甲状腺机能亢进，甲状腺风暴和格雷夫斯病指南

ATA和AACE (2011)

2011年，由美国甲状腺协会(American Thyroid Association)和美国临床内分泌学家协会(American Association of Clinical Endocrinologists)组成的临床专家工作组发布了一套关于甲状腺毒症管理的100条循证建议。这些准则涉及以下方面 ^［16］：

• 甲状腺毒症的初步评估与治疗
• 使用放射性碘、抗甲状腺药物或手术治疗甲状腺机能亢进
• 用放射性碘或手术治疗中毒性结节性甲状腺肿或中毒性腺瘤
• 其他原因甲状腺毒症的治疗
• 发生在儿童、青少年或怀孕期间的Graves病
• 亚临床甲状腺机能亢进
• Graves眼病患者甲状腺功能亢进

ATA (2016)

2016年，美国甲状腺协会更新了2011年的指南。以下是指南更新中包含的124项循证建议的样本 ^［17］：

• 所有有症状甲状腺功能亢进的患者，尤其是静息心率超过90次/分钟或同时存在心血管疾病的老年患者和甲状腺患者，都建议使用β -肾上腺素能阻断剂
• 明显的Graves甲亢患者应采用以下任何一种治疗方式:放射性碘治疗，抗甲状腺药物，或甲状腺切除术
• 如果选择甲巯咪唑作为Graves病的主要治疗方法，应继续用药约12-18个月，如果当时血清促甲状腺素及促甲状腺素受体抗体水平正常则停药
• 如果选择手术作为Graves病的主要治疗方法，近全或全甲状腺切除术是首选的程序
• 如果选择手术治疗毒性结节性甲状腺肿，应进行近全或全甲状腺切除术
• 如果选择手术治疗中毒性腺瘤，应做甲状腺声像图评估整个甲状腺;对于孤立的中毒性腺瘤，应行同侧甲状腺叶切除术(或峡部切除术，如果腺瘤位于甲状腺峡部)
• Graves病患儿应采用甲巯咪唑、放射性碘疗法或甲状腺切除术治疗;幼童(< 5岁)应避免放射性碘治疗;如果放射性碘对甲状腺组织的活性超过150 μCi/g (5.55 MBq/g)，对于5 - 10岁的儿童，如果计算的放射性碘给药活性低于10 mCi (< 473 MBq)，则可以接受放射性碘治疗;当需要明确的治疗时，应选择甲状腺切除术，儿童太小，不能接受放射性碘，手术可以由高容量的甲状腺外科医生进行
• 如果选择甲巯咪唑作为儿童Graves病的一线治疗，1-2年后需要低剂量的儿童可以逐渐减少甲巯咪唑的剂量，以确定是否发生了自发缓解，或者继续使用甲巯咪唑，直到儿童和护理人员准备好确定治疗，如果需要
• 如果选择手术治疗儿童Graves病，应进行全或近全甲状腺切除术
• 甲状腺功能亢进的Graves眼病患者或眼病发生的危险因素应迅速达到并维持甲状腺功能良好
• 对于有轻度活动性眼病且无眼病恶化危险因素的Graves甲亢患者，放射性碘治疗、抗甲状腺药物和甲状腺切除术应被视为同等可接受的治疗选择
• 在Graves病伴轻度Graves眼窝病的患者中，如果有Graves眼窝病恶化的伴随危险因素，建议使用放射性碘治疗，类固醇覆盖

日本指南(2016)

同样在2016年，日本甲状腺协会和日本内分泌学会发布了甲状腺风暴管理指南。建议包括以下几点 ^［18］：

• 应使用抗甲状腺药物、无机碘化物、皮质类固醇、β -肾上腺素受体拮抗剂和退热剂的多模式方法来改善甲状腺毒症及其对多器官系统的不利影响
• 甲状腺风暴时甲亢的治疗应使用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物
• 对于意识障碍或胃肠道功能受损的重症患者，建议静脉注射甲巯咪唑
• 甲亢相关甲状腺疾病引起甲状腺风暴的患者，应与抗甲状腺药物同时给予无机碘
• 无论甲状腺风暴的来源如何，都应给予皮质类固醇(300 mg/天氢化可的松或8 mg/天地塞米松)
• 对于高热甲状腺风暴患者，应积极使用对乙酰氨基酚降温，并使用降温毯或冰袋机械降温
• 高热患者应查明感染重点，并对伴有感染的患者进行治疗
• 除了及时治疗甲状腺毒症外，还应根据已建立的指南，在咨询精神病学家或神经科医生的基础上，对急性意识障碍、精神病和甲状腺风暴中的惊厥进行鉴别诊断和治疗
• 由于甲状腺机能亢进和肝肾等多器官功能障碍会影响甲状腺风暴患者的药代动力学，因此在选择和调整精神药物剂量时应单独考虑每个患者的情况
• 应首选β - 1选择性肾上腺素能受体拮抗剂(兰地洛尔、艾司洛尔[静脉注射]或比索洛尔[口服])治疗甲状腺风暴时的心动过速;也推荐其他β - 1选择性口服药物;虽然非选择性肾上腺素能受体拮抗剂心得安不是禁忌症，但不建议用于治疗甲状腺风暴时的心动过速
• 发生房颤时，将洋地黄用于没有严重肾功能障碍的患者(静脉给予初始剂量为0.125 ~ 0.25 mg，随后给予适当的维持剂量，仔细监测洋地黄毒性的迹象和症状);当房颤导致血流动力学迅速受损时，在排除左房血栓后建议转复;建议使用Ia类和Ic类抗心律失常药物以维持复复后的窦性心律(左室收缩功能受损的患者可考虑使用胺碘酮)
• 持续性房颤应根据CHADS2(充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中[2倍])评分进行抗凝治疗，CHADS2评分已被用于评估卒中发生的风险
• 胃肠道症状，包括腹泻、恶心和呕吐，与甲状腺机能亢进、心力衰竭、神经系统疾病和胃肠道感染相关;胃肠感染的治疗应与甲亢的治疗并行进行，以改善胃肠症状
• 大剂量皮质激素的使用、甲状腺风暴相关的凝血功能障碍、ICU长时间机械通气可能是胃肠道出血和死亡的危险因素;在这种情况下，建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂等酸抑制药物
• 甲亢引起的肝细胞损伤、心力衰竭、促肝胆汁感染或药物性肝损伤可引起甲状腺风暴伴或不伴黄疸的肝毒性;全国调查显示，总胆红素水平≥3.0 mg/dL时患者预后较差;应鉴别诊断肝功能障碍的来源，并根据其来源进行适当的治疗，包括急性肝功能衰竭的治疗性血浆置换
• 所有甲状腺风暴患者均建议转入ICU;有休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭等潜在致命情况的患者应立即入住ICU
• 基于全国调查分析，强烈建议APACHE II(急性生理评估和慢性健康评估II)评分在9分以上的患者入住ICU
• DIC通常伴有甲状腺风暴，应加强治疗，因为日本甲状腺协会的全国调查显示DIC与高死亡率有关
• APACHE II评分或序贯器官衰竭评估评分可用于甲状腺风暴的预后预测
• 应采取谨慎措施，以防止在依从性差的患者谁正在接受抗甲状腺药物治疗甲状腺风暴
• 在甲状腺风暴急性期成功处理的患者，应考虑通过放射性碘治疗或甲状腺切除术来确定治疗Graves病，以防止甲状腺风暴再次发生
• 当出现高热(≥38°C)、明显心动过速(≥130 bpm)、中枢神经系统、心血管系统、胃肠道等多器官系统症状时，应考虑甲状腺风暴的可能性

ATA (2017)

2017年，美国甲状腺协会发布了关于孕期、产后以及受孕前女性甲状腺疾病诊断和管理的指南。关于妊娠期Graves病和甲状腺机能亢进的建议如下 ^［19］：

• 怀孕期间应避免过量的碘接触，除非是为Graves病的外科治疗做准备;临床医生在订购会导致高碘暴露的药物或诊断测试时，应仔细权衡风险和好处
• 患有Graves病的妇女寻求未来妊娠应考虑到未来妊娠期间疾病管理的复杂性，包括出生缺陷与抗甲状腺药物使用的相关性;孕前咨询应审查所有治疗方案的风险和好处，以及患者期望的受孕时间表
• 在Graves病患者接受紧急非甲状腺手术的情况下，如果患者抗甲状腺药物控制良好，则不需要其他准备;如有必要也应使用β封锁
• 如果患者既往有Graves病消融(放射性碘或手术)史，建议在妊娠早期甲状腺功能初步检测时测定母体血清促甲状腺抗体(TSab)
• 如果妊娠早期母体TSab浓度升高，应在18-22周进行重复检测
• 如果患者在妊娠中期需要使用抗甲状腺药物治疗Graves病，建议在18-22周再次测定TSab
• 如果在18-22周检测到TSab升高或母亲在妊娠晚期服用抗甲状腺药物，应在妊娠后期(30-34周)再次进行TSab测量，以评估新生儿和产后监测的必要性
• 对于妊娠后半期甲状腺功能亢进不受控制的妇女，以及妊娠期间任何时候检测到TSab水平较高(大于正常上限3倍)的妇女，应进行胎儿监护;建议向有经验的产科医生或母胎医学专家咨询;监测可包括超声检查来评估心率、生长、羊水量和胎儿甲状腺肿大的存在
• 如果对自主结节引起的甲状腺功能亢进给予抗甲状腺药物治疗，应仔细监测胎儿在妊娠后半期是否有甲状腺肿大和甲状腺功能减退的迹象;低剂量的抗甲状腺药物应以产妇游离甲状腺素(FT4)或总T4浓度达到上限或适度高于参考范围为目标
• 除了专门以改善泌乳为理由作出的治疗决定外，治疗授乳妇女甲亢的决定应遵循适用于非授乳妇女的相同原则