急诊医学中的回归热
更新日期:2018年8月24日
作者:Bobak Zonnoor, MD, MMM;主编:杰特(杰)普里查德泰勒，III，医学博士
回归热是一种由疏螺旋体引起的细菌感染。它的特点是反复发作的高烧、头痛、肌肉和关节疼痛。首发病人的高热自行消退后又复发。这种缓解和复发的特征性模式不仅使回归热得名，而且使它能够在临床上与其他发热性疾病区分开来，因为它自19世纪40年代以来一直如此。
有两种类型的回归热:蜱传回归热(TBRF)和虱传回归热(LBRF)。
北美的两种主要疏螺旋体包括疏螺旋体(位于西部)和疏螺旋体(位于西南部和中南部)。由这些物种引起的回归热通常与在乡村、啮齿动物出没的环境中睡觉有关，特别是在山区。
虱子传播的回归热是由伯氏疏螺旋体引起的，通常由人体虱子传播。因此，虱子传播的回归热一般仅限于发展中国家的难民环境。
在过去的一个世纪里，曾发生过大规模的虱传回归热暴发。这些疾病的爆发通常发生在人为的公共卫生崩溃之后，如第二次世界大战后的典型流行病，涉及约1000万人。
回归热通过蜱和虱子这两种媒介传播给人类。人体虱，人蒂，是特定的载体(耻骨蒂不是载体)。虱子传播的回归热比蜱传的更严重。
虱子传播的回归热是由乙型复发炎引起的，它通过体虱在人与人之间传播。没有动物水库存在。以受感染的人为食的虱子获得伯氏疏螺旋体，然后在虱子的肠道中繁殖。当一只受感染的虱子以未受感染的人为食时，当受害者压碎虱子或抓伤虱子进食的地方时，病菌就会进入。B型复发炎通过破损或完整的皮肤(或粘膜)感染人，然后侵入血液。
鸟thodoros属的软蜱传播了蜱传的变种。负责任的伯氏疏螺旋体物种与其蜱病媒介密切相关，它们具有相似的命名法。(例如，白氏疏螺旋体感染白氏鸟;氏疏螺旋体是由氏鸟蜱叮咬传播的媒介。软蜱与我们更熟悉的硬蜱(如狗蜱和鹿蜱)有两个重要的区别。首先，软蜱的进食时间很短(< 30分钟)，而伯氏疏螺旋体在几分钟内接种。这是与其他蜱传疾病(如莱姆病)的重要区别。其次，软蜱不会在高高的草丛或灌木丛中寻找猎物;相反，它们住在啮齿动物的洞穴里，在啮齿动物睡觉时根据需要取食。[1]
回归热可由蜱虫或虱子传播。鸟thodoros属软体蜱传播蜱传病例。下面是这样一个蜱虫的图像。与硬体蜱不同，鸟thodoros进食时间很短，可以在几分钟内传播疾病。照片由朱莉·罗林斯提供，公共卫生硕士，德克萨斯州卫生部。
无论传播方式如何，都会产生螺旋体病。然后疏螺旋体侵入内皮。这可产生低度弥散性血管内凝血和血小板减少症。这种复发现象的发生是由于伯氏疏螺旋体外表面蛋白质的遗传程序性转移，这使得新的克隆体避免了针对大多数原始感染生物体的抗体的破坏。因此，患者在临床上得到改善，直到新的克隆繁殖到足以引起另一次复发。与虱子传播的疾病(通常只有1次)相比，蜱传播的疾病往往有更多的复发(平均3次)。
由于莱姆病，最近对伯氏疏螺旋体的兴趣重新燃起，特别是最近发表的伯氏疏螺旋体基因组序列，使得对回归热伯氏疏螺旋体宿主-寄生虫相互作用的理解取得了进展。
美国
虱子传播的回归热在美国不是地方性的，尽管偶尔会有旅行者出现输入病例。
在美国很少有蜱传回归热的病例报告;然而，散发病例继续发生。它是高度集中的，13个县产生了50%的病例。它们大多在春末夏末出现在西部多山的州，南至加利福尼亚州和科罗拉多州，西北至华盛顿州。毫无疑问，许多病例要么被误诊，要么未被报告。
1990-2011年美国蜱传回归热病例。由美国疾病控制与预防中心提供。
国际
世界上许多存在战争、贫困和过度拥挤的地方都出现了虱传回归热的地方性疫源地;所有这些都是有利于虱子滋生的条件。内战导致了大量的难民营，也是虱子和回归热滋生的温床。[2,3,4,5,6]
虱子传播的回归热流行在20世纪的欧洲很常见。1919年至1923年间，在席卷俄罗斯和东欧的社会动荡中，发生了1300万例病例，造成500万人死亡。第二次世界大战期间，北非发生了100万例病例。今天，虱子传播的回归热在撒哈拉以南非洲，特别是在受战争影响的区域和难民营中引起散发疾病和暴发。[7,8,9,10]
据报道，在虱传疾病流行期间，未经治疗的患者死亡率为30-70%;经过治疗，死亡率降至5%左右。这一惊人的数字可能反映了在这些情况下存在的潜在营养不良和共存的感染。
经治疗的蜱传回归热患者死亡率低于1%。
在虱传流行病中，女性患者略有优势(60%);蜱传回归热在男性(60%)中比在女性中更常见。后一个数字可能反映了男性通过娱乐和职业活动接触蜱虫的可能性更大。
存在两种形式的回归热的儿科病例的趋势。就虱子传播的变种而言，这可能反映了回归热流行地区人口的一般健康状况。关于蜱传疾病，这可能反映了导致蜱接触的活动。
未经治疗的虱传回归热和蜱传回归热的死亡率分别为10%-70%和4%-10%。
通过及时的抗生素治疗，虱传回归热和蜱传回归热的死亡率分别降至2%-5%和2%以下。[11]
以下特征与预后不良有关:
教育患者有关媒介以及如何避免它们。
有关优秀的患者教育资源，请参阅medicinehealth的患者教育文章Ticks。
在接触螺旋体后3-18天(平均7-8天)突然出现回复热。潜伏期约为7天。
与所有蜱传疾病一样，发病季节和流行病学史表明可能接触蜱虫是重要的线索。鸟颈龙经常出没于洞穴和腐烂的木桩上。许多病人报告说，他们曾在乡村小屋里呆过一段时间，在那里，蜱虫通过搭啮齿动物的便车进入。
发高烧是典型症状。
症状的发作通常是突然的。
出现两次或两次以上高烧，通常高于39°C。
症状可反复出现，产生持续约3天的明显发热模式，然后是7天不发烧，然后是另外3天发烧。如果没有抗生素治疗，这种情况可能会重复几次。在虱传性回归热中，第一次发热通常是持续的，持续3-6天，通常随后出现一次较轻的发热。在蜱传的回归热中，有多个发热期，每次持续1-3天。在这两种形式中，发热发作之间的间隔为4-14天。
第一次发烧通常以“危象”结束，如僵硬，并伴有血压和脉搏不稳定，持续15-30分钟，随后是大量出汗，体温下降和低血压，通常持续几个小时。[12]虱子传播的回归热通常很少复发(通常是一次复发)。蜱传回归热平均复发3次;然而，在某些情况下，会发生10次以上的复发。
其他症状是非特异性的。头痛是一种非常常见的症状，发生在近95%的病例中。患者在发热发作时还主诉恶心、呕吐和上腹部疼痛(由于累及肝脏和脾脏)。
大约90%的病例还会出现肌痛和寒战。
以下是其他潜在症状:
局部神经系统症状(如弛缓性麻痹、脊髓炎、神经根病、偏瘫)在蜱传复发中更为常见。有一例脑膜脑炎的报告。蜱传复发和虱传复发均可见谵妄。[13]
在过去的几年里，北美已经报道了几例回归热患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。[14]
累及肝脏和脾脏在虱子传播的回归热中更为常见。
物理检查不能诊断，但可能包括以下内容:
回归热是由传染性伯氏疏螺旋体感染引起的。
出血是两种形式的回归热的常见并发症。皮肤、鼻子、眼睛、肺部、泌尿道、胃肠道和大脑都可能出血。后两者可能是致命的。
可能发生JH反应。
可能发生ARDS。
在孕妇中，早产、自然流产和经胎盘传播伴新生儿死亡均有报道。
如果患者有特征性发热(特别是伴有危象)，并且曾在蜱传回归热和虱传回归热流行的地理区域接触过虱子或蜱虫，则应考虑在急诊科诊断为回归热。
急诊科对回归热的检查侧重于排除其他可能的诊断。基本的实验室研究，如全血细胞(CBC)计数，化学小组，和凝血研究可以进行;然而，大多数实验室研究是非特异性的。
CBC计数通常显示轻度至中度正红细胞性贫血和血小板减少症。白细胞计数通常在参考范围内。
凝血研究通常显示凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长。
化学检查显示肝功能增高，胆红素升高。在虱传性回归热中，可发生氮血症。
在中枢神经系统受累的患者中，脑脊液研究显示单核细胞增多和轻度蛋白水平升高。[17]
一位病人的显微照片，她于1990年在新成立的苏维埃共和国之一旅行时出现周期性发烧和发冷。获得了疟疾的血液涂片，这是实验室技术人员观察到的情况。
动物接种包括向实验动物注射血液，然后对其血液进行检查，当怀疑有回归热并且通过涂片目视未检测到螺旋体时可使用这种方法。给断奶小鼠或患有严重联合免疫缺陷(SCID)的小鼠接种血液可能会在血液中产生疏螺旋体，甚至在发烧期间也可能在脑脊液(CSF)中产生疏螺旋体。
对于疑似蜱传的回归热，将血液、血浆、黄皮毛或脑脊液腹腔注射到小鼠体内。SCID表型或脾切除术可增强小鼠的感染。接种小鼠的血液应每天检查七天，以确定是否存在螺旋体。[18]
根据发热期间外周血涂片中螺旋体的显像，可明确诊断为回归热。因此，薄和厚涂片是对疑似回归热进行的第一次检查。外周涂片的敏感性为70%(蜱传回归热比虱传回归热更敏感)。[14]
使用莱特染色剂和吉姆萨染色剂的厚涂片和薄涂片可能都需要检查。
获取样本的最佳时间是在发热高峰开始时。
这是在急诊科确保诊断的最好方法。
在两次复发之间找不到生物体。
在判断涂片为阴性之前，应查看多达200个油浸区。
涂片越厚越敏感。
当怀疑有回归热但没有直接看到螺旋体时，实验室确认需要大多数实验室不具备的技术。这些技术包括动物接种、体外培养、湿挂载、培养和聚合酶链反应(PCR)。
影像学检查并非常规有用，尽管胸片和肝胆超声检查在以肺或肝表现为主的孤立病例中可能有指示。
以中枢神经系统(CNS)表现为主的病例可能需要CT扫描脑部。
心电图(ECG)可显示QTc间期延长。
对Proteus OXK抗原的非特异性抗体反应在大约三分之一的蜱传回复热病例和大多数虱子传病例中升高。
用银染色法可以在组织中检测到螺旋体。它们也可以用免疫荧光观察。
治疗回归热的首选抗生素是青霉素和四环素。没有证据表明存在获得性抗生素耐药性。
治疗的有效性可以通过血液涂片的连续检测和观察血液中螺旋体的清除来评估。大多数患者在第一次服用抗生素的8小时内检测不到螺旋体。[11]
急诊科对回归热患者的护理重点是确定诊断并排除可能与之混淆的其他可治疗感染。如检查中所述，薄和厚涂片通常是对疑似回归热进行的第一次检查。
治疗虱子传播的回归热的方法如下:
接受上述治疗的患者复发率小于5%。
如果患者不能耐受口服给药，可以静脉注射强力霉素250毫克或500毫克。
四环素禁忌用于孕妇、哺乳期妇女和9岁以下儿童。
蜱传回归热比虱传回归热更具散发性。
单剂量抗生素后蜱传回归热复发率高20%左右，可能是螺旋体侵入大脑所致。在血脑屏障的保护下，一旦抗生素水平下降，螺旋体可以重新侵入血液。
蜱传回归热的治疗方法与虱传回归热相同，但治疗时间为7-10天，因为单次治疗后复发率为20%。
治疗蜱传回归热的抗生素包括:
治疗的效果可以通过血液中螺旋体的清除来衡量，这通常发生在抗生素给药后大约8小时。[11]
对于流行地区的患者，可以使用强力霉素进行暴露后治疗。
最好咨询传染病专家。
目前尚无针对虱传回归热或蜱传回归热的疫苗。因此，减少暴露是预防回归热的主要手段。
避免在有啮齿动物出没的建筑物中睡觉(可能看不到啮齿动物的巢穴)。
使用含有避蚊胺或氯菊酯的驱蚊剂防止蜱虫叮咬。
对于流行地区的患者，可以使用强力霉素进行暴露后治疗。
2006年，Hasin等人发表了一项关于暴露后预防的研究，使用5天疗程的强力霉素来预防蜱传的回复热。200毫克剂量(第1天)，然后每天100毫克，连续4天，疗效100%(尽管95%置信区间很宽[46-100]，因为患者人数少)。[20]
在许多情况下(如难民营)，保持个人卫生是困难的或不可能的。
在传染病流行的情况下，可能需要化学除虱。
对于由虱子传播的回归热，保持个人卫生以避免虱子，可以预防疾病。
见蜱传疾病简介。
许多患有虱传性回复热的患者营养不良，需要住院治疗以纠正其低血容量、凝血异常和营养状况。
精神状态异常的患者也需要密切观察并保护气道。
QTc间隔较长的患者最好采用遥测技术进行监测。
要特别警惕监测JH反应。
转介患者随访他们的初级保健医生，以解决完全恢复，任何营养不良问题，任何实验室或ECG异常。
在治疗回归热时，抗微生物药物是首选药物。然而，在抗菌药物治疗后，患者可能会出现贾利施-赫克斯海默(JH)反应，这可能会很严重，特别是在虱传的回复热中，此时患者的宿主防御可能会受到损害。据报道，50%的蜱传回归热患者发生这种反应。
JH反应产生恐惧、出汗、发热、心动过速和呼吸急促，最初有升压反应，随后迅速出现低血压。JH反应可能是致命的。最近的研究表明，肿瘤坏死因子-α (TNF-α)可能在该反应中起部分作用。[21]预施用糖皮质激素对限制JH反应作用不大，但TNF-α抗体确实有帮助。
请注意，下面列出的方案是针对蜱传的回归热。患有虱子传播的回复热的成人可采用单次500毫克剂量的口服或静脉注射四环素、氯霉素或红霉素或100毫克强力霉素治疗。青霉素也可用于治疗虱子传播的疾病。
退烧药是用来退烧的。
经验性抗菌治疗必须全面，并应涵盖临床环境中所有可能的病原体。[22]
对虱子和蜱虫传播的病例有用。后者的DOC。治疗革兰氏阳性和革兰氏阴性菌的易感细菌感染，以及由支原体、衣原体和立克次体引起的感染。通过与敏感菌的30S和可能的50S核糖体亚基结合抑制细菌蛋白质合成。
具有覆盖其他蜱传疾病和易于给药的优点。
在活性增殖过程中干扰细菌细胞壁的合成，导致细胞壁死亡并产生对敏感细菌的杀菌活性。
DOC适用于对四环素过敏或不能耐受的患者。对孕妇也是安全的，但应避免使用酯盐。
在儿童中，年龄、体重和感染的严重程度决定适当的剂量。当需要一天两次给药时，每日总剂量的一半可以每12小时服用一次。对于更严重的感染，剂量可能加倍。
对四环素过敏的病人也有用。如果存在落基山斑疹热的问题，这是一种有用的药物。
结合50S细菌核糖体亚基，干扰或抑制蛋白质合成。对革兰氏阴性和革兰氏阳性细菌有效。
在治疗回归热时，卧床休息和轻度镇痛解热治疗通常有助于缓解与疾病相关的嗜睡、不适和发烧。
通过周围血管的舒张降低升高的体温，从而增强多余热量的消散。也作用于下丘脑热调节中枢，退烧。
为数不多的用于退烧的非甾体抗炎药之一。
DOC用于治疗对阿司匹林或非甾体抗炎药过敏、上消化道疾病或口服抗凝血剂患者的疼痛。
内源性热原对热调节中心的抑制作用。