妇科手术中的输尿管损伤

更新日期:2020年11月12日
  • 作者:Sandip P Vasavada, MD;主编:布拉德利·菲尔兹·施瓦茨,DO, FACS更多…
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概述

练习要点

输尿管损伤是妇科手术最严重的并发症之一。不常见于膀胱或直肠的伤害,输尿管受伤更严重,麻烦,并且通常与显着的发病率有关,形成ureterovaginal瘘管以及潜在的肾功能丧失,尤其是在术后才发现的情况下。由于这些原因,泌尿道,特别是输尿管的损伤,是对妇科医生提起诉讼的最常见原因。

尽管女性生殖器官与输尿管有密切的解剖联系,但输尿管损伤相对少见。然而,当输尿管损伤确实发生时,迅速认识到问题并掌握其位置和治疗方法对于为患者提供最佳医疗护理至关重要。本文的目的是阐明输尿管损伤发生的原因和原因,并回顾其手术和非手术治疗。

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程序的历史

Berard(1841)和Simon(1869)报道了妇科手术中最早的输尿管损伤修复记录。虽然这一手术的确切细节尚不清楚,但对输尿管及其病程了解甚少。1900年代早期,约翰霍普金斯大学的一位年轻教师John Sampson博士对输尿管进行了首次系统的研究。在接下来的100年中,随着妇科疾病外科治疗的进展,对医源性输尿管损伤的病因、预防、诊断和治疗的理解做出了许多贡献。

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问题

严重输尿管损伤定义为任何已确认或未确认的医源性输尿管损伤,使其不能正常或有效地发挥功能。这种损伤可能导致急性输尿管梗阻(如无意中结扎输尿管)或中断(如无意中切除输尿管)。未知的输尿管损伤(如挤压伤、局部缺血)可导致慢性输尿管梗阻或瘘管形成。

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流行病学

频率

妇科手术后输尿管损伤的发生率约为1%,腹部手术时损伤发生率较高子宫切除和部分阴道切除术。接受过盆腔辐射或需要广泛外科手术的晚期盆腔癌患者更有可能经历输尿管损伤。此外,输尿管损伤是一个极其罕见的并发症经阴道取出卵母细胞体外受精。 1

腹腔镜手术中的输尿管损伤率变化。虽然一些医生报告说腹腔镜程序具有等同的率输尿管狭窄继发于输尿管损伤,其他作者认为输尿管狭窄的发生率明显更高。 23.

一项系统回顾了79项妇科手术治疗良性疾病的研究,发现经调整的输尿管损伤率为0.3%。术后输尿管损伤的检出率在每1000例手术中估计为1.6,而在常规膀胱镜下为0.7。 4

Blackwell等人对2007 - 2011年加州住院患者数据库的回顾发现,223872例接受子宫切除术的患者中有1753例(0.78%)发生输尿管损伤,1094例(62.4%)未被识别。90天再入院率从基线的5.7%增加到损伤识别后的13.4%和未识别损伤后的67.3%。输尿管损伤增加脓毒症和尿瘘的风险,而未被识别的输尿管损伤增加急性肾功能不全和死亡的几率。 5

Adelman等人对37项研究的系统回顾发现,腹腔镜子宫切除术的泌尿道损伤率为0.73%,输尿管损伤率为0.2%至0.4%,这取决于手术类型。这些研究者得出的结论是,与先前发表的研究结果相反,腹腔镜子宫切除术在膀胱和输尿管方面是一种安全的手术。 6

一项对45139例因良性妇科指征行子宫切除术的患者的回顾发现,任何下尿路并发症的发生率为0.2%;输尿管梗阻是最常见的并发症,占病例的0.1%;输尿管瘘占0.07%。与术后前30天发现的任何下尿路并发症发生显著相关的因素有子宫内膜异位症(调整优势比[OR] 2.29)、黑人(调整优势比1.90)和腹部手术前(调整优势比1.53)。 7

Barbier等人对208例子宫骶韧带悬吊术的回顾发现,采用阴道入路的60例患者中有6例出现输尿管损伤,而采用腹腔镜入路的148例患者中没有一例出现输尿管损伤。虽然阴道组的一些输尿管损伤病例只需要拆除和更换缝线,但也有一些需要放置支架。 8

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病因

手术输尿管损伤最常见的6种机制如下:

  • 钳夹不当压碎
  • 用缝合线结扎
  • 横断面(部分或全部)
  • 输尿管成角,继发性梗阻
  • 输尿管剥脱或电凝引起的局部缺血
  • 输尿管段切除术

这些损伤的任何组合都可能发生。

导致患者发生医源性泌尿系统损伤的因素包括:

输尿管损伤可以是预期的或意外的。它们可能是粗心的结果或由于技术上具有挑战性的程序。

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病理生理学

输尿管损伤的病理生理学取决于许多因素,包括损伤的类型和何时确定损伤。输尿管损伤可能有许多后果,包括:

  • 输尿管损伤的自然消退和愈合
  • 输尿管坏死与泌尿前进性
  • 输尿管狭窄的形成

自发解决和愈合

如果对输尿管的损伤是轻微的,容易逆转,并立即注意,输尿管可能完全愈合,没有后果。输尿管意外结扎就是这种损伤的一个例子。如果及时发现这种损伤,可以在不造成明显损伤的情况下切断缝线。

肾盂积水

如果输尿管完全结扎,同侧肾脏的尿液将无法排入膀胱,导致肾积水和同侧肾功能的进行性恶化。这些事件可能有症状也可能没有症状。如果阻塞系统中的尿液受到感染,患者几乎肯定会因感染而感染脓性肾病

输尿管坏死与泌尿前进性

在完全未被确认的输尿管结扎术中,一段输尿管壁因压力引起的缺血而坏死。输尿管缺血段最终变弱,导致尿外渗到输尿管周围组织。如果尿外渗进入相邻腹膜,则可能发生尿腹水。如果尿腹水被感染,腹膜炎可能随之发生。如果腹膜保持关闭,后腹膜可能形成尿瘤。

输尿管狭窄

当输尿管外膜剥离或电凝时,可发生输尿管狭窄。当包含输尿管血液供应的输尿管外层外膜(见下图)受到剥离或电凝的干扰时,可能导致输尿管某一段局部缺血。输尿管缺血狭窄可能发展,导致同侧肾阻塞和肾积水。

输尿管的血液供应的插图 外膜层内输尿管血液供应的图示。

尿毒症

输尿管损伤引起全尿路梗阻时就会导致尿毒症。这可能是由于双侧输尿管损伤或单侧功能肾损伤造成的。无尿症是尿毒症的唯一直接征兆。这些病例需要立即干预以保持肾功能。

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演讲

妇科手术中医源性输尿管损伤可出现在术中或术后。术中常规使用膀胱镜可以提高术中尿路损伤的检出率,但对术后损伤的检出率没有明显影响。 4当发现损伤时,必须立即与泌尿科医生进行术中会诊;这些患者最好在同一手术中进行原发性输尿管修复。

70%以上的患者在术后发现单侧输尿管损伤,此时患者可能出现腹痛、长时间肠梗阻、发热、阴道分泌物水样或血清肌酐水平升高。在双侧输尿管损伤的病例中,无尿是第一临床体征。

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迹象

妇科手术后评估输尿管损伤的适应症包括:

  • 腰或肋脊角压痛
  • 不明原因发热
  • 持续腹胀
  • 不明原因的血尿
  • 通过阴道逃离水汪汪的液体
  • 出现下腹部或盆腔肿块
  • 少尿或血清肌酐水平升高
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相关的解剖学

输尿管的相关解剖如下图所示。注意远端输尿管离子宫血管很近。这是妇科手术中最常见的损伤部位。其次最常见的损伤区域是盆腔边缘,盆腔漏斗韧带区域。

输尿管的相关解剖 输尿管的相关解剖图,显示输尿管从肾盂到膀胱的路径。注意输尿管在盆腔边缘与盆腔漏斗韧带很接近。
输尿管的相关解剖。注意到proximi 输尿管的相关解剖。注意在子宫颈处输尿管与子宫血管的距离。大多数妇科手术后的输尿管损伤都发生在这个区域。
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禁忌症

立即手术修复的相关禁忌症包括脓毒症,血液动力学不稳定和凝血病。

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