慢性贫血

小细胞低铬性贫血

这种情况的可能原因包括缺铁、地中海贫血、铁母细胞和铅中毒。

慢性疾病贫血一般以正常细胞等色指数表现;然而，小细胞低色指数也可能与慢性贫血有关。

Macrocytic贫血

大细胞性贫血的可能原因包括维生素B-12缺乏、叶酸缺乏、肝脏疾病和甲状腺功能减退。

正常红血球的贫血

正常细胞性贫血又分为两大类:原发性骨髓受累性贫血和继发于基础疾病的贫血。

原发性骨受累的贫血包括再生障碍性贫血和骨髓性贫血。

骨髓性贫血的病因包括由于恶性或反应性细胞或细胞产物的积聚而导致正常造血中断。其特征是在外周血中出现未成熟的髓样细胞和有核红细胞。可导致骨髓瘤性贫血的3类主要疾病是固有骨髓恶性肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)、转移性肿瘤(如成神经细胞瘤、黑色素瘤)、更容易发生骨髓转移的癌症(如前列腺癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、肾癌)和肉芽肿性疾病(如结核病、结节病)。

未知源性骨髓化生，以原发性骨髓受累的贫血为特征，包括逐渐的骨髓纤维化、髓外造血和脾肿大，但没有已知的潜在系统性疾病。

世界上大多数贫血病例都是继发于潜在疾病。骨髓对小细胞性贫血没有适当的反应，导致红细胞的产生减少。这种类型的贫血包括肝硬化、尿毒症、慢性炎症和内分泌失调(如甲状腺、肾上腺、垂体疾病)。

溶血性贫血

这种类型的贫血包括镰状细胞性贫血、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血性尿毒症综合征、主动脉瓣假体、弥散性血管内凝血(DIC)、冷凝集素病和阵发性冷血红蛋白尿(PCH)。

发生在美国和国际上

贫血的发病率反映了潜在病因的发病率。一些已发表的研究报告称，在美国和英国，贫血的发病率为2-15%。

贫血在欠发达国家比在美国普遍得多。由于多种因素(如患者人群、地理位置、正常范围参考、充分筛查疾病的能力)，贫血的真实发病率难以确定。

在多米尼加共和国一个低收入社区的292名儿童中，使用世界卫生组织(WHO)推荐的血红蛋白切割点< 11.0 g/dl, 69.9%被发现为贫血，使用切割点< 10.0 g/dl, 34.6%被归类为贫血。贫血儿童中小细胞症的患病率在23.5%至80.2%之间，这取决于所使用的血红蛋白和年龄的平均红细胞体积切割点

与种族，性别和年龄相关的人口统计数据

非裔美国人镰状细胞性贫血和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症的发病率较高。G-6-PD是保护RBC免受氧化损伤所必需的，约占RBC能量产生的10%。

地中海人群的β地中海贫血发病率较高。

性别分布因潜在原因而异。总的来说，女性贫血的发病率大约是男性的两倍。

贫血在所有年龄组中都很普遍。一些年轻患者可能有更好的贫血补偿能力，这可能会推迟初步诊断。

预后取决于几个因素。潜在的医疗条件通常决定预后，但共病条件，疾病的慢性，以及患者的饮食，年龄和获得医疗保健是促成因素。

并发症

慢性贫血的大多数并发症是由慢性或持续性组织缺氧引起的。

儿科患者、老年患者和免疫功能低下的患者发生并发症的风险最高，因为他们的生理储备较少。

不遵守随访和治疗方案易使慢性贫血患者发生并发症。

全面的病史和体格检查对于确定贫血的原因至关重要。例如，显性遗传模式的家族史提示球形细胞增多症。此外，了解患者正在服用的药物是至关重要的，因为许多药物和毒素会导致贫血(如酒精、异烟肼、铅)。

贫血的症状范围取决于许多因素，包括基本的医疗条件、药物、发病率和个人弥补缺陷的能力。慢性贫血的特征是患者能够在显著低于正常Hgb水平的情况下维持相对正常的功能水平。

主要症状由组织缺氧引起，可能包括:

• 疲劳，虚弱，易怒

• 头疼

• 头晕，尤指姿势上的头晕

• 眩晕

• 耳鸣

• 晕厥

• 呼吸困难，特别是体力活动增加时(运动不耐受)

• 胸痛，心悸

• 难以入睡或集中注意力

• 渴

• 厌食症

• 排尿量减少/排便不规律

• 性欲下降或阳痿

身体检查结果反映了潜在的疾病过程和发病时间。慢性贫血患者通常没有与急性贫血相关的典型身体表现。

皮肤苍白作为一种标志的作用受到皮肤颜色、血红蛋白浓度和流向皮肤的血液波动的限制。手掌折痕的颜色是一个更好的指标。如果它们和周围皮肤一样苍白，Hgb通常小于7 g/dL。患者还可能出现紫癜、瘀点和黄疸。

眼部表现包括:

• 苍白的结膜

• 视网膜出血

心血管方面的发现可能包括:

• 心动过速

• 直立性低血压

肺部表现包括:

• 呼吸急促

• 罗音

腹部检查包括:

• 肝肿大和/或脾肿大

• 腹水

• 群众

• 血隐试验阳性

神经学表现包括:

• 周围神经炎、神经病变

• 精神状态变化

以下实验室测量在贫血检查中是至关重要的:

• 红细胞(RBC)指数的测量

• 外周血涂片检查

• 骨髓检查(并非所有患者都需要)

根据红细胞指数信息区分贫血的其他实验室检查包括:

• 血清铁浓度

• 总铁结合能力(TIBC)

• 血清维生素B-12

• 血清叶酸

• 血清胆红素

• 肝功能检查(LFTs)

• 甲状腺面板

• 血红蛋白电解质

• 重金属研究

慢性贫血的最终诊断是基于血液研究的结果。在最初的急诊科(ED)评估中，实验室的谨慎选择包括以下内容:

• 全血细胞计数(CBC)、白细胞鉴别和外周血涂片

• 加拿大皇家银行指数

• 网织红细胞计数

• 胆红素

根据RBC指数，可能会在急诊科进行进一步的血液检查。可能会进行铁元素检查。这些可以包括铁蛋白，TIBC，总铁和饱和百分比。通常，铁的研究有助于诊断小细胞贫血和正常细胞贫血。

血清维生素B-12、叶酸水平和红细胞叶酸水平在评估大细胞性贫血中是有用的。大细胞性贫血患者肝功能和甲状腺功能的并发顺序研究。

Hgb电泳可区分镰状细胞性贫血和地中海贫血。

当历史上和临床上高度怀疑存在重金属中毒时，可以考虑重金属研究(如血清铅水平)。

成像研究

目前还没有针对慢性贫血的特殊影像学检查;然而，几种成像方式可用于检查潜在的病因(例如，腹部肿块的计算机断层扫描，组织胞浆菌病/球孢子菌病的胸部x线摄影)。

骨髓检查

骨髓检查可能是诊断的病例，否则检查是不特异性的。这不是在急性情况下进行的手术。

血细胞比容

红细胞压积也被称为填充细胞体积(PCV)，表明红细胞在全血容量中的百分比。严重脱水、红细胞增多、红细胞增多、严重烧伤和休克，以及生活在高海拔地区的人、男性和婴儿，都会出现值升高的情况。

贫血和许多包括贫血的鉴别诊断(如甲状腺功能亢进、白血病、肝病、溶血反应)会导致值降低。红细胞压积值下降的其他原因包括女性、高龄和怀孕。红细胞压积值在失血或输血后立即不可靠。

血红蛋白浓度

血红蛋白浓度的单位是每100毫升血液中的克数。每克Hgb有1.34毫升氧气的承载能力。

Hgb值升高可能表明严重脱水、红细胞增多、红细胞增多、严重烧伤、休克、慢性阻塞性肺病(COPD)或充血性心力衰竭(CHF)。生活在高海拔地区的人、服用庆大霉素或甲基多巴等药物的人以及婴儿的价值也会增加。

值降低表明贫血和许多包括贫血的鉴别诊断(如甲状腺功能亢进、白血病、肝病、溶血反应)。Hgb值下降的其他可能原因包括:

• 水分过多
• 怀孕
• 药物(如:对乙酰氨基酚、抗肿瘤药物、氯霉素、联氨嗪、单胺氧化酶抑制剂、亚硝酸盐、青霉素、四环素、磺胺)

平均微粒体积

平均红细胞体积(MCV)是红细胞压积除以红细胞计数。它是衡量单个红细胞所占体积的指标，也是单个细胞大小的指标。值增加表明包括大细胞性贫血(如维生素B-12或叶酸缺乏、肝病、酒精中毒)的差异，而值降低表明小细胞性贫血(如缺铁、地中海贫血、慢性失血贫血)。这是RBC指数中最重要的。当存在各种各样的细胞大小(即大细胞，小细胞)时，可以出现正常值。

平均红细胞血红蛋白浓度

平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)是血红蛋白除以红细胞压积。它代表红细胞中Hgb的平均浓度。该值以百分比表示。数值增加表明为球细胞增多症(如先天性溶血性贫血)，数值降低表明为缺铁、地中海贫血或大细胞贫血。

平均红细胞Hgb

平均红细胞血红素(MCH)是血红素除以红细胞计数。它代表红细胞中Hgb的平均权重，用于确认MCV值的准确性。在大细胞性贫血、新生儿和婴儿中值增加。数值降低表明小细胞性贫血。

网织红细胞计数和指数

临床医生必须解决的第一个问题是贫血是由于红细胞生成减少还是由于红细胞破坏或丢失增加。网织红细胞计数是回答这个问题最有价值的测试。

网织红细胞是骨髓中形成的无核、未成熟的红细胞。在贫血治疗后、脾切除术后、出血后3-4天、镰状细胞病溶血性贫血、怀孕期间或婴儿中，值升高表明红细胞生成加速。值降低表明骨髓红细胞生成减少，可能是再生障碍性贫血、慢性感染或放射治疗的结果。持续性网织红细胞缺乏是预后不良的标志。

网织红细胞指数(RI)定义为网织红细胞计数百分比除以2，然后乘以患者的红细胞压积(或Hgb)与正常红细胞压积(或Hgb)之比。良好的骨髓反应定义为RI值为2-6。

急诊很少治疗紧急需要以外的贫血。让病人服用铁、维生素B-12或叶酸可能会掩盖其他问题，影响正确的诊断。

除非存在心肺或脑血管疾病，否则Hgb大于7 g/dL的慢性贫血患者很少需要输血。

美国妇产科医师学会有关于孕期贫血的治疗指南

大多数慢性贫血患者并不痛苦。

院前护理通常是针对处于极端状态的病人。关注abc是最合适的。所有此类患者均应在必要时进行静脉输液、液体复苏和气道管理。

患者的初始状态和外观可能包含有用的信息，应从院前人员处获得。

慢性贫血患者通常不需要急诊科干预，最终的治疗需要调查贫血的病因，纠正潜在的原因。

以前住院或急诊科就诊的记录在病人管理的许多方面都是非常宝贵的。这些患者通常有既往检查，既往Hgb或红细胞压积趋势表明疾病的时间进程。

入学注意事项

需要入院治疗的慢性贫血患者包括:

• 出现低血容量、活动性出血、心绞痛、呼吸急促、精神状态改变、短暂性脑缺血发作(TIA)或充血性心力衰竭(CHF)恶化[3]的患者

• 与以前的值相比，Hgb和红细胞压积值显著下降或新发或恶化的全血细胞减少的患者

• 初始Hgb低于10g /dL或红细胞压积低于30%的患者

• 可能不遵守随访的患者或临床医生预计需要进行广泛检查的患者

根据患者的病情，患者可以住在病房床、监护床或重症监护病房(ICU)床上。

有关这些主题的完整信息，请参阅贫血和急性贫血的紧急管理。

转移注意事项

慢性贫血患者很少需要转到另一个机构进行最终治疗。只有在病人血流动力学稳定的情况下才可以接受转移。

在慢性贫血的治疗中一个明显的例外是输血疗法的使用。除非存在心肺或脑血管疾病，否则Hgb大于7 g/dL的慢性贫血患者很少需要输血。可能需要输血的多种情况包括心绞痛、慢性心力衰竭、短暂性缺血发作(TIA)和组织缺氧的迹象。

权衡输血的风险和好处是很重要的。

许多不良反应与输血治疗有关。最常见的是发热性非溶血反应。以前输血过的病人或怀孕的病人面临的风险最大。退烧药治疗是支持性的。临床医生应对溶血反应保持高度怀疑，因为发烧可能是第一症状。

很多病人害怕感染丙型肝炎在10.3万输血中发生1例，乙肝在20万输血中发生1例，人类免疫缺陷病毒(HIV)在49万输血中发生1例。

在一项对输血依赖1年以上的慢性难治性贫血患者的回顾性研究中，13例患者中有10例肝功能异常。肝脏CT Hounsfield单位与血清铁蛋白水平成正比，11例患者明显升高。9例血清铁蛋白>3,500 ng/mL患者中，8例死亡，出现皮肤色素沉着、肝功能障碍、内分泌功能障碍。在接受15-60天铁螯合治疗的9名患者中，血清铁蛋白水平没有明显下降

移植物抗宿主反应

移植物抗宿主反应很少见，但对免疫功能低下的患者尤其危险。它的死亡率超过90%该反应的发病机制涉及供体T淋巴细胞攻击宿主人白细胞抗原(HLA)。近期或同时输血引起的高热、红疹、腹泻和肝功能异常可能预示着严重的反应。症状可能在输血后8天才出现，3-4周后死亡。

使用辐照过的血液可以降低移植物抗宿主反应的发生率，所有被认为免疫功能低下的患者、接受宫内输血的胎儿、接受血缘亲属输血的患者以及骨髓移植的患者都应该考虑使用辐照过的血液。给CHF患者输血时应小心。输血最好在坐姿上进行3-4小时。

慢性贫血患者通常在门诊接受治疗。必须给病人明确的指示，以便进行适当的随访。

必须考虑患者的经济状况和遵守后续护理的能力。减少慢性贫血并发症的关键是持续的再评估和患者对所建议的药物治疗的依从性。

应尽一切努力安排后续行动。当所有的门诊评估途径都失败时，应指示患者在2-3周后返回急诊科重新评估。

出院时，指导患者观察贫血恶化的迹象和症状。如果出现这些症状，应建议患者返回急诊科。

一般来说，慢性贫血患者可以在门诊治疗，并转诊到初级保健提供者是合适的。

应在急诊科开始与患者的初级保健提供者或可用的内科医生进行咨询。

有症状的有基础疾病需要手术会诊的患者，如结肠癌引起的慢性胃肠道出血，应该由急诊科的外科医生进行评估。

记录贫血的病因在选择治疗方法时是必要的。并非所有的小细胞性贫血都是由缺铁引起的;有些是铁超载疾病。同样，并非所有巨幼细胞性贫血都与维生素B-12缺乏或叶酸缺乏有关。

课堂总结

矿物质补充剂是用来提供足够的铁合成血红蛋白和补充身体储存的铁。铁在怀孕期间是预防性的，因为胎儿的预期需求和分娩过程中发生的损失。

硫酸亚铁(fe - in - sol, fe -Iron，慢铁，慢铁)

硫酸亚铁是治疗缺铁性贫血的主要药物。在纠正贫血及其病因后，应继续服用约2个月，以补充体内的铁储备。硫酸亚铁是最常见和最便宜的铁形式。片剂含有50-60毫克铁盐。使用其他亚铁盐，可能会引起较少的肠道不适，因为它们含有较少的铁剂量(25-50毫克)。口服亚铁盐溶液可用于儿科人群。

羰基铁(Feosol, iron Chews, Ircon)

羰基铁可用作硫酸亚铁的替代品。它的铁释放速度较慢，比硫酸亚铁更贵。较慢的释放提供了更大的安全性，如果儿童摄入。以毫克为单位，它的有效性是硫酸亚铁的70%。据称，亚铁盐对胃肠道的毒性较小，当亚铁盐产生肠道症状时，以及消化性溃疡和胃炎患者，建议使用亚铁盐。

葡聚糖铁(Infed)

右旋糖酐铁补充骨髓中储存的耗尽的铁，并与血红蛋白结合。肠外使用铁-碳水化合物复合物已引起过敏反应，其使用应限于已确诊为缺铁性贫血，且贫血不能通过口服治疗得到纠正的患者。

所需剂量可计算(3.5毫克铁/克血红蛋白)或从医生参考表格中获得。静脉注射时，可将本制剂稀释在0.9%无菌生理盐水中。不要添加到含有药物或肠外营养液的溶液中。

蔗糖铁(Venofer)

蔗糖铁用于治疗慢性血液透析引起的铁缺乏(与促红细胞生成素结合)。缺铁是由透析过程中的失血、红细胞生成增加和从胃肠道吸收铁不足引起的。蔗糖铁的过敏反应发生率比其他肠外铁制品低。

葡萄糖酸铁(菲力捷)

葡萄糖酸铁取代了血红蛋白、肌红蛋白和特定酶系统中的铁。它允许氧气通过血红蛋白运输。

麦芽糖铁(Accrufer)

一种口服铁替代品，提供铁吸收通过肠壁和转移到转铁蛋白和铁蛋白。它适用于成人缺铁。

去异麦芽糖铁(单铁)

氢氧化铁(III)和去异麦芽糖的复合物，去异麦芽糖是一种释放铁的低聚糖。铁与转铁蛋白结合，运输到红系前体细胞，并与血红蛋白结合。去异麦芽糖铁静脉给药，适用于对口服铁不耐受或反应不理想的成人缺铁性贫血。

课堂总结

维生素被用来满足必要的膳食需求，并用于代谢途径，以及DNA和蛋白质合成。

氰钴胺素(维生素B-12)和叶酸用于治疗继发于缺乏症的巨幼细胞性和大细胞性贫血。维生素B-12和叶酸都是合成嘌呤核苷酸和某些氨基酸代谢所必需的。每一种都是正常生长和复制所必需的。缺乏氰钴胺素或叶酸会导致DNA合成缺陷和细胞成熟异常。缺乏症的后果在细胞周转率高的组织(如造血系统)最为明显。

维生素K缺乏导致凝血酶原时间升高，常见于肝病患者。

维生素b12 (Nascobal)

脱氧腺苷钴胺素和羟钴胺素是人体维生素B-12的活性形式。微生物合成维生素B-12，但人类和植物不能。维生素B-12缺乏可能由内在因素(IF)缺乏(恶性贫血)、部分或全部胃切除术或远端回肠疾病引起。

叶酸(FA-8)

叶酸是用于生产红细胞(rbc)的酶的基本辅因子。