满足日益增长的实体器官移植需求。

识别潜在的捐赠者

湿缺血时间（即从循环停止去除器官的时间及其在冷藏中的位置）应不超过30分钟。这种现实和其他实际和后勤因素可以防止急诊部门（ED）中的“代码受害者”成为固体器官捐赠者，尽管这些患者仍可能被视为捐赠其他组织（例如，骨骼，皮肤，静脉，心脏瓣膜和眼部组件）。

急诊科医生的作用是确定垂死的病人是否适合移植，并通过联系当地器官获取组织(OPO)启动器官获取过程。美国的opo名单可在AOPO网站．

与患者家庭讨论机构捐赠的任务是留给奥普奥代表的最佳培训，该代表对于这种讨论训练有素，并不涉及患者的急性护理，因此不必衡量竞争义务。ED医生应专注于为家庭提供患者的现实预后。

评估捐赠者适用性

对捐献器官需求的增加和移植免疫学的改进极大地扩大了有资格捐献器官的病人的范围。器官捐献的绝对禁忌症包括HIV感染、败血症和非中枢神经系统恶性肿瘤。高龄是一个相对的禁忌;大多数opo不会从年龄超过75岁的人身上摘取实体器官。然而，有问题的移植捐赠的拒绝应推迟到OPO代表。

潜在供体的预处理后处理应包括筛选可传染性传染性药剂，如疱疹病毒（细胞瘤病毒[CMV]，单纯疱疹病毒[HSV]和Epstein-Barr病毒[EBV]）;艾滋病病毒;肝炎病毒A，B，C，D和E;和人T细胞淋式病毒类型1（HTLV-1）。 ^[15]

Peters等人研究了年龄、性别、肥胖和鳞屑对健康受试者肾小球滤过率(GFR)和细胞外液量(ECV)的影响。 ^[16]

供体脑死亡的测定

《死亡统一判定法》为脑死亡的神经学标准提供了指导方针，脑死亡的定义是完全和不可逆的脑和脑干功能丧失。标准包括:

• 脑无响应
• 脑干反射消失
• 呼吸暂停在没有低温和药物中毒的情况下

由于实际器官获取需要漫长的过程，急诊科医生不应该等到正式宣布脑死亡后才让器官移植团队介入。如果潜在的供体可能在不久的将来达到脑死亡的标准，移植协调员应该尽早被叫来。

在ED中识别的脑死和保存的心血管功能的潜在捐赠者应迅速录取重症监护病房（ICU）;只有在这个环境中，他们的心肺状况可以保持对灭绝的，这是一旦神经系统功能停止的生理侮辱的冲击。一旦稳定，器官供体可以正式被称为脑死亡并转移到器官收集的手术室。 ^[17]

供体的医疗管理

在脑死亡之后，如果要保留供体器官器官灌注，则会随之而来的一些生理变化。在创伤或中风后增加脑水肿最初导致摄入升高的儿茶酚胺释放和高血压。随着脑干坏死，儿茶酚胺水平迅速降至正常值的一小部分，导致低血压。这种低血压应用液体和血管加压剂校正。

大约四分之三的器官捐献者会因垂体坏死而患上尿崩症。如果这种情况不治疗，可能会导致严重的低血容量。由于下丘脑缺血，全身热控制常常丧失。这发生在大多数供体中，并对潜在的供体器官造成不利影响，包括凝血功能障碍、缺氧、肝功能障碍和心功能障碍。

脑死亡患者需要有创血流动力学监测和积极的液体和血压管理，以保持平均动脉压(MAP)高于60mmhg和尿量高于0.5 mL/kg/h。 ^[18]

免疫抑制治疗

所有肾移植受者都需要终身免疫抑制，以防止T细胞同种疫抑制反应。目标是预防急性和慢性排斥，以最大限度地减少药物毒性和感染率和恶性肿瘤，并达到最高可能的患者和移植物存活率。

美国联邦药品管理局(FDA)已经批准了几种免疫抑制剂，还有几种正在进行临床试验。免疫抑制剂可分为以下两大类:

• 抗引发感应剂

• 维持性免疫治疗剂

关于哪种免疫抑制方案是最好的，目前还没有共识，每个移植方案使用的各种药物组合略有不同。

抗引发感应剂

感应免疫疗法由静脉注射（IV）试剂的密集疗法组成。这些药剂包括多克隆抗血清，小鼠单烯烃，以及所谓的人源化单烯烃。多克隆抗血清（例如，反酰基骨细胞球蛋白[alg]，抗露啉细胞血清[Als]和Antithymocyte球蛋白[ATG]是抗针对人淋巴细胞的大标，山羊或兔抗血清。它们显着降低，有时几乎是废弃的，对拒绝反应至关重要的循环淋巴细胞。

该试剂对预防早期急性排斥反应非常有效，这在管理具有延迟移植功能的受体中特别有益。试剂在钙素抑制剂延迟或以子治剂中给出的时间内提供有效的免疫盖直至接枝函数改善。如果发生立即移植函数，则诱导剂量较少使用，如肾脏的肾脏受体，尤其是人白细胞抗原相同（HLA-ID）移植物中的接受者。

最常用的诱导药物是巴西利单抗、兔抗胸腺细胞球蛋白和阿仑单抗。2011年的一项前瞻性、随机、多中心的诱导评估表明，在低风险患者中，阿仑单抗的排异率明显低于巴利单抗，安全性结果没有任何显著差异。 ^[19]

维持性免疫治疗剂

目前有几种免疫抑制剂用于肾移植受者的维持免疫治疗，包括强的松、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司、西罗莫司和贝拉他普。目前还没有一个最佳的维持免疫抑制方案。维持免疫抑制剂需要患者的整个生命周期。

3个不同维护免疫抑制方案的单中心，随机试验发现，与Tacromus加西罗莫司和环孢菌素加上西罗莫司的组合相比，Tacrolimus Plus Mofetil与移植函数和排斥率优越。 ^[20.]

剂量要求和槽水平对于普通的躯干船是标准名标准司的基本相同;可以通过使用通用巨饰血素来实现成本节约。然而，后转换监测很重要，因为患者可能需要剂量滴定。 ^[21]

哺乳动物催乳素抑制剂哺乳动物靶标（MTORI：西罗莫司和everolimus）的主要用途（CNI; Tacrolimus或环孢菌素）与同种异体移植衰竭和死亡的更大风险与基于CNI的方案相比有关。 ^[22]

BelataCept表明了提高肾移植功能的希望。如果在进一步的研究中承担了这一承诺，这种药物可能有助于减少对钙调素抑制剂（例如，Tacolimus和环孢菌素）的目前依赖性免疫抑制。 ^[23]Belatacept于2011年6月获得FDA的全面批准。

在Belatacept肾保护和疗效一线免疫抑制试验(BENEFIT)和延长获益试验(BENEFIT- ext)中，与环孢霉素方案相比，基于Belatacept的方案保持了更好的肾功能，改善了心血管和代谢风险。两种方案的患者和移植物生存率相当。 ^[24]

六种肾移植受者的研究具有推定的急性钙蛋白抑制剂毒性和/或间质纤维化/管状萎缩，发现从他克莫司到Belatacept的转化导致肾功能改善，不同时增加抑制风险。在接种后发生4个月的开关后，峰值平均估计肾小球过滤速率（EGFR）从23.8±12.9至42±12.5ml / min / 1.73米改善²（P = 0.03）在后转换后16.5个月的平均随访。 ^[25]

尽管6名患者中有2名有排斥病史，但未诊断出新的排斥事件。6名患者中有5名进行了监测活检，未发现亚临床排斥反应。没有患者出现供体特异性抗体。 ^[25]

医疗后续行动

短期和长期医疗后续的主要目标是为肾同种异体移植功能障碍的迹象和症状进行监测。 ^[26]肾实质功能障碍有许多原因，必须系统地进行鉴别诊断。临床表现为典型的血清肌酐水平升高。关键的考虑如下(见移植并发症):

• 拒绝

• 钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性

• 本地肾病复发

移植与血清肌酐水平升高之间的时间间隔常常有助于确定移植物功能障碍的病因。例如，移植后移植肾功能立即延迟通常是由于急性肾小管坏死(ATN)。在不同的移植中心，这种频率是可变的，大约在死亡供者移植的20-30%左右。

钙蛋白蛋白抑制剂环孢菌素和标准蛋白的肾毒性是与剂量有关的。偶尔，如果血清肌酐水平没有响应剂量的还原，则需要进行肾同种异体移植活检。

溶血性尿毒症综合征（HUS）和血栓形成微肺病（TMA）可能发生在与钙素抑制剂相关的内皮损伤和CMV感染相关的内皮损伤中。 ^[27]系统过程揭示了贫血，降低了羟乙二醇水平，上升乳酸脱氢酶（LDH）水平，以及用血项节细胞的外周血涂抹，所有这些都与诊断一致。

有时，溶血性尿毒综合征和TMA局限于肾脏，不引起任何全身检查。最终的诊断，无论是局部还是全身，都要借助异体肾移植活检显示肾小球微血栓。

肾移植受者复发性肾脏疾病只占全部移植损失的不到2%，但影响多达10%的受者。一些疾病与同种异体肾移植肾丢失的高风险相关，包括局灶性节段性肾小球硬化、溶血性尿毒综合征草酸血症和膜增殖性肾小球肾炎。糖尿病肾病可在同种异体肾移植中复发，但发病时间与天然肾相似，一般情况下，这种情况是一种罕见的移植物丢失原因。

外科技术的改进和更有效的免疫抑制剂的出现减少了肾移植的早期并发症。现在更强调预防晚期并发症。这是通过对接受移植的患者进行常规评估在门诊完成的。

慢性全身免疫抑制是一把双刃剑。防止异种移植的抑制的相同免疫抑制作用对恶性和传染病的发展产生了风险。常规癌症监测是强制性的，以确保对任何恶性肿瘤的快速诊断和治疗。

手术的解剖学并发症

在接受移植的患者中，伤口并发症的危险因素是显著的，相关的发病率可能是相当高的。

虽然肾移植是一种血管外科手术，但它与大量失血无关。术后，危及生命的出血并发症非常罕见，但这种出血可能因来自毒细胞动脉瘤的动脉吻合术破裂而导致。

肾动脉血栓形成是在移植后立即在住院时间内看到的并发症。由于手术误差，由来自低血压或血管扭结的低流动状态引起的，并且通常通过彩色流量多普勒超声检查诊断。提出的症状是尿量突然停止。可能的结果是接枝损失，但如果问题在其发生的30分钟内被诊断出来，则可以挽救肾同种异体移植物。

肾动脉狭窄是典型的后期并发症。它表现为高血压失控，同种异体移植物功能障碍和外周水肿。可通过彩色多普勒超声或磁共振血管造影(MRA)进行诊断。

静脉血栓形成是罕见的，但如果发生，肾脏通常是不可象的。通常，原因从未令人满意地识别出来。肾静脉血栓形成典型的早期并发症表现为移植物压痛和水肿。患者在移植物部位出现疼痛和肿胀，以及暗色血尿和尿量减少。采用彩色多普勒超声诊断。

尿液泄漏发生在输尿管腹部结或通过继发于急性输尿管梗阻的破裂的花萼。它们由于在移植后的前2个月内，引起输尿管对移植物的吻合吻合症状的影响。通常，早期尿液泄漏是由于输尿管尖端的坏死。尿液泄漏表现为尿量减少，肌酐水平增加，发热和下腹部或耻骨上的不适。超声检查表明增生流体收集。

可以通过经皮肾术和引流与内部支架或通过膀胱镜逆行方法进行微生术和引流来试图修复尿液渗漏。更具侵略性的治疗涉及使用同侧天然输尿管的输尿管或输尿管术的再造成手术干预。

输尿管狭窄和梗阻是相对较晚的并发症，发生在移植术后数月或数年。潜在的原因包括血尿或吻合部位的慢性纤维化改变，输尿管膀胱造口狭窄，或来自尿瘤、血肿或淋巴囊肿的外部压迫。输尿管狭窄表现为肌酐升高和肾盂积水。通常情况下，移植物变得膨胀和水肿，肌酸酐水平升高，超声检查显示肾盂积水．

淋巴细胞，源自肝脏脉管系统周围的淋巴血管的腹膜腹膜淋巴结的外接收集，并且由于手术创伤到淋巴管，多达15％的移植受体中可能发生。它呈现为可以撞击并阻塞输尿管的植物部位的质量。如果发生髂骨静脉的外部压缩（导致腿部肿胀和不适）或移植输尿管（导致肾内肾病和肾功能紊乱）的压缩，可能会出现显着的二次问题。

治疗的标准原则是，淋巴囊肿的腹腔内引流应通过腹腔镜或开放手术途径完成，并对淋巴囊肿的边缘进行有袋手术。

同种异体移植功能障碍与排斥反应

肾同种异体移植失败是末期肾病（ESRD）最常见的原因之一，占所有等待肾移植患者的25％。肾移植可能会导致原生肾脏的所有原因都失败，以及移植患者独一无二的原因。手术的并发症（见上文）是前12周内接枝失败的常见原因移植．经常性肾病导致较少的移植失败的4％，但可能是肾功能衰竭的重要伴随病因。 ^[28那29]

排斥主要是为了激活T细胞，其又刺激抗移植物的特异性抗体。各种临床抑制综合征可以与移植后的时间长度相关。 ^[30.]

Hyperacute拒绝

同种异体肾移植的超急性排斥反应发生在移植后数小时内的手术室，此时移植物变得斑驳和发绀。这种类型的排斥反应是由于A、AB、B和O血型（ABO）的相容性未被识别或T细胞交叉配型阳性（I类人类白细胞抗原[HLA]不相容）。不存在治疗，需要进行肾切除术。

急性拒绝

移植后的前6个月内，急性排斥效应，影响约15％的移植肾。抑制次级致敏感，对供体血糖蛋白（隐疫T细胞交叉迁移）或正B细胞交叉迁移。大约20％的移植患者经历了经常性拒绝发作。

患者表现为尿量减少、高血压和轻度白细胞增多。在急性排斥反应中，肌酐水平的预期升高可能会延迟。严重的排斥反应发作时可观察到发热、移植物肿胀、疼痛和压痛。最终的诊断取决于移植物活组织检查。急性排斥反应可采用大剂量静脉注射(IV)类固醇治疗3- 5天。

加速急性排斥是一种非常早期，迅速渐进的侵蚀性排斥反应，依赖于T细胞。 ^[2]它可能发生在移植后的第一周内。立即使用抗t细胞抗体和脉冲皮质激素治疗可能会逆转这一过程。大约50%的病例可以挽救。

急性管状间质细胞排斥是最常见的排斥反应类型，发病率约为20-25％。通常，它发生在移植后1至3个月之间。它是T细胞介导的，损伤针对肾小管。诊断标准是肾同种异体移植活检。单独的皮质类固醇可以成功地反转温和的抑制，而中等或严重的排斥可能需要使用抗T细胞抗体，多克隆或单克隆。

晚期急性排斥反应与移植后6个月计划停用免疫抑制治疗密切相关。

慢性拒绝

移植后慢性排斥超过1年，是同种异体移植损失的主要原因。肾功能的缓慢且渐进的劣化，其特征在于涉及肾小管，毛细管和插形的组织学变化。其精确的机制定义差，是一个激烈的研究领域。诊断是通过肾活检，治疗取决于所识别的原因，如果有的话。常规抗引发剂的施用（例如，皮质类固醇或抗T细胞抗体）似乎不会改变进度过程。

感染

感染是移植后第一年死亡率和发病率的最常见原因。在移植后的第一年，40-80%的移植受者至少经历一次感染;然而，随着更多的移植受者接受术前免疫和移植后抗生素预防，这一数字正在下降。 ^[31.]

感染最常发生于皮肤黏膜区(41%)、尿道(17.2%)和呼吸道(13.9%)。最常见的感染源是细菌(45.9%)、病毒(40.6%)、真菌(12.5%)和原生动物(1%)。巨细胞病毒(CMV);31.5%)、单纯疱疹病毒(HSV;23.4%)、水痘-带状疱疹病毒(VZV;23.4%)是最常见的病毒性病原体。 ^[32.]感染（32％）是最常见的死因;肺炎占感染的50％的患者死亡。

在2009-2011年全国住院患者样本的1044名肾移植受者的研究中，尿路感染（UTI）在高血压患者中最常见（53%），UTI的患病率为每1000名男性28.2例，每1000名女性65.9例。UTI患者发生移植并发症的风险增加，总住院费用增加，住院时间延长。 ^[33.]

根据从移植到呈现的时间间隔往往可以确定感染因子。移植后第1个月主要是与手术过程直接相关的感染，包括尿路感染(大肠杆菌)、线路感染(金黄色葡萄球菌和翠绿链球菌)，伤口感染(S金黄色葡萄球菌以及肺炎(肺炎链球菌肺炎料）.

移植后1-6个月与最高水平的免疫抑制相关，因此病毒和机会性感染的风险最大。CMV是这一时期超过三分之二发热发作的原因。患者常表现为发热、乏力、淋巴结病、关节痛和肌痛。白细胞减少伴不典型淋巴细胞和轻度高转氨酶血症。诊断依据是病毒的分离或抗体滴度。未经治疗的巨细胞病毒感染的死亡率高达15%。

其他机会主义感染包括P;肺炎(PCP)、李斯特菌病脑膜炎和败血症引起的aspergillus fumigatus.．

前6个月后，肾移植患者在感染风险方面可分为以下三个亚组：

• 在最小免疫抑制剂上具有良好接枝功能的患者 - 这些患者具有与一般人群的感染风险相同

• 慢性感染潜伏病毒(如巨细胞病毒、eb病毒和乙型或丙型肝炎病毒)的患者——这些患者往往有明显的和持续的终末器官损害(如肝硬化)作为这种感染的后果

• 移植器官功能不佳、多次发生排斥反应并需要大剂量免疫抑制剂的患者——这些患者通常会出现急性和慢性机会性感染(如PCP和念珠菌感染)

恶性肿瘤

由于以下因素，移植受者罹患许多癌症的风险明显高于普通人群 ^[34.那35.]：

• 慢性免疫抑制
• 慢性抗原刺激
• 增加对致癌病毒感染的易感性
• 免疫抑制剂的直接肿瘤作用

移植受者感染相关恶性肿瘤的风险特别高，如非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，以及肝癌、胃癌、口咽癌、肛门癌、外阴癌和阴茎癌。子宫癌、卵巢癌、宫颈癌、阴道癌、鼻咽癌、脑癌和白血病的风险没有增加。乳腺癌、前列腺癌和睾丸癌的风险降低，这三种癌症是在评估移植患者时筛查出来的。 ^[35.]

肝脏疾病

慢性肝病是肾移植受者发病率和死亡率的重要原因。肝功能障碍的原因包括病毒性肝炎和抗引发治疗。在病毒感染中，CMV感染是肝功能障碍的主要原因，其次是丙型肝炎和B.众所周知，亚嗪唑和环孢菌素造成胆汁淤积的黄疸。 ^[36.那37.]

Calcineurin抑制剂肾毒性

钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素和他克莫司的肾毒性与血流动力学因素有关。急性环孢素中毒（血清水平>300 ng/mL）可引起血管收缩和肾缺血，可通过减少药物剂量予以逆转。慢性毒性导致固定的血管病变和不可逆的肾缺血。 ^[38.]环孢菌素是值得注意的，因为它与其他药物的许多相互作用，例如以下内容：

• 钙通道拮抗剂（例如，Diltiazem，Verapamil和Nicardipine）和某些抗生素（例如，红霉素，糖尿环素和酮酰唑）增加了环孢菌素和促使肾毒性的水平

• 某些抗生素(如萘西林、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、异烟肼和利福平)和某些抗惊厥药(如苯妥英、苯巴比妥和卡马西平)可降低环孢霉素的水平，从而增加排斥反应的风险

• 增强环孢霉素肾毒性而不改变血液水平的药物包括两性霉素B、阿昔洛韦和非甾体抗炎药(NSAIDs)。

高血压

大约50％的肾移植患者具有高血压。高血压可能的原因包括接枝排斥，环孢菌素毒性，肾小球肾炎，接枝肾动脉狭窄，原生肾脏，高钙血症和类固醇的必需高血压。

心血管并发症

移植后心血管疾病的风险是年龄和性别匹配对照组的10倍。这种疾病的危险因素包括:

• 移植前心脏疾病
• 抗排斥药物继发高脂血症
• 高血压
• 类固醇使用
• 1型糖尿病
• 红细胞增多
• 吸烟史
• 之前多次被拒绝

等待肾移植的透析患者的标准化死亡率为6.3 / 100患者 - 年龄，每100名患者年度每次治疗的标准化死亡率如下：

• 透析- 6.3
• 尸体移植 - 3.8
• 生活捐赠者移植 - 2.0

可以预见，来自活体亲属捐赠者的接受者比来自尸体捐赠者的接受者死亡率低，这可能是因为较低的排斥事件发生率，从而减少了免疫抑制需求。 ^[39.]根据器官获取与移植网络的数据，2015年，2010年接受死亡供体肾的患者5年生存率为86.8%;活体供体受体的生存率为93.5%;65岁及以上的受者和因肾衰竭而患糖尿病的受者存活率较低。 ^[6.]在此类别中，兄弟姐妹HLA - 相同的移植物的接受者可以做到最好。

关于肾移植的一些最有用的数据，由联合网络的移植受者（SRTR）的科学注册机构进行机构共享（UNOS）收集。这些数据证实，肾移植的结果在接受肾脏的受访者中优越。 ^[3.]

65岁及以上的肾移植受体具有显着降低的死亡率降低，与死亡的标准或扩展标准进行了死亡的捐赠者器官。 ^[40]

肾移植术后常见的死亡原因包括冠状动脉疾病(CAD;(30.4%)、败血症(27.1%)、肿瘤(13%)和中风(8%)。在移植手术后的第一年，大多数死亡是由于感染原因。 ^[41.]长期死亡率与CAD的发展更密切相关。 ^{[42.那43.那44.]}

除了移植的并发症等感染和移植物失败外，肾移植后的主要发病原因是高血压（发生在所有肾移植受者的75-85％），高脂血症（60％），心血管疾病（15.8-23％-A增加一般人群10倍），糖尿病（16.9-19.9％），骨质疏松症（60％）和恶性肿瘤（14％）。 ^[45.]

与一般人群相比，心血管疾病增加了10倍，恶性肿瘤率似乎与免疫抑制程度有关。在移植前更容易存在糖尿病，并且新出售糖尿病与移植后的皮质类固醇有关。 ^[46.那47.]

接受移植的人往往是经验丰富的病人。许多人已经与他们的慢性疾病做了多年的治疗，接受了无数医生的治疗和检查，接受了透析和随之而来的对他们生活方式的侵扰，处理了一套复杂的药物治疗方案，并且(在许多情况下)已经发展出了与他们自己的护理相关的某种专业知识。

这些病人总是对任何对他们苦难的承认或承认心存感激。鉴于他们的专业知识，应该对他们进行教育，并鼓励他们尽可能充分地积极参与疾病管理。也就是说，这些患者的问题往往复杂得令人难以置信，有关他们的治疗的决定应该与适当的移植团队一起做出。

对于患者教育资源，见肾脏疾病， 也肾移植

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