脑炎

更新时间:2018年8月07日
  • 作者:David S Howes,MD;首席编辑:Barry E Brenner,MD,Phd,Facep更多的...
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概述

实践要点

脑炎表现为弥漫性或局灶性神经心理功能障碍。虽然它主要累及大脑,但也经常累及脑膜(脑膜脑炎)。从流行病学和病理生理学的角度来看,脑炎不同于脑膜炎,尽管在临床评估中两者都可以存在,并伴有脑膜炎症的体征和症状。它也不同于脑炎

症状和体征

病毒前驱植物通常由发烧,头痛,恶心和呕吐,嗜睡和肌痛。与特定类型的脑炎相关的表现包括以下内容:

  • 脑炎由毒氏菌 - 带状疱疹病毒(VZV),Epstein-Barr病毒(EBV),塞细胞病毒(CMV),麻疹病毒或腮腺炎病毒:皮疹,淋巴结病,肝病肺活量,和腮腺炎

  • 圣路易斯脑炎:排尿困难和脓尿

  • 西尼罗河脑炎(WNE):极度嗜睡

典型表现为弥漫性或局灶性神经症状的脑病,包括以下症状:

  • 行为和人格发生变化,意识水平降低

  • 颈部疼痛、僵硬

  • 畏光

  • 嗜睡

  • 广义或焦点癫痫发作(60%的加利福尼亚病毒脑炎的儿童[CE])

  • 严重的混乱或遗忘状态

  • 弛缓性麻痹(10%的WNE患者)

脑炎的迹象可能是弥漫性的或焦点。典型的发现包括以下内容:

  • 改变精神状态

  • 性格变化(很常见)

  • 局灶性表现(如偏瘫、局灶性癫痫发作和自主神经功能障碍)

  • 运动障碍(如圣路易斯脑炎、东部马脑炎和西部马脑炎)

  • 共济失调

  • 颅神经缺陷

  • 吞咽困难,特别是在狂犬病中

  • 脑膜炎(不如脑膜炎常见和明显)

  • 单侧传感器功能障碍(Postinvectious脑脊髓炎)

新生儿单纯疱疹病毒(HSV)感染的表现包括:

  • 疱疹性皮肤损伤出生时皮肤表面的疱疹性皮肤损伤或皮肤破裂,如胎儿头皮监测仪造成的

  • 角膜炎诊断炎

  • 口咽受累,特别是颊粘膜和舌头

  • 脑炎症状(如癫痫、烦躁、注意力改变和囟门膨大)

  • 额外的传播迹象,严重的HSV包括黄疸,肝肿大和休克

脑炎可能与下列并发症有关:

  • 缉获

  • 抗利尿激素分泌不当综合征

  • 增加颅内压(ICP)

  • 昏迷

临床表现更多的细节。

诊断

血液和尿液测试可能会有帮助,包括:

  • 全血细胞计数(CBC)

  • 血清电解质水平

  • 血清葡萄糖水平

  • 血尿素氮(BUN)和肌酐水平

  • 尿液电解质水平

  • 尿液或血清毒理学筛查

腰椎穿刺(LP)应在所有疑似病毒脑炎的情况下进行。

可以被命令鉴定传染病的研究包括以下内容:

  • HSV文化的可疑病变和Tzanck涂抹

  • 脑脊液病毒培养,包括单纯疱疹病毒

  • 细菌病原体的血液培养物

  • 补体固定抗体鉴定虫媒病毒

  • 异丙型抗体和冷凝集素测试EBV

  • 血清学的检测弓形虫

可能有帮助的成像方式包括:

  • CT.

  • MRI.

  • 脑电图描记器

CSF分析至关重要。要评估的参数包括以下内容:

  • 压力

  • 细胞计数

  • 微生物

  • 葡萄糖

  • 蛋白质

脑活检是诊断标准(96%敏感性,100%特异性)。

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管理

院前管理包括:

  • 休克或低血压的评估和治疗

  • 气道保护(用于精神状态改变的患者)

  • 癫痫的预防措施

  • 在去医院的路上确保氧气和静脉通道(所有病人)

在急诊科(ED),除支持性护理外,病毒性脑炎是不可治疗的,HSV和VZV脑炎除外。重要的初步措施包括:

  • 尽快给药第一剂或多剂无环鸟苷(含或不含抗生素或类固醇);急性细菌性脑膜炎的标准是在到达后30分钟内开始治疗

  • 对ED分型议定书的审查鉴定HSV脑炎风险患者的患者

  • 在IV疗法开始前的实验室样品和血液培养物

  • LP前进行神经影像学检查(如磁共振成像,如果不能,则头部CT增强)

其他治疗考虑事项包括:

  • 脑积水和ICP增加

  • 系统性并发症的治疗(如低血压或休克、低氧血症、低钠血症和慢性疾病加重)

  • HSV脑膜脑炎和VZV脑炎的经验性治疗

美国传染病学会(IDSA)发表了治疗脑炎的临床实践指南。 [1]

治疗药物更多的细节。

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背景

脑炎是一种脑实质炎症,表现为弥漫性和/或局灶性神经心理功能障碍。虽然它主要累及大脑,但脑膜也常累及(脑膜脑炎)。

从流行病学和病理生理学的角度来看,脑炎不同于脑膜炎,尽管在临床评估中两者都可以存在,并伴有脑膜炎症的体征和症状,如畏光、头痛或颈僵。它也不同于脑炎.脑炎描述了前面的脓肿形成的阶段,并意味着脑组织的高度破坏性细菌感染,而急性脑炎是最常见的一种病毒感染,具有从轻度到深度不同的实质损伤。

虽然细菌性、真菌性和自身免疫性疾病可导致脑炎,但大多数病例是病毒引起的。在美国,脑炎的发病率是每20万人中有1例,单纯疱疹病毒(HSV)是最常见的病因。考虑到亚急性和慢性脑病,急诊科(ED)医生最有可能在免疫缺陷的宿主中遇到弓形体病。

相对常见的急性虫媒病毒脑炎在流行病学、死亡率、发病率和临床表现方面差异很大,对这些感染没有令人满意的治疗方法。然而,试图将这些急性虫病毒脑炎与单纯疱疹或水痘引起的可治疗的急性病毒脑炎区分开来是很重要的。

单纯疱疹脑炎(HSE),它偶尔发生在健康和免疫缺陷成人中,也会在分娩时经阴道分娩时感染的新生儿中发生,如果不治疗,可能会致命。水痘一带状疱疹病毒脑炎(VZVE)是危及生命的免疫缺陷患者。迅速识别并立即处理HSE或VZVE可以挽救生命。从风险的角度来看,大多数当局建议启动ED治疗无环鸟苷在任何病人的中枢神经系统(CNS)表示是病毒性脑炎的暗示,特别是在出现发烧、脑病,或焦发现,新生儿出现中枢神经系统感染病了谁是谁。

更多信息请参见以下内容:

西尼罗脑炎

1999年夏末爆发了西尼罗脑炎(WNE),在美国之前未发现的arbovirus,涉及纽约的几个死亡。截至2002年夏末,西尼罗河在美国东南部均已发现。在鸟类迁移之后,病毒开始向西延伸,并于2003年4月,在46个州和哥伦比亚地区检测到病毒活动。

2007年疾病控制和预防(CDC)报告的更新中心(西尼罗瓦病毒更新)包括有关病毒血症献血者的信息。在世界各地,西尼罗河病毒的暴发与严重的神经系统疾病有关,但一般来说,150名受影响患者中只有1人出现有症状的西尼罗河病毒。到2008年,美国向疾病控制与预防中心报告的病例数量急剧下降,这是由于美国乌鸦数量的大量减少,这是西尼罗河病毒的常见宿主,对美国乌鸦来说是致命的。 [2]

欲了解更多信息,请参见美国疾病控制与预防中心关于西尼罗病毒,链接到州和地方政府网站西尼罗病毒,以及美国环境保护署(EPA)/美国疾病控制与预防中心(CDC)的文章蚊子控制

有关互联网的临床信息,请参阅西尼罗河病毒:临床医生的入门指南,从2002年8月6日起问题内科学年鉴.加拿大等价物,西尼罗河病毒:家庭医生入门,于2005年6月10日出版加拿大的家庭医生 [3.]

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病理生理学

入口门户特定于病毒。许多病毒是由人类传播的,尽管大多数HSE病例被认为是三叉神经节中休眠的HSV的重新激活。蚊子或蜱接种虫媒病毒,狂犬病病毒通过受感染的动物咬伤或接触动物分泌物传播。对于某些病毒,如水痘带状疱疹病毒(VZV)和巨细胞病毒(CMV),通常需要免疫缺陷状态才能发展为临床明显的脑炎。

一般来说,病毒在中枢神经系统外复制,并通过血行传播或通过神经通路进入中枢神经系统(如狂犬病毒、HSV、VZV)。慢病毒感染的病原学,如麻疹相关亚急性硬化性全脑炎(SSPE)和进行性多灶性脑白质病(PML)的病原学尚不清楚。

一旦穿过血脑屏障,病毒进入神经细胞,导致细胞功能中断、血管周围充血、出血和弥漫性炎症反应,严重影响灰质而非白质。与某些病毒相关的局部趋向性是由于仅在大脑特定部位发现的神经元细胞膜受体,在这些区域有更强烈的局灶性病理。一个典型的例子是HSV对下颞叶和内侧颞叶的偏爱。

与直接侵犯灰质的病毒,急性播种脑炎和后育脑脊髓炎(饼),最常见于麻疹感染和与之相关Epstein-Barr病毒(EBV)和CMV感染是免疫介导的过程,导致周围静脉白质多局灶脱髓鞘。

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病因学

脑炎的病因通常具有传染性。病毒制剂,如HSV 1型和2型(后者在新生儿中比在成人中更常见)、VZV、EBV、麻疹病毒(PIE和SSPE)、腮腺炎病毒和风疹病毒,通过人与人的接触传播。人类疱疹病毒6也可能是一种病原体。 [4.]CDC证实WNV可以通过器官移植和通过输血传播。

重要的动物病媒包括传播虫媒病毒群的蚊子和蜱,以及温血哺乳动物,它们是狂犬病和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎(LCM)的病媒。

细菌病原体,如支原体物种和引起人工疾病疾病或皮刺术病的物种是罕见的,并且总是涉及脑膜炎症与其侧锥细胞分数的比例。由于寄生虫和真菌以外的脑炎刚地弓形虫被覆盖的地方。

非传染性原因包括急性播散性脑炎的脱髓鞘过程。

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流行病学

美国统计数据

确定脑炎的真实发病率是不可能的,因为报告政策既没有标准化,也没有严格执行。在美国,有几千例病毒性脑炎每年向疾病预防控制中心报告的病例中,每年有100个病例归因于PIE。这些数字可能只是实际病例数量的一小部分。

HSE是西方国家散发性脑炎最常见的病因,相对少见;总发病率为每10万名新生儿中有0.2人感染HSV,每10万名活产儿中有2-3人感染。

Arbovirus组是脑膜炎最常见的原因,报告的发病率类似于HSV。这些统计数据可能是误导性的,因为芽豚病毒感染的昆虫咬伤的大多数人不会在临床上发育明显的疾病,而且那些不到10%的人发展明显的脑炎。

虫媒病毒需要昆虫载体,通常在6月至10月之间存在。两种最常见的虫媒病毒导致(1)圣路易斯脑炎在整个美国发现,但主要在密西西比河周围的城市地区,(2)地理位置误导加利福尼亚病毒脑炎(CE) - 特别是,LACROSS脑炎(LAC) - 影响来自中西部和东北地区的州农村地区的儿童。

在其他虫媒病毒引起的脑炎中,最致命的(幸运的是,也是最罕见的)是东方大二骨脑炎(EEE),见于新英格兰及周边地区;马脑炎(WEE)是一种较温和的疾病,在密西西比河以西的农村地区最常见。波瓦桑病毒是唯一一种由蜱传播的虫媒病毒。

病毒性脑炎的较不常见原因包括VZV脑炎,其发病率约为每2000名感染者中有1人。麻疹可导致两种破坏性脑炎:PIE,发病率约为千分之一;SSPE,发病率约为十万分之一。在美国最罕见的是每年0-3例不相关的狂犬病脑炎病例,通常是在狂犬病病毒的长潜伏期内,但在临床明显疾病发作之前,受感染的人从墨西哥或中美洲移民的结果。

国际统计

日本脑炎病毒(JE),主要发生在日本,东南亚,中国和印度,是美国以外的最常见的病毒性脑炎。

与年龄相关的发病率差异

极端年龄的个人处于最高风险,特别是HSE。新生儿HSE是播散的感染1或2型的表现,而老年婴儿,儿童和成人几乎可以在5-30岁或以上的患者的双峰分布中本质上分析CNS感染。超过50年。

ST路易斯脑炎和WNE更常见,最严重的是60岁的患者;相反,Lac更常见,比16岁以下的儿童最严重。eee和wee不成比例地影响婴儿,而Eee则不成比例地影响儿童和老年人。

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预后

预后取决于病毒的毒性和患者的健康状况。年龄极端(< 1岁或>55岁)、免疫缺陷状态和先前存在的神经疾病与较差的预后相关。

未经治疗的HSE死亡率为50-75%,几乎所有未经治疗或晚期治疗的幸存者都有长期的运动和精神残疾。治疗后HSE的死亡率平均为20%,神经系统预后与第一剂无环鸟苷或类似抗病毒药物时出现的神经功能障碍相关。大约40%的幸存者有轻微到严重的学习障碍、记忆障碍、神经精神异常、癫痫、精细运动控制缺陷和构音障碍。

病毒性乙脑和EEE的结局是灾难性的,类似于未经治疗的HSE,具有高死亡率和严重的发病率,包括智力迟钝、偏瘫和癫痫发作。其他虫媒病毒的发病率和死亡率要低得多。例如,圣路易斯脑炎和WNE的死亡率为2-20%,60岁以上患者的死亡率较高。圣路易斯脑炎的长期后遗症包括行为障碍、记忆丧失和癫痫发作。

尽管儿童偶尔会出现发育迟缓、癫痫发作和瘫痪,成人也可能出现脑后帕金森病,但WEE与少数死亡和发病率低得多相关。CE通常伴有轻微的疾病,大多数患者会完全康复;然而,少数重症患者有25%的机会发生局灶性神经功能障碍。WEE和LAC的死亡率低于5%。

二次到麻疹的饼点与接近40%的病例的死亡率有关,幸存者中具有高速率的神经后遗症。SSPE均匀致命,虽然疾病课程可能会持续数周到10年。

VZVE在免疫正常的患者中死亡率为15%,在免疫抑制的患者中死亡率几乎为100%。EBV脑炎的死亡率为8%,在大约12%的幸存者中发现大量发病率。

狂犬病脑炎和急性播散性脑炎几乎100%致命,尽管在医学文献中有罕见的幸存者报道。

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患者教育

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