紧张性头痛

2017年11月21日更新
作者:Michelle Blanda,医学博士;主编:Jeter (Jay) Pritchard Taylor, III,医学博士

概述

背景

国际头痛学会(IHS)于1985年开始开发头痛分类系统。现在在它的第三版(测试版),该系统包括紧张型头痛(TTH)类别,进一步定义为偶发性(频繁和不频繁)或慢性。头痛的类别还根据它们是否与颅肌疾病相关来定义

阵发性紧张性头痛通常与压力事件有关。这种头痛类型强度适中,自限性强,通常对非处方药有反应。

慢性紧张性头痛经常每天复发,与颈部和头皮肌肉收缩有关。这种类型的头痛是双侧的,通常是枕额的。

TTH是最常见的慢性复发性头痛。过去,疼痛的病因被认为是头盖骨疼痛敏感结构的肌肉收缩,但IHS故意放弃了肌肉收缩头痛和紧张性头痛的术语,因为没有研究支持肌肉收缩是唯一的疼痛病因。

病理生理学

虽然肌肉和心理因素都被认为与紧张型头痛有关,但大多数被认为是多因素的。Kiran等人的一项研究表明,患有慢性紧张性头痛超过5年的患者往往皮质醇水平较低这被认为是由于慢性压力导致的海马体萎缩,这是慢性紧张性头痛的原因之一。最近,人们认为肌筋膜疼痛敏感性的增加是由中枢因素引起的,如脊髓上区神经元的敏化以及脊髓背角/三叉神经核的二级神经元。[3]疼痛的另一个机制是抗创痛感受降低或身体无法停止对椎管上结构的疼痛刺激

病因

压力可能导致颈部和头皮肌肉的收缩,尽管没有证据证实疼痛的起源是持续的肌肉收缩。

  • 压力和/或焦虑

  • 姿势不对

  • 抑郁症

一项研究表明,紧张性头痛(TTH)患者的颈部伸展肌相对较弱。根据结果,这些患者的颈部伸展肌肉比对照组弱26%,他们的伸展/屈曲比小12%,他们在肩关节产生肌肉力量的能力上有边缘性显著差异。(5、6)

流行病学

统计数据

头痛占所有急诊科(ED)就诊的1-4%,是患者咨询医生的最常见原因。紧张性头痛(TTH)很常见,在不同的研究中,普通人群的终生患病率在30%到78%之间。大约有14亿人或20.8%的人口受到影响。[7,8]值得关注的是,2010年,35%的急诊科头痛患者使用阿片类药物,而曲坦类药物仅占1.5%。[9]

TTH发病通常发生在青少年时期,每两名男性发病三名女性。美国先前的研究表明,紧张性头痛在第40年达到高峰。然而,欧洲的研究表明,这些头痛甚至会持续发生到60岁

预后

紧张性头痛(TTH)可能很痛,但无害。大多数病例是间歇性的,不影响工作和正常生活。然而,如果不改变生活压力源,它们可能会变成慢性的。

并发症

头痛的并发症可能包括:

  • 过度依赖非处方含咖啡因的止痛药

  • 对麻醉镇痛药的依赖/上瘾

  • 使用非甾体抗炎药导致胃肠道出血

  • 患癫痫的风险是一般人群的4倍

  • 药物滥用头痛

演讲

历史

紧张性头痛的疼痛起病可有搏动性质,通常比偏头痛的起病更缓慢。与偏头痛相比,紧张性头痛在持续时间上变化更大,质量更稳定,而且不那么严重。

IHS对紧张性头痛的诊断标准指出,必须存在以下两种特征[1]:

  • 压紧或拉紧(无脉动性)

  • Frontal-occipital位置

  • 双侧-轻度/中等强度

  • 不因体力活动而恶化

紧张型头痛病史如下:

  • 时长30分钟~ 7天

  • 无恶心、呕吐(可能出现厌食)[11]

  • 恐光症和/或声音症[11]

  • 以前至少有10次头痛发作;[11]每年少于180天,头痛被认为是“不频繁”的

  • 双侧和枕部或双额疼痛

  • 疼痛描述为“充盈、紧绷/挤压、压迫”或“带状/虎钳状”

  • 可能在情绪困扰或极度忧虑时剧烈发作

  • 失眠

  • 通常在起床时或起床后不久出现

  • 颈部、枕部和额部肌肉紧绷或僵硬

  • 75%的慢性头痛患者病程在5年以上

  • 难以集中注意力

  • 没有前驱症状

老年患者新发头痛应提示紧张性头痛以外的病因。

体格检查

体检主要是为了排除其他头痛原因的可能性。

  • 生命体征应该正常。

  • 正常神经检查

  • 头皮或颈部可引起压痛,但不应注意其他阳性体检结果。

  • 疼痛不应在颞动脉或阳性触发区引起。

  • 有些枕部紧张性头痛患者,触诊上颈部肌肉时,会感到非常压痛。

  • 与颈部屈曲和颈旁肌肉拉伸相关的疼痛必须与与脑膜刺激相关的颈部僵硬相区别。

DDx

诊断注意事项

发热

缺氧

颈椎病

肿瘤

咖啡因依赖

非处方镇痛依赖

药物滥用头痛

严重贫血或红细胞增多

尿毒症

肝脏疾病

药物或烟雾(一氧化碳)的毒性作用

牙病

佩吉特骨病

屈光不正

高血压

缺氧

眼睛或中耳的病变

口腔病变

鉴别诊断

检查

方法注意事项

在紧张性头痛的病例中,实验室工作应该是不显著的。如果病史或体格检查提示其他诊断可能性,应进行特殊检查。

头颅CT或MRI仅在最近头痛类型发生改变,临床医生不能明确定义为常见的原发性头痛疾病(即不是聚集性、偏头痛或紧张性头痛),或神经系统检查显示异常时才有必要这样的病史或体检证据将提示头痛的其他原因。对于头痛先兆为感觉性或运动性的患者,或先兆特征发生变化,且未被描述为典型偏头痛先兆的患者,应谨慎使用。这些患者可能需要进行神经影像学检查。

治疗

医疗保健

各种方法被用于治疗紧张性头痛。这些方法包括热敷或冷敷、超声波、电刺激、改善姿势、触发点注射、枕神经阻滞、拉伸和放松技巧。

有规律的运动、伸展运动、均衡的饮食和充足的睡眠可能是头痛治疗方案的一部分

替代医学

头痛的非药物治疗包括行为治疗,如认知行为疗法、放松、生物反馈以及针灸和按摩。这些治疗方法适用于喜欢非药物治疗或不能服用药物的患者,如孕妇通过头痛参数来衡量,冥想等放松技巧对慢性头痛是有效的。慢性头痛患者的皮质醇水平较低,随着时间的推移冥想的练习,皮质醇水平会趋于正常。

针灸可能对频繁或慢性TTH患者有帮助。一项涉及2317名患者的11项研究的综述发现,有证据支持针灸是治疗偶发性或慢性TTH的一种有价值的非药物工具。其中两项研究回顾了针灸与急性头痛治疗或常规护理的比较,发现针灸在反应、头痛天数和疼痛强度方面比对照组有统计学意义和临床相关的短期(长达3个月)益处根据一些研究,按摩也可能是一个有效的治疗个人患有TTH。按摩可以缓解后脑、颈部和肩部的肌肉紧张,从而缓解头痛。(15、16)

药物治疗

药物概述

有各种各样的药物可以治疗头痛,包括止痛药和联合药物。应建议患者避免重复使用非处方止痛药,因为这可能导致药物过度使用头痛。当有更好的选择(例如,单纯镇痛药和含咖啡因的联合镇痛药)时,TTH应使用阿片类药物或巴比妥类药物

当所有其他治疗方案都失败时,可以使用巴比妥类药物。

非甾体抗炎药

课堂总结

这些药物可以通过抑制前列腺素合成、减少血清素释放和阻止血小板聚集来缓解头痛。虽然非甾体抗炎药治疗头痛的效果往往是患者特有的,布洛芬通常是初始治疗的DOC。其他选择包括萘普生、酮洛芬和酮洛酸。

布洛芬(布布林,雅维,布洛芬)

通常DOC用于治疗轻度至中度头痛,如无禁忌症。

萘普生(萘普生,Naprelan)

用于缓解轻度至中度疼痛。通过降低环加氧酶活性抑制炎症反应和疼痛,从而抑制前列腺素合成。

酮洛芬(Oruvail, Orudis, Actron)

用于缓解轻度至中度疼痛和炎症。小剂量最初适用于小型和老年患者以及有肾脏或肝脏疾病的患者。剂量超过75毫克不会增加治疗效果。小心给予大剂量,密切观察患者反应。

Ketorolac (Toradol)

通过降低环加氧酶的活性抑制前列腺素的合成,从而减少前列腺素前体的形成。与其他价格较低的非甾体抗炎药相比,PO形式没有任何优势。

吲哚美辛(Indocin, Indochron E-R)

快速吸收;肝脏代谢通过去甲基化、去乙酰化和葡萄糖醛酸缀合发生。在诊断中有用,因为它有助于其他头痛综合征(例如,慢性阵发性偏头痛)。

乙酰水杨酸的酸

课堂总结

这些药物可能通过抑制前列腺素的合成来缓解头痛。

阿司匹林(阿纳星,谷草素,拜耳阿司匹林,百服宁)

治疗轻度至中度疼痛。抑制前列腺素合成,阻止血小板聚集血栓素A2的形成。

巴比妥酸盐

课堂总结

这些药物与阿司匹林和对乙酰氨基酚联合使用,以缓解疼痛和诱导睡眠。咖啡因被用来增加消化系统的吸收。然而,布他比妥与反弹性头痛有关。增加使用这些联合制剂可能不能提供疼痛缓解和加重头痛症状。

布他比妥、阿斯匹林、咖啡因(菲奥宁)

用于缓解紧张性头痛的药物组合。巴比妥类药物对中枢神经系统有广泛性抑制作用。

对乙酰氨基酚,布他比妥和咖啡因(Fioricet)

用于缓解紧张性头痛的药物组合。巴比妥类药物对中枢神经系统有广泛性抑制作用。

止痛剂

课堂总结

不经常头痛的患者最初可用简单的止痛剂治疗。

对乙酰氨基酚(Tylenol, Panadol, Aspirin Free Anacin)

对阿司匹林或非甾体抗炎药过敏或上消化道疾病或服用口服抗凝剂的患者疼痛的DOC。

对乙酰氨基酚加可待因(泰诺3号)

适用于轻度至中度头痛的治疗。

对乙酰氨基酚和羟考酮(羟考酮)

用于缓解中度至重度疼痛。阿司匹林过敏患者的DOC。

止痛剂/止吐剂或镇静剂

课堂总结

这些药物对中止头痛和治疗急性疼痛引起的呕吐是有用的。

异丙嗪(非那根)

抗多巴胺能药物治疗呕吐有效。阻断大脑突触后中缘多巴胺受体,减少对脑干网状系统的刺激。

普鲁氯嗪(Compazine)

通过抗胆碱能作用和抑制网状激活系统,阻断突触后中缘多巴胺受体,可缓解恶心和呕吐。除止吐作用外,具有增强低氧通气反应的优点,在高海拔地区可作为呼吸兴奋剂。

甲氧氯普胺(Reglan)可用作丙氯哌嗪的替代品。研究表明,丙氯哌嗪更好。

胃复安(灭吐)

刺激肌神经丛中乙酰胆碱释放的多巴胺拮抗剂。集中作用于第四脑室底部的化学感受器,提供重要的止吐活性。

麦角生物碱及其衍生物

课堂总结

它们是颅血管平滑肌的直接血管收缩剂。它们的活性取决于给药时中枢神经系统的血管张力。

酒石酸麦角胺(Cafergot, Cafatine, Cafetrate)

肾上腺素能和血清素拮抗剂。引起周围血管和颅血管收缩。

二氢麦角胺(D.H.E. 45,鼻腔喷雾剂)

对外周血管和脑血管平滑肌有直接刺激作用的肾上腺素能阻断剂;抑制中枢血管舒缩中枢。作用机制与麦角胺相似;非选择性5HT1激动剂,在5HT1系统外具有广泛的受体亲和力;也与多巴胺结合。因此,具有α -肾上腺素能拮抗剂和血清素拮抗剂作用。当需要快速控制或其他给药途径不可用时,用于中止或预防血管性头痛。

可用于静脉注射或鼻内制剂,往往比酒石酸麦角胺引起较少的动脉血管收缩。

问题与答案