不适当的抗硫酸激素分泌综合征（SIADH）

抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)是euvolemic最常见的原因低钠血症在住院患者中。综合征是由低钠血症和低渗透压定义，这些抗血糖和/或抗性激素的分泌和/或作用尽管血浆体积正常或增加，这导致水排泄受损。

人类和大多数哺乳动物的抗利尿激素是精氨酸加压素(AVP)。AVP促进收集管内管状流体对水的再吸收，产生水渗透效应，对Na的速率无显著影响⁺再吸收。AVP的第二个作用是引起小动脉血管收缩和动脉血压升高，即升压作用。 ^［4］

AVP生理学

AVP是一种结构与催产素相似的非肽。AVP在下丘脑前部视上核和室旁核的神经元胞体中合成，作为垂体后叶加压素-神经physin 2-copeptin前蛋白，沿视上垂体束进入垂体后叶。在那里，前蛋白与AVP、神经physin 2和辅肽结合，并与载体蛋白神经physin一起储存在分泌颗粒中，这些载体蛋白位于分泌神经元的末端扩张区，位于血管旁。 ^［5］

为AVP分泌的主要刺激是高渗和有效循环容量耗尽，这是由分别渗透压感受器和压力感受器，感测。渗透压感受器是专门细胞于下丘脑的是，在细胞外液（ECF）渗透压感知变化。压力感受器位于颈动脉窦，主动脉弓，左心房;这些受体通过响应在有效循环体积变化参与AVP释放nonosmolar控制。

三种已知的受体结合在AVP细胞膜靶组织的：V1A，V1B（也称为V3），和V2;这些中介AVP的各种效果。

V1a受体是血管平滑肌细胞受体，但也存在于许多其他细胞上，如肝细胞、心肌细胞、血小板、大脑和睾丸。V1a受体通过激活磷脂酶C和细胞内钙的升高发出信号，进而刺激血管收缩。V1b (V3)受体主要位于垂体前叶，在那里它们刺激促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌。

V2受体与腺苷酸环化酶偶联，导致细胞内环状腺苷一磷酸盐（阵营）升高，其用作第二信使。V2受体主要在连接小管的主体细胞的基底外膜上发现，并将远端肾脏的管道的基础外侧膜。 ^［6］

V2受体的激活导致水通道水通道蛋白-2插入集管的管腔膜，从而使其更容易被水渗透。V2受体的激活也会增加尿素和钠⁺氯离子被Henle循环的上升肢重新吸收，从而增加髓质的张力，并为最大的水分吸收提供渗透梯度。 ^［6］在血管内皮细胞中也发现V2受体，并刺激von Willebrand因子的释放。 ^［6］

正常情况下，当血浆渗透压低于275 mOsm/kg时，AVP分泌停止。这种减少导致水的排泄增加，从而导致稀释的尿液，渗透压为40-100 mOsm/kg。当血浆渗透压升高时，会分泌AVP，导致水重吸收增加，尿渗透压增加至1400 mOsm/kg。循环容量减少8-10%也显著增加AVP释放。

在大多数生理状态下，体积受体和渗透受体共同作用，增加或减少AVP的释放。然而，实际或有效循环容量的减少是AVP分泌的主要刺激因素，当渗透压正常或降低时，AVP的分泌优先于细胞外渗透压。最后，AVP在受到压力刺激(如疼痛或焦虑)和各种药物的刺激时也会释放。释放的AVP在肝脏和肾脏中迅速代谢，半衰期为15-20分钟。

了解SIADH的病理生理学、体征、症状和治疗的关键是认识到低钠血症这是由于过量的水分，而不是缺乏钠⁺．

SIADH由低钠血症，尿液渗透性渗透压（> 100 mOSM / kg）组成，并降低了Euvly患者中的血清渗透压。应诊断SIADH当这些发现发生在其他正常心脏，肾，肾上腺，肝脏和甲状腺功能的设置中时;在没有利尿疗法的情况下;并且在没有其他因素的情况下刺激ADH分泌，例如低血压，严重疼痛，恶心和胁迫。

一般来说，等离子体Na⁺浓度是AVP释放的主要渗透决定因素。在SIADH患者中，AVP的非生理分泌导致水重吸收增强，导致稀释性低钠血症。虽然大部分水是细胞内的，但细胞外的水导致体积膨胀。体积受体被激活，钠尿肽被分泌，导致钠尿和一定程度的伴随钾排泄(钾尿)。最终，达到一个稳定的状态，钠的量⁺与钠的摄入量相匹配

水的摄入是发展为综合症的必要前提。不管什么原因，如果严格限制饮水，低钠血症就不会发生。

除了不适当的AVP分泌，患有这种综合症的人还可能有不适当的口渴感觉，这导致摄入的水超过了排出的游离水。水摄入量的增加可能有助于维持低钠血症。

神经系统表现

SIADH的神经并发症是大脑对渗透压变化的反应的结果。低钠血症和低渗透导致脑细胞急性水肿。刚硬的颅骨阻止脑容量扩张超过某一点，之后脑细胞必须适应持续的低渗透压。然而，脑含水量迅速增加超过5-10%，就会导致严重的脑水肿和脑疝，是致命的。

响应于渗透压的降低，脑ECF流体进入CSF。然后脑细胞失去钾和细胞内有机渗透物（氨基酸，如谷氨酸，谷氨酰胺，牛磺酸，多元醇，肌肌醇，甲胺和肌酐）。这同时发生以防止过度脑肿胀。 ^［7］

继低钠血症的纠正，自适应过程不匹配挤压动力学。电解质迅速在脑中ECF 24小时内reaccumulate，导致上述正常脑的内容的过冲显著修正后的第一个48小时之内。有机渗透剂恢复正常脑含量非常缓慢了5-7天。电解质脑含量恢复到正常水平，到第五天修正后，当有机渗透剂恢复正常。

当钠的矫正率降低时，可能发生不可逆的神经损伤和死亡⁺重度低钠血症患者超过0.5 mEq/L/h。在这个纠正率下，在低钠血症发展过程中，由于防御脑水肿而失去的渗透剂不能在迅速纠正低钠血症时迅速恢复。因此，脑细胞易受渗透性损伤，这种情况称为渗透性脱髓鞘。某些因素如低钾血症、严重营养不良和晚期肝病使患者易于发生这种毁灭性的并发症。 ^［7］

SIADH最常由其正常下丘脑来源的不适当的抗利尿激素过多或异位产生引起。SIADH的病因可分为四大类:神经系统疾病、肿瘤、肺部疾病和药物诱导(其中[1]刺激AVP释放，[2]增强AVP作用，[3]机制不明)。

疾病引起SIADH

神经系统障碍如下：

• 严重的精神病
• 急性间歇性卟啉病
• 脑脓肿
• 海绵窦血栓形成
• 小脑和脑萎缩
• 脑血管意外
• 中枢神经系统狼疮
• 震颤性谵妄
• 脑炎(病毒性或细菌性)
• 癫痫
• 格林-巴利综合征
• 头部外伤
• 带状疱疹(胸壁)
• 脑积水
• 缺氧缺血性脑病
• 脑膜炎(病毒性、细菌性、结核性和真菌性)
• Midfacial发育不全
• 多发性硬化症
• 围产期缺氧
• 落基山斑疹热
• 精神分裂症
• 羞怯综合征
• 蛛网膜下腔出血
• 硬脑膜下血肿
• Ventriculoatrial分流阻塞
• 韦尼克脑病

肿瘤性疾病如下:

• 肺癌和间皮瘤
• 胃肠道 - 十二指肠，胰腺和结肠的癌
• 泌尿生殖-肾上腺皮质癌;宫颈癌、输尿管/膀胱癌和前列腺癌;和卵巢肿瘤
• 其他-脑瘤、类癌、尤文氏肉瘤、白血病、淋巴瘤、鼻咽癌、成神经细胞瘤(嗅觉)和胸腺瘤

肺部疾病如下：

• 急性支气管炎、细支气管炎
• 急性呼吸衰竭
• 曲霉病(空洞的病变)
• 哮喘
• 肺不张
• 细菌性肺炎
• 慢性阻塞性肺病
• 囊性纤维化
• 气肿
• 积脓症
• 肺炎(病毒性[包括COVID-19 ^［8］，细菌的[支原体]，真菌的
• 气胸
• 正压通风
• 肺脓肿
• 肺纤维化
• 结节病
• 肺结核
• 病毒性肺炎

其他原因如下:

• 巨细胞动脉炎

• 艾滋病毒感染——据报道，高达40%的成年艾滋病毒感染患者出现低钠血症。获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者可能有许多潜在的原因导致ADH分泌增加，包括容量消耗和肺部和中枢神经系统感染。 ^［9］虽然三分之一的低管患者艾滋病患者是临床上低血磷，但剩余的低血压患者符合SIADH的大部分标准。

药物导致SIADH

可以诱导SIADH的药物清单很长。然而，对146例药物相关的SIADH的研究发现，以下五个药物课程涉及82.3％的患者 ^［10］：

• 抗抑郁药（如西酞普兰，依他普仑，文拉法辛，阿米替林）
• 抗惊厥药(如卡马西平、苯妥英、丙戊酸)
• 抗精神病药物(如利培酮、氟哌啶醇、喹硫平)
• 细胞毒性药物(如长春新碱、环磷酰胺、顺铂、异环磷酰胺)
• 止痛药(如度洛西汀、普瑞巴林、曲马多)

许多化疗药物引起恶心，这是后叶加压素分泌的有力刺激。SIADH也是儿童低钠血症的化疗或造血干细胞移植的首要原因。

刺激AVP释放的药物如下：

• 乙酰胆碱
• 抗肿瘤药物-腺嘌呤阿拉伯糖苷，环磷酰胺，异环磷酰胺，长春新碱，长春碱
• 巴比妥酸盐
• 溴麦角环肽
• 氯化氨甲酰胆碱
• 氯磺丙脲
• clofibrate.
• 环丙烷
• Dibenzazines（例如，卡马西肽，牛虫病）
• 氟烷
• 氟哌啶醇
• 组胺
• 异丙肾上腺素
• 劳卡胺
• 阿片类（例如，吗啡）
• 尼古丁(吸入烟草烟雾)
• 一氧化二氮
• 吩噻嗪类(如甲硫哒嗪)
• 硫喷妥钠
• 单胺氧化酶抑制剂(如氨酰丙胺)
• 三环类抗抑郁药（如阿米替林，地昔帕明）

该增强作用AVP的作用的药物（主要是促进ADH的外周作用）如下：

• clofibrate.
• 灰黄霉素
• 降糖药-二甲双胍，phenformin, tolbutamide
• 催产素（大剂量）
• 前列腺素合成酶抑制剂（抑制肾脏PGE₂吲哚美辛、阿司匹林、非甾体抗炎药
• 茶碱
• 三碘罗尼宁
• VasoPressin类似物（例如，AVP，DDAVP）

具有不确定机制的药物如下：

• 胺碘酮 ^［11］
• 抗肿瘤药物-顺铂，美法伦，甲氨蝶呤，伊马替尼
• 环丙沙星
• 划分克隆葡萄酒
• 3, 4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA;摇头丸)
• 酚苄明
• 抗癫痫药物-丙戊酸钠，拉莫三嗪，左乙拉西坦，加巴喷丁
• 选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs;如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀)
• 氨砜噻吨

在美国发生的

低钠血症是住院患者最常见的电解质紊乱。当定义为血浆钠⁺浓度小于135 meq / L，在不同的研究中报告了住院患者低钠血症的患病率，从2.5％到30％。 ^{［12，13，14，15］}在大多数病例中，低钠血症被住院所获得或加重的医院，可能已经继发于施用低渗静脉注射（IV）液体。 ^［12］术后压力、疼痛和药物使用也会引起SIADH。然而，并非所有医院获得性低钠血症都是SIADH，应将SIADH与发生在排泄游离水能力有限的患者(如慢性肾病患者)的低钠血症区分开来。

与性别和年龄相关的人口统计资料

年龄增加(>30岁)是住院患者发生低钠血症的一个危险因素。 ^［15］男性似乎更有可能出现轻度或中度低钠血症，而不是严重的。 ^［15］低体重也是低钠血症的一个危险因素。女性似乎更容易出现药物诱发的低钠血症和运动诱发的低钠血症(马拉松运动员)，尽管这可能与低体重有关，而不是与性有关。 ^［6］

SIADH的预后与根本原因、严重低钠血症的影响和过度纠正有关。在药物诱导的SIADH中，当起作用的药物被停用时，迅速和完全的恢复往往是规律。肺部或中枢神经系统感染的成功治疗也可导致SIADH的纠正。然而，有神经症状或严重低钠血症的患者即使没有症状，也可能发展为永久性神经损伤。血清Na⁺是迅速纠正的，特别是那些无症状的，还能发展为永久性的神经损伤吗中部猪髓鞘溶解（CPM）。

并发症

在SIADH中指出以下并发症：

• 当血浆渗透压下降快于10 mOsm/kg/h时，可出现脑水肿。这会导致脑疝。

• 非心源性肺水肿可能会发生，尤其是马拉松运动员。 ^［16］

• CPM是过度、过快纠正低钠血症的可怕并发症。典型特征是上肢运动神经元障碍，包括痉挛性四肢麻痹和假性球麻痹，以及从意识模糊到昏迷的精神障碍。 ^［17］肝功能衰竭、缺钾、大面积烧伤和营养不良的患者风险增加。 ^［18］绝经前患者接受手术，特别是妇科或相关手术，以及血清钠低于105的患者也可能有较高的风险。一旦CPM作为并发症发生，没有被证实的治疗方法。

发病率和死亡率

以前，轻度低钠血症被认为是相对无症状的。然而，有证据表明，即使是轻微的低钠血症也会导致严重的损害，如步态不稳，并导致频繁摔倒。这种影响在老年人中可能更大，因为老年人对血清钠的变化更敏感⁺． ^［19］低钠血症也可以是用于骨质疏松和骨折的危险因素。 ^［20.］

低钠血症(Na⁺<130meq / L）与没有记录的低钠血症的患者相比增加了60倍，尽管这可能与其合并条件部分而不是低钠血症本身。较高发病率和死亡率的预测因子包括住院，急性发作和低钠血症的严重程度。 ^［14］当NA.⁺浓度下降低于105 meq / l，危及生命的并发症更容易发生。 ^［18］

在回顾性案例中，克莱顿及其同事们审查，住院环境中患有多重血症的患者，死亡率较高。 ^［21］低钠血症的病因是比血清绝对钠水平更重要的预后指标⁺在病人。结果对入院时钠水平正常但在住院期间变为低钠血症的患者最不利。