急诊医学中的良性位置性眩晕

良性位置性眩晕(BPV)，又称良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，是最常见的眩晕病因。眩晕是一种运动的幻觉(幻觉是对真实刺激的误解)，表现为前庭本体感觉系统的紊乱。

BPV最早由阿德勒在1897年描述，然后在1922年被Bárány描述;然而，迪克斯和霍尔派克直到1952年才创造了良性阵发性位置性眩晕这个术语。这个术语定义了眩晕的特征，并引入了经典的挑衅性诊断测试，至今仍在使用。使用位置测试，良性的位置性眩晕可以很容易地诊断在急诊科。良性位置性眩晕是少数几种神经系统疾病之一，急诊医生可以在病人床边通过一系列简单和安全的头部悬吊操作来治疗。

欲了解更多信息，请参阅《神经学》中的良性位置性眩晕。

良性位置性眩晕(BPV)是由被称为耳石(或耳石)的碳酸钙颗粒不恰当地移位到内耳前庭迷路的半规管中引起的。耳石通常附着在胞囊和球囊内膜上的毛细胞上。因为耳石比周围的内淋巴密度更大，头部垂直运动的变化会导致耳石倾斜毛细胞，这就会向大脑发送一个信号，告诉大脑头部是向上还是向下倾斜。

胞囊与3个半规管相连。耳石可因年龄增长、头部外伤或迷路疾病而从胞囊移位。当这种情况发生时，耳石就有可能进入半规管。当它们这样做时，它们通常进入后半规管，因为这是最依赖(下)的3个管，所以重力会导致大多数耳石进入后半规管。

根据耳石病理论(描述良性位置性眩晕的病理生理学最被广泛接受的理论)，耳石在半规管内自由漂浮。改变头部位置会导致错位的耳石在头部运动停止后继续通过耳道移动。当耳石移动时，内淋巴也跟着移动，这就刺激了受影响半规管的杯状毛细胞，向大脑发送一个信号，告诉大脑头部在转动，而不是在转动。这会导致眩晕的感觉。当耳石停止运动时，内淋巴也停止运动，毛细胞回到它们的基线位置，从而终止了眩晕和眼球震颤。反转头部动作会导致粒子向相反的方向移动，在同一轴上产生眼球震颤，但旋转方向相反。病人可能会说房间正朝相反的方向旋转。当重复头部动作时，耳石趋于分散，从而逐渐降低产生眩晕和眼球震颤的效果(因此有了疲劳的概念)。

频率

美国

良性位置性眩晕(BPV)的发生率为每年每10万人中64例(保守估计)

国际

日本的一项研究发现，每年每10万人口中有11例病例，但患者只有在专科医生或转诊中心检查的情况下才会被统计。

死亡率和发病率

BPV的B代表良性，并指定眩晕的原因是脑干的外围，因此，可能是良性的。然而，BPV可以严重丧失患者。

性

女性的发病率是男性的两倍。

年龄

一般来说，BPV是一种老年人的疾病，尽管可以在任何年龄发病。几项大型研究表明，平均发病年龄在50岁左右。年轻患者的眩晕更可能是由迷路炎(与听力损失相关)或前庭神经炎(正常听力)引起的。

良性体位性眩晕(BPV)患者在被问及头晕时，其特征是房间或世界在旋转。然而，其他的描述，如摇摆，倾斜，翻筋斗，和类似的，也可能。重要的是，运动的错觉是由对刺激的误解(耳石不恰当地进入半规管)引起的。BPV的诊断是基于特征性病史和Hallpike试验阳性。

发作性眩晕发生在头部运动后，常伴有以下情况:

• 在床上翻身

• 躺着

• 坐起来

• 身体前倾

• 在水平面上转动头部

BPV的症状通常在早上更严重(患者睡觉时耳石更容易聚集在一起，早上起床时影响更大)，随着时间的推移(随着头部运动，耳石变得更分散)，耳石症状会减轻。

通常会出现恶心(呕吐不常见)。

可能存在头部外伤史，特别是年轻的BPV患者。头部创伤可能会将耳石从胞囊内的毛细胞上剥离，使其有机会进入半规管。

提示BPV中每一次的眩晕持续几秒钟是很重要的。患者可能会描述他们有持续性眩晕，但实际上，他们是反复发作(每次发作通常持续几秒钟或不到一分钟)。前庭神经炎和迷路炎患者会持续眩晕，经常持续数小时到数天。

在访谈过程中，如果在进行任何操作测试之前，患者声称“房间在旋转”，而患者的头部是静止的，那么患者不太可能有BPV，因为BPV中的眩晕每次持续几秒钟，而且只在头部运动后发生。

除了患者的病史，良性位置性眩晕(BPV)的诊断也通过Hallpike试验(见下面的视频)得到证实。(2、3)

在该测试中，患者将头部向一侧倾斜45度后，置于垂头姿势。在短暂的几秒钟延迟后，眼球震颤和眩晕再现发生，通常在30-60秒内消失。一般情况下，Hallpike检测会在一侧(后半规管内有耳石的那一侧)呈阳性，而在另一侧呈阴性。如果双侧检测呈阳性，则提示双侧后半规管受累(罕见)、水平半规管受累或其他病变。神经系统检查在其他方面都不明显。

眼球震颤的方向(眼球不自主的节律性振荡)是用纠正的快速相位分量来描述的。它通常是扭转的或旋转的。在头部悬挂的位置，快速阶段应该向前额(向上)，并与患侧(同侧)在同一个方向。虽然有些人用顺时针或逆时针来描述快节奏，但大多数专家都避免使用这个术语，因为不清楚时钟是从病人的角度还是医生的角度来看的。

眼震通常在定位后10秒内发生，但也可能迟至40秒出现。因此，如果病史是典型的，在Hallpike测试时，观察患者以头悬吊的姿势至少40秒。

观察到的眼球震颤的持续时间从几秒到一分钟不等，与眩晕的感觉相似。

由于耳石的分散，如果患者反复放置在刺激的位置，症状和眼球震颤均可减轻。

注意:如果患者有典型的BPV病史(短暂延迟后，房间旋转，但在20-30秒内旋转，然后当他或她坐起来时，房间向相反的方向旋转)，但在Hallpike测试中未见眼球震颤，大多数专家会同意考虑该患者为BPV，因为注视抑制可能会阻止眼球震颤，即眼睛不自主地注视一个物体，从而阻止了眼球震颤的显现。如果有Frenzel镜片(防止眼睛聚焦的厚镜片)，那么应该使用，尽管大多数急诊医生不带这种镜片(见治疗)。

一项研究表明，用Epley手法治疗此类患者(有经典病史且无眼震)仍然有效。同样，这些患者应该有典型病史，并在Hallpike检测中出现症状。

进行以下Hallpike试验(注意:对于颈椎病患者，可能不建议延长颈部。然而，由于头部依赖很重要，对于此类患者，如果将轮床置于Trendelenburg位，也可以达到同样的效果)。

首先，警告患者眩晕的症状可能会重现，但几秒钟后就会消失。

让病人坐到离轮床末端足够近的位置，以便当他或她仰卧时，头部可以向后延伸30-45°。

嘱患者睁大眼睛，观察眼球震颤的方向。检查人员可能需要用拇指撑住眼睑，因为病人可能会不自觉地闭上眼睛，即使是在被指示睁开眼睛的时候。

要测试左后管，请遵循以下步骤:

• 将患者头部向左转45°。这个位置朝向头部，这样左后半规管将与即将到来的头部运动处于同一平面(下一步)。这是最刺激的移动耳石的方式(如果它们确实在后半规管)，这将导致阳性测试。

• 双手放在病人头部的两侧，让病人躺下，直到他的头部可以依赖(悬挂在轮床的边缘)。注意，这个步骤不需要快速执行。

• 检查是否重现症状和眼球震颤。在大多数病例中，快速阶段的眼球震颤应该是向上的(朝向前额)和同侧的(在本例中，朝向患者的左侧)。

• 使病人恢复直立位。眼球震颤可能是在相反的方向观察到的，患者可能会描述世界是在相反的方向旋转。

检查右侧后管，头部向右侧转45°，重复Hallpike试验。一般情况下，如果患者有BPV，在Hallpike试验中只能有一侧检测阳性。虽然双侧后半规管BPV是可能的，但不太可能，应提示水平半规管受累、前庭神经炎/迷路炎或中央原因。

值得注意的是，许多患者在从头垂位抬到坐位时，会出现轻微的眩晕。重要的是，不要将这种头晕(在角色中更容易头晕)与真正的眩晕混淆。

如果患者的头部不能在Gurney的边缘延伸，则存在2个其他选择。首先是将患者放入Trendelenburg位置，如果允许该位置的Gurney可用。另一种替代方案是使用侧面说谎的测试;患者在盖恩的一侧坐在他或她的腿上。为了测试左后半圆管，将患者的头部90°转到另一侧（在这种情况下，右侧）。然后，把病人放在他或她的左侧。通过将患者的头部转向右侧，左后半圆形管在与侧向运动相同的平面中对齐。与在霍尔波克测试一样，如果它们确实位于后半圆管中，这将允许偏离偏离移动的最大机会。

神经系统检查的结果应是正常的;如果不是，强烈考虑替代诊断。

良性位置性眩晕(BPV)的发生可先于影响外周前庭系统的几种疾病。

• 特发性(50 - 60%)

• 感染(病毒神经元炎)

• 头部外伤，尤其是年轻患者

• 末梢末梢器官变性

• 迷宫的手术损伤

没有良性位置性眩晕(BPV)的病理实验室检测存在。可进行实验室检查以排除其他病理。

目前，没有影像学研究可以证明耳石的存在。

如对诊断有疑问，应行头颅CT或MRI检查。

虽然大多数良性体位性眩晕(BPV)患者累及后半规管，但也有部分患者累及水平半规管。如果患者在Hallpike试验期间出现双侧症状，应怀疑该管。采用Roll试验正式诊断水平管BPV，采用bar-b-que治疗水平管BPV。

滚动测试

让病人在轮床上平卧。不像霍尔派克测试，头部不需要悬挂在轮床的边缘。

将病人的头转向一侧90°。患者应再次出现症状并出现水平眼震。快相应该朝着地球(地向)方向跳动。

现在，将病人的头转180°(或向另一侧转90°)。患者应再次出现症状重现和水平眼震。快相再次向地球跳动(注意它已经改变了方向)。这被称为方向改变型眼球震颤(因头部转动而改变方向的眼球震颤)，与凝视诱发型眼球震颤不同(凝视诱发型眼球震颤根据患者的视线而改变方向，如苯妥英钠中毒)。

注意，无论头部朝哪个方向转动，患者都会出现眼球震颤，并出现重复的症状;然而，一侧会比另一侧表现出更多的症状(并表现出更强的眼球震颤)。这是涉及的一方。与后管BPV一样，知道哪一侧受累是很重要的，因为这决定了治疗操作的起始位置。

如果滚动试验呈阳性，应采用柱-b-que治疗(见治疗和下面的视频)。将头部从受累侧旋转。

头推试验(头冲试验)

头推试验用于诊断前庭神经炎和迷路炎。

在这个测试中，病人被告知要看检查者的鼻子。检查者将双手放在患者的头部，迅速将其转向一侧约10-15度。如果前庭器官功能正常，病人将能够将注意力集中在检查者的鼻子上。如果前庭器官不能正常工作，病人的眼睛会偏向一边，然后迅速地向后抖动以查看检查者的鼻子。这种剧烈的眼球运动被称为扫视，表明头部推力测试呈阳性。一般来说，正面的头部推力测试可以排除眩晕的外围(因此是良性的)原因。然而，有报告称，在眩晕的主要原因中，头部推力试验呈阳性。在作者看来，这个测试不应该被广泛使用，只有在需要的时候才进行，因为负头推力测试更关注眩晕的中心原因。

Hallpike检查，加上病人的病史，证实了BPV的诊断。有关此程序的详细信息，请参阅物理。

改良的Epley手法用于治疗后管BPV(见下面的治疗和视频演示)

如果病史和体格检查是典型的，则不需要进一步的评估，急诊医生可以继续进行下面描述的改良Epley操作(见下面的视频)。

如果病史和体格检查结果是非典型的，考虑其他原因的位置性眩晕，可能发生在后颅窝肿瘤或梗死。

Epley操作的禁忌症包括持续的中枢神经系统疾病(如中风或短暂性脑缺血发作[TIA])、不稳定的心脏病、严重的颈部疾病(如风湿性关节炎)或颈椎骨折或手术史、检查时颈动脉杂音提示颈动脉狭窄、或身体习惯阻碍机动的执行。

关于诊断和治疗指南和建议的进一步信息可从美国神经病学学会和美国耳鼻喉科-头颈外科基金会获得。(2、5)

Epley手法的目的是将耳石从后半规管中移出并回到它们所在的胞囊中。

Epley机动的成功率大约是80%。当失败时,它是作者的经历,它要么是被错误地应用于前庭神经炎或迷路炎患者,或病人提高他/她的头太高的第三部分爱普雷机动,病人的滚到一边,看起来向地面。

Epley机动，通用指南

头部必须处于依赖(头部悬挂)的位置才能进行这个操作。如果患者不能忍受此体位，将轮床置于Trendelenburg体位模拟头吊式。[6]

保持每个体位直到症状和眼球震颤消失或至少30秒。

如果患者因呕吐或严重的眩晕而不能忍受这种操作，可先给予前庭镇静剂，如静脉注射4mg昂丹司琼(唑夫兰)。

爱普雷操作步骤

让病人在轮床上坐直，头转向患侧45°。回想一下，受影响的一侧是通过霍尔派克试验预先确定的。确保病人在轮床上坐得足够靠后，这样当病人躺下时，头就会悬在轮床的边缘。确保另一侧的护栏已经放下(病人最终会坐起来，所以他或她的腿悬在轮床的边缘)。请看下面的图片。

双手放在患者头部两侧，引导患者仰卧(如Hallpike试验)。请看下面的图片。

将头部向另一侧旋转90°，患者面部朝上，并确保保持头部仰卧位(头部悬挂在轮床边缘)。

要求患者侧滚，同时保持头部在这个位置，然后旋转头部，使其面向下(告诉患者看向地面)。请看下面的图片。

在保持头部旋转的同时，将病人抬至坐位(作者发现让病人坐起来，使他或她的腿悬在轮床边缘更容易。这就是为什么在程序开始之前需要降低侧护栏)。请看下面的图片。

同时旋转头部到中心位置，向前移动45°。

Semont策略(解放策略)

这种机动主要用于欧洲。虽然它可用于治疗经典的后管BPV，在美国，通常保留治疗BPV的硫胆碱形式（其中偏岩不是自由浮动，而是附着在后半圆管的圆周上）。由于它有点剧烈的性质（以及大多数BPV患者是老年人的事实），作者并未倡导其使用，而是将其包括完整。

在侧卧试验中，患者坐在轮床的边缘，头部转向受累一侧。病人被迅速地带到他或她的侧位(这是为了把耳石从杯状体上取出来)。然后病人被迅速地带到另一边，保持头部在相同的位置(这样病人的脸就会面对着轮床)。然后病人被带回到原来的坐位。请看下面的视频。

不符合BPV标准的体位性眩晕和眼球震颤病例应会诊神经科。例如，下搏动(向足部的快速搏动)眼震更有可能是中枢性眩晕的原因，而不是由前半管道受累引起的外周性眩晕，后者极为罕见。

良性位置性眩晕(BPV)的内科治疗通常无效，但可用于减轻症状BPV的自然史是随着时间的推移而溶解的，因为大多数耳石最终在半规管中溶解。

前庭抑制剂的使用基于感觉冲突理论，该理论将来自不同系统的感觉输入进行比较，如果存在冲突，则会导致眩晕、恶心和呕吐。随着时间的推移，习惯会发生。一些主要的神经递质介导了这些功能:GABA、乙酰胆碱和组胺/血清素。

课堂总结

抗组胺止吐剂阻断呕吐反应。对于严重眩晕或呕吐的患者，静脉注射异丙嗪(非那根)曾是首选药物;然而，该药物最近收到了FDA的黑盒警告，现在只建议肌肉注射。丙氯拉嗪(Compazine)是另一种止吐药。美氯嗪是口服的，并没有足够快的工作，以有效的急性。大多数止吐药也有抗胆碱能活性。

异丙嗪(非那根、阿能根、Prorex)

用于治疗呕吐的抗多巴胺药。阻断大脑突触后中缘多巴胺能受体，减少对脑干网状系统的刺激。也与胆碱能受体有交叉反应。

甲嗪(安特立，安特立嗪，德拉明)

降低中耳迷路兴奋性，阻断中耳前庭-小脑通路传导。这些作用与缓解恶心和呕吐有关。

东莨菪碱(异光、Scopace片)

阻断乙酰胆碱在平滑肌、分泌腺和中枢神经系统的副交感神经的作用。对抗组胺和血清素的作用。

经皮东莨菪碱可能是治疗晕动病最有效的药物。在BPV的治疗中，由于作用开始缓慢，使用受到限制。

乘晕宁(Dimetabs晕海宁)

1：1盐的混合物由8-氯烟碱和二苯胺组成。被认为是有用的，特别是在治疗眩晕。通过中枢性抗胆碱的作用减少前庭刺激并使迷宫功能抑制。然而，延长的治疗可能会降低前庭损伤的恢复率。

课堂总结

这些试剂是治疗与BPV相关的呕吐的选项。它们可以施用IV，IM或口服，包括口服崩解片剂和口服可溶性膜。

Ondansetron (Zofran, Zofran ODT, Zuplenz)

恩丹司琼选择性5-HT3受体拮抗剂;与周围和中枢神经系统的5-HT3受体结合，主要作用于胃肠道。它对多巴胺受体没有影响，因此不会引起锥体外系症状。

课堂总结

这些物质阻断GABA受体，充当系统的“刹车”。虽然它们可以在急诊科急性使用，但不建议长期使用，因为它们会干扰前庭康复的过程。

氯羟去甲安定(安定)

苯二氮类的镇静催眠药，起效时间短，半衰期较长。可能通过GABA(一种主要的抑制性神经递质)的活动增加，抑制中枢神经系统的所有水平，包括边缘和网状结构的形成。

头部运动疗法(Brandt和Daroff的体位练习)促进中央调节可能有助于BPV，尽管大多数患者难以忍受这些操作。患者可以进行以下治疗:

• 坐在中间的床边，腿部垂下。

• 将头部45°转到右侧。快速躺在左侧，头部仍然转动，并用耳朵后面的一部分触摸床。

• 保持这个姿势和随后的每个姿势约30秒。

• 坐起来了。

• 将头部向左侧转45°后迅速躺向右侧。

• 坐起来了。

• 重复6-10次，每天3次。

• 如果病人不知道转头的方向，告诉病人他或她的鼻子应该一直指向天花板。

持续呕吐或顽固性眩晕的患者可能需要入院进行水合和前庭抑制药物治疗。

手术消除后管功能仅限于长期难治性良性位置性眩晕(BPV)的罕见病例。

甲氯嗪是最常见的门诊用药。此药适用于眩晕，但不适用于其他类别的眩晕(近晕厥、平衡失调或头昏)。

避免挑衅性动作，限制活动。

使用Epley手法除呕吐外，未见其他并发症(如颈部损伤、椎体剥离)的报道。

良性位置性眩晕(BPV)倾向于在几天或几周后自行消退。一位意大利研究人员从动物身上取出耳石，将它们放在充满内淋巴的培养皿中，并注意到耳石在大约100小时内溶解。

患者可能会在几个月或几年之后复发(如果耳石取出一次，他们还可以再取出一次)。

变种从单一的、短暂的发作到只有短暂缓解的数十年的眩晕。

Kim等人的一项研究评估了因诊断为孤立性头晕或眩晕而从急诊室出院的患者，并确定在第一个月内发生中风的患者不到500例个别患者应考虑脑血管危险因素。

请看下面的列表:

• 如需优秀的患者教育资源，请访问医学部脑神经系统中心。另外，请参阅医学的病人教育文章良性位置性眩晕。