椎动脉解剖

更新时间:2019年2月21日
  • 作者:Eddy S Lang, MDCM, CCFP(EM), CSPQ;主编:Barry E Brenner,医学博士,FACEP更多的...
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概述

练习要点

椎动脉夹层(VAD)是一种相对罕见的,但越来越多的人认识到,导致45岁以下患者中风的原因。尽管自发性VAD一词用于描述那些不涉及重大钝性或穿透性创伤作为诱发因素的病例,但许多所谓自发性VAD的患者都有涉及某种程度颈部扭曲的轻微或轻微损伤的历史。请看下面的图片。

左侧椎动脉第二段分离 A,解剖左椎动脉继承导丝损伤。B,6个月内完成分辨率,只有阿司匹林和氯吡格雷(Plavix)治疗。

迹象和症状

Vad典型的患者是一个年轻人,在头部或颈部损伤后经历严重的枕骨头疼和后颈部疼痛,随后发育患有脑干或小脑脑部缺血的局灶性神经系统症状。然而,只要持续三天的持续时间,局灶性迹象可能不会出现,但是报告了几周和几年的延误。许多患者只存在于神经系统症状的发作。

当发生神经系统功能障碍时,患者最常报告症状,可归因于侧面髓质功能障碍(即瓦伦伯格综合征)。患者历史可包括以下内容:

  • IpsilateLal面部致病症(疼痛和麻木) 1- 最常见的症状

  • 构音障碍或声音嘶哑(颅神经[CN] IX和X)

  • 躯干和四肢疼痛和温度感应的对侧丧失

  • 同侧味觉丧失(核和孤束)

  • 打嗝

  • 眩晕 1

  • 恶心和呕吐

  • 复视或姿势(用头部运动经历的图像运动)

  • 吞咽困难(CN IX和X)

  • 不平衡

  • 单方面的听力损失 2

极少数情况下,患者可能表现出以下内髓质综合征的症状:

  • 对侧弱点或瘫痪(金字塔流动)

  • 对侧麻木(内侧丘状肌)

根据脑干或小脑的哪个区域正在经历缺血,可能会出现以下迹象:

  • 肢体或躯干共济失调

  • 黑眼球柱 3.

  • Ipsilateral Horner综合征 45

  • IpsilAtalal Hypogeusia或血清患者(即减少或缺乏味道)

  • 细微触摸和原包血的同侧损伤

  • 四肢疼痛和热敏的对侧损伤(即纺花植物

  • 侧髓综合征 6

小脑调查结果可能包括以下内容:

  • 黑眼球柱

  • 内侧髓综合征

  • 舌头偏离病变的一侧(CN XII的损害)

  • 对侧血征

  • 细微触摸和丙菌的同侧损伤(核Gracilis)

  • 核间眼麻痹(内侧纵束病变)

看到演讲有关详细信息。

诊断

疑似VAD患者的影像学检查包括:

  • 计算断层扫描(CT)扫描 - 识别蛛网膜下腔出血 3.;CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)是椎动脉解剖的首选成像方式;然而,CTA在存在钙化动脉时不太准确。

  • 磁共振成像 78910.11.-检测壁内血栓和血管内膜瓣,这是VAD的特征 7;在T1加权轴向图像上看到的血管壁的超高度被一些人认为是VAD的公开声音

  • 马拉 8910.11.12.-可以识别假腔和动脉瘤扩张动脉 7

  • 四血管脑血管造影 7-曾经的诊断标准,现在很大程度上被非侵入性技术所取代

  • 血管双工扫描 - 展示95%的VAD患者的异常流动, 8但只有20%的患者表现出VAD特有的征象(如血管节段性扩张、偏心通道)

  • 经颅多普勒超声-约75%对VAD血流异常的敏感性,也可用于检测高强度信号(HITS),这是由于剥离导致的微栓子远端传播的特征;如果没有CT-A或MRA,超声检查可能在夹层的初步诊断中发挥作用。

由于VAD发生在年轻,通常是健康的个人中,因此实验室评估旨在建立预期抗凝血治疗的基线参数,如下:

  • 凝血酶原时间(PT)与国际归一化比(INR)

  • 活性部分血栓形成时间(APTT)

此外,红细胞沉降率(ESR)的升高可能提示脑血管循环累及的血管炎。

看到余处有关详细信息。

管理

经过验证或疑似自发VAD的急性管理如下 13.

  • 抗凝血剂和抗血小板剂是预防血栓栓塞疾病的选择性的药物;数据表明两种方式与结果和不利影响之间的差异无差异

  • 在选定的病例中使用了更有效的药物(如动脉内溶栓药物);这些药物在急性缺血性事件中可能有作用

  • 血管内和手术治疗保留用于伴随着并发症的患者,或者最大医疗治疗不成功

看到治疗药物有关详细信息。

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背景

椎动脉夹层(VAD)是越来越多的人认识到的导致45岁以下患者中风的原因。 414.15.16.17.虽然其病理生理学和治疗非常类似于其姐妹病情,但是颈动脉解剖(CAD),VAD的临床介绍,病因和流行病学概况是独一无二的。特别是,成像的进步有助于增长对该实体的认识。 8

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病理生理学

椎动脉剥离(VAD)的根病变是血管壁的血肿扩大。这种壁内血肿可以是自发的,也可以是小创伤的继发结果,通过血管中膜的血管出血。它也可以通过在血管内腔水平处形成的内膜瓣引入。重大创伤也是越来越多被承认的VAD的原因。 18.

这种脑室出血可以以各种方式发展,导致以下任何后果:

  • 血肿可以密封,如果足够小,则保持很大程度上。

  • 如果剥离在内膜下,扩大的血肿可能部分或完全闭塞椎动脉或它的一个分支。广泛的解剖(延伸到颅内并累及基底动脉)导致脑干、小脑梗死,很少发生脊髓梗死。内膜下剥离也可能破裂回椎动脉,从而形成假腔(假腔)。

  • 子探测倾向于引起椎动脉的假肿瘤扩张,其可以压缩相邻的神经结构。这些替代剖析易于通过外来肌瘤破裂,导致蛛网膜下腔出血。在100多个蛛网膜下腔出血患者的尸检系列中,5%的出血被认为是VAD的结果。

  • VAD中出现的内膜破裂和低流量状态形成了血栓形成环境,栓塞可能形成并向远端传播。这会导致短暂的缺血或梗死。

了解椎动脉的解剖学是有帮助的。椎动脉的走行通常分为以下四个部分:

  • 第一节从锁骨下动脉第一分支的起点开始延伸到C5或C6颈椎的横椎孔。

  • 段II完全在C5 / C6至C2的横嘌呤内延伸。

  • 节段III为弯曲节段,始于C2横孔,后外侧绕C1后弓,随后在寰椎和枕骨之间穿过。这一节被肌肉、神经和寰枕膜包围。

  • 段IV,颅内部分开始,因为它刺穿了粉刺剧团的硬脑膜,并持续到PON和Medulla的交界处,其中椎动脉合并加入较大的近端基底躯干。

椎动脉的自发解剖通常发生在曲折的远端颅内段(段III)中,但可以延伸到颅内部分或分段IV中。

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病因

自发性椎动脉解剖(VAD)是用于描述不涉及钝化或穿透创伤作为沉淀因子的案例的术语。然而,经常从所谓的自发性VAD患者引发了微不足道或轻微伤害的历史。创伤性VAD的诊断为那些具有重要创伤历史的患者,包括机动车事故(MVA),跌落或渗透损伤。尽管损伤机制严重程度,但在这些背景下,椎动脉的解剖非常罕见。

有几种风险因素与VAD的发展有关。这些包括以下内容:

  • 脊髓操纵 615.16.19.20.21.22.:拥有最佳学习和最强大的与VAD(加拿大脊椎按摩协会,加拿大脊椎按摩术协会,Canadian Chiropteric Convisoration Loars),临床实践指南的发展倡议,指南发展委员会有关于评估椎体动脉流动障碍和建议的迹象的具体建议治疗或不治疗疑似受损流动的患者。 23.

  • 椎动脉发育不全 24.

  • 瑜伽

  • 天花板上画

  • 鼻子吹

  • 小颈部创伤

  • 柔道

  • 医疗风险因素

  • 高血压 25.(一个系列48%)

  • 口服避孕药使用

  • 慢性头痛综合征/偏头痛 6916.

  • 内在血管病理学

  • 囊性内侧坏死

  • 女性性别

  • 产后(罕见) 26.

  • 最近的感染 12.

当患有严重颈椎创伤的患者时,如脐带伤害颈椎骨折,筛选椎动脉损伤,20-40%可以证明创伤性闭塞。这种创伤性椎动脉闭塞(与解剖)相反是无症状的,其管理是有争议的。

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流行病学

美国统计数据

颅外颈动脉的解剖相对少见。椎动脉夹层(VAD)和颈动脉夹层(CAD)的合并发病率估计为2.6 / 10万。然而,在30-45岁的年轻患者中,多达20%的缺血性中风的潜在病因是颈椎夹层。在所有颅外颈动脉夹层中,CAD是VAD的3-5倍。 1

性和年龄相关人口统计学

男女比例是3:1。

与椎基底循环动脉粥样硬化性血栓性疾病相比,VAD发生在更年轻的人群中。平均年龄为40岁;冠心病患者的平均年龄接近47岁。 9

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预后

颅外的解剖

大多数颅外剥离患者在最初的危象中存活下来后表现非常好。88%的患者在随访中表现出完全的临床康复。然而,这表明死亡、复发性短暂性脑缺血发作或中风的总体风险约为10%。

一个系列表明,呈现时神经系统缺陷的严重程度与功能结果直接相关。

随访血管造影在这些患者的多达三分之二的三分之二展示了自发愈合。

颅内解剖

颅内椎动物脱臼患者构成了术治疗术治疗术患者的更严重影响的亚组(VAD)。 13.

椎动脉颅内部分(第四节)的剥离表现为迅速进展的神经功能缺损,包括意识减退。

VAD与蛛网膜下腔出血、脑干梗死和高死亡率有关。 13.

发病率/死亡率

VAD与急性期的10%死亡率有关。死亡是广泛的颅内解剖,脑干梗死或蛛网膜下腔出血 6

那些从最初的危机中幸存下来的人表现得非常好,长期后遗症很少见。

并发症

并发症包括以下内容:

  • 脑干梗死

  • 小脑梗塞

  • 蛛网膜下腔出血

  • 椎动脉假性动脉瘤导致颅神经压迫

椎动脉夹层的主要并发症包括中风和死亡。先前的观察研究发现,椎动脉或颈动脉剥离后中风的发生率在0.3%至8.5%之间。然而,一项随机临床试验在3个月的随访中观察到低得多的中风率为1.2%,并且没有死亡报告。 27.28.由于复发是罕见的,任何明确的研究检查剖析后的并发症都需要大的样品尺寸。

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